Tribunal: TJMT
Processo: 1002840-32.2020.8.11.0050
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-17
Data de publicação: 2021-11-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002840-32.2020.8.11.0050
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[KARLA PARDIM VILAS BOAS DE OLIVEIRA - CPF: 889.931.321-00 (APELADO), KESSILA RODRIGUES LOPES - CPF: 018.291.131-43 (ADVOGADO), JOSEINA SANTOS DE QUEIROZ - CPF: 994.851.330-49 (ADVOGADO), JUCELI DE FATIMA PLETSCH - CPF: 809.590.671-91 (ADVOGADO), RODRIGO SOARES NUNES DA COSTA - CPF: 022.768.861-96 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO registrado(a) civilmente como FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA registrado(a) civilmente como ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
A UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE
APELAÇÃO
E RECURSO
ADESIVO
– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO MAMOPLASTIA REDUTORA EM DECORRÊNCIA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA (GIGANTOMASTIA) – ALEGAÇÃO DE COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA EM VIRTUDE DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA –
RECURSOS DESPROVIDOS
.

1- Ainda que haja precedente da Quarta Turma do STJ, no sentido de que a falta de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento pelo método indicado pelo médico, a Terceira Turma daquela Corte Superior tem firme o entendimento do caráter exemplificativo daquele rol de procedimentos.

2- No caso, o procedimento de mamoplastia redutora tem caráter funcional (terapêutico), pois a Apelada apresentava gigantismo mamário (hipertrofia mamária), que acarretou problemas ortopédicos e dermatológicos, razão pela qual se revela obrigatória a cobertura securitária pela operadora do plano de saúde.

3- A recusa de cobertura de determinado procedimento por parte da operadora de plano de saúde, por si só, não gera o dever de indenizar. Na hipótese, como não há entendimento pacífico quanto ao tema, e tendo em vista que a negativa de cobertura se fundou em cláusula contratual controvertida, é mantida a sentença que julgou improcedente o pedido indenizatório por dano moral.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N.º 1002840-32.2020.8.11.0050

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
e Recurso Adesivo interposto por
Karla Pardim Vilas Boas de Oliveira
em razão da sentença proferida na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais.

A Juíza da 2.ª Vara Cível da Comarca de Campo Novo do Parecis acolheu parcialmente os pedidos formulado pela Recorrente adesiva, confirmou a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinou que a Apelante autorize a realização de cirurgia de mamoplastia redutora, e condenou a Unimed ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa.

Em preliminar, a Apelante alega cerceamento ao seu direito de defesa, sob a tese de que foi impedida de produzir as provas requeridas na Contestação.

Argumenta que é imprescindível a realização de prova pericial, para averiguar a necessidade da cirurgia.

Aduz que a falta de exaurimento da fase instrutória afronta aos princípios do contraditório e da ampla defesa, previstos no artigo 5º, inciso LV, da Constituição Federal, além dos artigos 355 e 369 do CPC.

Assim, requer que a sentença seja anulada, com o retorno dos autos à origem para que o juízo
a quo
profira outra decisão, depois do exaurimento da instrução probatória.

No mérito, alega que o Código de Defesa do Consumidor é aplicado subsidiariamente ao caso, pois trata de contrato entre usuária e Operadora de Plano de Saúde e, em assim sendo, sustenta a legalidade e regularidade da negativa da cirurgia solicitada.

Aduz que não é obrigada a cobrir o procedimento de mamoplastia redutora de correção para gigantismo mamário, porque não consta no Rol de coberturas obrigatórios descritos na RN 428/2017, da ANS.

Sustenta que o Rol da ANS não é exemplificativo, e sim taxativo.

Assevera que no contrato consta cláusula expressa de que somente são cobertos os procedimentos listados pela Agência regulamentadora.

Ao final, requer a reforma da sentença para que o pedido de obrigação de fazer seja julgado improcedente.

Contrarrazões no Id. 102856505.

A Recorrente adesiva, por sua vez, almeja a reforma da decisão para que seja acolhido o pedido de indenização por danos morais.

Embora intimada, a Unimed Cuiabá não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Em síntese, a Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais foi ajuizada para compelir a Unimed a autorizar e custear cirurgia de mamoplastia redutora para correção de gigantismo mamário, que passou a acarretar outros problemas de saúde, em especial na coluna, ombros e pele, pois a Consumidora/Autora, apresentou quadro clínico de hidromielia na transição toracolombar e osteofitose marginal nos corpos vertebrais da coluna torácica; além de lesões cutâneas no sulco mamário e dermatite no terço superior do abdômen.

A Autora afirmou que o procedimento cirúrgico foi indicado pelos médicos que a acompanham e que, por esse motivo, solicitou autorização do plano de saúde; todavia, o pedido foi negado ao argumento de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos da ANS, o que acarretou dano moral indenizável.

Assim, formulou pedido liminar para que a Unimed fosse compelida a, de imediato, autorizar o procedimento cirúrgico e, no mérito, requereu a ratificação da decisão concessiva da tutela de urgência, além da condenação da Operadora do plano de Saúde ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

A Unimed compareceu espontaneamente nos autos e, antes de a Julgadora singular apreciar o pedido de antecipação da tutela jurisdicional, apresentou Contestação.

Na peça de defesa, alegou a aplicabilidade subsidiária do CDC e, com fundamento na Lei 9.656/1998, sustentou a legalidade da negativa do procedimento cirúrgico, porque não consta no Rol da ANS que, conforme aduziu, tem natureza taxativa, tal qual decidido no REsp. 1.733.013/PR.

Insurgiu-se quanto ao pedido indenizatório por danos morais; alegou que os juros de mora e a correção monetária de eventual indenização deveriam incidir depois da fixação da verba indenizatória; e que não há falar em inversão do ônus da prova, pois a negativa de autorização de procedimento cirúrgico de caráter eletivo e estético não é obrigatório, além de não haver provas de pedido médico ao plano de saúde.

Em 19/01/2021, o pedido liminar foi deferido, compelindo a Unimed a autorizar/custear o procedimento de redução mamária, no prazo de 10 (dez) dias e, na mesma oportunidade, a Juíza singular determinou a intimação da Autora para impugnar a peça de defesa e, depois, das partes, para especificarem as provas que pretendiam produzir.

Apresentada a impugnação em 05/02/2021, sobreveio a sentença recorrida, prolatada em 12/02/2021 que, conforme já exposto, confirmou a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinou que a Apelante autorize a realização de cirurgia de mamoplastia redutora, e condenou a Unimed ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa.

No que tange à
p
reliminar de cerceamento de defesa
, inobstante às razões expostas pela Recorrente,
não comporta acolhida
.

Sabe-se que o Julgador tem liberdade para analisar a imprescindibilidade da produção de provas e, pode/deve, dispensar aquelas que considerar irrelevantes para a célere tramitação da demanda, além de indeferir as que reputar inúteis e protelatórias.

Nos termos do artigo 355, do CPC, o Juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas e, consoante a redação do artigo 370, da Lei de Ritos, cabe ao Julgador determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, bem como indeferir, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Na hipótese, a Julgadora entendeu pela prescindibilidade da instrução probatória, porque segue o entendimento jurisprudencial de que o Rol da ANS tem natureza exemplificativa e, considerando que os laudos médicos juntados aos autos evidenciam que o procedimento cirúrgico de redução mamária não tem cunho estético, já que objetiva aliviar dor cervical, nos ombros e problemas dermatológicos provocados pelo peso das mamas e suor, julgou antecipadamente a lide.

Ou seja, tendo em vista que a Julgadora
a quo
entendeu que as provas existentes nos autos são suficientes para o seu convencimento, agiu com acerto ao prolatar a sentença, pois tem o poder/dever de assim proceder, sem que tal decisão configure cerceamento de defesa. Ao contrário, em assim, procedendo, atentou-se para o princípio da economia processual e entregou a prestação jurisdicional de forma célere.

Logo,
rejeito a preliminar de cerceamento de defesa.

Em relação à
tese de que não há obrigatoriedade de cobertura porque o procedimento não consta no rol da ANS
, sabe-se que a controvérsia jurisprudencial tem abrangência nacional, pois enquanto a Quarta Turma do STJ mantém o posicionamento de que o Rol tem natureza taxativa, a Terceira Turma da Corte Superior, continua firme quanto à sua natureza exemplificativa.

Também é cediço que no âmbito deste Tribunal de Justiça os entendimentos são divergentes e que, quanto ao tema, não há consenso entre os integrantes desta Segunda Câmara, pois diferente do posicionamento seguido pela Desembargadora Marilsen Andrade Addário,
sigo a linha da Terceira Turma do STJ, de que o Rol da ANS tem natureza exemplificativa e, assim, a falta de previsão, por si só, não afasta a obrigatoriedade de cobertura pela Operadora do plano de saúde
.

Quanto ao procedimento solicitado pela Apelada e negado pela Recorrente, denominado mamoplastia redutora, a Corte Superior tem precedente específico no sentido de que a cirurgia em questão, embora não prevista no Rol de procedimentos da ANS, é procedimento de cobertura obrigatória pelas operadoras, quando pleiteada em caráter terapêutico (funcional), como na espécie.

Refiro-me ao seguinte precedente, resultante de caso de redução mamária e publicado em 11/03/2021.
Verbis
:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL.
CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA.
DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação indenizatória c/c compensação de dano moral ajuizada em 22/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 04/03/2020 e atribuído ao gabinete em 09/06/2020. 2. O propósito recursal é dizer sobre: (i) o cerceamento de defesa; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde indenizar a beneficiária pelas despesas com a realização de cirurgia, após recusar a cobertura do procedimento; (iii) a configuração e o valor arbitrado a título de compensação do dano moral. 3.
A jurisprudência desta Corte orienta que a avaliação quanto à necessidade e à suficiência das provas demanda, em regra, incursão no acervo fático-probatório dos autos e encontra óbice na súmula 7/STJ, bem como que não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória
. 4. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. 5.
O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica.
6.
Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ
. 7.
Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato
. 8. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 9.
O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão
. 10. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 11. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 12.
Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo.
13.
A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida.
14.
É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo
. 15.
Hipótese em que a circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, sobretudo considerando que a cirurgia prescrita para a recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998
. 16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral. 17. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.
(REsp 1876630/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2021, DJe 11/03/2021). (sem grifos no original)

No mesmo sentido e,
especificamente
sobre a obrigatoriedade de cirurgia de mamoplastia redutora recomendada para tratamento de gigantomastia, hipertrofia mamária ou gigantismo mamário e dores na coluna vertebral,
tal qual o caso dos autos
, dentre inúmeras, cito as decisões monocráticas proferidas nos seguintes Recursos:

1) REsp. n.º 1953966, relatado pela Ministra Nancy Andrigh, publicada em 22/09/2021;

2) REsp. n.º 1952397, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, publicada em 25/08/2021;

3) REsp. n.º 1949195, da lavra do Ministro Moura Ribeiro, publicada em 03/08/2021;

4) REsp. n.º 1923495, relatado pelo Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, publicada em 16/06/2021.

5) AREsp. N.º 1769791, de relatoria do Ministro Marco Buzzi, de 11/02/2021.

Portanto, tendo em vista que, neste caso, há prova da justificativa do procedimento cirúrgico prescrito à paciente, para fins do adequado tratamento de seu quadro clínico, cujo risco está contemplado na cobertura oferecida pelo plano de saúde (Hipertofria da mama – CID 10 – N62, Hidromielia – CID 10 – Q06.4 e Osteofitose – CID 10 – M25.7), não é legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico reconhecido e amplamente utilizado para o tratamento da doença que acomete a Recorrida.

Se não bastasse, a cirurgia mamária com o objetivo de redução dos seios, quando vinculada a tratamento e lesão ortopédica na coluna vertebral decorrente, justamente, do quadro de hipertrofia mamária (gigantomastia), não pode ser confundida com procedimento meramente estético, razão pela qual
mantenho hígida a sentença que acolheu o pedido e compeliu a Apelante a autorizar/custear a cirurgia
.

Em relação ao
pedido formulado pela Recorrente Adesiva
para que a Unimed seja condenada ao pagamento de indenização por dano moral, em que pesem os argumentos expostos nas razões recursais, a sentença não comporta reforma.

De acordo com a Corte Superior a recusa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais indenizáveis nas hipóteses de urgência, emergência ou agravamento da condição de saúde do paciente.

Ademais, quando há
“dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais."
(AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 13.3.2020).

Neste caso, considerando que o tema é controvertido e que a negativa de cobertura se deu em razão de interpretação que, embora destoante do meu entendimento pessoal e da Terceira Turma do STJ, tem respaldo em julgados da Corte Superior, tenho que a recusa não acarreta dano moral indenizável.

No mesmo sentido, trago à colação os seguintes precedentes:

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRETENSÃO DE COBERTURA [...]. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. DEVER DE COBERTURA, COM EXCEÇÃO DAS PRÓTESES MAMÁRIAS, QUE DEVEM SER CUSTEADAS PELA BENEFICIÁRIA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. QUESTÃO JURÍDICA CONTROVERTIDA, DIRIMIDA APENAS COM A INTERVENÇÃO DO JUDICIÁRIO. AUSÊNCIA DE CONDUTA ALTAMENTE REPROVÁVEL DA REQUERIDA. PREJUÍZO À SAÚDE DA DEMANDANTE NÃO DEMONSTRADO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJ-SP - AC: 10001946320208260363 SP 1000194-63.2020.8.26.0363, Relator: Paulo Alcides, Data de Julgamento: 30/07/2021, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/2021).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO CONTRA CÂNCER. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. CLÁUSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA RECONHECIDA. 1. Aplicam-se aos contratos de plano de saúde as disposições previsas no Código de Defesa do Consumidor. Inteligência da Súmula nº 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça. 2. O colendo Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica, indicada por profissional habilitado, na busca da cura. 3. Nos termos da jurisprudência dominante da colenda Corte Cidadã, a circunstância de o tratamento prescrito pelo médico não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, por se tratar de rol exemplificativo. Precedentes. 4. É indiscutível os dissabores e a angústia sofrida pela recorrida, todavia, a recusa de cobertura do tratamento se fundou em interpretação de cláusula contratual controvertida, não configurando ato ilícito, nem alcançando o patamar de abalo moral. 5. [...].
(TJ-GO - PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO – RAC N.º 04224509620148090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a). ELIZABETH MARIA DA SILVA, Data de Julgamento: 09/04/2021, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 09/04/2021).

Com essas considerações,
nego provimento tanto ao Recurso principal, quanto ao adesivo
.

Diante do desprovimento integral do Recurso de Apelação, em atenção à orientação do STJ, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios fixados em favor do patrono da Apelada para 11% (onze por cento) do valor da causa.

Não há falar em honorários recursais em favor do patrono da Unimed, haja vista que de acordo com o STJ, para a majoração da verba não basta o desprovimento integral do Recurso, exige-se, também, que a parte tenha sido condenada ao pagamento dos honorários na instância de origem e, neste caso, a Recorrente adesiva não o foi.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/11/2021