Tribunal: TJMT
Processo: 1033897-32.2019.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-04-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033897-32.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[S. M. L. - CPF: 060.873.871-96 (APELANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JEAN CARLOS VALERIO LIMA - CPF: 811.439.231-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1033897-32.2019.8.11.0041

APELANTE: S.M.L. REPRESENTADO POR SEU PAI JEAN CARLOS VALÉRIO

APELADO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM

ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA E HIDROCEFALIA DERIVADA, SECUNDÁRIOS ÀS INTERCORRÊNCIAS DA PREMATURIDADE – INDICAÇÃO MÉDICA PARA FISIOTERAPIA PELO MÉTODO

BOBAHT
E
THERASUIT
ALÉM DE PSICOTERAPIA COM ESPECIALIDADE EM CRIANÇA – RECONHECIMENTO DA COBERTURA DA FISIOTERAPIA PELO MÉTODO
BOBAHT
PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM PARECER MÉDICO EMITIDO QUANDO DA SUA SOLICITAÇÃO PELO BENEFICIÁRIO – MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO

– NEGATIVA DE COBERTURA EM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA
THERASUIT,

FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL E NA AUSÊNCIA PREVISÃO NO ROL DA ANS – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE –
ARTIGO 47 DO CDC –
PSICOTERAPIA
COM ESPECIALIDADE EM CRIANÇA
– CLÁUSULA COM EXCLUSÃO EXPRESSA PARA TERAPIA OCUPACIONAL
– AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO QUANTO AO CUSTEIO – DANO MATERIAL – DEVER DE REEMBOLSO DO VALOR COMPROVADAMENTE DESPENDIDO COM CIRURGIA REALIZADA FORA DO ESTADO – PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL
– AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA EM SEDE DE CONTESTAÇÃO
–
DANO MORAL –
INOCORRÊNCIA – MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se a própria operadora do plano de saúde

reconhece a cobertura da fisioterapia pelo método
Bobath
no parecer médico emitido, autorizando-o quando da solicitação dos procedimentos pela parte autora, tanto que o tratamento vinha sendo realizado pela usuária, há de ser mantido o seu custeio.

Por outro lado, havendo no contrato firmado entre as partes, cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol de Procedimentos e Coberturas Mínimas da ANS, de ser reconhecida válida e, portanto, deve ser mantida hígida tal pactuação.

Assim, se os procedimentos solicitados (fisioterapia pelo método
Therasuit
) não constam do rol de Procedimentos Mínimos da ANS e sequer possui amparo contratual, a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito pela requerida. Precedentes do STJ recentes, julgados em
overrruling
(
E
ste Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS”

-
AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).

De igual forma, existindo cláusula com exclusão expressa para cobertura de terapia ocupacional e psicologia, há que ser mantida a sentença que afastou a obrigação de autorização/custeio de psicoterapia com especialidade em crianças.

Deve ser reembolsado o valor comprovadamente despendido com procedimento cirúrgico realizado em outra localidade, por ausência de profissional habilitado no Estado para sua realização, se a cobertura do plano de saúde possui abrangência nacional e não há impugnação específica quanto este ponto em sede de contestação.

A negativa de cobertura de procedimento em observância de cláusula contratual não se revela suficiente para causar ofensa anormal à personalidade, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual.

Muito mais, quando, no caso específico, não se reconheceu ilicitude na negativa da requerida.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
S.M.L. REPRESENTADO POR SEU PAI JEAN CARLOS VALÉRIO
na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais,
ajuizada em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença que julgou improcedentes os pedidos deduzidos na petição inicial e condenou a parte autora ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, suspendendo a sua exigibilidade na forma do artigo 98, § 3º, do CPC/15.

Sustenta que a apelante foi diagnosticada com HIPOTONIA GLOBAL, com desequilíbrio e déficit visual, além de paralisia cerebral, Cid G.80.9, Hidrocefalia comunicante Cid. G 91.0 e F83 e Cegueira em ambos os olhos Cid. H54.0., sendo prescritos pelos médicos neurologista e ortopedista os tratamentos fisioterápicos com método BOBATH e THERASUIT e PSCICOTERAPIA com especialidade em criança.

Alega que o plano de saúde cobre o tratamento para paralisia cerebral, hidrocefalia e cegueira, sendo que o médico é o único capaz de determinar o tratamento.

Assevera que a recorrente possui hoje oito anos de idade, não fala, anda e nem possui grau satisfatório na esfera cognitiva, além de não interagir com crianças e possuir insegurança social além do aceitável. Contudo, a medida em que o tratamento foi sendo aplicado, a menor evoluiu de forma satisfatória, passando a fazer pequenas interações com adultos, balbuciar algumas palavras e interagir com seus familiares.

Aduz que o tratamento solicitado encontra-se presente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), bem como que a negativa de cobertura pelo apelada causou dano moral passível de indenização.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso, a fim de reformar a sentença para determinar o fornecimento, pela requerida, do tratamento prescrito pelos médicos especialistas, bem como para condenar a operadora do plano de saúde ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais e R$ 6.200,00 (seis mil e duzentos reais) por danos materiais.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID

70456511).

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Mauro Delfino César, opina pelo parcial provimento do recurso, para reformar em parte a sentença a fim de condenar o apelado ao custeamento das despesas com tratamentos indicados pelos médicos, observando-se os princípios da proporcionalidade e razoabilidade na fixação da indenização por danos morais.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/apelante, menor impúbere, é beneficiária do plano de saúde registrado sob o n.0056.5404.04.0001.0531-8 fornecido pela requerida/apelada.

Consta que ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais com a finalidade de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar a realização integral do tratamento com o fisioterapeuta com método
bobaht
, fisioterapia com método
therasuit
e psicoterapia com especialidade em criança prescritos pelos médicos que assistem a demandante, diagnosticada com “
HIPOTONIA GLOBAL, COM DESEQUILIBRIO E DÉFICT VISUAL, ALEM DE PARALISIA CEREBRAL, CID G80.9, HIDROCEFALIA COMUNICANTE CID G 91.0 e F83 e CEGUEIRA EM AMBOS OS OLHOS CID H54.0
.”

Segundo a autora, a requerida estaria limitando as sessões do tratamento indicado para a autora, além de se recusar a reembolsar os valores devidos às coberturas que não dispõe de profissionais conveniados na sua rede.

Pois bem.

Pretende a apelante, em suma, o reconhecimento da obrigatoriedade da operadora do plano de saúde UNIMED ao custeio/reembolso de todas as despesas com as terapêuticas prescritas pelo médico especialista (Fisioterapia com conceito
Bobath
, em três sessões semanais; Fisioterapia com o conceito
Therasuit
, em três ciclos anuais; psicologia com psicoterapia, em duas sessões semanais e as demais que se fizerem ncessárias) bem como nos pedidos de danos materiais e morais.

Por outro lado, consta do Parecer Médico emitido pela operadora do plano de saúde requerida (ID 26389380),

que a fisioterapia com método
Bobath
foi autorizada, e com relação à fisioterapia com método
Therasuit
, psicoterapia e psicomotricidade, houve negativa de cobertura por não constarem da relação de procedimentos obrigatórios estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo, logo, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei nº 9.656/98,
in verbis
:

"
Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, as disposições da Lei nº 8.078, de 1990
."

Nesse contexto, perfeitamente aplicável à espécie o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Entretanto, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença.

Desta feita, não se reconhece ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde que limita a cobertura de tratamentos ou de procedimentos, desde que tais restrições venham contidas em cláusulas claras, expressamente redigidas e de fácil compreensão.

No caso, apesar de se insurgir, em sede de contrarrazões,

quanto ao custeio da fisioterapia pelo método
Bobath
, o fato é que a própria apelada reconhece a cobertura do referido tratamento no parecer médico emitido quando da solicitação dos procedimentos pela parte autora (ID 26389380), ao autorizá-lo, tanto que o tratamento vinha sendo realizado pela apelante.

Logo, com relação ao referido procedimento, deve a operadora do plano de saúde continuar a fornecê-lo na quantidade de sessões prescritas pelo médico que acompanha o caso.

Com relação à fisioterapia com método
Therasuit
, por outro lado, houve negativa de cobertura por não constar Rol de procedimentos obrigatórios da ANS, fazendo-se necessário, portanto, que tais restrições constem do contrato em cláusulas claras, expressas e de fácil compreensão, conforme acima exposto.

Nesse contexto, observa-se do contrato firmado entre as partes e da minuta contratual padrão apresentada pela recorrida (IDs 70456475 e 80373490) que a operadora de plano de saúde disponibiliza cobertura nos seguintes termos:

Do que se vê em linhas acima, em cláusulas objetivamente redigidas, com o destaque exigido pelo §4º do art. 54 do CDC, a requerida, ao prevê as coberturas contratuais pelo plano contratado pela autora, faz sempre referência expressa ao rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS.

Assim, na hipótese, apesar da indicação médica de fisioterapia pelo método
Therasuit
("
O protocolo utiliza equipamentos e técnicas especializadas, como a Gaiola, que é a Unidade de Exercícios Universais, e uma veste especial, que é uma órtese dinâmica chamada TheraSuit
." –
in
http://www.crefito10.org.br/), de se reconhecer que não há obrigatoriedade da operadora no custeio do procedimento pretendido, em razão deste não constar do rol de coberturas mínimas editado pela ANS.

Aliás, convém destacar que o procedimento não foi aprovado pelo Relatório de Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde editado em outubro/2017, conforme se denota abaixo:

Assim, se os procedimentos solicitados (fisioterapia pelo método
Therasuit
) não constam do rol de Procedimentos Mínimos da ANS e sequer possui amparo contratual, a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito pela requerida. Precedentes do STJ recentes, julgados em
overrruling
(
E
ste Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS”

-
AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).

Desta feita, não merece reforma a sentença monocrática quanto à improcedência do pedido para autorização/custeio, pela apelada, da fisioterapia pelo método
Therasuit
, por ausência de previsão contratual.

De igual forma, com relação à indicação de psicoterapia com especialidade em criança, razão não assiste à apelante.

Isto porque, consta do contrato firmado entre as partes exclusão expressa para tratamentos e procedimentos ligados à Terapia Ocupacional e psicologia, conforme se verifica da
CLAÚSULA XII, 12.1, “m”:

“
CLÁUSULA XII – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO

12.1

[...]

m) Procedimentos ligados a Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, consulta ou tratamento em Psicologia, Nutricionista (exceto quando internado)
.” (ID 70456475 - Pág. 9)

Desta feita, não havendo cobertura no contrato firmado entre as partes em relação à terapia ocupacional e psicologia, há de ser mantida a sentença quanto à improcedência do pedido de fornecimento
psicoterapia com especialidade em criança
.

Quanto ao
dano material
, prospera em parte a pretensão recursal.

Com efeito, denota-se dos autos que a apelante precisou se submeter a intervenção cirúrgica no início da sua vida para salvar a sua visão, devido ao quadro de retina prematura que a acometia, sendo o procedimento realizado

em São Paulo-SP por falta de profissional apto no Estado de Mato Grosso.

Ocorre que, muito embora o plano de saúde possuísse cobertura nacional, a apelada custeou apenas o valor das passagens aéreas,

devendo ser ressarcido também o valor gasto com a cirurgia.

Até porque, não houve impugnação específica por parte da apelada, em sede de contestação, quanto ao pedido de reembolso da cirurgia realizada pela menor.

Por outro lado, a recorrente juntou prova do desembolso de apenas de R$ 4.000,00 (seis mil e duzentos reais), conforme comprovante constante no ID 70452995 - Pág. 1, uma vez que a descrição de valores constante no ID

70452995 - Pág. 2 não demonstra o efetivo pagamento.

Desta feita, imperiosa a reforma da sentença para condenar a recorrida a apelada ao reembolso do valor comprovadamente despendido pela autora, de R$ 4.000,00 (seis mil e duzentos reais).

Com relação ao dano moral, melhor sorte não socorre à apelante.

Isto porque, conforme acima explanado, não houve ilegalidade na recusa dos tratamentos solicitados pela autora (fisioterapia pelo método
Therasuit
e psicoterapia com especialidade em criança), sendo a fisioterapia
Bobath

autorizada pelo plano de saúde.

Ora, se não há obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio dos procedimentos solicitados pela autora, não há falar-se em reparação de danos morais.

A recusa da operadora do plano de saúde,
in casu
, não se revela infundada, pois amparada em razoável interpretação contratual, não incidindo o ato ilícito passível de indenização por dano moral.

Isso quer dizer que o mero descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade do beneficiário do plano, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.

Nesse sentido, a inobservância de cláusula contratual pode até gerar frustração, inconformismo, irresignação, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade ou ferir a dignidade do autor/apelante.

Muito mais diante das especificidades do caso dos autos, em que não fora reconhecida a obrigatoriedade de cobertura do tratamento vindicado pelo autor.

Nesse sentido:

"
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ.

1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde, bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual.

2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo Interno não provido
." (STJ - AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020)

Ademais, no tocante aos gastos com a cirurgia realizada pela menor em São Paulo-MT em 2012, a própria autora afirma que não havia profissional credenciado no Estado de Mato Grosso habilitado para realização do procedimento, não se afigurando passível de causar dano moral indenizável a simples recusa de reembolso pela recorrida do valor gasto com a intervenção cirúrgica.

Logo, não há falar-se em indenização por danos morais, devendo se manter inalterada a sentença também quanto a este ponto.

Ante o exposto,
dou
parcial provimento ao recurso
, a fim de reformar em parte a sentença para determinar
que a apelada autorize/custeie apenas o tratamento da recorrente no que diz respeito fisioterapia pelo método
bobaht
, bem como para condenar a requerida ao pagamento de R$ 4.000,00 (seis mil e duzentos reais) em favor da autora, a título de danos materiais, com juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do desembolso, mantendo, no mais, a decisão monocrática.

Por fim, diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, na proporção de 50% para cada uma.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2021