Tribunal: TJMT
Processo: 1009884-24.2021.8.11.0000
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-17
Data de publicação: 2021-11-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009884-24.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), T. P. D. N. - CPF: 107.086.471-46 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), LIDYVAM COSTA DO NASCIMENTO - CPF: 773.399.322-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ULISSES BORGES DE RESENDE - CPF: 224.913.251-87 (ADVOGADO), NAYARA SILVA TORQUATO - CPF: 733.021.041-20 (ADVOGADO), EMANOELLY DO COUTO ALBERNAZ SILVA - CPF: 020.707.051-29 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUIZ
A QUO
– PRESENÇA DOS REQUISITOS DESCRITOS NO ART. 300 DO CPC – MEDICAMENTO SYNACTHEN – TESE REITERADA – DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA –
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
.

Se a parte não traz argumentos novos capazes de convencer o julgador da necessidade de reforma do
decisum
que deu provimento ao Agravo de Instrumento, impõe-se a sua manutenção.

De acordo com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele
off label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS e, portanto, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Na hipótese, não pode prevalecer a negativa de custeio do fármaco prescrito ao Agravado, porquanto, até prova em contrário, é indispensável para o tratamento do paciente.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO INTERNO N.º 1009884-24.2021.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo Interno interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão monocrática que negou provimento ao recurso de Agravo de Instrumento.

Em suas razões, a Agravante alega que o tratamento medicamentoso prescrito ao Agravado é considerado fármaco de uso domiciliar e, por consequência, estão excluídos da cobertura pelos planos privados de assistência à saúde.

Assevera que, por esse motivo, não possuiu obrigação legal e nem mesmo contratual para custear os fármacos.

Sob esses argumentos, pugna pelo provimento do recurso a fim de que seja reformada a decisão monocrática.

Contrarrazões no ID. 105616460.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos, trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 3.ª Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais n.º 1010583-67.2021.8.11.0015, proposta por
LIDYVAM COSTA DO NASCIMENTO
por si e representando o infante
T.P.D.N.
, deferiu a tutela de urgência e determinou que a Seguradora autorize/custeie o tratamento médico descrito na exordial, sob pena de multa diária.

Nas razões recursais, a Agravante alegou que é responsável por autorizar e custear somente aquisições de medicamentos e procedimentos médicos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é o caso dos autos.

Com esses argumentos, pugnou pelo provimento do recurso, a fim de que fosse revogada a liminar concedida.

Em decisão monocrática, neguei provimento ao Instrumental, pelos seguintes fundamentos: (...)

A questão a ser analisada restringe-se ao acerto ou desacerto da decisão recorrida. Portanto, nesta esquadra processual, a análise cinge-se tão-somente acerca da presença ou não dos requisitos para a concessão da medida
in limine
.

Sobre o tema, dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil,
in verbis
:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Observa-se que o mencionado dispositivo condiciona a concessão da tutela provisória de urgência à presença de dois requisitos, repito, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Ao que se extrai do relatório médico acostado no ID 56678191 (ação principal), o paciente foi diagnosticado com Prematuridade, Malformação Encefálica Congênita (polimicrogiria e heteropia), Epilepsia/Síndrome de West e atrasos nos marcos do neurodesenvolvimento (CID 10 - G 40.4).

De acordo com a prescrição médica, a criança necessita do seguinte medicamento e tratamento: a) Synacthen 1mg/ml 15 ampolas e, b) Internação e acompanhamento do neurofisiologista clínico pediátrico durante a internação para a realização do ACTH, cujo tempo de internação está previsto para 30 a 40 dias, se não houver intercorrências.

Ao indicar o tratamento realizado com ACTH (Synacthen) a médica responsável destacou que:

(...) A síndrome de West é forma de epilepsia generalizada que inicia no primeiro ano de vida, com pico de incidência entre 5 e 8 meses, caracterizada por espasmos ou mioclonias maciças, regressão do desenvolvimento neuropsicomotor e alteração eletroencefalografia denominada hipsarritmia. Em 95% dos casos há deteriorização do desenvolvimento neuropsicomotor. Nos 5% dos casos que permanecem com desenvolvimento mental tem-se melhor prognóstico.

Desta forma, iniciamos o tratamento medicamentoso com urgência, pois é uma síndrome catastrófica da infância que estão associadas a altíssima morbidade. Desta Forma foi indicado tratamento com: Etira, Gardenal, Vigatrína, CDB e Predsim. Além de ACTH intramuscular que ainda não começou. Efeitos colaterais decorrentes do uso de ACTH são frequentes e relacionam-se à dose, 13 estando mais associados as altas doses e/ou tratamentos prolongados; Os mais frequentes incluem a hipertensão arterial, irritabilidade, sintomas relacionados a função adrenal (aumento de peso, distúrbios hidroeletrolíticos, sinais ou Síndrome de Cushing), infecções podendo evoluir para sepse e morte súbita. Desta forma, devido ao excesso de efeitos colaterais e risco elevado da paciente adquirir infecções graves, o paciente ficará em isolamento durante a internação e no período que estiver fazendo o tratamento de manutenção em sua casa, sendo o tempo estimado de no mínimo 120 dias, podendo se estender a depender da evolução e das intercorrências do quadro. Durante o tratamento com ACTH, o paciente deverá fazer videoeletroencefalograma semanalmente e consultas medicas semanalmente sob meus cuidados. (...)

Sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico. A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. ANÁLISE CASUÍSTICA. NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. [...] 2. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019).[...] 7. Agravo interno improvido. (STJ. AgInt no REsp 1864488/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020) (sem destaque no original) (...)Na cláusula VII do Contrato de Adesão encartado no ID 89879455 está previsto que “a
contratada obriga-se, nos termos do artigo 12, incisos I, II, III, da Lei 9.656/98 e Resolução nº 10, artigos 4º e 5º - do CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU – no que cabe ao presente CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS AMBULATORIAL/HOSPITALAR/OBSTÉTRICO – a prestar aos usuários inscritos, conforme as cláusulas e condições previstas neste contrato –
excetuando-se os itens da cláusula XII
– assistência médica por médicos cooperados em consultórios, ambulatórios, laboratórios, clínicas, hospitais e serviços complementares de diagnóstico e tratamento, devidamente credenciados, serviços de assistência médica, hospitalar, ambulatorial e serviços complementares de diagnóstico e tratamento (...)”

Impende consignar, ademais, que os serviços excluídos do Plano de Saúde estão relacionados na Cláusula XII do Instrumento Contratual, sem qualquer menção aos tratamentos de que trata este recurso.

Desse modo, considerando a ausência de cláusula contratual que prevê expressamente a exclusão do fornecimento/tratamento de
“Synacthen 1mg/ml 15 ampolas e, Internação e acompanhamento do neurofisiologista clínico pediátrico durante a internação para a realização do ACTH”,
até produção de prova em contrário, não há justificativa para a recusa.

Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados:

PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM PARALISIA CEREBRAL. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TERAPIA PELO MÉTODO BOBATH. Ação ajuizada pela beneficiária em face da operadora do plano de saúde com o objetivo de ver a ré compelida a dar cobertura para terapia pelo método Bobath indicada para o tratamento de sua paralisia cerebral. Sentença de procedência. Apelo da ré. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pela equipe de profissionais que o acompanha, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de método experimental ou procedimento não constante do Rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10079945320158260320 SP 1007994-53.2015.8.26.0320, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 22/11/2016, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2016).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. TRATAMENTO PLEITEADO. TMNI COM PEDIASUIT. CONCESSÃO. PROVIMENTO. Presentes os anteparos indispensáveis à tutela de urgência, conforme o artigo 300 do Código de Processo Civil, defere-se o respectivo pedido para garantir à agravante o tratamento denominado (TMNI - terapia neuromotora integrada, com o complemento SUIT - Pediasuit), até ulterior decisão de mérito na ação de origem. Agravo Interno prejudicado. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-GO - AI: 03699874620178090000, Relator: LEOBINO VALENTE CHAVES, Data de Julgamento: 25/06/2018, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 25/06/2018)

Nesse passo, ante a presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada pelo Agravado na Instância singela, escorreita a decisão atacada que determinou à Requerida, ora Agravante, que custeie o tratamento tal como prescrito no laudo médico.

Feitas essas considerações, nos moldes do Verbete Sumular n.º 568 do STJ e em consonância com o parecer ministerial,
nego provimento
ao recurso e mantenho incólume o
decisum
vergastado.

Inconformada, a Recorrente interpôs este recurso de Agravo Interno objetivando a reforma da decisão unipessoal.

Da leitura das razões recursais, depreende-se que a tese discutida no Instrumental aqui foi repetida.

De acordo com o art. 10 da Lei 9.656/98, a cobertura do plano de saúde se prestará aos tratamentos das doenças listadas Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, mais conhecida por “CID”.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que é descabida a negativa de cobertura de medicamento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.

A propósito, colaciono recente jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. ANÁLISE CASUÍSTICA. NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. [...] 2. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019).[...] 7. Agravo interno improvido. (STJ. AgInt no REsp 1864488/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020).

Dessume-se do relatório médico acostado no ID 56678191 (ação principal) que o paciente foi diagnosticado com Prematuridade, Malformação Encefálica Congênita (polimicrogiria e heteropia), Epilepsia/Síndrome de West e atrasos nos marcos do neurodesenvolvimento (CID 10 - G 40.4).

De acordo com a prescrição médica, a criança necessita do seguinte medicamento e tratamento: a) Synacthen 1mg/ml 15 ampolas e, b) Internação e acompanhamento do neurofisiologista clínico pediátrico durante a internação para a realização do ACTH, cujo tempo de internação está previsto de 30 a 40 dias, se não houver intercorrências.

Com efeito, se há legislação que garante a cobertura para a doença do Agravado, não é razoável que a Agravante se recuse a custear os fármacos para o tratamento da moléstia pela técnica eleita pelo médico que assiste o paciente, sob o frágil argumento de que se trata de uso domiciliar e que não possui previsão contratual.

Indispensável expor que a ausência do tratamento acarretará o agravamento da doença.

Vale consignar que o bem ora tutelado é de alta relevância, uma vez que a vida e a saúde, como bens jurídicos dos mais valiosos, devem ser preservados, ainda que em detrimento do direito patrimonial, que poderá ser discutido em fase posterior.

Nesse passo, ante a presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada pelo Agravado na Instância singela, escorreita a decisão singular que determinou à Agravante, que custeie o medicamento indicado pelo médico.

Dessume-se, pois, que a Recorrente não trouxe elementos novos capazes de infirmar a conclusão adotada por esta Relatora, utilizando da via recursal para reeditar a tese do Instrumental, o que não se mostra aceitável.

A propósito:

AGRAVO INTERNO - DECISÃO MONOCRÁTICA – RECURSO DE APELAÇÃO – NÃO CONHECIDO – INDEFERIMENTO DA JUSTIÇA GRATUITA – OPORTUNIZADA REGULARIZAÇÃO DO PREPARO - COMPROVAÇÃO EXTEMPORÂNEA - DESERÇÃO CONFIGURADA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. A ausência de recolhimento do preparo recursal, após o indeferimento do pedido de assistência judiciária gratuita e regular intimação para pagamento, acarreta a deserção do recurso. Estando devidamente fundamentada a decisão e não havendo novos elementos nos autos, capazes de modificar o entendimento do relator, a manutenção da decisão proferida é a medida justa para o caso concreto.
(TJMT. Agravo Interno n.º 0009717-59.2014.8.11.0003. Relator Des. Jose Zuquim Nogueira. 3.ª Câmara de Direito Privado. Julgado em 11/03/2020. Publicado em 16/03/2020).

AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS – ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA E DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – RELAÇÃO DE CONSUMO – INEXISTÊNCIA – PRECEDENTES – AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO – REDISCUSSÃO – MESMOS FUNDAMENTOS ANTERIORMENTE APRESENTADOS – AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS CAPAZES DE MODIFICAR O DECISUM – INADMISSIBILIDADE – ARTIGO 1.021, § 1º, DO CPC/15 – RECURSO DESPROVIDO. Se a parte agravante se limitou a rediscutir o mesmo conteúdo objeto da decisão agravada, trazendo à discussão os mesmos fundamentos anteriormente apresentados, não cumprindo o disposto no art. 1.021, § 1º, do CPC/15, o recurso não merece provimento. Se na hipótese não se verificar qualquer tipo de vulnerabilidade, técnica, jurídica, fática ou informacional, por se tratar de empresa de grande porte do ramo de transportes, a qual possui tanta aptidão quanto a agravante para produzir as provas necessárias à demonstração do seu direito, não há como aplicar o Código de Defesa do Consumidor para a inversão do ônus probatório. “A relação de consumo existe apenas no caso em que uma das partes pode ser considerada destinatária final do produto ou serviço. Na hipótese em que produto ou serviço são utilizados na cadeia produtiva, e não há considerável desproporção entre o porte econômico das partes contratantes, o adquirente não pode ser considerado consumidor e não se aplica o CDC, devendo eventuais conflitos serem resolvidos com outras regras do Direito das Obrigações. Precedentes.” (STJ, REsp nº 836823/PR).
(TJMT. Agravo Interno n.º 1013705-07.2019.8.11.0000. Relator Des.ª Marilsen Andrade Addario. 2.ª Câmara de Direito Privado. Julgado em 11/03/2020, Publicado em 16/03/2020).

Feitas essas considerações,
nego provimento ao recurso e mantenho incólume a decisão unipessoal combatida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/11/2021