Tribunal: TJMT
Processo: 1002375-08.2020.8.11.0055
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-22
Data de publicação: 2021-09-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002375-08.2020.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Compromisso, Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Citação, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[EDNALDO EDUARDO DE SOUSA - CPF: 731.698.621-20 (APELANTE), GESSIKA BONAFE - CPF: 046.546.491-23 (ADVOGADO), CRISTIANE SATTLER GHISI - CPF: 028.167.669-00 (ADVOGADO), MATHEUS GHISI - CPF: 017.864.861-21 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), CRISTIANE SATTLER GHISI - CPF: 028.167.669-00 (ADVOGADO), EDNALDO EDUARDO DE SOUSA - CPF: 731.698.621-20 (APELADO), GESSIKA BONAFE - CPF: 046.546.491-23 (ADVOGADO), MATHEUS GHISI - CPF: 017.864.861-21 (ADVOGADO), E. D. O. S. - CPF: 092.868.621-30 (APELANTE), EDNALDO EDUARDO DE SOUSA - CPF: 731.698.621-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), E. D. O. S. - CPF: 092.868.621-30 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO DA UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIIVA DE TRABALHO MÉDICO E JULGOU PREJUDICADO O APELO DE E. D. O. S.

E M E N T A

EMENTA

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ENCEFALOPATIA HIPÓXIA BRÔNQUICA, TETRAPLEGIA ESPÁSTICA E EPILEPSIA - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO PROTOCOLO
PEDIASUIT
– NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL E NA AUSÊNCIA PREVISÃO NO ROL DA ANS – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE –
DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO – RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO.

Se o contrato firmado entre as partes traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol de Procedimentos e Coberturas Mínimas da ANS, de ser reconhecida válida e, portanto, deve ser mantida hígida tal pactuação.

Assim, se o tratamento pretendido pelo autor - Método PediaSuit -, não consta do rol de Procedimentos Mínimos da ANS e sequer possui amparo contratual, a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito pela requerida. Precedentes do STJ recentes, julgados em
overrruling
(
E
ste Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS”

-
AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).

A negativa de cobertura de tratamento em observância de cláusula contratual não se revela suficiente para causar ofensa anormal à personalidade, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual.

Muito mais, quando, no caso específico, não se reconheceu ilicitude na negativa da requerida.-

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelação cíveis interpostos por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
E.D.O.S. representado por seu genitor EDNALDO EDUARDO DE SOUSA
, contra a sentença prolatada nos autos da

Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência e Indenização por Danos Morais,

ajuizada pelo segundo apelante em face da primeira, que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial para:

a) condenar a requerida à obrigação de fazer consistente no fornecimento do tratamento com o método “PediaSuit" ao autor, conforme prescrição do médico assistente e pelo tempo necessário, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao valor da causa;

b) julgar improcedente o pedido formulado pelo autor de indenização por danos morais.

E ainda, em razão da sucumbência recíproca,
condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação, a teor do art. 85, § 2º, do CPC/15, devendo cada parte arcar com 50% das verbas, cuja exigibilidade restou suspensa em relação à parte autora, em razão da concessão da gratuidade de justiça.

Do recurso da requerida
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

A requerida sustenta, em suma, o equívoco da sentença recorrida, pois o magistrado motivou sua decisão basicamente no entendimento de que o rol de Procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, contudo, o entendimento que prevalece é o de que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a oferecer cobertura para procedimentos e/ou tratamentos que não estejam listados no rol da ANS.

Ademais, sustenta que entendimento assente no STJ é o de que o rol da ANS é taxativo, não podendo ser aventado que é exemplificativo ou de cobertura mínima.

Alega que o contrato formalizado entre as partes é expresso ao excluir cobertura de quaisquer procedimentos que não estejam contemplados no rol da ANS, conforme se verifica da cláusula 14 do contrato.

Assegura que a sentença ofende dispositivo constitucional previsto no art. 5º, II, da CF, uma vez que faz surgir obrigação inexistente na lei ou no contrato, qual seja, a obrigatoriedade de autorizar e custear um procedimento que não está previsto no rol da ANS.

Ressalta ainda que o procedimento pleiteado pelo apelado – Fisioterapia pelo método PediaSuit - também não possui cobertura por tratar-se de terapia com uso de órteses não implantáveis cirurgicamente, a teor do art. 10, VII, da Lei 9.656/98 e cláusula 20 do contrato, e ainda, por se tratar de um tratamento sem evidência científica de eficácia, ou seja, de caráter experimental, excluído de cobertura conforme previsão do art. 10, I, do mesmo regramento.

Ao fim, sob tais alegações, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (ID nº 81508482).

Do recurso do autor
E.D.O.S. representado por seu genitor EDNALDO EDUARDO DE SOUSA
.

O autor pretende a reforma da sentença para que seja reconhecida, à hipótese, a ocorrência de dano moral indenizável.

Assegura que resta caracteriza a falha na prestação dos serviços ofertados pela requerida, pois a recusa em autorizar o procedimento PediaSuit gerou extrema ansiedade, angústia e aflição.

Alega que a negativa administrativa de custeio retardou o início da terapia destinada a melhorar sua qualidade de vida, tratando-se de ato ilícito, causa suficiente para configurar ofensa aos direitos da personalidade.

Assim, a seu ver, para a caracterização do dano moral, basta a demonstração de uma situação que conduza à presunção da existência de uma lesão no universo psíquico do ofendido, hipótese dos autos.

Ressalta que, caracterizado,
in casu
, a ocorrência de danos extrapatrimoniais, o
quantum
deve ser arbitrado em valor razoável e proporcional, observando-se a dúplice finalidade da condenação, qual seja, a de servir como punição ao ofensor e a de compensação à dor da vítima.

Assim, com tais considerações, pugna pelo provimento do recurso com a responsabilização da requerida pelos danos morais suportados. Ao fim, pleiteia pela concessão da gratuidade de justiça.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (ID nº 81508481).

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, opina pelo desprovimento do recurso da requerida UNIMED VALE DO SEPOTUBA e provimento do recurso do autor E.D.O.S.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos
que o autor, E.D.O.S., atualmente, com 03 anos de idade, é beneficiário (dependente de seu genitor EDNALDO EDUARDO DE SOUSA) do plano de saúde coletivo empresarial firmado entre a requerida UNIMED VALE DO SEPOTUBA e a empresa SAFRA OESTE COM. REP.IMP. EXP.MÁQ. E INSUMOS AGRÍCOLAS LTDA, com abrangência estadual, seguimento ambulatorial + hospitalar com obstetrícia – contrato nº 0 531 681500000610-7 (ID nº 81507484/81507487).

Consta que o infante foi diagnosticado com Encefalopatia hipóxia brônquica, tetraplegia espástica e epilepsia de difícil controle (
CID 10 G82, G40 e N13), patologias que surgiram após um trágico acidente/afogamento (sequelas),
sendo recomendado pelos médicos que o assistem (pediatra e ortopedista), o tratamento com Protocolo/Método PediaSuit -

ID nº 81507484.

Narra o autor que buscou o tratamento junto à requerida, contudo, os procedimentos foram negados, razão pela qual ajuizou a ação de origem pretendendo não apenas o tratamento/procedimento PediaSuit, mas também indenização pelos danos morais que teria suportado.

Pois bem.

Ambos os recursos serão analisados conjuntamente.

Inicialmente, de se ressaltar que, já tendo sido o apelante/autor agraciado com o benefício da gratuidade de justiça nos autos da ação principal (ID nº 81507488), não há a necessidade de renovação do pleito a cada instância recursal.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DESERÇÃO DO RECURSO AFASTADA.
BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA CONCEDIDO NA ORIGEM. DESNECESSIDADE DE RENOVAÇÃO DO PEDIDO.
DECISÃO AGRAVADA RECONSIDERADA. MÉRITO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR. VIOLAÇÃO DO ART. 557 DO CPC/73. NÃO OCORRÊNCIA. JULGAMENTO POSTERIOR DO COLEGIADO AFASTA ALEGAÇÃO DE NULIDADE. USO EXCLUSIVO DO IMÓVEL PELO EX-CÔNJUGE. PAGAMENTO REALIZADO AO OUTRO TEM NATUREZA DE ALUGUEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. NOVO JULGAMENTO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.
Segundo orientação firmada pela Corte Especial, uma vez concedido o benefício da justiça gratuita na origem, não há necessidade de renovar o pedido em sede recursal. Com isso, reconsidera-se a decisão agravada para afastar a deserção.
2. Inexiste violação do art. 535 do CPC/73 quando o eg. Tribunal local analisou os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia, dando-lhes robusta e devida fundamentação. 3. Na esteira da jurisprudência desta eg. Corte, fica superada a discussão de eventual violação do art. 557 do CPC/73 a partir do julgamento colegiado do agravo regimental interposto contra a decisão monocrática do relator. 4. Conforme entendimento deste Sodalício, na hipótese em que apenas um dos cônjuges reside no imóvel, haverá pagamento, a título de aluguel, ao outro cônjuge que não está na posse do bem. Precedentes. 5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão ora agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.”
(AgInt no AREsp 1024161/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/08/2019, DJe 27/08/2019)

No mérito, a controvérsia instaurada nos autos consiste, em suma, no reconhecimento da obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde UNIMED VALE DO SEPOTUBA ao custeio/cobertura do tratamento pleiteado pelo autor traduzido como “PediaSuit"
,
indicado pelos médicos especialistas que o acompanham (ID nº 81507484), contudo, não previsto no contrato firmado entre as partes, nem do rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo, logo, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei nº 9.656/98,
in verbis
:

Art. 35-G.

Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, as disposições da Lei nº 8.078, de 1990.

Entretanto, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença.

Desta feita,
prima facie
, não se reconhece ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde que limita a cobertura de tratamentos ou de procedimentos, desde que tais restrições venham contidas em cláusulas claras, expressamente redigidas e de fácil compreensão, notadamente porque,
a partir de tais limitações é que advirão os direitos e as obrigações de ambas as partes da avença.

Assim, partindo desse pressuposto, do contrato entabulado entre as partes constante do ID nº 81507487, observa-se na
cláusula 6ª – art. 12 e 13,
que a operadora de plano de saúde
disponibiliza cobertura
nos seguintes termos:

E ainda,
no artigo 18
:

Por outro lado, quando trata de
exclusão de cobertura
, a
cláusula VII, artigo 20 e incisos
, trazem a seguinte redação:

Do que se vê em linhas acima, em cláusulas objetivamente redigidas, com o destaque exigido pelo §4º do art. 54 do CDC, a requerida ao prevê as coberturas e exclusões contratuais do plano contratado pelo autor, faz sempre vinculação expressa ao rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS.

Assim, à hipótese, apesar da indicação médica para tratamento do autor com Protocolo/Método “PEDIASUIT”, de se reconhecer que não há obrigatoriedade da operadora no custeio do procedimento pretendido, sobretudo, em razão deste não constar do rol de coberturas mínimas obrigatórias, editado pela ANS, a saber, RN 428/2017.

Nesse sentido, em decisões recentes, a Quarta Turma do colendo STJ, em
overruling
, sufragou o entendimento pela taxatividade do rol de coberturas mínimas definido pela ANS, conforme se depreende dos julgados a seguir:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE.EXPRESSO RECONHECIMENTO NA EXORDIAL DE QUE O AUTOR JÁ SE SUBMETE/SUBMETEU ÀS "TERAPIAS CONVENCIONAIS". REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE AMPLA LISTA DE TERAPIAS QUE NEM SEQUER INTEGRAM O ROL (MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FONOTERAPIA COM MÉTODO PECS E TEACHH, MÉTODO ABA, PSICOPEDAGOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL E HIDROTERAPIA). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, CONFORME RECONHECIMENTO EXPRESSO NA INICIAL E PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA.ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO QUE DEVE SER SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR REQUERIDO PELO USUÁRIO, COM BASE NA PRESCRIÇÃO DE SEU PRÓPRIO MÉDICO, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO EVENTUAL CAR 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n.9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art.2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amicicuriae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -,
este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos.
3. Como também salientado no precedente invocado, não se pode deixar de considerar que a observância ao rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para viabilizar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.
Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo", violar a tripartição de poderes e, reflexamente, impedir o acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população.
4. O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: QuartierLatin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Com efeito, conforme alinhavado em bem recente julgamento, pelo Plenário do STF, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, Relator Ministro Ricardo Lewandowski, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago pela parte aderente". 5. Por um lado, em situações que desbordam das coberturas contratuais,
entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o beneficiário vindique acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano
(MELLO, Marco Aurélio. Saúde Suplementar, Segurança jurídica e Equilíbrio econômico-financeiro. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine (Orgs.).Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. p. 3-15). Por outro lado, o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo.Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: QuartierLatin. Ed. n. 1, 2017, p.122-126).6. Agravo interno não provido
. (STJ - AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020) g.n.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO QUANTO À LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA E COPARTICIPAÇÃO. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA.

1. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020),
a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
". 2. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020). 3. Agravo interno a que se nega provimento
. (STJ - AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020) g.n.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. REEXAME DE PROVAS, EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. IMPOSSIBILIDADE. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO.ILEGALIDADE. 1. Por um lado, cumpre observar que a tese de que o material tem cobertura no rol da ANS não encontra amparo no apurado pelas instâncias ordinárias - que perfilhou o temerário entendimento de que, em todas as hipóteses, havendo expressa indicação do médico assistente da própria parte autora, é sempre abusiva a negativa de cobertura de custeio, ainda que sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS -, o que atrai o óbice da Súmula 7/STJ. Por outro lado, na própria exordial o recorrente admite que não optou por promover a adaptação de seu contrato à Lei n. 9.656/1998 - o que, evidentemente, imporia majoração da mensalidade, conforme atos infralegais da ANS que normatizam a operação -, malgrado vindique compensação por danos morais em vista da recusa à cobertura de materiais que não têm cobertura contratual. 2. A boa-fé objetiva restringe o exercício abusivo de direitos, impondo que as partes colaborem mutuamente para a consecução dos fins comuns perseguidos com o contrato - que não é um mero instrumento formal de registro das intenções -, e também encontra a sua vinculação e limitação na função econômica e social do contrato, visando a fazer com que os legítimos interesses da outra parte, relativos à relação econômica nos moldes pretendidos pelos contratantes, sejam salvaguardados (TEPEDINO, Gustavo. Obrigações: estudos na perspectiva civil-constitucional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005, p. 38-39).
Com efeito, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
" (AgInt no AREsp 1412367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe 13/03/2020). 3. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art.2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

4. Agravo interno não provido
. (STJ - AgInt no REsp 1779763/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 13/08/2020) g.n.

Assim, me rendendo a tal posicionamento recente do STJ que concluiu pela taxatividade do Rol de Coberturas Mínimas Obrigatórias da ANS, e ainda, por entender possível a limitação contratual, respeitada a segmentação contratada e as exclusões previstas no art. 10 da Lei nº 9.656/98, descabe exigir da requerida/operadora de plano de saúde o custeio do procedimento consistente de Protocolo/Método “PEDIASUIT”.

Ademais, além da ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, do contrato firmado entre as partes se observa cláusula expressa de vedação ao fornecimento/custeio de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico, amparada pelo
art. 10, VII, da Lei 9.656/98, senão vejamos:

Art. 10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

[...]

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

Nesse sentido, acerca da terapia PEDIASUIT, colaciono texto extraído do site
https://www.pediasuitbrasil.com.br
:

Com efeito, de todo o exposto, se não há obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento solicitado pelo o autor, não há falar-se em reparação de danos.

Ora, a recusa da operadora do plano de saúde,
in casu
, não se revela infundada, pois amparada em razoável interpretação contratual, não incidindo em ato ilícito passível de indenização por dano moral.

Isso quer dizer que o mero descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade do beneficiário do plano, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.

Nesse sentido, a inobservância de cláusula contratual pode até gerar frustração, inconformismo, irresignação, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade ou ferir a dignidade do autor/apelante.

Muito mais diante das especificidades do caso dos autos, em que não fora reconhecida a obrigatoriedade de cobertura do tratamento vindicado pelo autor.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ.

1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde, bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido
. (STJ - AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020)

Por fim, diante da licitude da recusa da requerida em fornecer o tratamento/procedimento solicitado pelo autor em razão da ausência de previsão legal e contratual, não há se falar em ocorrência de dano moral, de modo que a consequência é o desprovimento do recurso do autor que objetiva seu reconhecimento à hipótese.

Ante o exposto, em dissonância com o parecer do órgão ministerial,
dou provimento ao recurso da requerida
para reformar a sentença monocrática a fim de julgar improcedente a ação e, por consequência,
nego provimento ao apelo do autor
.

No mais, inverto o ônus de sucumbência, suspendendo a sua exigibilidade nos termos do artigo 98, § 3º, do CPC/15.

É como voto.-

V O T O S V O G A I S

VOTO (VISTA)

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (2.ª VOGAL)

Egrégia Câmara:

Trata-se de dois Recursos de Apelação: o primeiro interposto por
E.D.O.S.
representado por seu genitor
Ednaldo Eduardo de Sousa
, e o segundo pela
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
, ambos objetivando a reforma da sentença proferida na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada pelo primeiro Apelante.

A controvérsia versa sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela Operadora de plano de saúde, de terapia pelo método Pediasuit, que foi indicada por médico que assiste ao consumidor Apelante, em virtude de patologias decorrentes de afogamento (encefalopatia, hipóxia brônquica, tetraplegia epástica e epilepsia de difícil controle) e, em sendo considerada indevida a negativa, se tal fato acarreta dano moral indenizável. Isso porque, o Julgador singular impôs à Cooperativa Recorrente a obrigação de cobrir o tratamento prescrito pelo médico (Pediasut), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao valor da causa, e ratificou a decisão que concedeu a tutela de urgência; contudo, indeferiu o pedido de indenização por danos morais.

Diante da sucumbência recíproca, cada parte foi condenada ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, com observância da regra do artigo 98, § 3.º, do CPC, em relação ao Consumidor, porque é beneficiário da justiça gratuita.

Em síntese, o Autor/Apelante pretende a reforma da sentença para que o pedido indenizatório seja acolhido e, de outro vértice, a Operadora de Plano de Saúde almeja a reforma do
decisum
para que este Tribunal afaste a condenação imposta.

Na sessão de 05/05/2021, a Relatora - Desembargadora Marilsen Andrade Addário - proveu o Recurso de Apelação da Unimed e julgou prejudicado o Apelo interposto por E.D.O.S.

Pedi vista para melhor compreensão dos fatos, haja vista que tenho entendimento diverso da Relatora no que tange à taxatividade ou não do rol da ANS.

De fato, diferente do posicionamento da Desembargadora Marilsen Andrade Addário, que segue a linha da Quarta Turma do STJ e entende que o rol é taxativo, alinho-me à jurisprudência da Terceira Turma daquela Corte Superior, ou seja, no meu entender o citado rol de procedimentos tem caráter exemplificativo.

Contudo, inobstante à divergência jurisprudencial em relação à taxatividade ou não daquele rol, no STJ e nesta Câmara Julgadora não há mais dissenso no que se refere ao tratamento pelo método Pediasuit.

Com efeito, em 15/12/2020, a Terceira Turma do Colendo STJ, por unanimidade, deu parcial provimento ao REsp 1471618/DF, interposto por uma operadora de plano de saúde para, dentre outros, afastar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo método Pediasuit, porque essa terapia demanda a aquisição de órteses.

O Acórdão foi publicado em 01/02/2021 e está assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT
A PACIENTE ACOMETIDO DE MICROCEFALIA.
FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL
. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA. 1.
Controvérsia acerca da cobertura da terapia PediaSuit, e dos respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas)
a paciente acometido de microcefalia, com sequelas neurosensoriomotoras. 2.
Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS (REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit, pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit
. 3. Ausência de impugnação específica à fundamentação do acórdão recorrido, no ponto referente inexistência de limitação contratual expressa do número de sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia no contrato. Óbice da Súmula 283/STF. 4. Descabimento de reembolso de serviços prestados fora da rede credenciada, salvo nas hipóteses de urgência/emergência, ou de insuficiência da rede credenciada. Precedente recente da Segunda Seção. 5. Inaplicabilidade desse precedente ao caso concreto, pois não houve insurgência recursal contra o reembolso, em si, mas somente contra o valor do reembolso, devendo o julgamento do recurso se limitar à questão efetivamente devolvida (tantum devolutum quantum appellatum). 6. Limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, na linha da jurisprudência pacífica desta Corte Superior. 7. Inocorrência de danos morais ao beneficiário do plano de saúde, uma vez que a recusa de cobertura foi reputada legítima. 8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.
(REsp 1741618/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 01/02/2021). (sem grifos no original)

No mesmo sentido e em termos mais atuais, cito a decisão monocrática da lavra da Ministra Nancy Andrigh, no REsp. 1918607/SP,
publicada em 03/08/2021
, que também afastou a determinação de cobertura do tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit.

Na decisão, a Eminente Ministra fez constar que:

Apesar da atual divergência acerca da natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS para a cobertura de tratamento de doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, as duas Turmas de Direito Privado do STJ entendem que a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários à realização da fisioterapia no protocolo "Pediasuit/Therasuit" carece de amparo legal, porquanto, nos termos do art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios que não estejam ligados a ato cirúrgico. Nesse sentido: REsp 1.741.618/DF, 3ª Turma, julgado em 15/12/2020, DJe de 01/02/2021 e AgInt no REsp 1.848.717/MT, 4ª Turma, julgado em 15/06/2020, DJe de 18/06/2020.

No particular, verifica-se que o decidido pelo TJ/SP contrariou o entendimento do STJ quanto ao tema suscitado.

Logo, merece ser reformado o acórdão recorrido quanto ao ponto.

[...]

Assim, apesar de as citadas decisões da Corte Superior não terem efeito vinculante, devem ser observadas em razão da força persuasiva de precedentes de ambas as Turmas.

Portanto, sem maiores delongas,
acompanho a Relatora
.
Dou provimento

ao Recurso da Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
e
não conheço

do Apelo interposto por E.D.O.S.
, pois o pedido de reforma da sentença está prejudicado; não há falar em danos morais, já que a recusa de cobertura foi reputada legítima.

Ante a reforma da sentença e improcedência dos pedidos iniciais,
condeno somente o Autor/Apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa
, porque não é possível mensurar o proveito econômico obtido pela vencedora.

Por fim,
diante do não conhecimento do Apelo interposto pelo Consumidor, considerando que a sentença foi publicada na vigência do atual CPC e que na origem ambas as partes foram condenadas ao pagamento de honorários sucumbenciais, a majoração dessa verba se impõe
.

Com efeito, de acordo com o STJ aplicam-se as disposições do artigo 85, § 11, do CPC, quando estiverem presentes os seguintes requisitos,
simultaneamente
: a)
decisão
recorrida
publicada a partir de 18/3/2016
, quando entrou em vigor o novo Código de Processo Civil; b)
recurso não conhecido integralmente
ou não provido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c)
condenação em honorários advocatícios, desde a origem, no feito em que interposto o recurso
. (EDcl nos EDcl nos EDcl no AgInt no AgInt no REsp 1714418/RS, Rel. Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 29/06/2021). (sem grifos no original)

Assim,
majoro os honorários advocatícios
para 11% (doze por cento) do valor atualizado da causa, com a ressalva de que a exigibilidade está suspensa porque o Autor/Apelante é beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/09/2021