Tribunal: TJMT
Processo: 1018200-39.2017.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-11
Data de publicação: 2021-08-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018200-39.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ZEINE ALVES DE ARRUDA - CPF: 241.316.951-20 (APELADO), CARLA CRISTINA CEZARIO - CPF: 695.590.741-72 (ADVOGADO), BRUNO PROENCA - CPF: 018.070.201-77 (ADVOGADO), RAFAEL MIRANDA SANTOS - CPF: 046.578.571-93 (ADVOGADO), RENATA SILVA COSTA SALCI - CPF: 039.301.946-27 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível nº 1018200-39.2017.11.0041
– Capital

Apelante:

Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada:
Zeine Alves de Arruda

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE
BLOQUEIO DE NERVO/RIZOTOMIA POR RADIOFREQUÊNCIA REFRIGERADA E VISCOSUPLEMENTAÇÃO
– DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR
– QUANTUM
MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA - HONORÁRIO RECURSAL - RECURSO DESPROVIDO
.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível nº 1018200-39.2017.11.0041
– Capital

Apelante:

Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada:
Zeine Alves de Arruda

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. sentença proferida pela MMª Juíza de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral movida por
Zeine Alves de Arruda
, julgou parcialmente procedente o feito, para determinar que a ré custeie o tratamento médico necessário para a patologia da autora indicado pelo médico no id. 8103413.
Condenou ainda ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, além do pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante defende a legalidade do ato, sob o argumento de que deve ser aplicada a Lei 9.656/98, em razão do princípio da especialidade.

Assevera que o tratamento solicitado não faz parte da cobertura do plano de saúde e, portanto, está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Segue defendendo a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral, e caso não seja este o entendimento, requer a redução da indenização.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 88654017), pugnando pela manutenção da decisão, bem como pela majoração dos honorários recursais.

É o relatório.

Cuiabá,

de

de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível nº 1018200-39.2017.11.0041
– Capital

Apelante:

Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada:
Zeine Alves de Arruda

V O T O

Cinge-se dos autos que
Zeine Alves de Arruda

ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que foi diagnosticado com
“gonatrose grave – crônica/agudizada de ambos os joelhos”
tendo a necessidade de ser submetido a tratamento de
bloqueio de nervo/rizotomia por radiofrequência refrigerada e viscosuplementação
, contudo, a empresa ré negou a cobertura do tratamento.

Diante disso, propôs a presente demanda, tendo a douta magistrada
a quo
julgado procedente o feito, determinando que a ré custeie o tratamento médico necessário para a patologia da autora indicado pelo médico no id. 8103413. Condenou ainda ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (id. 88654011).

Irresignada, a apelante defende a impossibilidade de cobertura do tratamento, por ausência de previsão contratual. Segue defendendo a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral, e caso não seja este o entendimento, requer a redução da indenização arbitrada.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal decidiu:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MICROSSOMIA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO QUE ENVOLVE RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – PERIGO DA DEMORA INVERSO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).(TJMT, RAI 1011082-33.2020.8.11.0000, 3ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu Dos Santos, j. 11.11.2020)
”

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL E DANOS MATERIAIS – TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) ASPERGER (CID10: F84.5) – MOTRICIDADE, MUSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA) – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – INDICAÇÃO MÉDICA – PLANO QUE NÃO PODE LIMITAR TRATAMENTOS – JULGADOS DESTA CÂMARA EM CASOS ANÁLOGOS – RECURSO DESPROVIDO.

1- “1- Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC.

2- Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...)”. ((Ap 79925/2017, Relatora: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2018, Publicado no DJE 02/03/2018).” (N.U 1008149-87.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2020, Publicado no DJE 27/07/2020).

3- “A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp nº 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
” (AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020).
(TJMS, RAI 1015801-58.2020.8.11.0000, 1ª Câm. Direito Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 03.11.2020)”

Assim, por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5º, II, da Constituição Federal.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5º, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da autora/apelada.

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado à apelada.

Destarte, entendo que a apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico consistente no
bloqueio de nervo – rizotomia por radiofrequência refrigerada e viscosuplementação
, visando o controle da doença que acomete a apelada, motivo pelo qual deve ser mantida a condenação no dever de indenizar o sofrimento causado.

Quanto ao dano moral, tenho que a sentença também não merece reparo, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restar presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pela apelada, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo recorrido em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.”(AgInt no REsp 1884640/SP,

3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020)

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do quantum indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela apelada, tenho que a d. magistrada a quo usou de bom senso para a aferição do valor arbitrado, devendo permanecer a quantia de R$ 10.000,00, (dez mil reais).

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso da Unimed, majoro a condenação em honorários advocatícios para 15% (quinze por cento), atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

V O T O S V O G A I S

Recurso de Apelação Cível
nº

1048011-73.2019.8.11.0041 – Capital

Apelante:
Porto Seguro Companhia de Seguros Gerais

Apelada:
Janete Polita

VOTO

Infere-se dos autos que Janete Polita move ação de cobrança de seguro obrigatório (DPVAT) com base na Lei n. 6.194/74 contra a seguradora, em face ao acometimento de invalidez permanente, decorrente de acidente automobilístico ocorrido no dia 09 de outubro de 2018.

A douta magistrada julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a apelante a pagar R$ 3.375,00 (três mil trezentos e setenta e cinco reais), acrescido de juros a partir da citação e correção monetária da data do sinistro, bem como nas custas e despesas processuais, fixando os honorários advocatícios em R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais).

Inconformada, a seguradora recorre defendendo a improcedência da ação em face da inadimplência do pagamento do prêmio, dentro do prazo de vencimento. Ainda, afirma que não incide a súmula 257 do STJ nos casos em que o beneficiário é o proprietário inadimplente do veículo envolvido no sinistro.

Pois bem. É cediço que a inadimplência do prêmio não acarreta o indeferimento da ação, não eximindo a seguradora de honrar a indenização ao segurado, ainda que a vítima seja proprietária do veículo, como consolidado pela Súmula 257 do STJ: “
A falta de pagamento do prêmio do seguro obrigatório de Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores de Vias Terrestres (DPVAT) não é motivo para a recusa do pagamento da indenização
.”

Nesse sentido julgou este Tribunal de Justiça, confira:

“AGRAVO REGIMENTAL - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO À APELAÇÃO - ART. 557, CAPUT, CPC - AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO OBRIGATÓRIO - DPVAT - INDENIZAÇÃO - FALTA DE PAGAMENTO DO PRÊMIO NA DATA DO ACIDENTE - PAGAMENTO EM ATRASO - SÚMULA 257, STJ - PEDIDO DE COMPENSAÇÃO - INOVAÇÃO RECURSAL - DECISÃO MANTIDA - INCONFORMISMO DESPROVIDO DE ELEMENTOS NOVOS APTOS A MODIFICAR A DECISÃO IMPUGNADA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

"A falta de pagamento do prêmio do seguro obrigatório de Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores de Vias Terrestres (DPVAT) não é motivo para a recusa do pagamento da indenização." (Súmula 257, STJ)

Logo, o regimental de decisão que assim decide, monocraticamente, não comporta provimento.”
(AgR 42816/2015, 6ª Câm. Cív., Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 15.04.2015 - negritei)

“SEGURO OBRIGATÓRIO (DPVAT) – INDENIZAÇÃO – PROPRIETÁRIO – INADIMPLÊNCIA DO PRÊMIO – SÚMULA 257/STJ – RECURSO DESPROVIDO.

Tratando-se de indenização pelo DPVAT, não há necessidade de ser demonstrado a adimplência do seguro, ante aos termos da sumula 257, do STJ.

A eventual inadimplência do prêmio do seguro não configura justo motivo para a recusa do pagamento da indenização securitária, ainda que a vítima seja o proprietário do veículo.
”

(RAC n. 1020517-39.2019.8.11.0041, minha relatoria, j. 09.06.2021 - negritei).

Assim, a sentença merece ser mantida neste ponto.

Quanto ao pedido de condenação em litigância de má-fé formulado pela apelada em sede de contrarrazões, esclareço que o pedido deve ser formulado em recurso próprio.

De outra banda, deixo de majorar a condenação em honorários advocatícios, requerida em sede de contrarrazões, ante a vedação disposta no art. 85, §11, do CPC, tendo em vista que na espécie a fixação ocorreu por apreciação equitativa, em montante superior ao máximo estabelecido no art. 85, §2º, do CPC.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença merece ser mantida integralmente.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 11 de agosto de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/08/2021