Tribunal: TJMT
Processo: 1029163-09.2017.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-08-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029163-09.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[M. P. S. Q. N. - CPF: 042.045.691-02 (APELANTE), RODRIGO GUIMARAES DE SOUZA - CPF: 019.300.261-29 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), M. P. S. Q. N. - CPF: 042.045.691-02 (APELADO), RODRIGO GUIMARAES DE SOUZA - CPF: 019.300.261-29 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), SOLANYARA MARIA DA SILVA - CPF: 688.567.841-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), PAULO QUEIROZ NOGUEIRA - CPF: 987.022.201-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDOS. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1029163-09.2017.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS REQUISITADOS PELO MÉDICO ASSITENTE – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DO AUTOR E DA REQUERIDA.

Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a
RN Nº 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS
, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limite de número de sessões.

Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado

A mera quebra de contrato, por ser uma situação previsível diante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas quanto ao seu cumprimento, gera apenas aborrecimento do cotidiano, portanto não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de consequência, não caracteriza o dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

APELAÇÃO CÍVEL nº 1029163-09.2017.8.11.0041

APELANTE/APELADO:
M. P. S. Q. N.

APELANTE/APELADO:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Processo na origem 1029163-09.2017.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

R
ecursos de Apelação interpostos por
M. P. S. Q. N.
e
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais (Proc. n.º 1029163-09.2017.8.11.0041) ajuizada por M. P. S. Q. N., representado por seus genitores SOLANYARA MARIA DA SILVA e PAULO QUEIROZ NOGUEIRA, em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
(ID 86203492 - Pág. 1/7)
:
julgou parcialmente procedente a ação, para determinar que a requerida autorize e custeie todo o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, inclusive o reembolso do valor pago diretamente pelo requerente pelas sessões particulares de terapia, no limite efetivamente contratado, conforme preços e tabelas estabelecidos caso os procedimentos sejam feitos por profissionais não credenciados pela operadora. Condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescidos de juros legais de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a contar do arbitramento (sentença). Condenou as partes ao pagamento pró-rata das custas processuais e os honorários de sucumbência fixados em R$2.000,00, ser observadas as disposições do art. 98, §3º, do CPC, por ser o autor beneficiário da assistência judiciária.

APELO 1
(ID 86203494 - Pág. 1/17):
M. P. S. Q. N.

alega que deve ser determinado que a requerida custeie integralmente os tratamentos, porque não possui em sua rede credenciada profissionais habilitados nas técnicas exigidas pelo tratamento ou que atendam a demanda de carga horária necessária ao paciente. Defende que o ressarcimento do valor gasto em tratamentos particulares (R$29.288,37) deve ser feito de forma integral e não no limite da tabela praticada pela operadora, porquanto demonstrados pelos documentos apresentados. Busca a majoração do valor arbitrado a título de danos morais para R$20.000,00. Pretende que a requerida seja condenada por toda a sucumbência e que este seja arbitrada no valor de 15% do valor da causa.

APELO 2
(ID 86203496 - Pág. 1/37):
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que disponibilizou profissionais aptos para a realização do tratamento e defende a legalidade da recusa de cobertura das demais terapias porquanto não possui cobertura contratual não previstas no rol de procedimentos da ANS. Sustenta que a atual jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de não considerar o rol da ANS como meramente exemplificativo. Argumenta que o autor não logrou comprovar a ineficácia, ineficiência ou insegurança dos tratamentos oferecidos pelo plano e nem a superioridade dos tratamentos alternativos requeridos. Aduz que não praticou ato ilícito, portanto se trata de mero inadimplemento contratual, logo não há o dever de indenizar. Insiste que, além do reembolso ser feito com base na tabela praticada pelo plano, deve ser feito o abatimento relativo à coparticipação. Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos e determinar a inversão do ônus sucumbencial. Alternativamente requer o afastamento da condenação por danos morais e que do reembolso, feito pelo valores da tabela, seja descontada a coparticipação.

CONTRAMINUTAS
(ID 86203502 – UNIMED e 86677993 - M. P. S. Q. N.): ambos pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 93082967): pelo provimento parcial dos recursos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1029163-09.2017.8.11.0041

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Recursos de Apelação interpostos por
M. P. S. Q. N.
e
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais (Proc. n.º 1029163-09.2017.8.11.0041) ajuizada por
M. P. S. Q. N., representado por seus genitores SOLANYARA MARIA DA SILVA e PAULO QUEIROZ NOGUEIRA,

em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
(ID 86203492 - Pág. 1/7)
:
julgou parcialmente procedente a ação, para determinar que a requerida autorize e custeie todo o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, inclusive o reembolso do valor pago diretamente pelo requerente pelas sessões particulares de terapia, no limite efetivamente contratado, conforme preços e tabelas estabelecidos caso os procedimentos sejam feitos por profissionais não credenciados pela operadora. Condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescidos de juros legais de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a contar do arbitramento (sentença). Condenou as partes ao pagamento pró-rata das custas processuais e os honorários de sucumbência fixados em R$2.000,00, ser observadas as disposições do art. 98, §3º, do CPC, por ser o autor beneficiário da assistência judiciária.

O autor, menor atualmente com 13 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde da requerida e que foi diagnosticado com Esclerose Tuberosa e Transtorno do Espectro Autista – TEA, pelo que a médica que o acompanha solicitou o tratamento com equipe multidisciplinar, cuja cobertura foi negada pela requerida, ao argumento de que os procedimentos não constam no rol de cobertura obrigatória da ANS, bem como que não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método.

Aduz que tentou se submeter ao tratamento com os profissionais indicados pela requerida, mas não houve o resultado esperado, razão pela qual buscou o referido tratamento pela via particular, solicitando o reembolso integral das despesas junto à requerida, porém o valor pago do reembolso foi muito inferior aos verdadeiros gastos.

Propôs então a presente ação que foi julgada parcialmente procedente para determinar
que a requerida autorize e custeie todo o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, inclusive o reembolso do valor pago diretamente pelo requerente pelas sessões particulares de terapia, no limite efetivamente contratado, conforme preços e tabelas estabelecidos caso os procedimentos sejam feitos por profissionais não credenciados pela operadora. Condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescidos de juros legais de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a contar do arbitramento (sentença)
.

Ambas as partes recorrem e, enquanto o autor busca o custeio integral dos tratamentos prescritos, o reembolso integral dos valores pagos e a majoração dos danos morais, a requerida busca a improcedência dos pedidos para afastar a obrigação de custear o tratamento, os danos morais e o reembolso. Alternativamente a requerida pugna pelo reembolso de acordo com sua tabela de procedimentos e o abatimento da coparticipação. Ambos requereram a inversão da sucumbência.

A controvérsia está em saber se é o caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente a ação ou, alternativamente, afastar a indenização por danos morais e o reembolso, ou, ainda, saber se é o caso de condenar a requerida ao custeio integral do tratamento do autor, além de determinar o reembolso integral do valor pago e majorar os danos morais.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Destaque-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
”. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Portanto, há que ser considerada abusiva a recusa da operadora e fornecer o tratamento na forma como prescrito pela médica neurologista que o acompanha desde o nascimento.

Há que se ressaltar que a edição da RESOLUÇÃO NORMATIVA -
RN Nº 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS
, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limite de número de sessões para pacientes diagnosticados com Transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais o TEA, portanto não deixa dúvidas quanto a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde de autorizar e custear totalmente tais procedimentos.

Portanto,
não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a operadora-requerida autorize e custeie integralmente o tratamento do autor, na forma prescrita pelo médico assistente
.

No que diz respeito ao pedido de reembolso dos valores que teve que pagar pelo tratamento particular com profissionais qualificados, porque não encontrou na rede credenciada alguém que pudesse fornecer tal atendimento.

Embora houvesse tentado o atendimento com psicóloga credenciada, a profissional desistiu do tratamento do menor porque ele não consegue falar durante as sessões.

Desse modo, se não houver na rede de profissionais credenciados do plano de saúde um médico/psicólogo/fonoaudiólogo ou terapeuta apto a atender a necessidade do paciente e este tiver que se socorrer de profissionais não credenciados, o plano de saúde terá que reembolsar integralmente o valor gasto pelo consumidor.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608/STJ. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO CONTINUADA COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL PELO MÉTODO AYRES. INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA CONVENIADO.
REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.
ASTREINTES. AFASTAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO INEQUÍVOCA DO CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO JUDICIAL A TEMPO E MODO. VALOR. RAZOABILIDADE. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ). 2. A função social da prestação de serviço médico é dar pronto e adequado atendimento em situação de risco à saúde, de modo a preservar a integridade física e psicológica do segurado. 3.
Inexistindo estabelecimento na rede credenciada com qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde
arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado
. 4. A multa processual, prevista no artigo 497, § 1º, do Código de Processo Civil, constitui um tipo de condenação acessória, cujo objetivo é dar mais efetividade e celeridade ao processo, pressionando o devedor a adimplir sua obrigação, de forma que cabe à parte condenada demonstrar, de forma inconteste, o cumprimento a tempo e modo da obrigação judicialmente fixada. Descumprido tal múnus, a aplicação das astreintes é medida impositiva. 5. Não cumprida, espontaneamente, a obrigação, é possível a fixação de multa por descumprimento de determinação judicial, de modo que, ausente qualquer traço de exorbitância, não há razão para a reforma da r. decisão que a fixou em patamar razoável e sob limitação temporal. 6. Apelação conhecida e não provida. (TJ-DF 07271617120208070001 DF 0727161-71.2020.8.07.0001, Relator: SIMONE LUCINDO, Data de Julgamento: 21/07/2021, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Assim, nos casos em que a ré comprova disponibilizar profissional na rede credenciada, o reembolso deverá ser feito nos limites da tabela, porém nos casos em que a escolha de profissional fora da rede credenciada ocorrer em razão da falta de profissionais ofertados pela ré, como o tratamento de psicologia infantil com utilização de análise do comportamento aplicada e fonoaudióloga e terapeuta ocupacional com qualificação para utilizar os métodos recomendados ao tratamento do TEA, o reembolso deverá ser feito de forma integral.

No caso, verifica-se que a
requerida
não demonstrou a existência profissionais credenciados a quem o apelante poderia recorrer para todos os tratamentos indicados, de modo que deverá custear os tratamentos.

Não merece ser acolhida a tese da requerida de que o tratamento convencional por ela oferecido teria o mesmo resultado porque, como se observa do laudo pericial requerido pela própria operadora, esta não comprovou possuir em seus quadros profissional com as especificações e exigências para o tratamento necessário.

Vejamos:

“3 – O paciente já utilizou de outros métodos e técnicas para tratamento da sua condição? Em caso positivo, houve melhora?

R.: sim. Desde os primeiros dias de vida tem sido assistido por profissionais médicos e paramédicos. Não houve a resposta terapêutica esperada. Mesmo tendo procurado profissionais em caráter particular.
Houve progressos quando procurou terapeutas com especialização na área do agravo
. O agravo do qual o menor é portador não tem cura. Tem controle. Qualquer avaliação a curto prazo está fadada a não estar consonante com a realidade clínica.
Com a terapia psicológica do Plano de Saúde, por 6 meses, não houve modificação do quadro do autor
.
Há indicação de tratamentos por tempo indeterminado com especialistas em autismo
.

17 – O plano de saúde tem em seu quadro de profissionais terapeutas habilitados e com certificação para aplicação dos métodos e técnicas prescritos para o tratamento da condição do menor?

R.:
não consta dos autos documentação que ateste as especificações e exigências da atividade requerida
. E a família somente utilizou um profissional do plano de saúde por 6 meses alguns anos atrás” (ID 86203483 - Pág. 34 e 46) grifei.

Também não haveria nenhum abuso ao se promover o desconto no valor a ser ressarcido aquele referente à cota de coparticipação, caso demonstrada a sua contratação, o que não ocorreu no presente caso.

Portanto,
comporta reforma a sentença para determinar o reembolso integral das despesas comprovadamente feitas pelo autor com terapias que não encontrou na rede credenciada
.

No que diz respeito ao pedido de reforma com relação à condenação da requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais, o inconformismo merece prosperar.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Neste sentido:

“‘RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE
– DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – SITUAÇÃO PREVISÍVEL NO CASO CONCRETO – INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS
– SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1) Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental.

(2) –
A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de consequência, não reside dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença
.

(3) – Existindo sucumbência recíproca, os custos do processo e honorários são devidos por ambos’ (N.U 1020352-94.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 12/08/2020)

“
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. LIMITAÇÃO. COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO.
NEGATIVA FUNDADA EM DISPOSIÇÃO CONVENCIONAL. DÚVIDA RAZOÁVEL
.

A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado nº 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. A Resolução 428/2017, da ANS, constitui referência básica para a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a sua abrangência pode ser ampliada a fim de que as necessidades do paciente segurado sejam atendidas. É abusiva a recusa de custeio de parte de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente como a mais eficaz para o caso de Transtorno de Espectro Autista, após análise do quadro clínico do paciente, haja vista que o contrato celebrado entre as partes não exclui o tratamento de tal patologia, não cabendo à operadora do plano de saúde escolher o procedimento clínico mais adequado. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional a criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos os artigos 2º, inciso III e 3º, inciso III, ambos da Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a operadora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. O rol apresentado pela Resolução Normativa nº 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não é abusiva cláusula que imponha coparticipação, desde que expressamente pactuada, o que não é o caso dos autos. Não havendo comprovação de conduta ilícita perpetrada, descabe o dever de indenizar a título de danos morais. (TJ-DF 07004207020208070008 DF 0700420-70.2020.8.07.0008, Relator: ESDRAS NEVES, Data de Julgamento: 21/07/2021, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 09/08/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

De modo que
comporta reparos a sentença na parte que deferiu o pedido de indenização por danos morais
.

Ainda que ambas as partes tenham logrado êxito parcial em seus recursos, isso não modifica a situação anterior de sucumbência recíproca, portanto não comporta reforma o ônus estabelecido na sentença recorrida.

Posto isso, dá-se
parcial provimento ao recurso do autor para determinar que o reembolso se faça pela integralidade do valor pago e devidamente comprovado nos autos. Dá-se, também, parcial provimento ao recurso da requerida apenas para afastar a condenação por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/08/2021