Tribunal: TJMT
Processo: 1002376-55.2016.8.11.0015
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-09
Data de publicação: 2021-12-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002376-55.2016.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[TATIANE APARECIDA DE SOUZA - CPF: 031.010.361-43 (APELANTE), GETULIO GEDIEL DOS SANTOS - CPF: 012.639.911-57 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GETULIO GEDIEL DOS SANTOS - CPF: 012.639.911-57 (ADVOGADO), TATIANE APARECIDA DE SOUZA - CPF: 031.010.361-43 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

EMENTA

APELAÇÕES - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA - MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA - RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO - RECURSOS DESPROVIDOS.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.

A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.

A negativa indevida de pelo plano de saúde, em casos de urgência ou emergência, ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

Mostra-se razoável o valor arbitrado a título de danos morais se levada em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

Apelação nº 1002376-55.2016.8.11.0015

Apelante
: Tatiane Aparecida de Souza

Apelado:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico

Apelante
: Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico

Apelado:
Tatiane Aparecida de Souza

1ª Vara Cível da Comarca de Sinop

RELATÓRIO

Apelações de ambas as partes.

Ação
: Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, movida por
Tatiane Aparecida de Souza
em face de
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico
.

Sentença
: julgou procedente a ação, para confirmar a tutela concedida e condenar a requerida a fornecer o tratamento médico à autora, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária desde o arbitramento.

Ainda, condenou a requerida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação.

Apelação
de
Tatiane Aparecida de Souza
(Id.
109886542)
: Requer, em síntese, a majoração do montante indenizatório, para R$ 35.000,00.

Apelação
de
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico

(Id.
109886544)
: Sustenta, em síntese, que não há abuso ou ilegalidade na recusa ao tratamento, porquanto é lícito que as operadoras dos planos de saúde limitem a cobertura do atendimento, bem como afirma que o período de carência do plano de saúde da autora não estava cumprido.

Alega, ainda, que o tratamento requerido não está incluído na cobertura obrigatória determinada pelo rol da ANS. Defende seja afastada a condenação a título de danos morais ou, alternativamente, requer a redução do montante indenizatório.

Prequestiona a matéria e pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente a ação.

Contrarrazões
(Id. 109886549 e Id. 109886551).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Apelação nº 1002376-55.2016.8.11.0015

Apelante
: Tatiane Aparecida de Souza

Apelado:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico

Apelante
: Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico

Apelado:
Tatiane Aparecida de Souza

1ª Vara Cível da Comarca de Sinop

VOTO

Apelações de ambas as partes.

Ação
: Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, movida por
Tatiane Aparecida de Souza
em face de
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico
.

Sentença
: julgou procedente a ação, para confirmar a tutela concedida e condenar a requerida a fornecer o tratamento médico à autora, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária desde o arbitramento.

Ainda, condenou a requerida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação.

A autora é beneficiária do plano de saúde contratado com a requerida.

Alega que estava grávida de 32 semanas quando sentiu dores fortes e buscou socorro no hospital conveniado ao plano. Após exames, recebeu recomendação médica para realização de parto cesariana de urgência, a fim de preservar a vida da autora e de seu filho, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano de saúde. De igual forma, afirma que foi negada a cobertura com relação à internação de seu filho, recém nascido prematuramente, em Unidade de Terapia Intensiva.

Busca a autora a majoração da indenização e a operadora a improcedência da ação ou, alternativamente, a redução valor indenizatório arbitrado.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença para julgar improcedente a ação ou, ainda, para reduzir ou majorar o valor indenizatório arbitrado.

Pois bem. Verifica-se que a documentação médica trazida em Id. 109888965 e seguintes demonstra a urgência no procedimento prescrito à autora na internação de seu filho em UTI neonatal, destacando, inclusive, o risco de morte.

Dessa forma, ainda que fosse lícito à operadora a negativa de cobertura de tratamento durante o período de carência contratual, revela-se abusiva a manutenção da negativa diante da urgência na realização do tratamento.

O tratamento de urgência é aquele realizado em razão da gravidade do quadro clínico do paciente, como atestado pelo médico. Portanto, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS.
PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA.
DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência.

Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte.
2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

5. Agravo interno desprovido.”

(AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. ÍNDOLE ABUSIVA. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES CLÍNICOS. SÚMULA 7/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO, AINDA QUE IMPLÍCITO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Prequestionamento do artigo tido por vulnerado não realizado. Súmula 211/STJ. 2. Esta Corte de Justiça, ao interpretar o art. 1.025 do Código de Processo Civil de 2015, concluiu que "a admissão de prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC/15), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação ao art. 1.022 do CPC/15, para que se possibilite ao Órgão julgador verificar a existência do vício inquinado ao acórdão, que uma vez constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei" (REsp 1.639.314/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe de 10/04/2017). 3.
A jurisprudência deste Sodalício orienta que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos.

4.
A jurisprudência desta Corte Superior se orienta no sentido de que a doença preexistente só pode ser oposta pela seguradora ao segurado mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé.

5. A Súmula 83 do STJ, consoante entendimento firmado nesta Corte Superior, é aplicável aos recursos especiais interpostos com base tanto na alínea "a" quanto na alínea "c" do permissivo constitucional, visto que a divergência nela referida relaciona-se com a interpretação da norma infraconstitucional.

6. Agravo interno não provido.”

(AgInt no AREsp 964.858/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 23/08/2018)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. DANOS MORAIS. FALTA DE IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF.

2. A ausência de indicação do dispositivo legal supostamente violado impede o conhecimento do recurso especial. Incidência da Súmula n. 284/STF.

3.
"A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
" (STJ - AgRg no AREsp n. 320.484/PA, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/2/2014, DJe 17/2/2014).

4. Agravo regimental a que se nega provimento”.
(AgRg no AREsp 672.242/DF, Rel.
Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/10/2015, DJe 06/11/2015)

Na mesma perspectiva:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. DEMONSTRAÇÃO DA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. ILEGALIDADE DO CANCELAMENTO. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pela magistrada a quo que indeferiu o pedido de tutela antecipada para autorizar o custeio do tratamento quimioterápico postulado pela autora. Aplica-se ao caso em comento o Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo. Inteligência do art. 3º, § 2º, do CDC e da Súmula nº 608 do STJ.
No caso em comento, em que pese haja previsão contratual acerca do prazo de carência de 180 dias para cobertura de internação, considera-se abusiva a negativa da seguradora ré, uma vez que, através dos documentos de fl. 41, verifica-se que a agravante necessita de tratamento de quimioterapia com urgência, porquanto é portadora de tumor de ovário (CID N83.2). Sendo assim, mostra-se injustificável a negativa de cobertura por parte da demandada.
AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. ” (Agravo de Instrumento, Nº 70078501095, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 28-03-2019)

“APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. NEOPLASIA. QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA
. Trata-se, de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora postula a cobertura dos procedimentos de radioterapia e Quimioterapia ao autor, considerando que o mesmo foi diagnosticado como sendo portador de neoplasia Canal anal CID C21.1, julgada procedente na origem. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. Cumpre ressaltar que o artigo 35-C da Lei nº. 656/98 determina que a operadora de plano de saúde arque com as despesas e tratamento dispensados a seu segurado, em caso de urgência e emergência.
No caso telado, conforme constou corretamente na r. sentença de origem, nos termos do artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei n° 9.656/98, o prazo máximo de carência para os casos de urgência e emergência será de 24 horas, o que, vislumbra-se no caso telado, pois, os procedimentos postulados pelo autor na exordial se enquadram na referida hipótese legal, sendo presumível a urgência do tratamento radioterápico e quimioterápico decorrente de um diagnóstico de neoplasia (câncer) canal anal, cujo diagnóstico e urgência no tratamento restaram satisfatoriamente comprovados através dos documentos de fls. 117v e 118/119. Desta feita, imperiosa a manutenção da sentença, haja vista que está de acordo com a orientação deste colendo tribunal de justiça, bem como está bem fundamentada, rente aos fatos deduzidos na origem.
APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA. “ (Apelação Cível, Nº 70078950664, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 25-10-2018)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE – CASO QUE DEMANDA URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDOI - Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, notadamente a probabilidade do direito invocado, que decorre do delicado estado de saúde enfrentado pelo agravado, cujo laudo e requerimento médico apresentado à id nº 15027479, dos autos, na origem, o qual aponta a existência de doença neurológica aguda e que depende, portanto, de intervenção urgente. II -
Embora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente. ”
(TJMT -SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/11/2018, Publicado no DJE 23/11/2018)

Assim, a relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.

Dessa forma, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento urgente, como ocorrido no presente caso, não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Nesse sentido, é a orientação do Superior Tribunal de Justiça e também desta Corte:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2.
O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – CÂNCER DE MAMA - RECUSA DE COBERTURA – NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA - URGÊNCIA DEMONSTRADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE – MANUTENÇÃO - RECURSO NÃO PROVIDO.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, tais como doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp nº. 320.484 / PA).

“A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial, como ocorrido no presente caso, em que a autora buscava realizar procedimento para tratamento de câncer, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento” (AgInt no AREsp 872.156/CE).

Se no arbitramento da indenização o juízo a quo levou em consideração as peculiaridades do caso - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório -, o valor não comporta redução pelo Tribunal. (TJMT - N.U 1008682-25.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 17/06/2020, Publicado no DJE 24/07/2020)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DO DIREITO À AMPLA DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAIS “IN RE IPSA” – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

I - O juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

II - Caracterizada a urgência e emergência no procedimento a ser realizado, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de nº 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

III - Por oportuno, insta ressaltar que não se sustenta a tese da ré, ora apelante, de que agiu amparada na Resolução de nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, haja vista que resolução não se sobrepõe à lei.

IV - Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido.

V - Não há de se falar na redução do percentual fixado a título de honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro do limite estabelecido no artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. (TJMT - N.U 1004323-61.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 12/08/2020, Publicado no DJE 17/08/2020)

De modo que restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar.

Sabe-se que no arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o sofrimento, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o
quantum
não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$10.000,00 não comporta redução, nem majoração, porque se mostra adequado ao caso.

Posto isso,
nega-se provimento aos recursos.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/12/2021