Tribunal: TJMT
Processo: 1014519-48.2021.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-09
Data de publicação: 2021-12-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014519-48.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Competência, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUCIANA FERREIRA DE ARAUJO FERNANDES - CPF: 872.428.421-15 (ADVOGADO), ELAINE GUIMARAES ROSA - CPF: 007.939.791-37 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MARIANA DA CUNHA PEREIRA - CPF: 011.403.391-92 (ADVOGADO), ELAINE GUIMARAES ROSA - CPF: 007.939.791-37 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), R. G. R. D. C. (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1014519-48.2021.8.11.0000 – Capital

Agravante:
R. G. R. C.,
representado por sua genitora, Elaine Guimarães Rosa.

Agravada:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA

– NEGATIVA DE COBERTURA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA –RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

De acordo com a Súmula 608, do STJ, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Conforme inteligência dos arts. 47 e 51, IV, ambos do CDC, as
cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, sendo nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade
.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista
, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento com
musicoterapia e hidroterapia, dentre outros
, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravante, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde,
restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1014519-48.2021.8.11.0000 – Capital

Agravante:
R. G. R. C., representado por sua genitora, Elaine Guimarães Rosa.

Agravada:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Rafael Guimarães Rosa da Costa, representado por sua genitora, Elaine Guimarães Rosa, em face da decisão proferida pela MMª Juíza de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer que move contra Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, deferiu parcialmente a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré autorize/custeie o tratamento com psicólogo infantil, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, ambos especializados na ciência Bobath/ABA, conforme indicado pelo profissional especialista em neurologia infantil, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Aduz o agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois, conforme demonstrado, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, com comprometimento da linguagem, interação social, hipersensibilidade sensorial, além de contatos visual e auditivo pobres. Assevera que diante do quadro clínico, necessita de forma imediata iniciar o tratamento também com musicoterapia e hidroterapia, para o melhor resultado do seu tratamento.

O pleito de antecipação recursal foi deferido (id. 97992957).

A agravada, apresentou contraminuta, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 100638975).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 09 de dezembro de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1014519-48.2021.8.11.0000 – Capital

Agravante:
R. G. R. C.,
representado por sua genitora, Elaine Guimarães Rosa.

Agravada:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

V O T O

Cinge-se dos autos que
Rafael Guimarães Rosa da Costa, representado por sua genitora, Elaine Guimarães Rosa
,
ajuizou ação de obrigação de fazer contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que o menor, diagnosticado com transtorno do espectro autista, necessita com urgência de tratamento terapêutico com fonoaudiologia e psicologia, de acordo com o método ABA, além de terapia ocupacional, musicoterapia e hidroterapia.

Firme em seu propósito, defendeu que o tratamento pelos métodos convencionais não apresentaram resultados satisfatórios e, diante da negativa da ré em autorizar o tratamento prescrito pela médica especialista, manejou a presente demanda, visando compelir a operadora do plano de saúde a custear o tratamento indicado.

A douta magistrada
a quo

deferiu parcialmente a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré autorize/custeie o tratamento com psicólogo infantil, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, ambos especializados na ciência Bobath/ABA, conforme indicado pelo profissional especialista em neurologia infantil, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Contra essa decisão insurge-se o agravante, aduzindo que
conforme demonstrado,
foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, com comprometimento da linguagem, interação social, hipersensibilidade sensorial, além de contatos visual e auditivo pobres.

Segue sustentando que diante do quadro clínico, necessita de forma imediata iniciar o tratamento também com musicoterapia e hidroterapia, para o melhor resultado do seu tratamento.

Pois bem. Mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, analisando as alegações do agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque o agravante demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam a utilização dos serviços de assistência médica, além do perigo de dano, visto que o paciente apresenta quadro de saúde severamente debilitado, necessitando da realização do tratamento indicado para a reabilitação.

Veja que foi acostado na inicial o relatório médico asseverando a necessidade do tratamento (id. 62059779 – autos de origem), bem como, a negativa por parte da agravada, com a justificativa de que disponibiliza a todos os beneficiários o tratamento com profissionais capacitados e aptos a atender todos os diagnósticos, não sendo obrigada a fornecer as técnicas solicitadas pelos pacientes e que o tratamento não consta no rol da ANS (id. 62059781 – autos de origem).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do agravante.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Nesse passo,
considerando a aplicação do CDC na espécie, nos
termos do enunciado da súmula n. 608, do STJ,
resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente do plano de saúde
. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris
:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Assim, revela-se injusta, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a recusa realizada pela agravada. Nesse sentido é o entendimento deste e. Tribunal, confira:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C

REPARATÓRIA DE DANOS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA Nº 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento

sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e

de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.”
(REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.”
(RAI n. 1005608-47.2021.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 08.09.2021 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL – FONOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH – TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL –
HIDROTERAPIA
–
MUSICOTERAPIA
– EQUOTERAPIA – TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL – PROTOCOLO PEDIASUIT – PROCEDIMENTOS NÃO CONTEMPLADOS NO ROL DA ANS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – PEDIDO DE DIVISÃO DE CUSTEIO COM O BENEFICIÁRIO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – APRECIAÇÃO VEDADA NESTA VIA –SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA

– PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.

Uma vez que a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS não é entendimento pacífico na Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo de origem, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.”
(RAI n. 1006952-63.2021.8.11.0000, 4ª Câm. de Direito Privado, Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 07.07.2021 - negritei)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Medicamento de Alto Custo – PACIENTE acometido por Epilepsia de difícil controle, CID 40.4, PARALISIA CERBRAL, CID G.80.8 e TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE MEDICAMENTO

– CANABIDIOL

– INDEVIDA NEGATIVA ADMINISTRATIVA

– ESSENCIALIDADE DO FÁRMACO À MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA QUALIDADE DE VIDA DO AUTOR

–
HIDROTERAPIA
/ EQUOTERAPIA /
MUSICOTERAPIA
- PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE

ASSEGURAAR TRATAMENTO – RECURSO PROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.
(...)”
(RAI n. 1004494-73.2021.8.11.0000, 1ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 06.07.2021 - negritei)

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao agravante, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Assim, não prosperam as alegações da agravada quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS, pois,
filio-me ao entendimento jurisprudencial de que a lista das Resoluções da ANS é meramente exemplificativa, mormente por constar o mínimo indispensável de procedimento a serem pagos pela operadora
.

Nesse sentido, colaciono o entendimento do c. Superior Tribunal:

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA NEUROLÓGICA GRAVE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma. 4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 5. Agravo interno não provido
”. (AgInt no Agravo em Recurso Especial n. 1903435 – RJ, 3ª Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 16.11.21)

Em situação análoga já se manifestou esta Câmara,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
.”
(RAI n. 1005665-65.2021.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 23.06.2021 - negritei)

Assim, tenho que não andou bem a douta magistrada ao determinar a autorização/custeio somente de parte do tratamento indicado pela médica especialista que acompanha o menor, ante a demonstração da probabilidade do direito e o perigo de dano, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter o beneficiário a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, determino que a agravada autorize/custeie o tratamento prescrito pela equipe médica, nos termos da tutela antecipada recursal anteriormente concedida (id. 97992957).

Ressalto que eventual descumprimento da determinação judicial deverá ser alegada na instância de origem.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO
.

Cuiabá, 09 de dezembro de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/12/2021