Tribunal: TJMT
Processo: 0011804-97.2016.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-27
Data de publicação: 2021-04-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0011804-97.2016.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (EMBARGANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), N. B. B. L. - CPF: 051.409.171-14 (EMBARGADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), LUCIANE BUCIANELLI OLIVEIRA - CPF: 025.310.221-98 (EMBARGADO), LUCIANE BUCIANELLI OLIVEIRA - CPF: 025.310.221-98 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
-
PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA ESTADUAL – NECESSIDADE DE CIRÚRGIA – ESCLEROSE TUBERSOA COM LESÃO INTRAVENTRICULAR COM CRESCIMENTO IMPORTANTE – RISCO DE HIDROCEFALIA AGUDA, SEQUELAS E ÓBITO – NECESSIDADE E URGÊNCIA CONFIGURADAS -

INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO DO STJ -NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA EM RAZÃO DE AUSÊNCIA DE CONTRATAÇÃO COM A UNIMED CUIABÁ – DESCABIMENTO – PARTICIPANTE NA CADEIA DE ATENDIMENTO À CONSUMIDORA/APELADA – APLICABILIDADE DA TEORIA DA APARÊNCIA – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – EMPRESA QUE COMPÕE O MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA – ATO ILÍCITO PRATICADO - – DANO MORAL CONFIGURADO – AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – ANGÚSTIA, SOFRIMENTO E INSTABILIDADE PROVOCADA, EM FACE DA INJUSTIFICADA NEGATIVA DE ATENDIMENTO AO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO – VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO – OBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABLIDADE E PROPORCIONALIDADE E AO CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS -

ALEGAÇÕES DE ERRO MATERIAL E OMISSÃO QUANTO À DOENÇA PREEXISTENTE - VÍCIO CONSTATADO – SANEAMENTO VIABILIDADE – MANUTENÇÃO DO ENTENDIMENTO DE VIABILIDADE DA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE PRESCRITO – EFEITO MODIFICATIVO NÃO ACOLHIDO - EMBARGOS REJEITADOS.

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

“O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014)

Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, com risco de morte, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento
.

Não há como acolher a tese de ilegitimidade passiva da Apelante, eis que ela participou da cadeia de atendimento da paciente consumidora e, em razão disso, é responsável solidária pelos atos praticados pelo grupo econômico da qual integra.

Não há falar em ausência de obrigação por parte da empresa que compõe o complexo empresarial (Cooperativa de Trabalho Médico) com o qual a Consumidora/Apelada mantém vínculo contratual, apenas com base na ausência de contrato específico, tendo em vista que tal complexo é considerado uno e a responsabilidade é solidária entre elas, em face à negativa injustificada de atendimento médico prescrito e necessário.

A angústia, sofrimento, dor e instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dá ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde de abrangência nacional que dá direito ao atendimento.

Não deve ser alterado o valor fixado a título de dano moral, quando ele observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao critério pedagógico da condenação”.

Ante ao preenchimento do artigo 1.022 do CPC, é imperioso o recebimento dos embargos, mostrando-se possível e necessário o aclaramento das questões ventiladas, sobretudo com o propósito de prequestionamento; todavia, a interposição e o conhecimento não induz ao deferimento do pedido de efeito modificativo, cabendo ressaltar no caso, a possibilidade de prestação do serviço médico prescrito por parte da operadora de plano de saúde, em razão do contrato existente, bem como do risco de morte evidenciado, à luz do Código Consumerista, sobrepõe-se à clausula de doença preexistente.

“(...) Me
smo diante da previsão contratual de período de carência de 24 meses para doenças preexistentes, se o documento médico atesta a urgência do procedimento, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação permite aplicar a exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.(...)”. (N.U 1003864-93.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relator: Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/08/2020, Publicado no DJE 17/08/2020))

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de Embargos de Declaração opostos por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra acordão proferido pela 1ª Câmara Cível de Direito Privado, que à unanimidade,
DESPROVEU
o Recurso de Apelação n.
0011804-97.2016.8.11.0041
,
interposto em desfavor de
NATHALI BEATRIZ BUCIANELLI LEVITZKI
, representada por sua genitora
,
mantendo a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização, JULGOU PROCEDENTE o pedido para DETERMINAR que a promovida providencie o tratamento emergencial discutido nos autos, bem como para CONDENAR ao pagamento em favor da Autora de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação e correção monetária a partir da sentença. E, ainda, CONDENOU a parte demandada ao pagamento das custas processuais, bem como em honorários advocatícios, estes fixados em 15% do valor da condenação.

Em síntese, a Embargante alega que o acórdão contém erro material, pois levou em consideração as carências contempladas no artigo 12, inciso V, da Lei n. 9.656/98, a qual não se aplica para os casos de doenças ou lesões preexistentes.

Aponta, ainda, omissão, pois a Embargante defendeu e demonstrou comprovadamente que a embargada contratou plano de saúde com doença e urgência preexistente.

Aduz que interpôs os embargos com o fito de prequestionar a matéria ventilada, a fim de viabilizar recurso à Tribunal Superior.

Pede que seja sanada a omissão indicada, com o intuito modificativo, a fim de prover o recurso de apelação interposto. Caso contrário, pede que seja enfrentado explicitamente a violação mencionada (referente ao artigo 11 da Lei n. 9.656/1998.

As contrarrazões foram ofertadas pugnando pelo não conhecimento do recurso ou que não seja ele acolhido. (ID. Num.
69949955 - Pág. 9)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Direto ao ponto, cuidam-se de
Embargos de Declaração opostos por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra acordão proferido pela 1ª Câmara Cível de Direito Privado, que à unanimidade,
DESPROVEU
o Recurso de Apelação n.
0011804-97.2016.8.11.0041
,
interposto em desfavor de
NATHALI BEATRIZ BUCIANELLI LEVITZKI
, representada por sua genitora
,
mantendo a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização, JULGOU PROCEDENTE o pedido para DETERMINAR que a promovida providencie o tratamento emergencial discutido nos autos, bem como para CONDENAR ao pagamento em favor da Autora de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação e correção monetária a partir da sentença. E, ainda, CONDENOU a parte demandada ao pagamento das custas processuais, bem como em honorários advocatícios, estes fixados em 15% do valor da condenação.

Foi lançada a seguinte ementa:

“
EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
-
PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA ESTADUAL – NECESSIDADE DE CIRÚRGIA – ESCLEROSE TUBERSOA COM LESÃO INTRAVENTRICULAR COM CRESCIMENTO IMPORTANTE – RISCO DE HIDROCEFALIA AGUDA, SEQUELAS E ÓBITO – NECESSIDADE E URGÊNCIA CONFIGURADAS -

INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO DO STJ -NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA EM RAZÃO DE AUSÊNCIA DE CONTRATAÇÃO COM A UNIMED CUIABÁ – DESCABIMENTO – PARTICIPANTE NA CADEIA DE ATENDIMENTO À CONSUMIDORA/APELADA – APLICABILIDADE DA TEORIA DA APARÊNCIA – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – EMPRESA QUE COMPÕE O MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA – ATO ILÍCITO PRATICADO - – DANO MORAL CONFIGURADO – AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – ANGÚSTIA, SOFRIMENTO E INSTABILIDADE PROVOCADA, EM FACE DA INJUSTIFICADA NEGATIVA DE ATENDIMENTO AO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO – VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO – OBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABLIDADE E PROPORCIONALIDADE E AO CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

“O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014)

Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, com risco de morte, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento
.

Não há como acolher a tese de ilegitimidade passiva da Apelante, eis que ela participou da cadeia de atendimento da paciente consumidora e, em razão disso, é responsável solidária pelos atos praticados pelo grupo econômico da qual integra.

Não há falar em ausência de obrigação por parte da empresa que compõe o complexo empresarial (Cooperativa de Trabalho Médico) com o qual a Consumidora/Apelada mantém vínculo contratual, apenas com base na ausência de contrato específico, tendo em vista que tal complexo é considerado uno e a responsabilidade é solidária entre elas, em face à negativa injustificada de atendimento médico prescrito e necessário.

A angústia, sofrimento, dor e instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dá ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde de abrangência nacional que dá direito ao atendimento.

Não deve ser alterado o valor fixado a título de dano moral, quando ele observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao critério pedagógico da condenação”.

Pois bem.

No que diz respeito aos Embargos de Declaração interpostos, à luz do artigo 1.022 do CPC, reconheço a omissão apontada, mostrando-se, portanto, viável o conhecimento deste recurso.

Entretanto, tem-se que a alegação de negativa da prestação do serviço de saúde, em razão da alegação de doença preexistente não prospera, primeiro porque conforme exposto no acórdão, ficando demonstrada a necessidade de submissão ao tratamento médico necessário, com risco de morte, devem ser afastadas as exigências contratuais, sobretudo em face da incidência do Código Consumerista.

Ademais, dentro desse contexto, não há falar em recusa de cobertura. Vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E PEDIDO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente.

A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde. (N.U 1000212-89.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2021, Publicado no DJE 15/03/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – DOENÇAS PREEXISTENTES – PACIENTE COM QUADRO DE CONVULSÃO -

NECESSIDADE DE EXAME TC DE CRÂNIO OU ÓRBITAS OU SELA TÚRCICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA -

VALOR MANTIDO – HONORÁRIOS RECURSAIS - CABIMENTO - APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC -

RECURSO NÃO PROVIDO.

Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 24 meses para doenças preexistentes, se o documento médico atesta a urgência do procedimento, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação permite aplicar a

exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp nº. 320.484 / PA).

A não autorização do exame recomentado para criança de apenas seis anos de idade em caráter de urgência gera danos morais.

Se no arbitramento dessa indenização o juízo a quo atentou para as peculiaridades do caso - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório, o valor não comporta redução na segunda instância.

Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente fixados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015). (N.U 1003864-93.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relator: Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/08/2020, Publicado no DJE 17/08/2020))

Com esses apontamentos,
RECONHEÇO
o vício apontado, todavia,
MANTENHO
o entendimento de viabilidade da prestação do serviço prescrito pelo médico por parte do plano de saúde contratado, ou seja,
REJEITO

o pedido de efeito modificativo.

Considere-se prequestionada toda a matéria ventilada para fins de eventuais recursos destinados aos Tribunais Superiores.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/04/2021