Tribunal: TJMT
Processo: 1011539-96.2019.8.11.0001
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-05-14
Data de publicação: 2021-05-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1011539-96.2019.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Assistência Judiciária Gratuita]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). PATRICIA CENI DOS SANTOS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VIVIANE BRITO REBELLO ISERNHAGEN]

Parte(s):

[FERNANDA RODRIGUES PILLON - CPF: 046.395.071-27 (RECORRENTE), MILTON JONES AMORIM VIEIRA - CPF: 021.624.601-65 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (RECORRIDO), EDUARDO LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 925.538.501-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR. 1º Vogal: Exmo(a). Sr(a) DRA. VALDECI MORAES SIQUEIRA: acompanho o relator. 2º Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA: peço vênia ao doutor relator para dar parcial provimento ao recurso apenas para devolução dos valores, afastando os danos morais.

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Recurso Inominado:

1011539-96.2019.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Juizado Especial Cível do Jardim Glória em Várzea Grande/MT

Recorrente(s):

Fernanda Rodrigues Pillon

Recorrida(s):

Geap Autogestão em Saúde

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

14 de maio de 2021

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. COBERTURA DEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. DANO MATERIAL DEVIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se a Recorrida não demonstra elementos suficientes para que seja afastada a condição de miserabilidade da parte Recorrente, deve ser rejeita a preliminar de impugnação à justiça gratuita.

Rejeita-se a preliminar de ausência de dialeticidade das razões recursais se a Recorrente aponta as razões da pretensão de reforma da sentença, conforme disposto no artigo 42 da Lei 9099/95.

Se o contrato de plano de saúde é administrado por entidade de autogestão, não se aplica as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor.

Segundo entendimento do STJ, “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”, assim, decidiu a 4ª Turma do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634.

Se a solicitação do tratamento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e do modo mais apropriado para a sua realização, mostra abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento, fato que gera a obrigação de indenizar a titulo de dano moral, em razão dos transtornos, angústia e aborrecimentos sofridos pela usuária.

Os valores comprovadamente desembolsados, com o tratamento prescrito pelo médico assistente, devem ser restituídos à usuária do plano de saúde.

VOTO

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que julgou improcedente o pedido inicial.

PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO A JUSTIÇA GRATUITA

Colendos pares;

Argumenta a Recorrida que a assistência judiciária gratuita deve ser indeferida, pois a mera declaração de não possuir condições de arcar com as custas não é suficiente para ser beneficiária. Requer que o presente recurso seja declarado deserto.

Verifico que a Recorrida não demonstra elementos suficientes para que seja afastada a condição de miserabilidade da parte, razão pela qual rejeito a preliminar de impugnação à justiça gratuita.

É como voto.

PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE DAS RAZÕES RECURSAIS

Colendos pares;

A Recorrida suscita preliminar de ausência de dialeticidade das razões recursais. Todavia, constata-se que a Recorrente aponta as razões da pretensão de reforma da sentença, conforme disposto no artigo 42 da Lei 9099/95, motivo, pelo qual, rejeito a preliminar suscitada.

É como voto.

MÉRITO

Colendos Pares;

No presente caso, a Reclamante, ora Recorrente, alega que é usuário dos serviços prestados pela Reclamada e que, em 02/2017, sofreu um acidente automobilístico e, em decorrência, fraturou o fêmur esquerdo e a mão esquerda, sendo realizada cirurgia na época do acidente. Aduz que, mesmo após a cirurgia, a perna esquerda não teve a recuperação por completo, e, por tal motivo, o seu médico Dr. Miguel Aprelino Alito, recomendou um tratamento alternativo, menos invasivo, qual seja, terapia por onda de choque, para a consolidação do fêmur esquerdo.

Sustenta que apresentou o pedido junto à empresa Reclamada, onde foi negado o tratamento, sob a alegação de que não estaria dentro da tabela da Agência Nacional de Saúde. Diante da negativa da operadora do plano de saúde, foi obrigada a custear as despesas do tratamento, desembolsando a quantia de R$ 7.950,00. Por tais motivos, em suas razões recursais, pleiteia a reforma da sentença, para que a Ré seja condenada ao pagamento de indenização a título de dano moral e a restituir o valor gasto com o tratamento.

A Reclamada, ora Recorrida, em suas contrarrazões, argumenta que, além do procedimento não possuir cobertura em caráter obrigatório, sequer houve solicitação médica. Sustenta que o relatório médico juntado não menciona o tratamento médico necessário a autora e que inexiste prova da necessidade de tratamento de “terapia por onda de choque”.

Inicialmente, a Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, tendo em vista a inexistência de relação de consumo, cancelando o disposto na Súmula 469 e editando a Súmula 608, a qual dispõe, in verbis:

Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Considerando que o contrato de plano de saúde objeto destes autos é administrado por entidade de autogestão, assim, é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, esclarece em seu artigo 1º, inciso II, que se submetem às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sendo definido operadora de Plano de Assistência à Saúde como
:

II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa,
ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo
;

Pois bem. Da análise dos autos, verifico que, de fato, a autora deixou de juntar o relatório ou laudo médico prescrevendo a necessidade de realização do procedimento “terapia por onda de choque”, tendo em vista que no único documento juntado na inicial não consta a solicitação do procedimento médico, conforme abaixo se vê:

Contudo, em fase recursal, a Recorrente juntou o pedido médico, no qual consta a solicitação de tratamento de “terapia por ondas de choque”, datado em 19/01/2018, conforme se vê:

No tocante a possibilidade da juntada de documentos após a inicial ou da apresentação da contestação, o colendo Superior Tribunal de Justiça tem admitido a prática de tal ato, desde que respeitado o contraditório e ausentes à má-fé, a chamada guarda de trunfos, ou seja, ocultação premeditada, que, a meu ver, não foi o que ocorreu no caso em análise.

Verifico que fora respeitado o contraditório, uma vez que a operadora do plano de saúde, ora Recorrida, foi devidamente intimada, tendo manifestado que ocorreu a preclusão consumativa, em razão da juntada da solicitação médica apenas na fase recursal, tendo em vista que os documentos deveriam ser apresentados junto à inicial.

A respeito da juntada de documento na fase recursal, eis os entendimentos do Superior Tribunal de Justiça, abaixo colacionados:

AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL. JUNTADA DE DOCUMENTO NA FASE RECURSAL. POSSIBILIDADE. PRECLUSÃO. INOCORRÊNCIA. INTIMAÇÃO DA APELADA. INOVAÇÃO DE JULGAMENTO. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "A juntada de documentos com a apelação é possível, desde que respeitado o contraditório e inocorrente a má-fé, com fulcro no art. 397 do CPC." (REsp nº 980.191/MS, Relatora Ministra Nancy Andrighi, in DJe 10/3/2008).

2. Reconhecido no acórdão estadual que os documentos juntados na fase recursal apenas corroboravam as alegações das partes e todo o conjunto probatório já encartado aos autos, constituindo-se o próprio fundamento da ação, não há falar em preclusão, a consequencializar eventual violação dos artigos 473 e 517 do Código de Processo Civil.

3. Em sede de agravo regimental não se conhece de alegações estranhas às razões do agravo de instrumento, por vedada a inovação de fundamento.

4. Agravo regimental improvido.

(STJ - AgRg no REsp: 1120022 SP 2009/0113438-9, Primeira Turma, Relator: Ministro Hamilton Carvalhido, Julgamento: 18/05/2010, - Publicação: DJe 02/06/2010)

PROCESSUAL CIVIL. FASE RECURSAL. DOCUMENTOS QUE NÃO PODEM SER QUALIFICADOS COMO NOVOS OU RELACIONADOS A FATO SUPERVENIENTE. JUNTADA APÓS A SENTENÇA. POSSIBILIDADE. INTELIGÊNCIA DO ART. 397 DO CPC. ALÍNEA "C". NÃO-DEMONSTRAÇÃO DA DIVERGÊNCIA.

1. Controverte-se nos autos a possibilidade de juntada, em fase recursal, de documentos que não ostentam condição de novos ou se refiram a fatos supervenientes.

2. O STJ possui entendimento de que a interpretação do art. 397 do CPC não deve ser feita restritivamente. Dessa forma, à exceção dos documentos indispensáveis à propositura da ação, a mencionada regra deve ser flexibilizada.

3. O grau de relevância do conteúdo dos documentos que se pretende juntar após a sentença do juízo de 1º grau influi na formação do convencimento do órgão julgador, relacionando-se ao mérito do pedido. Por essa razão, não pode ser utilizado para justificar, de forma autônoma e independente, a decisão a respeito de sua inclusão nos autos.

4. De todo modo, mantém-se obrigatória, após a juntada dos documentos nesse contexto, a observância ao princípio do contraditório.

(REsp 1070395/RJ, Relator REsp 1070395 / RJ. Relator(a) p/ Acórdão Ministro HERMAN BENJAMIN. SEGUNDA TURMA. DJe 27/09/2010).

Desta forma, não há que falar em preclusão consumativa, e diante dos documentos em fase recursal, verifico que a Recorrente comprovou que houve a solicitação médica para o tratamento de “terapia por onda de choque”.

Desta forma, se a solicitação da referida terapia se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e do modo mais apropriado para a sua realização, mostra abusiva a recusa da Reclamada em autorizar o tratamento, fato que gera a obrigação de indenizar a titulo de dano moral, em razão dos transtornos, angústia e aborrecimentos sofridos pela usuária.

A respeito da recusa injusta de cobertura para realização de procedimento médico gerar direito a indenização por dano moral, eis o entendimento do Tribunal de Justiça de Mato Grosso,
in verbis
:

RECURSO DE APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO — AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO
DE
SAÚDE
– CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – APLICABILIDADE – REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE RETIRA DE TUMOR DA TIREÓIDE – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEIS PARA O PACIENTE DEMONSTRADO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – NEGATIVA DE TRATAMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO –
MAJORAÇÃO
DO VALOR – RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED DESPROVIDO E RECURSO ADESIVO PROVIDO.
Os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, e a operadora é obrigada a custear o tratamento que está contemplado pelo respectivo Rol da ANS, sobretudo porque os termos avençados devem ser interpretados da maneira mais favorável ao consumidor (artigo 47 do CDC). A negativa de autorização de material específico para a realização da cirurgia causa danos morais, que devem ser indenizados. O quantum indenizatório deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao duplo objetivo das ações desta natureza, qual seja, compensar a vítima e punir o ofensor, devendo ser mantido quando adequadamente fixado à luz do caso concreto. Assim, impõe-se a majoração para R$ 10.000,00.
(N.U 0001800-98.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2019, Publicado no DJE 01/10/2019)

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – LITISPENDÊNCIA – AUSÊNCIA DE IDENTIDADE DE PARTE E CAUSA DE PEDIR – PRELIMINAR AFASTADA -
PLANO
DE
SAÚDE
– DEMORA EXCESSIVA NA AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA NEUROLÓGICA – RECUSA NO FORNECIMENTO DOS
MATERIAIS
ESSENCIAIS AO PROCEDIMENTO - PRESCRIÇÃO MÉDICA - ABUSO CONSTATADO - AFRONTA AOS PRECEDENTES DO STJ - COBERTURA DEVIDA – INEXISTÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO - DANOS MORAIS EVIDENCIADOS – QUANTUM MANTIDO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – VALOR ADEQUADO –
MAJORAÇÃO
DESCABIDA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS
. Mesmo quando há em curso, simultaneamente, mais de um processo, se não constatadas identidade de partes e causa de pedir, não ocorre a litispendência. O plano de saúde contratado para oferecer o serviço médico e hospitalar não pode eximir-se de fornecer os materiais cirúrgicos prescritos pelo profissional e imprescindíveis para o sucesso do procedimento. Qualquer disposição contratual nesse sentido é abusiva e justifica a reparação por danos morais, já que gera ao paciente angústia, aflição e frustração. Para o arbitramento dessa indenização são levadas em conta as peculiaridades da causa - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório. Atendidos esses critérios, deve ser mantido o valor. A quantia definida na sentença para a verba honorária de modo razoável e proporcional não comporta alteração.
(N.U 0018169-75.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 20/03/2019, Publicado no DJE 22/03/2019)

No mesmo sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇAO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. AÇAO DE INDENIZAÇAO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. PRECEDENTES.

1. A jurisprudência desta Corte firmou posicionamento no sentido de que há direito ao ressarcimento do dano moral oriundo da injusta recusa de cobertura securitária médica, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já fragilizado em virtude da doença.

2. Agravo regimental não provido.

(AgRg nos EDcl no RECURSO ESPECIAL Nº 1.236.875 - RS (2011/0031096-4), 3ª Turma, Relator: Ministro Ricardo Villas Boas Cueva, julgamento: 16.02.2012).

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CONFIGURADO DANO MORAL. VALOR MANTIDO. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005).

2. A agravante também não trouxe elementos suficientes a demonstrar qualquer desproporção ou falta de razoabilidade no valor fixado a título de danos morais. Valor mantido.

3. Tratando-se, na hipótese, de responsabilidade contratual, os juros moratórios devem ser aplicados a partir da citação. Precedentes.

4. Agravo regimental não provido.

(STJ - AgRg no REsp: 1373276 SP 2013/0066083-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 26/05/2015, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/06/2015)

Ademais, segundo entendimento do STJ
,
“
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento
ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”,
assim, decidiu a 4ª Turma do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634.

Desta forma, consoante entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, se há cobertura para a patologia da autora, via de consequência, deverá haver cobertura para o tratamento prescrito pelo médico assistente para assegurar o tratamento da doença da autora.

Portanto, diante a recusa injustificada em autorizar a realização do tratamento médico, entendo que se trata de um ato abusivo e ilegal, que gera direito a indenização por dano moral.

Entretanto, no que concerne ao
quantum
indenizatório, entendo que deve ser arbitrado em valor compatível com a lesão sofrida pela vitima, bem como deve ser levado em consideração os parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade.

Outrossim, deve ser restituído a usuária do plano de saúde os valores comprovadamente desembolsados, com o tratamento de “terapia por ondas de choque”, prescrito pelo médico assistente, ou seja, a importância de R$ 7.950,00.

Ante o exposto
, conheço do recurso interposto,
dou-lhe parcial provimento
e condeno a parte Recorrida ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por dano moral, acrescido de correção monetária desta data e juros moratórios de 1 % (um por cento) da data da citação, bem como a condeno ao pagamento de R$ 7.950,00 (sete mil novecentos e cinquenta reais), a título de dano material, acrescido de correção monetária pela variação do INPC, contados a partir do desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados da citação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/05/2021