Tribunal: TJMT
Processo: 1013358-03.2021.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-10
Data de publicação: 2021-11-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013358-03.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRUNA SCHIRMER - CPF: 023.568.691-31 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSILENE MORAES - CPF: 039.337.579-08 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO), G. S. P. - CPF: 084.678.011-90 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM DÉFICIT PSICOMOTOR – INEXISTÊNCIA DE FATO INCONDICIONAL OU IMEDIATO QUE IMPLIQUE EM QUALQUER PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO – REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO NÃO DEMONSTRADOS (PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 995 DO CPC) – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde.

É devida a cobertura de equoterapia, acompanhamento com psicóloga pelo método ABA, com fonoaudióloga, terapia ocupacional e fisioterapia motora, tratamento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, com pedido de efeito suspensivo, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Sinop que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Restituição de Quantia Paga e Danos Morais nº 1012549-65.2021.8.11.0015,
deferiu
a tutela de urgência requerida pela parte agravada, para determinar que a ora agravante disponibilize o tratamento de equoterapia e as sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem limites de sessões, sob pena de aplicação de multa diária por descumprimento da medida.

Em suas razões, a agravante alega que:

- o agravado ingressou com a Ação de Obrigação de Fazer Cumulada Com Restituição de Quantia Paga e Danos Morais c/c Com Liminar de Tutela Antecipada, distribuída ao 5 Juízo competente da 4ª Vara Cível da Comarca de Sinop, Estado de Mato Grosso, sob nº 1012549- 65.2021.8.11.0015, alegando, em síntese, por meio de sua representante legal, que fora diagnosticado com autismo (CID F84.0) e outras patologias, lhe sendo prescrito as terapias multidisciplinares e Equoterapia, em número ilimitado de sessões;

- a solicitação realizada foi negada pela Operadora, sendo as terapias multidisciplinares sob a justificativa de limite de sessões e a Equoterapia por ausência de cobertura;

- a decisão que concedeu a tutela liminar merecer ser suspensa e reformada ante a ausência dos fundamentos estabelecidos no artigo 300, do Código de Processo Civil, pois estes não foram preenchidos, ante a ausência de probabilidade do direito;

- o artigo 10, § 4º, da Lei nº. 9.656/98 c/c artigo 4º, III, da Lei nº. 9.961/2000, atribuiu competência à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, para elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual vincula as operadoras de saúde, sendo de cobertura obrigatória os procedimentos eventos ali descritos;

- as operadoras podem oferecer mais, se houve previsão contratual, mas jamais poderão garantir menos do que estiver no rol de eventos e procedimentos em saúde da ANS.

Sustenta que a negativa de tratamento do procedimento de equoterapia se deu em face da ausência de cobertura contratual obrigatória.

Assevera que está sendo impelida a providenciar a liberação de procedimento que não possui cobertura amparada pelo Rol da ANS.

Ao final, pede o provimento do recurso e a consequente reforma da decisão agravada.

A liminar recursal foi indeferida no id. 96214457.

Mesmo intimada, a parte agravada deixou de se manifestar, conforme certidão de id. 100083470.

O Ministério Público, por meio de seu ínclito representante, Dr. Flávio Cezar Fachone, em parecer de id. 101520953 opinou pelo desprovimento do recurso.

Em breve relato, era o que merecia apreço.

Peço dia.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, sem razão a recorrente.

Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes, bem como a necessidade do tratamento indicado pelos médicos, todavia, a recorrente nega a cobertura, sob justificativa de que o tratamento está fora do rol de cobertura obrigatória prevista no rol da ANS.

Entretanto, entendo que não cabe à prestadora de serviços médicos ou ao Poder Judiciário limitar a cobertura do procedimento considerado mais adequado pelo profissional de saúde, devendo ela fornecer aquele tratamento prescrito pelo médico como sendo necessário ao paciente.

Ademais, a ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), por si só, não obsta a cobertura do tratamento, pois a jurisprudência vem entendendo que referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados.

Vale ressaltar que esse é o entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais.

2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo.

4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido. (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. NÃO PROVIMENTO.

1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1185690/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2019, DJe 28/03/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.

2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. APLICAÇÃO ANALÓGICA DA SÚMULA N. 182/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. O recurso que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF, aplicada por analogia.

2. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).

3. Por ser o rol da ANS exemplificativo, a ausência de previsão de procedimento médico específico não afasta o dever de cobertura.

4. Nos termos do art. 1.021, § 1º, do CPC/2015, é inviável agravo interno que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada. Incidência, por analogia, da Súmula n. 182/STJ.

5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1405622/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 08/04/2019, DJe 16/04/2019

É de se destacar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, o que se extrai da interpretação conjunta dos artigos 170, 193, 196, 197 e 199 da Constituição Federal.

De tal contexto se pode concluir, em tese, que o fato de a assistência à saúde afigurar-se livre à iniciativa privada, não lhe garante a prerrogativa de se desobrigar de dar ao conveniado assistência integral, haja vista que a liberdade econômica não é, em princípio, absoluta.

A meu ver, não poderia o fornecedor esquivar-se de assumir o seu risco profissional, qual seja, realizar adequada e eficientemente o objeto do próprio contrato, isto é, cobrir os procedimentos médicos necessários à saúde de seus associados.

De fato, também em tese, as expectativas legítimas do consumidor devem ser atendidas pelo plano a que aderira, consubstanciadas estas, no caso dos autos, na cobertura do tratamento prescrito para o paciente, ora agravado, sobretudo quando a urgência se demonstra e o risco de prejuízos ao seu desenvolvimento psicomotor se prenuncia.

Saliento, ainda, que apesar do deferimento do tratamento médico configurar, a princípio, medida irreversível, tendo em vista que a medida seria totalmente satisfativa, por outro lado a não concessão da tutela antecipada enseja perigo de irreversibilidade maior à saúde da agravada e, portanto, a irreversibilidade com consequência exclusivamente patrimonial não pode ser óbice à tutela do direito à saúde, sob pena de acarretar comprometimento insanável de tal direito, amparado na espécie por prova inequívoca e verossimilhança.

Além disso, ao final, na hipótese da demanda ser julgada improcedente, nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos com o medicamento que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela.

Por fim, nos termos da fundamentação exposta, entendo ser possível, neste caso, a antecipação dos efeitos da tutela pretendida, eis que restaram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, razão pela qual deve ser mantida a decisão proferida pelo ilustre Juiz da causa.

Dispositivo.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/11/2021