Tribunal: TJMT
Processo: 1000671-91.2021.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-04-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000671-91.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[A. H. C. N. (AGRAVADO), LARISSA DIACUY MAYRA RODRIGUES CAMARAO - CPF: 053.124.201-31 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), YURI SANTOS OLIVEIRA NEVES - CPF: 054.585.591-85 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LARISSA DIACUY MAYRA RODRIGUES CAMARAO - CPF: 053.124.201-31 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(s):

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(s):

A.H.C.N. representado por sua genitora LARISSA DIACUY MAYRA RORIGUES CAMARÃO

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE CONCEDIDA –
HOME CARE
– FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E PRÓTESES, MEDICAMENTOS, SUPLEMENTOS E MATERIAIS DE HIGIENE – POSSIBILIDADE DE DESONERAÇÃO QUANTO AOS EQUIPAMENTOS E PRÓTESES, SUPLEMENTOS E FRALDAS DESCARTÁVEIS – EXCLUSÃO CONTRATUAL AMPARADA NO ROL DE EVENTOS DA ANS – TAXATIVIDADE DO ROL – MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO NO TOCANTE ÀS TERAPIAS E AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS AO MENOR –
DECISUM
REFORMADO EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Já é assente o entendimento segundo o qual o serviço de
home care
constitui desdobramento ou alternativa à internação hospitalar, de modo que, havendo indicação médica, deve a operadora de plano de saúde custeá-lo, mormente porque implica em tratamento mais adequado ao paciente, além de promover em redução de custos para a operadora de plano de saúde.

Não obstante a existência e licitude de cláusula contratual que restringe o fornecimento de medicamentos para uso doméstico, as peculiaridades do caso – atendimento domiciliar por
home care
– autorizam sua interpretação de modo mais favorável ao consumidor, já que prevalece o entendimento de que tal modalidade de assistência médica configura em extensão e/ou desdobramento da internação hospitalar.

Por outro lado, não se faz possível, por ausência de previsão do plano, a obrigação de determinação à requerida/agravante do custeio de equipamentos e órteses, suplementos alimentares e materiais de higiene ao agravado.-

R E L A T Ó R I O

AGRAVANTE(s):

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(s):

A.H.C.N. representado por sua genitora LARISSA DIACUY MAYRA RORIGUES CAMARÃO

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida n
a
Ação Cominatória pra Cumprimento de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral
nº 1055565-25.2020.811.0041,

ajuizada por
A.H.C.N., rep. por sua genitora LARISSA DIACUY MAYRA RORIGUES CAMARÃO
, que deferiu parcialmente

a tutela provisória para determinar-lhe o fornecimento, no prazo de 10 (dez) dias, de
home care
completa: medicações, insumos/suplementação, equipamentos, fonoaudiologia e fisioterapia motora, conforme prescrição dos médicos que acompanham o autor, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitada ao valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Sustenta a agravante, em suma, que a decisão merece ser reformada, pois o deferimento do atendimento
home care
nos termos contidos na inicial obriga a operadora à prestação de serviços não contratados pelo agravado e não previstos na legislação especial aplicável à matéria.

Assegura que, à hipótese, não foram atendidos os requisitos para a antecipação da tutela ao agravado, pois sequer se observa dos autos qualquer indicação médica de que seu quadro clínico seria de urgência ou emergência de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o art. 35-C, da Lei 9.656/98. Assim, se não configura emergência ou urgência, trata-se de tratamento de caráter eletivo.

Ressalta que o tratamento domiciliar por meio de
home care
constitui mera liberalidade da operadora, a qual não possui obrigação contratual, contudo, salienta que, no caso dos autos, já está sendo prestado suporte terapêutico à parte agravada, conforme suas necessidades clínicas, tendo negado apenas os materiais e medicamentos pleiteados.

Tece uma série de considerações acerca das modalidades de atendimento domiciliar, reafirmando que a cobertura dos serviços de
home care
não pode ser irrestrita ou ilimitada, pena de inviabilizar tal modalidade de prestação de assistência médica aos conveniados do plano de saúde.

Assevera que a cobertura de tratamentos/procedimentos deve estar sempre dentro dos limites estabelecidos contratualmente bem como em obediência às normas da ANS, eis que a assistência de saúde suplementar não constitui atividade substitutiva, não podendo fazer as vezes do Estado naquilo em que não há cobertura contratual por disposição imposta pelo próprio Poder Executivo, por meio da ANS.

Salienta que não se recusou a fornecer o atendimento
home care
ao autor, apenas se insurgiu contra os excessos, a exemplo dos pleitos para fornecimento de
home care
em dois locais distintos (uma semana na casa do genitor e outra, na casa da genitora); custeio de medicamentos domiciliares; órteses não ligadas a procedimentos cirúrgicos; material de higiene pessoal e demais insumos, itens que não contam com cobertura contratual.

No que se refere ao fornecimento das órteses não ligadas a procedimento cirúrgico:
parapódio completo com estabilizador, andador infantil (treino marcha), órteses longas e talas extensoras de membros;

e demais insumos como fraldas e suplementos, ressalta que a exclusão de cobertura encontra ressonância no art. 10, incisos VI, VII e § 4º, da Lei 9.656/98, assim, não tem qualquer obrigação de custeá-los, devendo ser reformada a decisão singular.

Enaltece a importância do respeito ao que foi livremente pactuado entre as partes, a teor dos art. 421 e 422 do Código Civil e art. 35-F da Lei 9.656/98, reafirmando ser lícita a exclusão de coberturas e que a indevida ampliação pelo Judiciário viola o princípio da isonomia, com repercussão negativa para todo o grupo de usuários do plano de saúde.

Defende a taxatividade do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS, ressaltando a necessidade de equilíbrio entre a cobertura de serviços ofertada pela operadora e a contraprestação paga pelo consumidor/beneficiário nas mensalidades do plano de saúde.

No mais, ressalta o caráter de irreversibilidade da tutela antecipada deferida ao autor/agravado e pugna pela concessão liminar de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, no mérito, pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi parcialmente deferida (ID nº 73818985).

Contraminuta com pedido de revogação do efeito suspensivo concedido ao agravo, e no mérito, pugna o agravado pelo desprovimento do recurso (ID nº 77399459).

A Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra da Drª. Eunice Helena Rodrigues de Barros, opina pelo provimento parcial do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(s):

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(s):

A.H.C.N. representado por sua genitora LARISSA DIACUY MAYRA RORIGUES CAMARÃO

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor A.H.C.N., menor, com pouco mais de 07 anos de idade, ora agravado, é beneficiário titular do plano de saúde fornecido pela requerida/agravante, conforme contrato nº 056.5710.000713-00, firmado em 30/03/17, cuja responsável legal é sua genitora, LARISSA DIACUY MAYRA RORIGUES CAMARÃO.

Consta ainda que, com apenas 01 ano de idade, o autor fora diagnosticado com quadro sequelar de TOXOPLASMOSE GESTACIONAL, apresentando TETRAPARESIA COM HIPERTONIA, com retrações tendinosas e não estabelece vínculo comunicativo.

Assim, buscando melhorias na qualidade de vida de seu filho, a genitora recorreu ao Pediatra Dr. Salim Joandat Salim e, em consultas realizadas nos meses de agosto, setembro e outubro/2020, este e outros especialistas que também assistem ao menor, recomendaram atendimento domiciliar com
home care
.

A representante do menor noticia que obteve êxito no pleito administrativo de concessão de
home care
para o filho, contudo, ressalta que a agravante fornece somente aquilo que lhe é conveniente, ou seja, tem disponibilizado apenas o acompanhamento interdisciplinar, não custeando as demais indicações médicas.

Assim, ingressou com a demanda em análise e pleiteou pela antecipação de tutela, sendo esta deferida para determinar à requerida/agravante

o custeio
“de home care completa com as medicações, insumos/suplementação, equipamentos, fonoaudiologia e fisioterapia motora, conforme prescrições dos médicos que acompanham o autor”
(ID nº 73016960).

Descontente, recorre a operadora do plano de saúde, UNIMED CUIABÁ, pretendendo a reforma do
decisum
.

Pois bem.

Não é demais trazer à baila
que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo, logo, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei nº 9.656/98,
in verbis
:

Art. 35-G
. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, as disposições da Lei nº 8.078, de 1990.

Entretanto, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença, sob pena de evidente desequilíbrio contratual.

Desta feita, ao menos a princípio, não se reconhece ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde que limita a cobertura de tratamentos ou de procedimentos, desde que tais restrições venham contidas em cláusulas claras, expressamente redigidas e de fácil compreensão, a teor do art. 6º, inciso III, do CDC.

Com relação ao fornecimento de
home care
, em que pese insista a agravante na tese de que seu custeio constitui em mera liberalidade da operadora de plano de saúde, ou seja, de que se trata apenas de um benefício oferecido a alguns usuários que preencham os requisitos da assistência domiciliar, tal argumento não prospera.

Isso porque, já é assente o entendimento
nesta Corte e no colendo STJ,
que o
home care
se trata, na verdade, de desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, além do mais, tal modalidade de tratamento apresenta vantagens para a operadora do plano de saúde, com a diminuição dos custos se comparados com a internação hospitalar.

Por outro lado, tal modalidade de internação também beneficia o paciente, com a diminuição dos riscos de infecção, além de a circunstância da proximidade com os entes familiares propiciar maior interação e manutenção do vínculo afetivo, contribuindo sobremaneira para a recuperação do paciente.

Ademais, à hipótese, de se considerar que a agravante já vem fornecendo o tratamento ao menor agravado.

Desta feita, demonstrado por meio de pareceres e laudos médicos a necessidade de fornecimento de
home care
ao agravado - ID nº 73016986 -, de ser mantida a decisão que determinou a continuidade do tratamento na modalidade de assistência domiciliar.

Da mesma forma, razão não assiste à agravante com relação a não obrigatoriedade do fornecimento dos medicamentos pleiteados pelo agravado ao argumento de tratar-se de medicamentos de uso domiciliar.

Com efeito, em que pese a existência de cláusula contratual que restringe a cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, as peculiaridades do caso autorizam a interpretação destas cláusulas de modo mais favorável ao consumidor, notadamente em razão de que o paciente/beneficiário encontra-se em internação domiciliar (
home care
), o qual constitui, como dito anteriormente, em desdobramento do tratamento hospitalar.

Assim, à hipótese, de permanecer a obrigação de a agravante no custeio dos medicamentos prescritos pelos especialistas que acompanham o menor.

Nesse sentido, colaciono jurisprudência:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT) – INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1º, INCISO II, DO CDC – CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.
Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (home care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada
(art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990.
(N.U 1000558-75.2016.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/11/2020, Publicado no DJE 24/11/2020) g.n.

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANOS DE SAÚDE. CLÁUSULAS LIMITATIVAS DEVEM SER REDIGIDAS COM CLAREZA.
HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA. CONFIGURADA. PACIENTE TETRAPLÉGICA, COM SEQUELAS NEUROLÓGICAS E ALIMENTAÇÃO POR SONDA GÁSTRICA.
DANO MORAL. DEMONSTRAÇÃO NECESSÁRIA. MERO ABORRECIMENTO. SÚMULA 7/STJ.

1- Ação ajuizada em 15/09/14. Recursos especiais interpostos em 1º e 2/9/15 e conclusos ao gabinete em 29/03/17. 2- Os propósitos recursais consistem em definir: i) se a operadora de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de atendimento domiciliar (home care), apesar da ausência de previsão contratual; ii) acaso devida a cobertura, se sua negativa em favor da beneficiária produziu dano moral passível de compensação. 3- O volume de demandas envolvendo especificamente os limites de cobertura de planos de saúde estimulou o desenvolvimento da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), ferramenta disponibilizada pela ANS que se tem demonstrado eficaz na solução de conflitos entre operadoras e beneficiários. 4- Apesar de situações pontuais de penumbra acerca do alcance da cobertura do plano de saúde, há outras hipóteses em que a expectativa do beneficiário não deve encontrar embaraços na obtenção do tratamento de sua saúde.
5- A internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Precedentes.
6- Recomenda-se observar circunstâncias relevantes para a internação domiciliar, assim expostas exemplificativamente: i) haver condições estruturais da residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do paciente e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. Precedentes. 7- Em relação aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura, pode produzir danos morais ao beneficiário quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada. 8- Na hipótese concreta, primeiro e segundo graus de jurisdição registraram que a negativa de cobertura não produziu piora no estado de saúde da beneficiária do plano de saúde, e nenhum dano que ultrapasse o dissabor cotidiano. RECURSOS ESPECIAIS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS
. (STJ - REsp 1662103/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/12/2018, DJe 13/12/2018) g.n.

Destarte, prescritos pelo médico responsável os medicamentos a serem ministrados ao paciente que se encontra em internação domiciliar, afigura-se a indevida a negativa da operadora do plano de saúde ao seu fornecimento sob o argumento de que se trata de medicamentos de uso domiciliar, pois neste caso, estamos diante de um desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto.

No que se refere ao fornecimento dos equipamentos/órteses de reabilitação pleiteados pelo agravado, quais sejam:
parapódio com estabilizador, órteses longas e talas extensoras de membros superiores e inferiores e mãos, colete postural/Panda e andador infantil, suplementos e fraldas,
neste ponto razão assiste à agravante.

Isso porque,
prima facie
, conforme
cláusula XI.11.1.inciso XX
, do contrato firmado entre as partes (ID nº 73016974), a operadora não está obrigada ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico:

Ainda, do contrato, possível visualizar na
CLÁUSULA VII – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
, a redação expressa de que “
A contratada obriga-se à prestação continuada de serviços ou coberturas de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 211/2010 e suas atualizações
e com cobertura para todas as doenças do CID-10 – Código Internacional de Doenças e art. 12, da Lei 9.656/98 – excetuando-se os itens da cláusula referente a “SERVIÇOS NÃO COBERTOS”
. g.n.

Ademais, do que se vê em linhas acima, em cláusulas objetivamente redigidas, com o destaque exigido pelo §4º do art. 54 do CDC, as coberturas contratuais do plano contratado pelo autor fazem sempre referência expressa ao rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS.

Nesse sentido, em decisões recentes, a Quarta Turma do colendo STJ, em
overruling
, sufragou o entendimento pela taxatividade do rol de coberturas mínimas definido pela ANS, conforme se depreende dos julgados a seguir:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE.EXPRESSO RECONHECIMENTO NA EXORDIAL DE QUE O AUTOR JÁ SE SUBMETE/SUBMETEU ÀS "TERAPIAS CONVENCIONAIS". REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE AMPLA LISTA DE TERAPIAS QUE NEM SEQUER INTEGRAM O ROL (MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FONOTERAPIA COM MÉTODO PECS E TEACHH, MÉTODO ABA, PSICOPEDAGOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL E HIDROTERAPIA). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, CONFORME RECONHECIMENTO EXPRESSO NA INICIAL E PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA.ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO QUE DEVE SER SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR REQUERIDO PELO USUÁRIO, COM BASE NA PRESCRIÇÃO DE SEU PRÓPRIO MÉDICO, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO EVENTUAL CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. DESARRAZOABILIDADE.

1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n.9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art.2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amicicuriae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -,
este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos.
3. Como também salientado no precedente invocado, não se pode deixar de considerar que a observância ao rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para viabilizar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.
Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo", violar a tripartição de poderes e, reflexamente, impedir o acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população.
4. O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: QuartierLatin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Com efeito, conforme alinhavado em bem recente julgamento, pelo Plenário do STF, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, Relator Ministro Ricardo Lewandowski, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago pela parte aderente". 5. Por um lado, em situações que desbordam das coberturas contratuais,
entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o beneficiário vindique acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano
(MELLO, Marco Aurélio. Saúde Suplementar, Segurança jurídica e Equilíbrio econômico-financeiro. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine (Orgs.).Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. p. 3-15). Por outro lado, o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo.Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: QuartierLatin. Ed. n. 1, 2017, p.122-126).6. Agravo interno não provido
."(STJ - AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020)g.n.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO QUANTO À LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA E COPARTICIPAÇÃO. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA.

1. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020),
a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
".

2. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020). 3. Agravo interno a que se nega provimento
." (STJ - AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020) g.n.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. REEXAME DE PROVAS, EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. IMPOSSIBILIDADE. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. 1. Por um lado, cumpre observar que a tese de que o material tem cobertura no rol da ANS não encontra amparo no apurado pelas instâncias ordinárias - que perfilhou o temerário entendimento de que, em todas as hipóteses, havendo expressa indicação do médico assistente da própria parte autora, é sempre abusiva a negativa de cobertura de custeio, ainda que sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS -, o que atrai o óbice da Súmula 7/STJ. Por outro lado, na própria exordial o recorrente admite que não optou por promover a adaptação de seu contrato à Lei n. 9.656/1998 - o que, evidentemente, imporia majoração da mensalidade, conforme atos infralegais da ANS que normatizam a operação -, malgrado vindique compensação por danos morais em vista da recusa à cobertura de materiais que não têm cobertura contratual. 2. A boa-fé objetiva restringe o exercício abusivo de direitos, impondo que as partes colaborem mutuamente para a consecução dos fins comuns perseguidos com o contrato - que não é um mero instrumento formal de registro das intenções -, e também encontra a sua vinculação e limitação na função econômica e social do contrato, visando a fazer com que os legítimos interesses da outra parte, relativos à relação econômica nos moldes pretendidos pelos contratantes, sejam salvaguardados (TEPEDINO, Gustavo. Obrigações: estudos na perspectiva civil-constitucional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005, p. 38-39).
Com efeito, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
" (AgInt no AREsp 1412367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe 13/03/2020). 3. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art.2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

4. Agravo interno não provido
. (STJ - AgInt no REsp 1779763/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 13/08/2020) g.n.

Assim, me rendendo a tal posicionamento recente do STJ, totalmente descabida a exigência do custeio dos equipamentos pleiteados, por ausência de cobertura contratual e por não constarem do rol de coberturas da Agência Reguladora.

Logo, ao menos por hora, não evidenciada de plano a probabilidade do direito do autor, há de ser reformada a decisão singular para afastar a obrigação de autorização/custeio pela agravante, dos equipamentos/órteses: parapódio com estabilizador, órteses longas e talas extensoras de membros superiores e inferiores e mãos, colete postural/Panda e andador infantil.

De igual modo,
não há como incluir nas coberturas de
home care
o fornecimento de materiais de higiene, a exemplo das fraldas descartáveis ou suplementos alimentares solicitados pelo autor.

Nesse sentido, transcrevo fragmento do parecer da douta representante do
Parquet
, colacionado no ID nº 79723456:

“
[...]
Contudo, sendo o
home care
uma extensão ao tratamento hospitalar, também é sabido que nos tratamentos realizados em hospitais, os insumos relativos a higiene pessoal, inclusive fraldas, bem como os equipamentos são custeados pelo próprio paciente ou por seus responsáveis, de forma que seria incoerente exigir do plano de saúde o que dele não é exigido em tratamentos hospitalares
.[...]”

Assim, ao menos a princípio, de ser provida esta parte do recurso da agravante para desobrigá-la do fornecimento dos equipamentos/órteses: parapódio com estabilizador, órteses longas e talas extensoras de membros superiores e inferiores e mãos, colete postural/Panda e andador infantil, bem como do custeio de fraldas descartáveis e suplementos alimentares.

Por outro lado, de se manter hígida a obrigação ao custeio de
home care
ao autor apenas na residência de sua genitora, com a manutenção dos profissionais da fisioterapia e fonoaudiologia, e dos medicamentos prescritos ao menor/agravado, de acordo com a recomendação dos especialistas que o acompanham.

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
a fim de reformar em parte a decisão agravada para afastar a obrigação da agravante ao fornecimento dos equipamentos/órteses: parapódio com estabilizador, órteses longas e talas extensoras de membros superiores e inferiores e mãos, colete postural/Panda e andador infantil, bem como do custeio de fraldas descartáveis e suplementos alimentares.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2021