Tribunal: TJMT
Processo: 1000018-89.2021.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-04-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000018-89.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico, Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), M. F. F. - CPF: 097.022.621-78 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RAYANNE MAIARA FRANCENER - CPF: 037.909.431-26 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), WEVERTON RIBEIRO DOS SANTOS - CPF: 005.598.151-82 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
INSURGÊNCIA QUANTO AO DEFERIMENTO DE
LIMINAR PARA QUE A OPERADORA DE SAÚDE
CUSTEIE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL) – NÃO DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO– AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Os documentos que a parte demandante trouxe aos autos não esclarecem sobre a eficácia do tratamento ser garantida de forma superior aos demais tratamentos tradicionais, se aplicados com igual intensidade. Ou seja, embora o método prescrito possa ser útil (e certamente é, tal qual outros métodos de fisioterapia são), para o deferimento, ele teria que ser comprovadamente superior às demais modalidades de fisioterapia aplicadas com o mesmo número de sessões/horas semanais.

Nesse panorama, à vista da informação médica que lastreia a pretensão (e que não atesta a premente necessidade do tratamento vindicado), não verifico, neste momento, o periculum in mora a justificar a tutela de urgência, impondo-se a reforma da decisão proferida na origem.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer

nº. 1036510-11.2020.8.11.0002, que lhe move M. F. F., representado por RAYANNE MAIARA FRANCENER
,
que concedeu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize e realize o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, sendo: I - PSICOLOGIA (método DENVER) com 20 (vinte) horas semanais; II - FONOAUDIOLOGIA (método DENVER) 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; III - TERAPIA OCUPACIONAL (método AYRES), INTEGRAÇÃO SENSORIAL) 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), para cada negativa por parte da empresa ré.

Em suas razões, a agravante sustenta que o contrato em questão não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas/profissionais não conveniados, a teor do disposto no inciso IV do artigo 12 da Lei nº 9.656/98, bem como há procedimentos convencionais realizados por profissionais credenciados e a contento.

Defende que os procedimentos de Psicologia e Fonoaudiologia pelo método Denver e Terapia Ocupacional método Ayres não estão incluídos no Rol taxativo de Procedimentos Obrigatórios elaborado pela ANS, razão pela qual a Requerida não possui cobertura para tal tratamento, conforme Clausula VIII – COBERTURA E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS, devendo ser respeitado o PACTA SUNT SERVANDA.

Aduz que inexiste qualquer comprovação da eficácia ou superioridade em relação aos tratamentos já fornecidos pela UNIMED

Desta maneira, aduz a necessidade de concessão de liminar de efeito suspensivo ao presente recurso, até seu julgamento de mérito.

No mérito, requer seja provido o agravo, reformando-se a decisão a quo, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada, permitindo o indeferimento da concessão dos procedimentos pleiteados.

A liminar recursal foi indeferida (ID 72641000).

Contraminuta da parte agravada (ID 77845997).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 81207041).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, ajuizada por M.F.F., representado por sua genitora RAYANNE MAIARA FRANCENER, em face de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando que o requerente, menor de idade, possui um plano de saúde junto a requerida, sob o registro de nº 00564390002253102, com regular cumprimento no pagamento das mensalidades pactuadas.

Aduz que foi diagnosticado com TEA (Transtorno Espectro Autista), CID F.84.0, o que fez com que sua genitora/representante procurasse junto a operadora de saúde (Ré) profissionais que fossem especialistas no tratamento de doenças comportamentais, sem, contudo, obter sucesso.

Afirma que a prescrição da médica neurologista que assisti o infante é clara ao determinar a metodologia de tratamento e quantidade de sessões.

Assim, ajuizou a demanda pleiteando a concessão da tutela de urgência, consistente no fornecimento do objeto contratual (assistência saúde), da REQUERIDA, a saber: b.1) PSICOLOGIA ( método DENVER) com 20 (vinte) horas semanais; b.2) FONOAUDIOLOGIA (método DENVER) 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada, b.3) TERAPIA OCUPACIONAL (método AYRES), INTEGRAÇÃO SENSORIAL) 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada e b.4) de todas as outras que se fizerem necessárias, mediante requisição médica, a fim de sustar os nefastos efeitos da desídia/não atendimento da REQUERIDA em custear/ofertar as necessárias terapias prescritas pelo médico especialista que acompanha o caso do REQUERENTE. Requer-se que a concessão da tutela se dê, preferencialmente, para o atendimento pelos mesmos profissionais que atualmente assistem o autor, em atenção ao melhor interesse do paciente, e ao princípio do interesse superior da criança, fixado pelo artigo 7, 2, da Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e concedeu a tutela de urgência para o fim de determinar que a ré autorize e realize o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, sendo: I - PSICOLOGIA (método DENVER) com 20 (vinte) horas semanais; II - FONOAUDIOLOGIA (método DENVER) 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; III - TERAPIA OCUPACIONAL (método AYRES), INTEGRAÇÃO SENSORIAL) 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), para cada negativa por parte da empresa ré
, o que motivou a interposição do presente agravo de instrumento.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Há que se ressaltar, que o Juízo de origem não agiu de forma prudente ao deferir o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que não restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

Em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente reformar a decisão primeva, pois, em que pese haja prescrição dos aludidos tratamentos, não se aponta os eventuais riscos a que o paciente estaria sujeito na hipótese da não utilização desses específicos tratamentos, especialmente considerando que a operadora fornece profissionais habilitados e credenciados na rede.

In casu, vislumbro que é quanto ao risco de agravamento do seu estado de saúde que o recorrente deixou de demonstrar premente necessidade de disponibilização do tratamento requerido.

Ademais, os documentos que a parte demandante trouxe aos autos não esclarecem sobre a eficácia do tratamento ser garantida de forma superior aos demais tratamentos tradicionais, se aplicados com igual intensidade.

Ou seja, embora o método prescrito possa ser útil (e certamente é, tal qual outros métodos de fisioterapia são), para o deferimento, ele teria que ser comprovadamente superior às demais modalidades de fisioterapia aplicadas com o mesmo número de sessões/horas semanais.

Nesse panorama, à vista da informação médica que lastreia a pretensão (e que não atesta a premente necessidade do tratamento vindicado), não verifico, neste momento, o periculum in mora a justificar a tutela de urgência, impondo-se a reforma da decisão proferida na origem.

Nesse sentido, precedentes da Corte Superior:

“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE. TERAPIA OCUPACIONAL PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO. INVIABILIDADE. PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DO FORNECIMENTO. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, salientou-se não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar os eventos cobertos e os excluídos. 3. Como observado pela Corte local, estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018). 4. Agravo interno não provido.” (STJ, AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020)

“RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT A PACIENTE ACOMETIDO DE MICROCEFALIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA. 1. Controvérsia acerca da cobertura da terapia PediaSuit, e dos respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas) a paciente acometido de microcefalia, com sequelas neurosensoriomotoras. 2. Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS (REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit, pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit. 3. Ausência de impugnação específica à fundamentação do acórdão recorrido, no ponto referente inexistência de limitação contratual expressa do número de sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia no contrato. Óbice da Súmula 283/STF. 4. Descabimento de reembolso de serviços prestados fora da rede credenciada, salvo nas hipóteses de urgência/emergência, ou de insuficiência da rede credenciada. Precedente recente da Segunda Seção. 5. Inaplicabilidade desse precedente ao caso concreto, pois não houve insurgência recursal contra o reembolso, em si, mas somente contra o valor do reembolso, devendo o julgamento do recurso se limitar à questão efetivamente devolvida (tantum devolutum quantum appellatum). 6. Limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, na linha da jurisprudência pacífica desta Corte Superior. 7. Inocorrência de danos morais ao beneficiário do plano de saúde, uma vez que a recusa de cobertura foi reputada legítima. 8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.” (STJ, REsp 1741618/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 01/02/2021)

Diante dessas considerações, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2021