Tribunal: TJMT
Processo: 1010042-79.2021.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-17
Data de publicação: 2021-11-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – COMPROVAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC DEMONSTRADOS –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010042-79.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Liminar, Eletiva]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANTONIO EDUARDO DA COSTA E SILVA - CPF: 362.764.131-00 (ADVOGADO), SUELYN XAVIER ZAMBONIN - CPF: 042.998.039-65 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1010042-79.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: SUELYN XAVIER ZAMBONIN

AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS –
PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – COMPROVAÇÃO
–

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC DEMONSTRADOS – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO
.

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes”
(AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/08/2019, DJe de 30/08/2019).

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento n. 1010042-79.2021.8.11.0000 de decisão da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, indeferiu a tutela de urgência em que a ora agravante pleiteava autorização da agravada para realizar cirurgia reparadora pós-bariátrica.

Alega que com a gastroplastia teve perda expressiva do peso (47kg) e por isso é necessária a correção do excesso de pele.

Afirma que ficou “
com sobras de pele de órbita sobrenatural pelo seu corpo, vindo a obter quadro clínico de deformidade abdominal, diástase músculos reto-abdominais, dermolipodistrofia em região de abdome, dorso, quadril, braços e coxas. Além do mais, por conta do excesso de pele adquire episódicos de dermatite infecciosa nas dobras de pele e do abdome e odor fétido”
.

Sustenta que “
os planos na modalidade seguro-saúde só podem praticar reembolso quando o procedimento médico for realizado por médico e em instituição hospitalar fora da rede credenciada
”.
Antecipação da tutela indeferida (id. 90504963).

Contraminuta no id. 100130472.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

VOTO

A agravante se insurge contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência em que pleiteava da ré a autorização e o custeio das cirurgias reparadoras indicadas.

Alega que contratou o plano coletivo empresarial do agravado (matrícula n. 869 624 600019 016) e, após ser diagnosticada com obesidade severa, submeteu-se a gastroplastia e teve redução de peso de aproximadamente 47 kg.

Em virtude dessa diminuição significativa, apresenta “
grande perda ponderal, quadro clínico de deformidade abdominal por excesso de pele e diástase de músculos reto-abdominais, típica dos pacientes ex-obesos. Apresenta dermolipodistrofia em região do abdômen, dorso, quadril, braços e coxas. Também se refere a quadros episódicos de dermatite infecciosa em dobras da pele do abdômen
”

(Id. 90123477).

Diante disso, foi-lhe indicada a dermolipectomia abdominal e lipoaspiração corporal.

Para a concessão da tutela antecipada é necessário observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

Nestes autos, o primeiro requisito está
consubstanciado
no fato de que a finalidade da cirurgia reparadora em questão não é rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas sim corrigir partes do corpo afetadas pela bariátrica. Além disso, propiciar a melhora da qualidade de vida da agravante e prevenir dermatites, assaduras, candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, entre outros problemas.

Portanto, a retirada de tecido epitelial nesta hipótese tem evidente caráter reparador e funcional, e não meramente estético.

E segundo já consignou o STJ, havendo indicação médica, as operadoras de saúde são obrigadas a autorizar as intervenções cirúrgicas provenientes do pós-operatório de gastroplastia.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. NÃO INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284/STF. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.
RETIRADA DE EXCESSO DE PELE. TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR.
ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM HARMONIA COM A ORIENTAÇÃO DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O Tribunal de origem consignou que o procedimento negado (correção de lipodistrofia branquial, crural, ou trocanteriana de membros superiores e inferiores - retirada do excesso de pele) não possui natureza estética, mas, sim, reparadora.
Esse entendimento local está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, no sentido que, havendo expressa indicação médica, as cirurgias complementares à cirurgia bariátrica não ostentam caráter meramente estético, mas reparatório e necessário. 2. Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19
/05/2015, DJe de 22/06/2015). 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada, e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial
”. (AgInt no AREsp 1569800/GO, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/04/2020, DJe de 04/05/2020).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017).
3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.

5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9.

Agravo interno não provido
”.

(AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/08/2019, DJe de 30/08/2019).

O risco ao resultado útil do processo
também é claro, uma vez que a demora na realização das intervenções cirúrgicas de retirada do excesso de tecido epitelial comprometerá a qualidade de vida da agravante, em violação ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Ademais, a Segunda Seção do STJ, ao afetar o Tema 1.069 ao rito dos Recursos repetitivos (art. 1.036, do CPC), delimitou a tese controvertida de "
definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica",
e determinou
a suspensão de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos
, que tratem desse assunto e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC),
“
excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos
”.

Posto isso
, nesta fase, especialmente em virtude das circunstâncias e provas existentes na lide,
conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Importante lembrar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, visto que compete ao profissional da medicina
prescrevê-lo. E se ele optou pelo método aqui mencionado, é o que deverá ser custeado pela agravada.

Também não se vislumbra dano irreparável com a reforma da decisão porque, se a agravante sucumbir em última instância, a agravada poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Dessa maneira, tem-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que
estão
presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
dou provimento ao Recurso
para determinar que a agravada custeie a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/11/2021