Tribunal: TJMT
Processo: 1001973-55.2021.8.11.0001
Relator(a): LUCIA PERUFFO
Órgão julgador: LUCIA PERUFFO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-08-12
Data de publicação: 2021-08-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1001973-55.2021.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
LUCIA PERUFFO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[JOAO CARLOS CONCEICAO FILHO - CPF: 195.048.298-72 (RECORRENTE), ANA LIGIA TEIXEIRA CONCEICAO CORREA - CPF: 008.777.331-71 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUCIA PERUFFO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA DE EXAME DE ELETRONEUROMIOGRAFIA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXAME NÃO COBERTO – CUSTEIO PARTICULAR – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE EXAME INDEVIDA – ROL DA ANS MERAMENTE SUGESTIVO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA NEGATIVA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DANO MATERIAL E MORAL DEVIDOS – VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

É indevida a negativa de cobertura de exame ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS, se o procedimento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar os sintomas do promovente. Aliás, o rol da ANS estabelece apenas as hipóteses de cobertura mínima, não se tratando de rol taxativo.

A negativa de cobertura de exame indicado por médico, configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos materiais e morais causados, de modo que o valor pago de forma particular deve ser ressarcido e o dano moral indenizado.

O valor da indenização por dano moral deve ser mantido quando fixado em consonância com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Egrégia Turma:

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto pela parte promovida, ora Recorrente, contra a sentença prolatada nos autos supramencionados, a qual julgou parcialmente procedente o pedido inicial e a condenou a restituir o valor gasto com o exame de forma particular, bem como a pagar indenização por dano moral ante a negativa de cobertura, conforme dispositivo que cito:

Ante o exposto, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil
,
julgo
PARCIALMENTE PROCEDENTE
, a pretensão contida na inicial para:
a)
determinar que a requerida restitua ao requerente R$ 500,00 (quinhentos reais), correspondente ao valor despendido no procedimento, objeto da lide, corrigidos monetariamente pelo INPC a partir de cada desembolso e acrescidos de juros de 1% ao mês, contados da citação (art. 406, CC/02 c/c. 161, § 1º, CTN); e
b)
condenar a reclamada ao pagamento da importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, corrigida monetariamente pelo INPC a partir desta data e juros de mora de 1% ao mês, da citação, conforme disposição do art. 406 do NCC, combinado com o art. 161, § 1º do CTN..

Sem custas e honorários (
art. 54 e 55, ambos da Lei nº 9.099/95
).

A parte promovida, nas razões recursais, sustentou a necessidade de reforma da sentença alegando a impossibilidade de ressarcimento material diante da existência de limitação de cobertura do plano contratado no rol da ANS, se tratando de recusa lícita.

Alegou a ausência de ato ilícito e inexistência do dever de indenizar e que o valor fixado é excessivo, havendo necessidade de redução.

Requereu o provimento do recurso para julgar improcedente a pretensão inicial.

Houve apresentação de contrarrazões, com pedido de desprovimento do recurso e manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares;

Compulsando os autos e analisando as provas produzidas, entendo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, porquanto o provimento judicial prolatado fora devidamente fundamentado.

O magistrado
a quo
justificou que é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde ao procedimento necessário (Eletroneuromiografia) para assegurar os serviços previstos pelo contrato, conforme trecho que cito:

O procedimento “Eletroneuromiografia” está coberto mediante a observação da cláusula 5.4.1 do contrato juntado no
id. 47379010 - Pág. 5.
Isso, pois, o procedimento consta na lista de procedimentos da “AMB” conforme itens 22010130 a 22010134. Dessa forma, não procede a alegação da reclamada, tendo a negativa ocorrido de forma ilegítima.

Insta consignar o reclamante comprovou o pagamento do referido exame no
id. 47379018 - Pág. 1
.

A contratação de empresa de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.

O inadimplemento é evidente se a ré negou cobertura a exames clínicos solicitados pelo médico. Com efeito, demonstrada a ausência injustificada de atendimento credenciado, cumpre ao fornecedor reembolsar os valores pagos pela consumidora com atendimento médico particular.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, bem como das Turmas Recursais tem admitido a possibilidade de ocorrência de dano moral na recusa ilegítima ou injustificável da operadora do plano de saúde de emitir as guias necessárias para o recebimento da assistência médica nos hospitais ou médicos conveniados. Isto porque, com tal atitude, aumenta as agruras, frustrações, angústias no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença ou o estado de saúde.

Havendo indicação de exame para avaliar a origem dos sintomas que o promovente vinha apresentando, quais sejam: a limitação de movimento nas mãos, juntamente com fortes dores locais, o qual possui previsão contratual, é indevida a negativa de cobertura ao argumento de ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

Se o exame se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar e tratar os sintomas apresentados, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização de exame necessário sob a alegação de ausência de cobertura contratual, pois não se admite que o plano exclua o tratamento adequado e indicado pelo médico, para assegurar os serviços previstos em contrato. Aliás, o rol da ANS estabelece apenas as hipóteses de cobertura mínima, não se tratando de rol taxativo.

O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

A negativa de cobertura de exame necessário e indicado por médico configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos materiais e morais causados, de modo que o valor pago de forma particular deve ser ressarcido e o dano moral indenizado.

No que se refere ao valor da indenização por dano moral entendo que este deve ser mantido porque fora fixado em consonância com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Assim, após análise das razões recursais declinadas pela parte Recorrente em confronto com as provas produzidas e com a sentença prolatada, entendo que esta deve ser mantida por seus próprios fundamentos, o que faço na forma do artigo 46 da Lei nº 9.099/95:

O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva.
Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão
.

Ante o exposto, conheço do recurso interposto, posto que tempestivo e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO para o fim de manter a sentença em todos os seus termos, com fulcro no artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno a parte Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, os quais arbitro no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), nos termos do artigo 85, §8º, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Lúcia Peruffo

Juíza de Direito

Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/08/2021