Tribunal: TJMT
Processo: 1052215-29.2020.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-27
Data de publicação: 2021-10-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1052215-29.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[B. J. D. S. F. - CPF: 107.786.371-31 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), FEMINA PRESTADORA DE SERVICOS MEDICO HOSPITALAR LTDA - CNPJ: 14.920.631/0001-33 (APELANTE), FEMINA PRESTADORA DE SERVICOS MEDICO HOSPITALAR LTDA - CNPJ: 14.920.631/0001-33 (TERCEIRO INTERESSADO), SUELLEN ALINNE DA SILVA - CPF: 034.066.151-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1052215-29.2020.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA - QUADRO GRAVE DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM RISCO DE MORTE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA EM UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO PEDIÁTRICO – INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não merece acolhimento a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, quando as provas documentais apresentadas nos autos são suficientes para concluir pela necessidade urgente do tratamento do paciente, e demonstrar a obrigação da operadora do plano de saúde em custear as despesas de internação do menor na UTI pediátrica.

A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

APELAÇÃO CÍVEL nº 1052215-29.2020.8.11.0041

APELANTE
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:

B. J. D. S. F., REPRESENTADO POR SUA MÃE SUELLEN ALINNE DA SILVA.

Processo na origem: 1052215-29.2020.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1052215-29.2020.8.11.0041) que
B. J. D. S. F., REPRESENTADO POR SUA MÃE SUELLEN ALINNE DA SILVA
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 103272029): julgou procedente a pretensão para obrigar que a primeira requerida – UNIMED - custeie todo o tratamento médico necessário ao restabelecimento da saúde do menor, inclusive realização de exames e terapias, de modo que a segunda requerida – CLÍNICA FEMINA - deverá manter, se necessário, o paciente internado em suas dependências. Condenou a primeira requerida ao pagamento das custas e despesas processuais que fixou em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos dos arts. 85, § 2º e 87, § 1º ambos do CPC; ademais, com base no art. 85, § 8º do mesmo diploma, condenou a primeira requerida ao pagamento dos honorários de sucumbência no importe de R$ 1.000,00 (hum mil reais).

APELO
(ID 103272035)
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, porque não oportunizou a produção de prova pericial. No mérito, defende a licitude da recusa de cobertura porquanto o contrato ainda estava em período de carência. Aduz que o quadro clínico do apelado não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo. Defende a legalidade da recusa do tratamento porque há previsão expressa de carência no contrato, cuja celebração se deu em 31.08.2020, com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações. Esclarece que a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Pugna pela reforma da sentença, de modo a julgar improcedentes os pedidos e inverter o ônus de sucumbência.

CONTRAMINUTA
(ID 103272040)
: pelo desprovimento e pela majoração dos honorários em grau de recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1052215-29.2020.8.11.0041

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1052215-29.2020.8.11.0041) que
B. J. D. S. F., REPRESENTADO POR SUA MÃE SUELLEN ALINNE DA SILVA
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 103272029): julgou procedente a pretensão para obrigar que a primeira requerida – UNIMED - custeie todo o tratamento médico necessário ao restabelecimento da saúde do menor, inclusive realização de exames e terapias, de modo que a segunda requerida – CLÍNICA FEMINA - deverá manter, se necessário, o paciente internado em suas dependências. Condenou a primeira requerida ao pagamento das custas e despesas processuais que fixou em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos dos arts. 85, § 2º e 87, § 1º ambos do CPC; ademais, com base no art. 85, § 8º do mesmo diploma, condenou a primeira requerida ao pagamento dos honorários de sucumbência no importe de R$ 1.000,00 (hum mil reais).

O apelado narra que é conveniado à UNIMED Cuiabá, com o plano de saúde contratado desde 31.08.2020.

Foi diagnosticado com insuficiência cardíaca por diagnóstico recente de comunicação interventricular com hiperfluxo pulmonar, que implicam em risco de morte (ID 103269390 - Pág. 1/2).

Relata, ainda, que, após o atendimento preliminar de 12 horas, seu quadro apresentava gravidade, sendo necessário a sua internação em unidade de tratamento intensivo pediátrica (UTI) da CLÍNICA FEMINA.

Entretanto, alega que houve negativa por parte da apelante em custear as diárias, sob a alegação de que o contrato ainda se encontra no período de carência para internação.

Ajuizou a presente ação, que foi julgada procedente, para determinar que a UNIMED custeie as diárias e todos os procedimentos de terapia intensiva, na forma como indicada pelo profissional médico responsável.

A preliminar de cerceamento de defesa, em razão do indeferimento da prova pericial por meio da qual pretendia demonstrar que não se tratava de situação de urgência ou emergência, se confunde com o mérito e com ele será analisada.

Em razão da gravidade do quadro de saúde do menor, à época com 4 meses de idade, o médico atestou a condição de saúde do paciente, ora apelado, e a necessidade de autorização, com urgência, do tratamento de terapia intensiva.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o contrato se encontra no período de carência, haja vista que se trata de atendimento de urgência.

A princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade do apelado, principalmente porque corria
risco de morte
caso não permanecesse internado em UTI pediátrica (ID 103269392 - Pág. 1).

Dessa forma, há que ser mitigada a cláusula que estabelece a carência, porquanto se trata de situação emergencial.

Nesse sentido:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – LIMINAR DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS –
PERÍODO DE CARÊNCIA – MITIGAÇÃO – POSSIBILIDADE – URGÊNCIA VERIFICADA
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

II -
Embora a estipulação do período carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente
, como no caso concreto”. (N.U 1005121-77.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 27/05/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – QUADRO INFECCIOSO – PACIENTE COM 4 ANOS DE IDADE – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA NA PERÍCIA MÉDICA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE – MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS –APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC - JUROS DE MORA – INCIDÊNCIA A PARTIR DA CITAÇÃO – ART. 405 DO CC - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser excluída em situações de urgência, tais como por doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse
.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A não autorização de internação em caráter de urgência gera danos morais.

Se no arbitramento dessa indenização o juízo de origem atentou para as peculiaridades do caso (gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo- compensatório), o valor não comporta redução na segunda instância.

Em caso de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil. (N.U 1020160-64.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/05/2021, Publicado no DJE 11/05/2021)

No caso, o autor, ora apelado, logrou demonstrar a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos documentos que comprovam sua CIV COM GRANDE REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA CIANOSE ESFORÇO RESPIRATÓRIO. RISCO DE MORTE”, assinado pelo médico especialista em pediatria, e solicitante da internação, Dr. MAURICIO DE OLIVEIRA MALHEIROS - CRM 2273 (ID 103269392 - Pág. 1), bem como o laudo do profissional de saúde que realizou o laudo do ecocardiograma, que corrobora a necessidade de internação em UTI (ID 103269390 - Pág. 2).

Mostra-se, assim, acertada a decisão que impôs à apelante a obrigação de autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico em favor do apelado.

Nesse passo, não merece acolhimento a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, porquanto as provas documentais apresentadas nos autos são suficientes para concluir pela necessidade urgente do tratamento do paciente, ora apelado, que é o quanto basta para demonstrar a obrigação da operadora do plano de saúde em custear as despesas de internação do menor na UTI pediátrica.

Não se verifica, portanto, a necessidade de realização de pericia médica quando há laudos e exames médicos que atestam o quadro de insuficiência cardíaca do autor, um bebê de 4 (quatro) meses de idade, cujo tratamento o médico especialista declarou que devia ser feito em um Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica.

Ressalte-se, por oportuno, que a própria Lei que rege os planos de saúde (Lei n.º
9.656/98), em seu art. 12 estabelece que o período de carência é de no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, para cobertura dos casos de urgência e emergência, sendo obrigatória a cobertura do atendimento em tais casos.

Assim, já se firmou entendimento nos Tribunais Superiores, conforme se depreende da súmula 597 que dispõe: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação
."

Portanto, constatada a urgência/emergência do quadro de saúde do autor, ora apelado, a recusa de cobertura por parte da ora apelante se mostra indevida, de modo que se impõe a manutenção integral da sentença que determinou a cobertura do tratamento pela operadora do plano contratado.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a sentença que determinou à requerida a cobertura para o atendimento e tratamento prescrito por médico, com internação em UTI pediátrica, em favor do autor, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão de sua urgência
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/10/2021