Tribunal: TJMT
Processo: 1043347-33.2018.8.11.0041
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-27
Data de publicação: 2021-04-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1043347-33.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), LAURA CAMILA FARIA DE ANDRADE - CPF: 006.528.841-64 (APELANTE), ADRIANE SANTOS DOS ANJOS - CPF: 031.644.501-09 (ADVOGADO), LAURA CAMILA FARIA DE ANDRADE - CPF: 006.528.841-64 (APELADO), ADRIANE SANTOS DOS ANJOS - CPF: 031.644.501-09 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), C. V. A. M. (APELANTE), LAURA CAMILA FARIA DE ANDRADE - CPF: 006.528.841-64 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), C. V. A. M. (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO DA UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E DESPROVEU O RECURSO DA PARTE AUTORA.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM PSICOTERAPIA PELO MÉTODO DE ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL
DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – AUSÊNCIA DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO INDICADO À AUTORA – NEGATIVA DE COBERTURA COMO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL – DIREITO AO REEMBOLSO DAS CONSULTAS REALIZADAS POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS – IMPOSSIBILIDADE –AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA –
RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PROVIDO E RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO
. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (
REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Se além da falta de previsão do tratamento no Rol da ANS e da expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento, justamente porque não inserido no Rol da ANS, não se pode compelir a operadora do plano de saúde a fornecê-lo sob a justificativa unigênita de que houve indicação médica. 3. Se a negativa de cobertura do tratamento configura exercício regular de direito, porquanto exercida com base em cláusula contratual expressa e ratificada pelo entendimento jurisprudencial prevalecente no STJ, descabe a condenação da Operadora ao pagamento de indenização por dano moral. 4.
“Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado”
(STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1170106/SP - Rel. Ministro MOURA RIBEIRO - julgado em 24/04/2018 - DJe 30/04/2018), de modo que, não havendo demonstração de nenhuma dessas situações, deve ser julgado improcedente o pedido de reembolso.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº 1043347-33.2018.8.11.0041 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e também por CAMILY VITÓRIA ANDRADE MAIA, representada por sua mãe LAURA CAMILA FARIA DE ANDRADE, contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais e Materiais
”

(Proc. nº 1043347-33.2018.8.11.0041), ajuizada pela segunda apelante contra a primeira, julgou parcialmente procedente o pedido para confirmar a medida de liminar, que inicialmente ordenou à Cooperativa/ré que custeasse todos os tratamentos médicos prescritos à paciente por sua médica psiquiatra assistente (Dra. Aline Quintal – CRM 6605 - cf. Id n.º 17014110 - pág. 2 - tratamento multidisciplinar, psicoterapia comportamental com método de análise de comportamento aplicada - ABA), sob pena de multa diária de R$ 500,00; a r. sentença distribuiu o ônus sucumbencial entre as partes, inclusive os honorários advocatícios, estes que fixou em R$ 1.000,00 (mil reais) para cada patrono (cf. Ids. nº 77812479 - Pág. 5).

A Cooperativa/ré/apelante sustenta que o contrato “
é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos
” da Resolução nº 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o que não é o caso da “terapia comportamental pelo método ABA” (sic – cf. Id. nº 77812481 - Pág. 10).

Afirma, por outro lado, que a autora “
optou
(por)
procurar profissionais não credenciados à rede da UNIMED-CUIABÁ, bem como procedimento não realizado em clínica não credenciada
”, sendo que “
há procedimentos convencionais realizados por profissionais credenciados e a contento
”, e que nunca lhe foram negados serviços de psicologia, fonoaudiologia e fisioterapia (sic – cf. Id. nº 77812481 - Pág. 22).

Pede, pois, reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido (cf. Id. nº 77812481 - Pág. 31).

Nas contrarrazões, a autora refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. nº 77812487).

Em seu apelo, a autora reafirma que “
a negativa de tratamento imprescindível para a melhora de paciente/segurado acometido de Autismo, cuja demora cause risco à vida e a saúde, ou irreversibilidade da enfermidade, é ato que, per se, viola direitos indisponíveis
”, e por isso, é devida a condenação da ré Unimed à condenação por danos morais (sic - cf. Id. nº 77812485 - Pág. 3).

Sustenta, ainda, que, como foi obrigada a procurar tratamentos particulares em razão da negativa da requerida, “
é devido o reembolso à requerente no valor de R$ 9.000,00 (nove mil reais) de sessões de Psicoterapia; Consultas com a Psiquiatra Dra. Aline Quintal no valor de R$ 800,00 (oitocentos reais); R$ 1.830,00 de sessões de fonoaudiologia; R$ 5.140,00 (cinco mil cento e quarenta reais) de sessões de Psicoterapia realizadas no ano de 2017
”, cuja quantia está comprovada por meio das notas fiscais juntadas nos autos (sic - cf. Id. nº 77812485 - Pág. 4).

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, acolhido o pedido indenizatório em relação aos danos morais e materiais, a pretensão seja integralmente deferida (cf. Id. n 77812485 - Pág. 4).

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. nº 77812490, a requerida refuta os argumentos do recurso autoral e pugna pelo seu desprovimento.

A d. Procuradora Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso da Unimed, e pelo parcial provimento do recurso da autora, neste caso “
para condenar a apelada UNIMED Cuiabá ao pagamento de danos materiais, realizado de acordo com a tabela contratada, e danos morais arbitrados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
” (cf. Id. nº 80278981 - Pág. 7).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 12 de abril de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. sentença julgou parcialmente procedente o pedido sob os seguintes fundamentos:

“Restou incontroversa a existência de relação jurídica entre as partes, por meio da qual a ré se comprometeu a fornecer os serviços de assistência médica à autora, conforme documentos constantes na inicial.

Também restou demonstrada que a autora se encontra acometida com o quadro de transtorno do espectro autista (Id n. 17014110).

A defesa da ré é no sentido de que a cobertura é limitada e se estabelece pelo Rol de Procedimentos da ANS e Diretrizes de Utilização.

De pronto observo que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

A questão posta diz relação com a necessidade do tratamento indicado pelo médico, segundo prescrito e comprovado nos autos, sob pena de impor prejuízos irreversíveis à menor, sendo certo que diante do quadro, quanto antes iniciado os tratamentos indicados, melhor a qualidade de vida da menor, bem como capacidade de socialização.

Entendo que há elementos bastantes demonstrando que o tratamento indicado pelo especialista que acompanha a menor é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde e evolução do paciente caso o tratamento não seja custeado.

Portanto, considerando que o caso da parte autora exige o tratamento para o restabelecimento de sua saúde deve a operadora de plano de saúde prestar o atendimento de que inegavelmente necessita o paciente.

Registra-se que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado
. Nesse sentido, colaciono o seguinte julgado do TJMT:

(...)

Por outro lado, no tocante ao custeio das consultas médicas psiquiátricas, entendo que o pedido não comporta guarida, uma vez que o documento constante no Id n.º 17014343, pág.2, informa que há profissionais credenciados na rede, e ainda atesta que não houve o contato prévio da rede credenciada para solicitar as consultas. Assim, deve a parte autora realizar a solicitação prévia do custeio das consultas psiquiátricas.

Por fim, em relação ao dano moral não vislumbro a sua ocorrência, ao passo que a negativa da ré foi baseada em interpretação contratual, o que por si só não caracteriza o direito a indenização.

Aliás, o STJ tem entendimento de que havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde não viola o direito da personalidade.
(...)
” –
grifei
e
destaquei
.

Verifica-se, pois, que, para fundar a procedência do pedido autoral, foi adotado como pedra basilar o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que, recentemente, o eg. STJ pacificou o entendimento sobre a matéria em sentido diametralmente oposto àquele adotado pela sentença recorrida, proclamando, portanto, que o famigerado rol da ANS é taxativo e não meramente exemplificativo...

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4ª Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Ademais, ainda que as razões imperativas do julgado em destaque pudessem ser ignoradas ou de alguma maneira relativizadas, o fato é que, no caso, “
o contrato celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que
EXPRESSOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DO CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar)
”, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela Operadora, que simplesmente se ateve ao que fora ajustado com o apelado, certamente por crer que as disposições contratuais seriam respeitadas em nome do axioma ético do “
pacta sunt servanda
”
(cf. Id. nº 77812481 - Pág. 10)
.

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução nº 428
/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS
, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão de tratamento inserto no aludo rol. Em outras palavras, prevê que somente serão custeados os procedimentos indicados na lista do plano-referência de cobertura mínima obrigatória.

Sendo assim, a controvérsia quanto à licitude da negativa de custeio do tratamento “
com psicólogo analista do comportamento especialista no método aba ou aba – DENVER/terapia cognitivo comportamental/PRT”
, sob qualquer enfoque, perde inteiramente a consistência afirmada pela retórica postulatória da inicial, pois, sob o prisma do contrato, o custeio só seria compulsório à vista de indicação do tipo de tratamento indicado no Rol da ANS, e, pela óptica do entendimento jurisprudencial hoje prevalecente no STJ, o tal Rol da ANS é taxativo, e não exemplificativo; quanto ao primeiro enfoque, não há indicação contratual expressa do tratamento prescrito à autora/apelada, daí porque não se pode acoimar de ilegal a negativa de cobertura/custeio do aludido tratamento, não sendo possível, portanto, sequer cogitar em cometimento de ato ilícito e, consequentemente, em configuração de dano moral indenizável.

À vista disso, reconheço que o recurso da parte autora restou parcialmente prejudicado em relação ao pedido de condenação da ré UNIMED ao pagamento de indenização por dano moral – em razão da negativa da cobertura –, mas, por outro lado, em relação ao dano material, entendo por bem frisar que o inciso VI, do art. 12, da Lei nº 9656/98, determina que:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (grifei)”

Não obstante a autora ser portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA, encontrando-se com indicação clínica para tratamento multiprofissional, incluindo a assistência de médico psiquiatra, nada há nos autos que sinalizasse emergência ou a impossibilidade de utilização dos serviços próprios da Unimed, para amparar a procura por profissional não cadastrado na rede.

E, ainda que a requerente diga ter recorrido aos profissionais da ré Unimed, antes de procurar os serviços particulares, não há nenhum elemento de convicção nesse sentido, quanto mais, da eventual carência dos serviços cobertos pelo plano contratado, e, é bom lembrar que a ré Unimed comprovou que há inúmeros profissionais credenciados que atuam na área de psiquiatria, psicologia, fonoaudiologia e fisioterapia.

Pelo exposto,
provejo o recurso da Cooperativa/ré
para reformar a r. sentença e julgar improcedente o pedido, e, por consequência,
julgo improcedente o recurso da autora
.

Considerando a reforma da sentença, condeno a parte autora aos ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, observada a regra do art. 98, §3º, do CPC.

Custas recursais pela autora, observada a mesma regra.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/04/2021