Tribunal: TJMT
Processo: 1002542-56.2021.8.11.0001
Relator(a): MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão julgador: MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-10-04
Data de publicação: 2021-10-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1002542-56.2021.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[BRAULIO EMILIANO SCHORRO - CPF: 209.094.209-63 (RECORRIDO), HEVERTON DA SILVA EMILIANO SCHORRO - CPF: 929.436.831-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), MARCELO AUGUSTO MOTTA SOARES - CPF: 001.849.741-19 (ADVOGADO), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Vide Súmula do Julgamento

R E L A T Ó R I O

Dispensado relatório em face ao disposto do artigo 46, da Lei 9.099/95

V O T O R E L A T O R

Recurso Inominado nº.:

1002542-56.2021.8.11.0001

Origem:

4º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente(s):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Recorrido(s):

BRAULIO EMILIANO SCHORRO

Juiz Relator:

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Data do Julgamento:

04/10/2021

SÚMULA DE JULGAMENTO – ART. 46, DA LEI Nº. 9.099/1995

E M E N T A

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRON (PET DEDICADO ONCOLÓGICO)

– INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS – DEVER DE INDENIZAR – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

O Recorrido é usuário do plano de serviços médicos e hospitalares prestados pela Reclamada e foi diagnosticado com neoplasia maligna da próstata (câncer de próstata – CID-10 C61), com a indicação de realização exame de tomografia por emissão de pósitron (PET DEDICADO ONCOLÓGICO) para melhor diagnosticar o metabolismo celular.

Ao ter solicitado o referido procedimento, foi surpreendido com a negativa da cobertura, sob a justificativa de que o procedimento não consta no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência de Saúde Suplementar (ANS).

A parte Recorrente, em suas razões recursais, pugna pela ausência de obrigação quanto à cobertura, refutando as condenações a título de danos materiais e morais.

Pois bem. Como bem fundamentado na decisão recorrida, a qual está em consonância com o entendimento desta Turma Recursal,
se o médico requisitou o procedimento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana
), salvo se justificada a sua negativa. No caso dos autos, não há o que justifique a negativa de cobertura.

A propósito, sobre referido exame, o Tribunal de Justiça de Mato Grosso já assim decidiu:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – JUSTIÇA GRATUITA – DIREITO PERSONALÍSSIMO – ÓBITO DO AUTOR – SUBSTITUIÇÃO PROCESSUAL – INTIMAÇÃO DO ESPÓLIO PARA TRAZER DOCUMENTOS CAPAZES DE DEMONSTRAR A NECESSIDADE DO BENEFÍCIO – INEXISTÊNCIA DE PROVA DO VALOR DO MONTE MOR – GRATUIDADE INDEFERIDA – NEGATIVA DE EXAME
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SCAN -
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DEDICADO

ONCOLÓGICO
– CONTRATO QUE NÃO EXCLUI EXPRESSAMENTE A COBERTURA – ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA DO DEVER DE INDENIZAR NO CASO CONCRETO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1- De acordo com a jurisprudência pacífica da Corte Superior, “apenas se o espólio provar que não tem condições de arcar com as despesas do processo pode obter o benefício da justiça gratuita.” (AgInt nos EDcl no REsp 1800699/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/09/2019, DJe 18/09/2019). No caso concreto, intimado para apresentar documentos aptos a demonstrar a alegada incapacidade financeira, o Espólio Apelado juntou tão somente o comprovante de rendimento da pessoa física que o representa, motivo pelo qual o pedido de gratuidade foi indeferido.
2- A Apelante, que integra a Saúde Suplementar no Brasil, não está obrigada a custear exames quando há exclusão expressa no contrato do plano de saúde . No caso concreto, não consta exclusão dos exames
oncológicos

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Scan.
3- Em que pesem os exames não integrassem na época o rol da ANS, a Corte Superior entende que se trata de rol exemplificativo.
4- O STJ tem se posicionado no sentido de que em "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais." (AgInt no AREsp 1412367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe 13/03/2020). Na hipótese, não há prova da má-fé da Recorrente na negativa de cobertura, em especial porque se o contrato não exclui expressamente os exames, também não os autoriza de forma expressa e pode render ensejo a interpretações diferentes, sem significar ofensa subjetiva.

(N.U 0004046-67.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/09/2020, Publicado no DJE 21/09/2020)

Ademais, observa-se ainda que, inexiste a indicação de não cobertura do exame em tela no contrato, sendo que, qualquer cláusula restritiva deve estar devidamente destacada em sede de contrato, o que não se observa.

Portanto, escorreita a sentença que julgou parcialmente procedente a ação proposta, impondo as condenações respectivas.

DANO MATERIAL DEVIDO – REEMBOLSO DE VALORES AO CONSUMIDOR.

Demonstrado os gastos que o consumidor teve que suportar com a negativa do tratamento, devida a condenação em danos materiais da Recorrente, estes no montante de R$ 4.400,00 (quatro mil e quatrocentos reais).

DANO MORAL CONFIGURADO.

Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

Na fixação do montante da condenação a título de reparação pelos danos morais, deve-se atender a uma dupla finalidade: reparação e repressão. Portanto, há que se observar a capacidade econômica do atingido, mas também a do ofensor, com vistas a evitar o enriquecimento injustificado, mas também garantir o viés pedagógico da medida, desestimulando-se a repetição do ato ilícito.

De acordo com o magistério de Carlos Alberto Bittar, para a fixação do valor do dano moral
levam-se, em conta, basicamente, as circunstâncias do caso, a gravidade do dano, a situação do lesante, a condição do lesado, preponderando em nível de orientação central, a ideia de sancionamento ao lesado
. (
in “Reparação Civil por Danos Morais”
, 3ª ed., São Paulo, Editora Revistas dos Tribunais, 1999, p.279).

Quantum fixado em
R$ 3.000,00 (três mil reais)
guarda relação com os critérios acima, devendo ser mantido.

SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS
. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei nº 9.099/95: “Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão”.

HONORÁRIOS E VERBAS SUCUMBENCIAIS
. Nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95, a parte Recorrente arcará com as custas processuais e honorários advocatícios, estes que fixo em 15% sobre o valor da condenação mantida.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

É como voto.

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/10/2021