Tribunal: TJMT
Processo: 1037844-83.2020.8.11.0001
Relator(a): MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão julgador: MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-08-30
Data de publicação: 2021-08-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1037844-83.2020.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ENZA ALMEIDA MACHADO - CPF: 021.670.021-30 (RECORRIDO), EMERSON DE ALMEIDA DE SOUZA - CPF: 522.474.301-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), MARCELO AUGUSTO MOTTA SOARES - CPF: 001.849.741-19 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

VIDE SÚMULA DE JULGAMENTO.

R E L A T Ó R I O

DISPENSADO RELATÓRIO EM FACE AO DISPOSTO NO ARTIGO 46, DA LEI 9.099/95.

V O T O R E L A T O R

Recurso Inominado nº.:

1037844-83.2020.8.11.0001

Origem:

6º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente(s):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido(s):

ENZA ALMEIDA MACHADO

Juiz Relator:

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Data do Julgamento:

30/08/2021

SÚMULA DE JULGAMENTO – ART. 46 DA LEI 9099/95

RECURSO INOMINADO –
PLANO DE SAÚDE – RECUSA EM AUTORIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PARTO CESARIANO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – NEGATIVA DEMONSTRADA – REEMBOLSO RECUSADO – ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA MÍNIMA EXIGIDA – QUADRO DE URGÊNCIA – APLICABILIDADE DA LEI Nº
9.656
/98 – DEVER DE INDENIZAR –
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Narra a Recorrida que é beneficiária do plano de saúde firmado com a Recorrente, e que no dia 28/12/2018, por sentir contrações, foi atendida em nosocômio desta urbe, com o status de muita urgência, onde precisou ser submetida a parto cesariano de urgência.

Alega ainda que a Recorrente negou cobertura, assim como negou o reembolso quando procurada na esfera administrativa.

Pois bem. Em que pese suas razões recursais, verifico que em toda a documentação apresentada pela autora, consta a indicação de convênio com a UNIMED (Ids. 96749015; 96749016; 96749017).

Não só isto, juntou a autora ainda as respectivas guias de solicitação de internação do plano de saúde (ID 96749019).

Desta feita, tenho por demonstrada a recusa de cobertura.

Quanto à negativa de reembolso, igualmente a demandante se desincumbiu do ônus probatório que lhe competia, vez que acostou em sua exordial a correspondente solicitação, com a resposta negativa do convênio hospitalar, a qual se pautou unicamente no prazo de carência (ID 96749022).

Ocorre que, como demonstrado pela autora, tanto sua internação como o procedimento cirúrgico foram realizados em caráter de urgência, o que afasta a justificativa então apresentada pela Recorrente.

Ora
, a lei 9.656/98, em seu artigo 12, v, ‘a’, ‘b’ e ‘c’, dispõe que os contratos, ao fixar períodos de carência, deverão observar: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
.

Logo, muito embora se trate de procedimento de parto, dada a sua urgência, o prazo de carência se mostrava de apenas vinte e quatro horas.

Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS –
PLANO
DE
SAÚDE
– NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (PARTO
CESÁREA
) EM SITUAÇÃO DE
URGÊNCIA
– CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE
CARÊNCIA
- DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
A recusa do
plano
de
saúde
em proceder ao parto
cesárea
da paciente, na hipótese em que a situação de
urgência
é declarada em relatório médico, afasta a
carência
do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.
A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

(N.U 1006841-87.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/04/2021, Publicado no DJE 20/04/2021)

Calha ainda o registro derradeiro que, segundo o disposto no artigo 35, II da Lei 9605/98, que rege os Planos de Saúde, as coberturas em caso de complicações do processo gestacional, senão vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) ... II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

E no caso dos autos, existindo a obrigação / necessidade de parto na modalidade de cesárea, antes do termo mínimo, por si só já demonstra a urgência do ato, pois, caso contrário o médico, certamente não iria adiantar o parto, que via de regra as gestações levam em torno de 39 a 40 semanas e, no caso dos autos, sendo obrigada a cesariana para o parto, de forma antecipada, demonstrada a urgência e complicação atinentes da descrição legal.

A negativa de cobertura, portanto, configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

Recurso conhecido e improvido.

DANOS MATERIAIS COMPROVADOS

Com a recusa de cobertura, a Recorrida foi obrigada a custear as despesas com a realização do procedimento cirúrgico de urgência, o que configura a existência de danos materiais a serem ressarcidos.

O montante de R$ 5.900,00 restou devidamente comprovado nos autos, através de notas fiscais e recibos.

DANO MORAL CONFIGURADO.

O caso dos autos dispensa a comprovação do dano, o qual se configura in re ipsa, pela simples verificação da conduta.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

Na fixação do montante da condenação a título de reparação pelos danos morais, deve-se atender a uma dupla finalidade: reparação e repressão. Portanto, há que se observar a capacidade econômica do atingido, mas também a do ofensor, com vistas a evitar o enriquecimento injustificado, mas também garantir o viés pedagógico da medida, desestimulando-se a repetição do ato ilícito.

De acordo com o magistério de Carlos Alberto Bittar, para a fixação do valor do dano moral levam-se, em conta, basicamente, as circunstâncias do caso, a gravidade do dano, a situação do lesante, a condição do lesado, preponderando em nível de orientação central, a ideia de sancionamento ao lesado. (in “Reparação Civil por Danos Morais”, 3ª ed., São Paulo, Editora Revistas dos Tribunais, 1999, p.279).

Quantum fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais) guarda relação com os critérios acima, devendo ser mantido.

SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS
.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei nº 9.099/95: “Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão”.

HONORÁRIOS E VERBAS SUCUMBENCIAIS
.

Condeno a Recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que, nos moldes do artigo 55 da Lei 9099/95, fixo em 15% sobre o valor da condenação.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

É como voto.

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/08/2021