Tribunal: TJMT
Processo: 1010936-55.2021.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-15
Data de publicação: 2021-09-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010936-55.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. C. C. - CPF: 055.236.811-30 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MAYARA BARBARA DA SILVA - CPF: 022.564.751-66 (ADVOGADO), ELENE CRISTINA MARTINS DE ALMEIDA - CPF: 029.749.741-39 (ADVOGADO), KELLEN CARLOS DA SILVA - CPF: 038.305.091-03 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADA COM MICROCEFALIA POR SEQUELA DE EVENTO HIPÓXICOISQUÊMICO PERINATAL -
DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE
O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO (THERASUIT) – NÃO DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO– AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Os documentos que a parte demandante trouxe aos autos não esclarecem sobre a eficácia do tratamento ser garantida de forma superior aos demais tratamentos tradicionais, se aplicados com igual intensidade. Ou seja, embora o método Therasuit possa ser útil (e certamente é, tal qual outros métodos de fisioterapia são), para o deferimento, ele teria que ser comprovadamente superior às demais modalidades de fisioterapia aplicadas com o mesmo número de sessões/horas semanais.

Nesse panorama, à vista da informação médica que lastreia a pretensão (e que não atesta a premente necessidade do tratamento vindicado), não verifico, neste momento, o periculum in mora a justificar a tutela de urgência, impondo-se a reforma da decisão proferida na origem.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº nº1019806-63.2021.8.11.0041, ajuizada em seu desfavor por A.C.C., representada por KELLEN CARLOS DA SILVA, que deferiu a medida pleiteada, para que a Ré seja compelida a custear, imediatamente, todo o tratamento receitado, de forma individual, contínua, com início no dia imediatamente posterior ao recebimento dessa decisão, por tempo indeterminado, consoante as prescrições médicas e avaliações anexas ao presente, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de desobediência, especialmente no que tange àquelas modalidades de tratamento descritas no tópico 1 dos pedidos (ID 57016345 - Pág. 19), vedando qualquer limitação de ordem quantitativa das sessões, nos moldes requisitados na exordial, bem ainda determinou que a requerida se abstenha de rescindir o contrato e de negativar o nome da parte autora nos órgão de proteção ao crédito até o resolução da lide.

Em suas razões, alega a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, porquanto a Agravante não tem obrigação legal, sequer contratual, de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), como é o caso do tratamento fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, todos pelo método Bobath; fisioterapia pelo método Therasuit, equoterapia e psicopedagogia, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação aos métodos convencionais.

Aduz que o tratamento em questão é classificado como de caráter eletivo pela agencia reguladora e não de urgência/emergência, logo não há o que se falar em periculum in mora.

Sustenta a não comprovação da probabilidade do direito, vez que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, e que o que não integra o referido rol de coberturas, não está abarcado pela referida norma, sendo facultativa a cobertura pelas operadoras de planos de saúde, ou seja, se não há previsão no referido rol inexiste a obrigação e sim a opção do fornecimento.

Argui que existem tratamentos eficazes e específicos para a patologia os quais são devidamente cobertos pelo plano de saúde contratado pela Agravada, não havendo assim que se falar em custeio dos métodos alternativos solicitados.

Defende que a obrigação da Requerida, caso exista, deve se dar nos limites do contrato, mediante reembolso à parte Agravada dos valores pelos quais estaria obrigada se fosse pagar a um prestador conveniado, observando o teto máximo de tabela estabelecidos para tratamento pelos métodos convencionais.

Assim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seja-lhe dado provimento para cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

Alternativamente, requer que seja determinado custeio dos tratamentos perquiridos nos limites do valor de tabela, ou seja, nos valores que seriam arcados no tratamento realizado pelos métodos convencionais e por profissionais credenciados, inclusive com cobrança de co-participação.

Sendo determinado o custeio integral do tratamento, requer seja oportunizada a cobrança de co-participação sobre o valor pago.

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado.

O pedido de tutela recursal foi indeferido (ID 92214974).

Contraminuta da parte agravada (ID 95836453).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 96538972).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais proposta por A. C. C., representada por sua genitora KELLEN CARLOS DA SILVA, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, relatando que a menor autora é beneficiária do plano de saúde Unimed Super Class Individual Familiar desde maio de 2020, e que foi diagnosticada com atraso global grave no desenvolvimento, epilepsia refratária de difícil controle, tetraplegia espástica, distúrbio de deglutição (em uso de gastrostomia) e microcefalia por sequela de evento hipóxicoisquêmico perinatal, (CID-10: F83/ G82.4/ G40.2/ Q02/ R13/ P35.8).

Narra que teve 6 (seis) paradas cardíacas logo após o nascimento da autora, com subsequente caracterização do quadro de anoxia (privação ou diminuição da oferta de oxigênio ao cérebro), o que enseja a realização de atendimentos médicos recorrentes, muitas terapias e uso diário de vários medicamentos para controle das convulsões, dentre outras complicações.

Assevera que os poucos tratamentos fornecidos pela operadora de saúde não são suficientes para atender às necessidades da menor.

Nesse contexto, requer, liminarmente, que a requerida negocie formas e valores de pagamento para realização do atendimento e tratamento das terapias elencadas na exordial, até quando a equipe dos profissionais que trata da requerente achar necessário, sem limitações de número de sessões, garantindo o atendimento integral das terapias indicadas, bem como que a requerida se abstenha de rescindir o contrato e de negativar o nome da parte autora nos órgão de proteção ao crédito, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Ao analisar o pedido, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos autorizadores e deferiu a medida pleiteada, para que a Ré seja compelida a custear, imediatamente, todo o tratamento receitado, de forma individual, contínua, com início no dia imediatamente posterior ao recebimento dessa decisão, por tempo indeterminado, consoante as prescrições médicas e avaliações anexas ao presente, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de desobediência, especialmente no que tange àquelas modalidades de tratamento descritas no tópico 1 dos pedidos (ID 57016345 - Pág. 19), vedando qualquer limitação de ordem quantitativa das sessões, nos moldes requisitados na exordial, bem ainda determinou que a requerida se abstenha de rescindir o contrato e de negativar o nome da parte autora nos órgão de proteção ao crédito até o resolução da lide.

Irresignada, a Ré interpôs agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum ao argumento de que os requisitos autorizadores da tutela de urgência não restaram preenchidos, bem como inexiste previsão legal ou contratual
para disponibilizar os tratamentos indicados.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Há que se ressaltar, que o Juízo de origem não agiu de forma prudente ao deferir o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que não restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

No caso em tela, consoante os relatórios médico apresentados, a agravada foi diagnosticada com Tetraplegia Espástica, epilepsia refratária, distúrbio de deglutição em uso de gastrostomia e microcefalia por sequela de evento hipóxico-isquêmico perinatal (CID 10 F:83/ G82.4/ G40.2/ Q02/ R13/ P35.8), com grau 05 dentro da classificação da função motora grossa (GMFCS).

Em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente reformar a decisão primeva, pois, em que pese haja prescrição de tratamento pelo aludido método, esta não aponta os eventuais riscos aos que a paciente estaria sujeita na hipótese da não utilização desses específicos tratamentos, especialmente considerando que já realiza sessões de fisioterapia.

In casu, vislumbro que é quanto ao risco de agravamento do seu estado de saúde que a recorrente deixou de demonstrar premente necessidade de disponibilização dos tratamentos requeridos.

Ademais, os documentos que a parte demandante trouxe aos autos não esclarecem sobre a eficácia do tratamento ser garantida de forma superior aos demais tratamentos tradicionais, se aplicados com igual intensidade.

Ou seja, embora o método Pediasuit/Therasuit possa ser útil (e certamente é, tal qual outros métodos de fisioterapia são), para o deferimento, ele teria que ser comprovadamente superior às demais modalidades de fisioterapia aplicadas com o mesmo número de sessões/horas semanais.

Nesse panorama, à vista da informação médica que lastreia a pretensão (e que não atesta a premente necessidade do tratamento vindicado), não verifico, neste momento, o periculum in mora a justificar a tutela de urgência, impondo-se a reforma da decisão proferida na origem.

Nesse sentido, precedentes da Corte Superior:

“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE. TERAPIA OCUPACIONAL PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO. INVIABILIDADE. PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DO FORNECIMENTO. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, salientou-se não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar os eventos cobertos e os excluídos. 3. Como observado pela Corte local, estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018). 4. Agravo interno não provido.” (STJ, AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020)

“RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT A PACIENTE ACOMETIDO DE MICROCEFALIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA. 1. Controvérsia acerca da cobertura da terapia PediaSuit, e dos respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas) a paciente acometido de microcefalia, com sequelas neurosensoriomotoras. 2. Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS (REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit, pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit. 3. Ausência de impugnação específica à fundamentação do acórdão recorrido, no ponto referente inexistência de limitação contratual expressa do número de sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia no contrato. Óbice da Súmula 283/STF. 4. Descabimento de reembolso de serviços prestados fora da rede credenciada, salvo nas hipóteses de urgência/emergência, ou de insuficiência da rede credenciada. Precedente recente da Segunda Seção. 5. Inaplicabilidade desse precedente ao caso concreto, pois não houve insurgência recursal contra o reembolso, em si, mas somente contra o valor do reembolso, devendo o julgamento do recurso se limitar à questão efetivamente devolvida (tantum devolutum quantum appellatum). 6. Limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, na linha da jurisprudência pacífica desta Corte Superior. 7. Inocorrência de danos morais ao beneficiário do plano de saúde, uma vez que a recusa de cobertura foi reputada legítima. 8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.” (STJ, REsp 1741618/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 01/02/2021)

Diante dessas considerações, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/09/2021