Tribunal: TJMT
Processo: 1009041-59.2021.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-14
Data de publicação: 2021-07-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009041-59.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ALEXANDRE LUIS BRESSANIN - CPF: 248.655.708-37 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ADRIANO CATANOCE GANDUR - CPF: 121.910.028-54 (ADVOGADO), SILVANA BORGHI GANDUR PIGARI - CPF: 088.614.348-94 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA
- DEFERIMENTO DA
LIMINAR PARA
REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO WHIPPLE – NEOPLASIA NEUROENDÓCRINA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PRECEDENTES DO STJ - INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O caso concreto demonstra a urgência do agravado, que é portador de neoplasia neuroendócrina no pâncreas região cefálica, e que o procedimento cirúrgico Whipple, por instrumentação robótica, com internação na Beneficência Portuguesa – unidade Mirante, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente, caso o procedimento indicado não seja realizado.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.

Ao obstar o procedimento cirúrgico, indicado por profissional médico como indispensável ao paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1015007-74.2021.8.11.0041, ajuizada em seu desfavor por ALEXANDRE LUIS BRESSANIN, que deferiu parcialmente o pedido de aditamento da tutela de urgência e determinou que a parte requerida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize/custeie o procedimento cirúrgico de WHIPPLE, por intermédio de plataforma robótica, com os materiais e insumos necessários, conforme prescrição médica e, na ausência de hospital e profissional credenciado para a realização do procedimento de urgência, que seja autorizado o custeio do procedimento marcado para o dia 11/05/2021, no Hospital Beneficência Portuguesa – Unidade Mirante (SP), sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do CPC.

Em suas razões, a agravante sustenta a ausência dos requisitos do art. 300, do CPC, autorizadores da concessão da tutela de urgência, bem como a irreversibilidade da medida.

Assevera que a técnica solicitada (procedimento cirúrgico por via minimamente invasiva, com auxílio de plataforma robótica) não consta no rol taxativo de cobertura obrigatória dos planos de saúde e que o contrato, em sua Cláusula VII – COBERTURA CONTRATUAL, estipula que somente serão cobertos e autorizados os procedimentos estipulados no Rol de Procedimentos da ANS, devendo ser respeitado o pacta sunt servanda.

Aduz que a parte Agravada não demonstrou a ineficácia dos tratamentos oferecidos pela UNIMED e ainda requereu a realização de procedimento que sequer consta no rol da ANS e em hospital não credenciado de alto custo (de tabela própria), quando poderia o usuário do plano de saúde utilizar-se de vários outros tratamentos que estão disponíveis para o seu caso.

Assim, requer a concessão de liminar de efeito suspensivo sobre a decisão e, no mérito, o provimento do recurso, reformando-se a decisão a quo, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência indevidamente requerida pela Agravada, permitindo o indeferimento do procedimento cirúrgico pleiteado pelo agravado.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 88940451).

Contraminuta da parte agravada (ID 91166472).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada por Alexandre Luis Bressanin em desfavor de UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, com pedido de tutela de urgência, para que seja determinado que a requerida autorize/custeie o procedimento cirúrgico, no dia 11 de maio de 2021, conforme prescrição médica, no Hospital Beneficência Portuguesa – Unidade Mirante (SP).

Consta na inicial que o autor é usuário dos serviços prestados pela requerida, por meio do plano registrado sob o nº 0564029000051000.

Narra que outubro de 2020 começou a sentir dores e queimação na região gástrica, sendo diagnosticado com úlcera bulbar e, após diversos exames, verificou se tratar de neoplasia neuroendócrina bem diferenciada no pâncreas região cefálica.

Aduz que diante da lesão maligna ser extremamente agressiva e avançada, o médico prescreveu o procedimento cirúrgico de whipple, por instrumentação robótica, no Hospital Beneficência Portuguesa, onde se encontra a plataforma robótica necessária para o procedimento.

Acrescenta que ao solicitar o custeio do procedimento para a parte requerida, recebeu uma negativa expressa, em razão da ausência de previsão no rol da ANS, bem como em razão da unidade hospitalar não fazer parte do convênio, motivo pelo qual requereu, em sede de tutela de urgência, que a requerida fosse compelida a lhe fornecer o tratamento liminarmente.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e deferiu parcialmente o pedido a fim de determinar que a parte requerida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize/custeie o procedimento cirúrgico de WHIPPLE, por intermédio de plataforma robótica, com os materiais e insumos necessários, conforme prescrição médica e, na ausência de hospital e profissional credenciado para a realização do procedimento de urgência, que seja autorizado o custeio do procedimento marcado para o dia 11/05/2021, no Hospital Beneficência Portuguesa – Unidade Mirante (SP), sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do CPC.

Irresignada, a operadora de saúde interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada na Lei n. 8.078/90, o Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei nº. 9656/98, incluído pela Medida Provisória nº. 2.177-44/2001.

Há que se ressaltar, em conformidade com o entendimento do juízo a quo, tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para antecipar o provimento jurisdicional pretendido.

No caso, verifica-se a probabilidade do direito da parte agravada, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

A negativa do fornecimento do tratamento requerido pela agravante viola não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1º, inciso III da Carta Magna.

A afirmação do autor, ao menos em princípio, dá suporte para deferir o pedido liminar, a fim de que o réu custeie o procedimento, uma vez que a não realização do mesmo, poderá, por se tratar de doença grave, acarretar, até mesmo, o agravamento do quadro clínico do autor.

Ademais as peculiaridades do caso concreto demonstram a urgência do agravado, que é portador de NEOPLASIA NEUROENDÓCRINA no pâncreas região cefálica, e que o procedimento de cirurgia de Whipple, por instrumentação robótica, com internação na Beneficência Portuguesa – unidade Mirante, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora (ID 88375456), é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente, caso o procedimento indicado não seja realizado.

O perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo, de mais a mais, residem na necessidade de preservação do direito à saúde do autor, direito indisponível da dignidade do ser humano, sob pena de o indivíduo ser privado do mínimo necessário à vida digna.

Assim, o dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.

Ao obstar o procedimento cirúrgico, indicado por profissional médico como indispensável ao paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

Sobre o tema, os seguintes julgados da Corte Superior:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N° 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N° 7/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. O Tribunal de origem, no caso concreto, entendeu pela ocorrência de danos morais, de modo que a tese defendida no recurso especial demanda reexame do contexto fático e probatório dos autos, vedado pela Súmula n° 7/STJ. 3. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula n° 83/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de ressarcimento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Se revela abusivo o preceito excludente do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 4. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (STJ, AgInt no REsp 1805403/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019)

Noutro giro, ainda que o procedimento específico não esteja regulamentado pela ANS, não se mostra razoável aceitar interpretação literal da norma, prejudicial ao requerente, égide do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INDEFERIMENTO DE LIMINAR - RADICULOPATIA LOMBAR - HÉRNIA DE DISCO FORAMINAL – PATOLOGIA EM EVOLUÇÃO - URGÊNCIA E GRAVIDADE - DEMONSTRAÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS - IMPOSSIBILIDADE - PROCEDIMENTO INDICADO POR ESPECIALISTA - APLICAÇÃO DO CDC - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA - RECURSO PROVIDO. Já é assente o entendimento jurisprudencial de que merece temperamento a aplicação de cláusula contratual de PLANO de SAÚDE, se a situação revelar circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência ou emergência, decorrente de doença grave. Se o procedimento neurocirúrgico com discectomia endoscópica indicado por especialista possui cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos da ANS, indevida a recusa da operadora do PLANO de SAÚDE em custear os MATERIAIS e equipamentos necessários ao ato cirúrgico, mormente se dos laudos e relatórios médicos evidencia-se que a agravante é portadora de patologia grave (radioculopatia LOMBAR - doença degenerativa incapacitante) que apresenta-se em evolução, inclusive comprometendo sua mobilidade. Assim, há que ser deferida a tutela antecipada se demonstrada a gravidade e urgência para que a requerida seja compelida a custear os equipamentos e MATERIAIS necessários ao procedimento cirúrgico pretendido pela autora.” (TJ-MT, RAI nº. 0025586-03.2016.8.11.0000, AI 25586/2016, DESA.MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 17/08/2016, Publicado no DJE 22/08/2016)

“APELAÇÃO CÍVEL. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO NA SENTENÇA. QUESTÃO NÃO CONHECIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA. CIRURGIA. ASSISTÊNCIA ROBÓTICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. 1. Questão que não foi objeto de condenação contra a parte ré, não pode por ela ser invocada em sede de recurso de apelação, por ausência de interesse recursal. 2. É dispensável o requerimento administrativo para o deferimento judicial da autorização de procedimento cirúrgico porque, se assim fosse, iria de encontro ao acesso à justiça. 3. Estando os procedimentos médicos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, devida a condenação do plano de saúde ao seu custeio. 4. Em razão da indicação médica expressa, é obrigação do plano de saúde custear o tratamento da paciente por meio de técnica robótica, ainda que tal técnica não esteja mencionada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, haja vista que tal rol não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos, servindo de referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 5. A recusa de fornecimento de tratamento médico não constante no contrato não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais. 6. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, parcialmente provido.” (TJ-DFT, Apelação Cível nº 07138025420208070001, Relatora: ANA CANTARINO, 5ª Turma Cível, Julgado em 24/03/2021)

Por outro lado, inexiste, nos autos, demonstração do perigo de irreversibilidade do provimento antecipado, uma vez que não há provas de que, caso seja julgado improcedente o pedido inicial, não tenha a parte autora condições de restituir os valores desembolsados pela agravada no custeio do tratamento solicitado.

Diante dessas considerações, conheço do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/07/2021