Tribunal: TJMT
Processo: 1022302-02.2020.8.11.0041
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-03
Data de publicação: 2021-08-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022302-02.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[KEROLAYNE BALDIM DE OLIVEIRA - CPF: 048.810.771-71 (APELADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), KEROLAYNE BALDIM DE OLIVEIRA - CPF: 048.810.771-71 (APELANTE), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE AMBOS OS RECURSOS.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REPARADORES DE CIRURGIA BARIÁTRICA – RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL E DAS MAMAS, REMOÇÃO DE EXCESSO DE PELE E CICATRIZES – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DE CIRURGIAS ESTÉTICAS – INDICAÇÃO CLARA E PRECISA DA IMPRESCINDIBILIDADE DOS PROCEDIMENTOS PARA RESTAURAÇÃO DA SAÚDE FÍSICA E MENTAL DA PACIENTE – CIRURGIAS EXPRESSAMENTE LISTADAS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA, RESSALVADA A CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DAS MAMAS – NEGATIVA INDEVIDA DE CUSTEIO DE DIVERSOS PROCEDIMENTOS – EXISTÊNCIA DE LAUDOS MÉDICOS INDICATIVOS DO AGRAVAMENTO DA SAÚDE FÍSICA E MENTAL DA PACIENTE – DANO MORAL INDENIZÁVEL CARACTERIZADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – APELO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO – APELO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Reputa-se ilícita a negativa de custeio de procedimentos indicadas pelo médico assistente à paciente submetida a cirurgia bariátrica ao fundamento de ausência de obrigação de custeio de cirurgias estéticas se, além de existente clara e precisa indicação da natureza reparadora e não eletiva, as cirurgias são expressamente listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e há claro preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT) aplicável. 2. “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº 1022302-02.2020.8.11.0041 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recursos de APELAÇÃO CÍVEL interpostos pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por KEROLAYNE BALDIM DE OLIVEIRA contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. nº 1022302-02.2020.8.11.0041), ajuizada segunda contra a primeira apelante, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a Cooperativa/ré “
a autorizar e/ou custear integralmente as cirurgias plásticas reparadoras indicadas à autora pelo médico especialista
”,
para reconstrução de ambas as mamas e da parede abdominal, retirada de excesso de pele no tronco, glúteo, braços e coxas, e, ainda, remoção de cicatrizes decorrentes da exitosa cirurgia bariátrica à qual fora submetida a autora
; considerando a sucumbência recíproca, a r. sentença distribuiu igualitariamente os ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, estes fixados “
em 10% sobre o valor da condenação
” (cf. Id. nº 76692505).

A Cooperativa/ré/apelante reafirma a “
ausência de negativa dos procedimentos solicitados
”, dizendo que “
a apelada não juntou qualquer prova de que o realmente tenha ocorrido o fato, tais como Carta Negativa, número de protocolo, gravações de ligações, reclamação por e-mail, whatsapp, sms, dentre os diversos meios de comunicação
”, e defende a “
legalidade da não cobertura
”, insistindo em que “
não possui obrigação de cobertura de cirurgias plásticas com finalidade estética
” (cf. Id. nº 76692507 - pág. 8/9).

Assevera que “
o contrato celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no Rol de Procedimentos do CONSU
”, pontuando que “
as cirurgias pleiteadas, com finalidade meramente estética, na forma como foi solicitada para o caso da apelada, não
(fazem)
parte da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência
”, e, no mais, discorre sobre a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (cf. Id. nº 76692507 - pág. 12/18).

Pede, sob esses fundamentos, reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido (cf. Id. nº 76692507 - pág. 18/19).

A autora, por sua vez, pede reforma da sentença para que a ré seja condenada também à indenização por danos morais, enfatizando que “
optar por negar procedimentos cirúrgicos aos beneficiários é ato lesivo passível de causar danos, tanto é que os sintomas depressivos pioraram consideravelmente após a negativa
”, e, consequentemente, para que haja redistribuição dos ônus sucumbenciais (cf. Id. nº 76692513).

Nas contrarrazões, ambas as partes fazem réplica pontual aos argumentos contrários e pedem desprovimento do apelo da parte adversa (cf. Ids. nº 76692516 e 76692518).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT,16 de julho de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. sentença rejeitou a alegação de ausência de prova da negativa de cobertura pontuando que “
o documento acostado aos autos eletrônicos pela própria requerida comprova que a autora de fato entrou em contato com a ré e, em seguida, foi submetida a consulta com médica especialista em cirurgia plástica
”, e, no mérito, após reportar-se à literalidade dos laudos subscritos pelos médicos e psicólogos assistentes da autora, julgou parcialmente procedente o pedido sob os seguintes fundamentos:

“Neste cenário, muito embora as cirurgias plásticas possuam, em regra, caráter meramente estético,
no caso específico da autora os elementos de prova documental anexados aos autos evidenciam que os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico especialista possuem caráter reparatório e se apresentam como procedimentos necessários em face das implicações da cirurgia bariátrica realizada anteriormente para tratamento da obesidade mórbida
.

Em situações como essa
, ou seja, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica,
o Superior Tribunal de Justiça tem decidido reiteradamente que não cabe à operadora de saúde suplementar negar o procedimento sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ou seria excluído da cobertura contratual
, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, e não se configura simples procedimento estético ou rejuvenescedor. (...)

Assim o é porque,
tratando-se de doença/enfermidade não excluída expressamente de cobertura no contrato de assistência à saúde
, não cabe à operadora estabelecer ou restringir o tratamento prescrito pelo médico como necessário à cura e/ou melhoria do bem estar do paciente
, visto que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” (STJ, AgRg no Ag 1350717/PA, Rei. Ministro João Otávio De Noronha, Quarta Turma, DJe 31/03/2011). (...)

Destarte, uma vez demonstrada a necessidade de realização dos procedimentos cirúrgicos reparatórios, a procedência do pedido principal é medida que se impõe” –
grifei
.

Como se vê, a r. sentença de parcial procedência do pedido tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que, “
tratando-se de doença/enfermidade não excluída expressamente de cobertura no contrato de assistência à saúde
”, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela equipe médica assistente, independentemente da sua listagem ou não no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que, em “
overruling
”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo e, portanto, se nada específico há no contrato, somente é exigível a cobertura de tratamentos e procedimentos ali indicados.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4ª Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Assim, independentemente de sua natureza estética ou reparadora, não se pode acoimar abusiva ou ilegal a negativa de custeio das cirurgias indicadas ao paciente se estas não estiverem previstas no aludido rol.

Esse entendimento, todavia, não infirma a conclusão de ilegalidade da negativa de cobertura das cirurgias, pois, apesar de a autora sequer abordar esse tema nas contrarrazões, verifico que os procedimentos são, quase todos, expressamente listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde atualizado pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

E é deveras fácil descobrir se o procedimento é ou não listado no rol, pois basta acessar o site totalmente didático da ANS (http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir/verificar-cobertura-de-plano-de-saude).

Mais fácil ainda é quando, como no caso, o médico aponta expressamente do número da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) correspondente ao procedimento indicado.

O médico assistente da autora indicou realização de sete procedimentos a serem realizados a uma só vez, quais sejam, “
dermolipectomia abdominal não estética
”, popularmente conhecida como abdominoplastia (TUSS nº 30101271), “
reconstrução da parede abdominal
” (TUSS nº 31009255), “
reconstrução da mama com prótese ou expansor
” em ambas as mamas (TUSS nº 30602262), “
toracoplastia
” (TUSS nº 30601169), aplicação de “
enxerto composto
” (TUSS nº 30101310), e “
excisão e retalhos cutâneos da região
” afetada por “
extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores
” (TUSS nº 30101522).

Desses procedimentos, apenas o de reconstrução de mama não está listado no rol, que prevê cobertura obrigatória de reconstrução somente “
em casos de lesões traumáticas e tumores
” (cf. pág. 26 do rol).

Os demais são expressamente listados; abdominoplastia, aplicação de enxerto composto e excisão e retalhos cutâneos são mencionados na pág. 5, toracoplastia na pág. 25, e a reconstrução da parede abdominal na pág. 59.

Quanto à abdominoplastia, deve ser atendida a Diretriz de Utilização nº 18, o que obviamente é o caso, já que a DUT indica “
cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago)
”.

Assim, realmente dotada de caráter ilícito a negativa de cobertura dos procedimentos indicados à autora, exceto o alusivo à reconstrução das mamas com prótese ou expansor, já que não decorre de lesão traumática ou tumor.

E, conforme pacífica jurisprudência, sendo ilícita a negativa de custeio de procedimentos efetivamente listados no rol de cobertura obrigatória, deve ser reconhecida a ocorrência de dano moral indenizável, especialmente se, como no caso, é evidente o agravamento da saúde física e mental da autora, já que, conforme laudo assinado pela psicóloga Fabiana Guimarães (CRP nº 06/64.336), há “
comprometimento de ordem psicológica e física da paciente e mantê-la nesta condição poderá agravar os episódios de isolamento social, baixa autoestima, insegurança, dificuldade de aceitação, humor deprimido e perturbação da imagem corporal, levando-a a danos psicológicos que podem ser classificados como Transtorno Depressivo (CID F32)
” – cf. Id. nº 76690079.

A propósito, já decidiu o eg. STJ:

“
EMENTA:
(...) AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. (...) RECUSA INDEVIDA. (...) DANO MORAL CONFIGURADO. (...) 4. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto” (STJ – 3ª Turma – AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2021, DJe 18/06/2021).

“
EMENTA:
(...) PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. NECESSIDADE MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. MANUTENÇÃO. (...) 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente” (STJ – 4ª Turma – AgInt no AREsp 1763328/DF – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 12/04/2021, DJe 12/05/2021).

Pelo exposto, provejo parcialmente o recurso da ré, apenas para desobrigá-la do custeio do procedimento de “
reconstrução da mama com prótese ou expansor
” (TUSS nº 30602262), e provejo parcialmente o recurso da autora, para reconhecer a ocorrência de dano moral indenizável pela indevida negativa de custeio de procedimentos cirúrgicos listados no rol de cobertura obrigatória.

Condeno a Cooperativa/ré ao pagamento de R$ 10 mil a título de indenização por danos morais, bem como à integralidade dos ônus sucumbenciais, dada a sucumbência mínima (CPC, art. 86, parágrafo único).

Considerando a jurisprudência do eg. STJ (EDcl no AgInt no REsp 1.573.573/RJ), no sentido de que a aplicação da regra do art. 85, §11, do CPC, é restrita aos casos de “
não conhecimento integral ou o improvimento do recurso pelo Relator, monocraticamente, ou pelo órgão colegiado competente
”, deixo de majorar os honorários advocatícios na sede recursal, mantendo-os em 10% sobre o valor da condenação.

Custas recursais pela Cooperativa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/08/2021