Tribunal: TJMT
Processo: 1030530-97.2019.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-20
Data de publicação: 2021-07-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030530-97.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[V. M. D. S. S. - CPF: 076.749.571-36 (APELADO), MONICA CRISTINA DE OLIVEIRA SILVA - CPF: 773.694.751-15 (ADVOGADO), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), DIANDRA APARECIDA FERNANDES FIGUEIREDO - CPF: 012.496.401-05 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), DIANDRA APARECIDA FERNANDES FIGUEIREDO - CPF: 012.496.401-05 (ADVOGADO), MONICA CRISTINA DE OLIVEIRA SILVA - CPF: 773.694.751-15 (ADVOGADO), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), V. M. D. S. S. - CPF: 076.749.571-36 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), FERNANDO MARQUES DE SOUZA - CPF: 699.541.271-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO O RECURSO DA UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E DESPROVEU O DE VINÍCIUS MARQUES DE SOUZA SANTOS.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – PLANO DE SAÚDE – MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR – ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS -

RECUSA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO – OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MÉTODO “BOBATH” – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO – RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO.

O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente.

Ademais, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021)

Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado.

R E L A T Ó R I O

Recursos de apelações cíveis interpostos por
V.M.S.S.,
menor, representado por FERNANDO MARQUES DE SOUZA e por
UNIMED CUIABA – COOPERATIVA DE TRABALHO,
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cc Reparação por Danos Morais proposta pelo 1º apelante contra a 2ª. que julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial para: i) Condenar a ré a custear o tratamento prescrito ao autor, sendo especificamente a realização de musicoterapia, psicologia comportamental ABA/método denver e terapeuta ocupacional especialista em interação sensorial; ii)

Condenar a ré em danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês a partir da data do evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmulas 54 e 362-STJ); iii) Condenar a ré ao reembolso de danos materiais no valor de R$ 124,00 (cento e vinte e quatro reais); com juros de mora de 1% ao mês a partir da data do pagamento e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmulas 54 e 362-STJ); iv) Condeno a ré também ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

A Unimed, em suas razões, defende a taxatividade do rol da ANS, segundo recente orientação jurisprudencial do STJ; que dentre as atribuições da ANS está a elaboração e atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde.

Nestes termos aduz que não se pode simplesmente presumir que o que não excluído está incluído, pois, o rol estabelece o mínimo obrigatório sendo a Lei 9.656/98 ressalva expressamente a possibilidade de contratação adicional (art. 10, §4º., da Lei 9.656/98).

A respeito da legalidade da não cobertura pontua que deve ser afastada a obrigação do plano de saúde de custear terapias ocupacionais e equoterapia, por se tratar de exclusão expressa no contrato. Cita jurisprudência deste eg. Tribunal.

Ainda pontua que obrigar as operadoras de saúde a fornecer mais do que foi contratado gera desequilíbrio contratual, que causa efeitos que se propagam em todo o custo da operação, atingindo a todos.

No tópico seguindo - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS FORNECIDOS PELA UNIMED – MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS - ENUNCIADO Nº 97 III JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE – NATJUS-, defende que os tratamentos de musicoterapia, método ABA/método DENVER e terapia ocupacional especialista em interação sensorial, são conceitos de vida, sendo certo que estes não oferecem um tipo restrito de tratamento que possua eficácia comprovada em diagnóstico como o apresentado pela parte Apelada.

Aduz que há enunciado do CNJ que dispõe acerca das terapias alternativas não previstas no rol da ANS que indica a necessidade de instaurar junta médica diante da divergência entre o plano de saúde e o prescritor da terapia.

Sob outro aspecto, pontua que a parte apelada não comprova que os tratamentos convencionais disponibilizados não foram eficazes.

A respeito dos danos morais e materiais, defende que o apelado teve negado os tratamentos pois estes não constam no rol de cobertura mínima obrigatória estipulado pela ANS, conforme pactuado no contrato celebrado entre as partes, portanto, agiu no exercício regular de direito, não havendo que falar em direito de indenização.

Nestes termos requer a reforma da sentença, julgando-se improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.

Alternativamente, assevera que o mero inadimplemento contratual não dá azo para indenização por danos morais. Se eventualmente mantida a indenização almeja a minoração do valor arbitrado.

Nas contrarrazões, o apelado requer o não conhecimento do recurso, por não haver impugnado os fundamentos da sentença, sendo repetição literal da contestação; no mérito, requer o desprovimento.

O Apelante requer a reforma da sentença no que tange ao tratamento de FONOAUDIOLOGIA PELO MÉTODO BOBATH (2x semanais); explica que diante do teor da decisão do TJ/MT de que não restou verificado, até aquele momento, que o tratamento de fonoterapia oferecida pela apelada atendesse aos fins, juntou Relatório Médico atualizado, o qual demonstra a necessidade de o tratamento de fonoaudiólogo seja realizado pela metodologia Bobath.

Afirma que a médica psiquiatra infantil do apelante atestou a necessidade do tratamento; que o método convencional é insuficiente para o tratamento do apelante e em descompasso com o que foi prescrito pela médica do apelante.

Ao final requer a reforma da sentença condenando a apelada a custear o tratamento de fonoaudiologia pelo método Bobath (2x semanais).

Contrarrazões (id. 91621458), pelo desprovimento.

Instada a se manifestar, a PGJ opina pelo desprovimento de ambos os recursos (id. 88198977).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, preenchidos os requisitos legais, RECEBO os recursos de apelação, no efeito devolutivo.

Passo às apreciações.

Conforme relatado, tratam-se de Recursos de apelação cível interposto por
V.M.S.S.,
menor, representado por FERNANDO MARQUES DE SOUZA e por
UNIMED CUIABA – COOPERATIVA DE TRABALHO
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cc Reparação por Danos Morais proposta pelo 1º apelante contra a 2ª. que julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial para: i) Condenar a ré a custear o tratamento prescrito ao autor, sendo especificamente a realização de musicoterapia, psicologia comportamental ABA/método denver e terapeuta ocupacional especialista em interação sensorial; ii)

Condenar a ré em danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês a partir da data do evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmulas 54 e 362-STJ); iii) Condenar a ré ao reembolso de danos materiais no valor de R$ 124,00 (cento e vinte e quatro reais); com juros de mora de 1% ao mês a partir da data do pagamento e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmulas 54 e 362-STJ); iv) Condeno a ré também ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

A sentença hostilizada é a seguinte:

“Consta nos autos que o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F.84.0), no entanto, para que tenha boas condições de vida, necessário se faz a realização tratamento fonoaudiológico, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia.

A ré assevera em sede de contestação que o tratamento prescrito ao autor, não faz parte da relação de cobertura obrigatória imposta pela legislação de regência que as operadoras de saúde estão submetidas (rol estabelecido na Resolução Normativa 428/2017, da ANS). Aduz que a negativa do tratamento se deu em virtude de este ser alternativo, descumprindo as exigências legais e contratuais.

Os relatórios médicos pontuam a necessidade dos tratamentos prescritos (Id. 21570976/26430972):

“Foi observado em Vinicius acentuada dificuldade comportamental apresentado rigidez e inflexibilidade com alteração e desregulação emocional no momento do atendimento apresentou dificuldade em separar da família e responder a comandos ainda que simples, realizados pela terapeuta. Também considerável atraso de linguagem, que possivelmente potencializa questões comportamentais. No ambiente escolar foi pontuado sobre a baixa interação com adultos e a ausência de interação com pares já verificado em sessão de baixa atenção compartilhada nas atividade propostas. Também atraso significativo na coordenação motora e fuga de atividades e agitação motora.”

“Apresenta hipótese diagnostica F 84 CID 10 – Transtorno de Espectro Autista, sendo este um transtorno do neurodesenvolvimento, cujas características envolvem alterações quantitativas da comunicação social e do comportamento. O tratamento é complexo, envolvendo uma abordagem bem orquestrada e multissistêmica.”

O relato acima demonstra a necessidade do tratamento prescrito para o restabelecimento da saúde do autor, não havendo fundamento plausível para a recusa da ré em fornecer o suporte necessário para a manutenção da saúde, integridade física e emocional do autor, restando evidenciada a ilicitude da negativa,

Ademais, não é demais lembrar que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma, medicamento e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo paciente.

O rol de procedimentos apresentados no contrato como obrigatório são apenas os serviços básicos e indispensáveis e que são padrão para todos os contratos, não devendo, portanto, ser excluídos se não houver previsão expressa para tal, já que não se trata de rol taxativo.

Nesse sentido, no contrato firmado entre as partes há garantia expressa de cobertura para fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, conforme Cláusula VII, 7.2, item III – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. Dessa forma, não há que se falar em negativa de cobertura.

Neste caso, no contrato firmado entre as partes não há cláusula de exclusão e/ou limitação quanto ao custeio dos procedimentos solicitados pelo médico do autor.

Para o Superior Tribunal de Justiça, é vedado a Operadora excluir meios de tratamento da doença coberta, eis o recente julgado:

“84856186 - AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO COMINATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. 1.1. Igualmente abusiva a exclusão do custeio do tratamento consistente no uso off label de medicamento, o qual era imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido.” (STJ; AgInt-AREsp 1.575.285; Proc. 2019/0260522-3; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Marco Buzzi; Julg. 18/05/2020; DJE 25/05/2020).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019).

A ré, desta forma, tem a obrigação em custear a musicoterapia, confirmando-se a liminar deferida no Id. 22674771, bem como o tratamento de psicologia comportamental ABA/método denver e terapeuta ocupacional especialista em interação sensorial, nos do julgamento de Id. 28720630.

Dano Moral

No que concerne ao dano moral pleiteado, constato que a recusa por parte da ré na cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento trouxe transtornos que ultrapassam ao mero aborrecimento.

Não é difícil constatar a ocorrência do dano moral, que adveio da recusa na cobertura do tratamento prescrito ao autor, e, ainda, os transtornos gerados. Primeiro porque o autor, ao solicitar administrativamente a autorização, recebeu total desconsideração da ré, tendo sido negado, e depois, porque o mesmo para ver o seu direito ser atendido, teve de acionar a Justiça, causando a mesma transtornos, inclusive, suscetível de agravar mais a saúde da paciente, afetando sua personalidade, honra e integridade.

Nessa linha de raciocínio, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019).

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

1.- Na linha dos precedentes desta Corte, a indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde, caracteriza dano moral indenizável. 2.- Agravo Regimental a que se nega provimento.” (STJ, AgRg no AREsp 511.754/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2014, DJe 13/06/2014).

“AGRAVO REGIMENTAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. SÚMULA N. 302/STJ. CONDENAÇÃO POR DANO MORAL. POSSIBILIDADE. MOLDURA FÁTICA QUE REVELA INTENSO SOFRIMENTO DA CONSUMIDORA.

1. Nos termos da sólida jurisprudência da Casa, a recusa indevida, por parte do plano de saúde, em custear tratamento de urgência ou internação hospitalar é fato apto a gerar dano moral indenizável.

2. No caso em exame, a recusa à cobertura decorreu do entendimento da companhia seguradora acerca da limitação do tempo de tratamento a que estaria submetida a contratante, determinado-se a suspensão da internação hospitalar, prática essa inquinada de abusiva pelo STJ desde muito tempo, com orientação consolidada na Súmula n. 302. Por outro lado, a moldura fática traçada nos autos revela, efetivamente, intenso sofrimento da consumidora. Indenização mantida em R$ 35.000, 00 (trinta e cinco mil reais).

3. Em se tratando de responsabilidade civil de origem contratual, a jurisprudência sufraga a tese de que os juros moratórios fluem a partir da citação, com ressalva de entendimento do relator, no sentido de que os juros moratórios, nesta situação, correriam desde o evento danoso.

4. Agravo regimental não provido. (STJ, AgRg no REsp 1172360/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 03/06/2014, DJe 12/06/2014).

No mesmo diapasão a jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

“APELAÇÃO - AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO LIMINAR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PARA CORREÇÃO FUNCIONAL DENTO-FACIAL - CIRURGIAS BUCO-MAXILO-FACIAIS - NEGATIVA INDEVIDA - DANOS MORAIS VISUALIZADOS - APELAÇÃO DESPROVIDA - SENTENÇA MANTIDA.

Revela-se indevida e gera condenação por danos morais, a indevida negativa de autorização, feita pela operadora de plano de saúde, para realização de

procedimentos (osteotomia tipo le fort I e osteotomias segmentares da maxila ou malar e osteoplastia para prognatismo ou micrognatismo), prescritos pelo cirurgião-dentista, para correção de deformidade funcional dento-facial, destinados à restauração da saúde da paciente. (TJMT, Ap, 34919/2014, DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 18/06/2014, Data da publicação no DJE 26/06/2014) – destaquei.

Para a fixação do quantum indenizatório, o julgador deve considerar as circunstâncias de cada caso, a fim de que o valor corresponda à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa equivalência.

Portanto, o ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos. Dessa forma a sua fixação deve levar em conta o estado de quem o recebe e as condições de quem paga.

Levando em conta a extensão dos danos sofridos e a situação econômica da parte autora, a fim de não caracterizar enriquecimento ilícito, arbitro o dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Dano Material

No que se refere ao dano material, o autor alega que custeou consulta com psiquiatra infantil e psicólogo, desembolsando o valor de R$ 1.000,00 (mil reais) em ambas, colacionando recibos nos Ids. 21570988 e 21570990.

Seguindo a tabela de reembolso da ré, para “Sessão de psicoterapia individual por psicólogo” prevê-se o reembolso da quantia de R$ 55,00 (cinquenta e cinco reais) e para “Consulta Em consultório (no horário normal ou preestabelecido)” o valor de R$ 69,00 (sessenta e nove reais).

Dessa forma, o autor tem direito ao reembolso da quantia de R$ 124,00 (cento e vinte e quatro reais).

Posto isto, nos termos do art. 487, inciso I do CPC, julgo parcialmente procedente com resolução de mérito os pedidos formulados na ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de danos materiais e com pedido de liminar/tutela antecipada de urgência proposta por V.M.D.S.S., representado por seu genitor FERNANDO MARQUES DE SOUZA em desfavor de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para:

a)

Condenar a ré a custear o tratamento prescrito ao autor, sendo especificamente a realização de musicoterapia, psicologia comportamental ABA/método denver e terapeuta ocupacional especialista em interação sensorial;

b)

Condenar a ré em danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês a partir da data do evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmulas 54 e 362-STJ);

c)

Condenar a ré ao reembolso de danos materiais no valor de R$ 124,00 (cento e vinte e quatro reais); com juros de mora de 1% ao mês a partir da data do pagamento e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmulas 54 e 362-STJ);

Condeno a ré também ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.”.”.

I – DO RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED.

Primeiramente, afasto a alegação de que o recurso é cópia literal da contestação, pois, embora as teses principais se tratem das mesmas, existem impugnações específicas, que é a jurisprudência do STJ relativa ao rol da ANS, teses envolvendo mero descumprimento contratual, pedido de minoração dos danos morais, etc.

Destarte, não identifico razão para não conhecimento do recurso.

Pois bem.
Conforme já verificado quando da apreciação de dois recursos agravos de instrumento anteriormente interpostos pelas partes, a necessidade dos tratamentos especializados e individualizado, conforme solicitado pela médica psiquiatra do autor. Assim, havendo cobertura para o tratamento da doença, a recusa no tratamento é considerada abusiva, não cabendo ao plano de saúde definir qual o melhor método para o caso.

Em relação à alegação de que os tratamentos pretendidos não estariam elencados como obrigatório pela ANS, isso não exime a operadora do plano de saúde de fornecê-lo, já que, como dito, a atribuição para definir o tratamento do paciente é de seu médico, tendo as resoluções da ANS natureza de recomendação, sem qualquer vinculação obrigatória, fixando apenas a cobertura mínima que deve ser oferecida.

Embora a parte apelante colacione ao recurso de apelação jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no qual consta entendimento de que o rol da ANS é taxativo, trata-se de alteração de entendimento daquela Câmara, não sendo unânime. A respeito do tema, compartilho do entendimento da Terceira Turma, do Superior Tribunal de Justiça, de que o rol da ANS é, sim, exemplificativo, nos exatos termos do julgado abaixo:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. INDENIZAÇÃO. VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label).

3. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.

4. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.". (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe
18/06/2021
) destaquei

Vale registrar novamente que lei 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Também, os artigos 15 e 17 do ECA garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral.

Calha colacionar entendimento extraído do voto do acordão da Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, da Relatoria do Des. LINDOLPHO MORAIS MARINHO, Data de Julgamento: 15/04/2021 (AI: 00101547720208190000), no qual divido:

“Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.”.

No que tange ao dano moral, este resta configurado nos termos da sentença.

É inegável o sofrimento do autor de ser privado indevidamente de tratamento que pode amenizar os efeitos e melhorar sua qualidade de vida, contribuindo para seu desenvolvimento, socialização. Não se trata, pois, de mero descumprimento contratual, mas, sim, de agravamento da aflição daquele que já se encontra em situação mais fragilizada.

Todavia, tenho que o valor arbitrado na sentença, se distancia da razoabilidade e proporcionalidade, eis que há que se ponderar que o apelante não permaneceu à deriva, sem qualquer tratamento.

Nestes termos, há que se reduzir o valor arbitrado de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00, valor que entendo mais adequado.

Em sequência, passo a apreciação do recurso interposto por autor.

II – DO RECURSO INTERPOSTO PELO AUTOR

Conforme relatado, o apelante almeja a reforma da sentença no tange ao tratamento de FONOAUDIOLOGIA PELO MÉTODO BOBATH (2x semanais). Explica que a médica psiquiatra infantil do apelante atestou a necessidade do tratamento; que o método convencional é insuficiente para o tratamento do apelante e em descompasso com o que foi prescrito pela médica do apelante.

Sobre a questão, a magistrada se manifestou nos Embargos de Declaração, vejamos:

“(...)

No caso em comento, o embargante alega a necessidade de integração da sentença, eis que deixou de constar expressamente a condenação da ré/embargada com relação a um de seus pedidos. Porém, não restou comprovado nos autos a negativa da operadora embargada quanto ao tratamento de fonoaudiologia pelo método "bobath", como foi reiteradamente sustentado nas decisões proferidas.

A decisão está devidamente fundamentada, inexistindo a alegada omissão, contradição e/ou obscuridade.

Posto isto, por não verificar na decisão recorrida a ocorrência de omissão, contradição e/ou obscuridade passiveis de serem reformadas por embargos de declaração, nego provimento ao recurso.”.

Não há qualquer correção a ser feita.

O relatório trazido pelo apelante, é datado de 22 de outubro de 2.019, no qual a psiquiatra infantil, Dra. Karine Paschoal, solicita a Unimed a

cobertura de terapias especializadas para a criança, especificamente quanto ao método “Bobath”, todavia,

não identifiquei a recusa do plano de saúde a respeito.

Embora expressamente declare a sentença, o apelante não mostrou o documento que comprove a recusa da Unimed, o que inviabiliza o pedido.

Ante todo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED,
para minorar os danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELO AUTOR.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/07/2021