Tribunal: TJMT
Processo: 1006276-18.2021.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-30
Data de publicação: 2021-07-07

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO BOBATH – MENOR IMPÚBERE PORTADORA DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA DOS TRATAMENTOS - SISTEMA DE CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006276-18.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[DANIEL LUIS PADILHA E SILVA - CPF: 704.154.391-91 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MARILSON MENDES RIBEIRO - CPF: 890.940.851-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), G. C. R. - CPF: 106.235.591-10 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL

PJE – 1006276-18.2021.8.11.0000

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA(S): G.C.R., representada pelo genitor MARILSON MENDES RIBEIRO

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO BOBATH –
MENOR IMPÚBERE PORTADORA DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA
DOS TRATAMENTOS -
SISTEMA DE CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA –
DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

Se a operadora de saúde autoriza o trat
amento multidisciplinar de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional,
o custeio desses tratamentos deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com a operadora de plano de saúde (co-participação), caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados, portanto, a cobertura tem que se limitar ao contratado pelo sistema de co-participação.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais c/c pedido de Tutela de Urgência nº
1006945-45.2021.8.11.0041,

ajuizada por
G.C.R., representada pelo genitor MARILSON MENDES RIBEIRO,
que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, determinando que a requerida custeie integralmente o tratamento multidisciplinar
conforme orientação médica, sendo: a) Fisioterapia Intensiva pelo método Bobath Baby 3 vezes por semana; b) Terapia Ocupacional com método Bobath 2 vezes por semana; c) Fonoaudióloga com método Bobath avançado e Prompt 2 vezes por semana, sob pena de multa.

A agravante sustenta que a decisão recorrida é desnecessária, uma vez que jamais negou qualquer pedido por parte da agravada, sendo que os procedimentos pleiteados foram autorizados, ou seja, não houve negativa da empresa.

Aduz que o quadro clínico da agravada não configura a hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Salienta que os fatos e documentos já trazidos à lide resultam na ausência dos requisitos, tendo em vista que a decisão singular obriga a agravante a prestar um serviço sob pena, cuja negativa nunca ocorreu.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar postulada foi indeferida (ID 83567954).

Em contraminuta (ID 87086496), a agravada requer o desprovimento do agravo.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob
, opina pelo desprovimento do agravo (ID
88915986
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
G.C.R., representados pelo genitor MARILSON MENDES RIBEIRO,

ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais c/c pedido de Tutela de Urgência nº
1006945-45.2021.8.11.0041 em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiária do plano de saúde Unimed Super Class Coletivo Empresarial vinculado ao Tribunal de Justiça de Mato Grosso, contratado com a requerida, conforme ID 83432982.

Alegou que a autora G.C.R., nasceu em 16/02/2020, prematura, com 28 semanas de gestação, tendo permanecido internada por 53 dias e diagnosticada com malformação do sistema nervoso central (lisencefalia) e epilepsia estrutural, microcefalia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e crises convulsivas (CID G40.2 e Q02.0), segundo a médica neurologista infantil, Dra. Viviane Cabral Quixabeira, CRM – MT 6491, conforme laudo médico de ID 83432997.

Diante do diagnóstico apresentado e com a finalidade de melhorar a qualidade de vida da autora, foi solicitado pela médica neurologista o tratamento multidisciplinar com Fisioterapia Intensiva pelo método Bobath Baby 3 vezes por semana; Terapia Ocupacional com método Bobath 2 vezes por semana; e Fonoaudióloga com método Bobath avançado e Prompt 2 vezes por semana.

Asseverou que fez o pedido à operadora do plano de saúde, mas o custeio do tratamento não foi atendido na forma desejada, pois a ouvidoria da empresa demandada informou que os tratamentos de fonoaudiologia e terapia ocupacional seriam autorizados na rede particular pelo período de apenas 4 meses, por meio de pedido de reembolso, com desconto do percentual de co-participação.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pelo custeio integral dos tratamentos.

Em razão do deferimento do pedido pela magistrada singular,
Dra. Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato de ID
83432982
, em pleno vigor, que a princípio, não excluem expressamente os alguns tratamentos, conforme se denota da CLAÚSULA XI – Exclusões de Cobertura.

Observa-se que a
autora/agravada comprovou ser portadora de epilepsia estrutural, microcefalia, com malformação do sistema nervoso central, conforme laudo médico de ID
83432997,
indicando a necessidade de a autora submeter-se a tratamento multidisciplinar de terapia com fonoaudióloga e terapeuta ocupacional, especialistas em
BOBATH infantil, os quais não foram negados pela agravante, conforme afirma no ID 83432980.

De se ressaltar que o contrato entabulado entre os litigantes estipulam na CLÁUSULA VII – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS – 7.2, III, a cobertura para
terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiólogo,
sem especificar a especialidade de tais procedimentos, conforme se vê do

ID 83432982.

No entanto, a Quarta Turma do STJ, em procedimento de
overruling
, no julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamentos não incluídos no rol de procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde.

Nesse sentido:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar.

2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde.

3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.

5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.

6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.

7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais.

8. Recurso especial não provido
.

(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020)

Assim, considerando o novo posicionamento jurisprudencial do STJ, forçoso reconhecer que não há obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar da autora/agravada com profissionais especialistas,
eis que não se encontram inseridos no rol da ANS.

Contudo, como não houve negativa da operadora de saúde em autorizar o trat
amento multidisciplinar de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pelo método Bobath (ID 83432980), nota-se que
o custeio desses tratamentos deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde (aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes co-participação – ID
83432982
), caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde, portanto, a cobertura tem que se limitar ao contratado.

Com efeito, tal conclusão está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a co-participação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados.

Ressalta-se que a co-participação cumpre dúplice função, pois, ao mesmo tempo em que impede a conduta ilegal de limitação do número de sessões que acabaria inviabilizando a continuidade do tratamento, preserva o equilíbrio contratual perante a operadora do plano de saúde, impedindo, também, o prolongamento desnecessário de tratamentos.

Nesse sentido, os julgados do STJ:

RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA.

1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15.

2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica.

2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional.

3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, § 4º).

4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.

5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.

6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

(
REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/4/2018, DJe 20/4/2018)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A questão concernente à legalidade da cláusula de coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial. 3. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016).

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

(AgInt no REsp 1812435/RS, Rel.
Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2019, DJe 27/11/2019)

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso
para revogar a liminar concedida, eis que o custeio do tratamento médico
multidisciplinar (fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia pelo método Bobath), deve
limitar-se ao período e valor efetivamente contratado com o plano de saúde co-participação, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde, limitando-se ao contratado.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/06/2021