Tribunal: TJMT
Processo: 1000475-24.2021.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-17
Data de publicação: 2021-08-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000475-24.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. V. D. O. P. - CPF: 101.363.731-35 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), ELK DIAS DE OLIVEIRA PEREIRA (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTORA ATRASO GLOBAL GRAVE DO DESENVOLVIMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO – MEDICAMENTOS E INSUMOS – RESPONSABILIDADE DO PACIENTE – PRESENÇA, EM PARTE, DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma parcial, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para manutenção do tratamento fonoaudiológico deferido na origem, indispensável à agravada.

(...) Tanto a probabilidade do direito invocado quanto o risco de dano grave ou de difícil reparação militam em favor da agravante, mas isso apenas na parte em que a operadora de plano de saúde foi obrigada a custear insumos de uso domiciliar, como fraldas, nutrição e medicamentos, os quais, em princípio, devem ser suportados pelo próprio agravado ou por seus responsáveis legais.” (N.U 1014829-88.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/09/2020, Publicado no DJE 14/09/2020).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face de decisão prolatada pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste /MT, nos autos Ação de Obrigação de Fazer C/C Pena Cominatória nº 1006517- 12.2020.8.11.0037, ajuizada por
J. V. D. O. P.
representado por
ELK DIAS DE OLIVEIRA PEREIRA
, que concedeu a tutela de urgência e determinou à agravante que e forneça ou custeie, no prazo de 24hs, sem limitação temporal e conforme prescrição médica, tratamento de Fonoaudiologia com estimulação auditiva, eletroestimulação oral, bem como os medicamentos Fórmula de aminoácidos: neocate LCP, sendo 25 latas/mês; Neospoon, sendo 15 latas/mês; Umckan 825 mg; Label 15 mg/ml susp oral 150 ml ped; Allegra 6 mg/ml xpe 120 ml; Losec Mups 10 mg; Enterogermina flac10x5ml; Grow Vit BB 20 ml; Vi-Ferrin 20ml; Montelucaste de Sódio 4mg; Fernobarbital 40 mg; Fraldas, tamanho G, com uso diário de 6 und/dia, 180und ao mês.

A agravante alega, em síntese, que a agravada foi diagnosticada com quadro de atraso global grave do desenvolvimento, alergia alimentar grave e múltipla, com GTT, e que faz manifestações gastrintestinais, respiratórias, com sintomas graves de alergia DRGE, broncoaspiração pulmonares e sequelas graves dessas reações, com CID 10: k21.0, T78.4, necessitando de atenção e cuidados especiais em tempo integral, apontando os tratamento e medicamentos prescritos.

Sustenta que a decisão recorrida a compele a fornecer à agravada os tratamentos de fonoaudiologia com métodos não abrangidos no Rol da ANS e no contrato vigente entre as partes, além de medicamentos de cunho domiciliar, também não abarcados no contrato.

Informa que só subsistiria a cobertura para fornecimento dos medicamentos e insumos de uso domiciliar em caso de internação domiciliar, em substituição à internação hospital, não sendo o caso dos autos.

Destaca a ausência de requisitos para concessão da tutela, ao passo que não possui a obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamentos não previstos no rol da ANS, inclusive de métodos sem evidência que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação aos procedimentos e métodos convencionais, bem como de medicamentos de cunho domiciliar e excluídos de cobertura pelo contrato e legislação vigente.

Consigna a ausência de perigo da demora, vez que “o estado clínico da agravada para os tratamentos e medicamentos perquiridos é classificado como de caráter eletivo pela agência reguladora e não de urgência/emergência”.

Aduz que à agravada falta o interesse processual, posto que não houve solicitação administrativa formulada pela mesma e tão pouco negativa da agravante, quanto ao pleito autoral.

Ressalta que para fins de reembolso, até o limite previsto em tabela, necessário seguir os procedimentos estabelecidos para tanto, mas não observados pela agravada.

Com essas considerações, requer seja concedido o efeito suspensivo, para sobrestar os efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para revogar a decisão que concedeu a tutela antecipada nos autos de origem. Alternativamente, requesta “
que seja ao menos limitado valores praticados pela rede de atendimento da Unimed Cuiabá, ou seja, conforme tratamento em métodos convencionais, conforme determinado em lei e contrato vigente entre as partes”,
ou ainda,
“requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado”.

A liminar foi deferida em parte pela decisão de ID. 73006998.

Nas contrarrazões, a agravada pugna pela revogação do efeito suspensivo parcialmente concedido, o desprovimento do recurso e a manutenção da decisão recorrida.

A Procuradoria de Justiça, por meio do parecer de ID. 79657489, opina pelo provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que
concedeu a tutela de urgência, ao argumento de que não há previsão de cobertura contratual para o tratamento, medicamento e insumos prescritos, bem como não inclusos no rol da ANS.

O feito na origem foi proposto pela agravada, pleiteando a concessão de tutela antecipada, para determinar à agravante que custeie o tratamento, medicamentos e insumos prescritos pelo médico.

A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo
a quo,
com seguintes fundamentos:

“(...) Outrossim, além dos documentos juntados serem suficientes para aferir que o requerente possui plano de saúde junto a UNIMED, demonstram ainda a necessidade dos pedidos, demonstrados através dos relatórios médicos e receituário de ids nº 40863281, 40863274, 40863276, 40863289, 40863993, 40863994, 40863999, 40864000.

Dessa forma, resulta suficientemente caracterizada a necessidade da medida de urgência postulada, impondo-se o afastamento, a priori, de qualquer cláusula limitativa, mormente porque é o direito à vida e à saúde que estão em discussão e devem se sobrepor/prevalecer, neste momento, em relação ao obstáculo noticiado na inicial.

Por todo o exposto, presentes os requisitos legais, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA para determinar que a requerida forneça ou custeie, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sem limitação temporal e conforme prescrição médica, os itens abaixo transcritos:

1) TRATAMENTO
de Fonoaudiologia: com estimulação auditiva, eletroestimulação oral, bandagem e estimulação a laser, bandagem elástica para desenvolvimento de linguagem e desenvolvimento de deglutição, com duração de 1 hora por sessão no mínimo 3x por semana por tempo indeterminado;

2) OS MEDICAMENTOS: Retemix xarope 1,5 ml em 12/12 horas; Domperidona liquida 2,5 ml; Losec Mups de 20mg; Baciofen 10mg; Leucogen xarope 2,5ml Puravit imune 2,5ml; Fraldas descartáveis infantis, da marca Pampers supersec, no tamanho G, com uso de 06 (seis) fraldas ao dia, total de 180 fraldas por mês; Fórmula láctea: Fortine sem sabor, 07 latas por mês; Neslac supreme 05 latas ao mês; Resouce (espessante alimentar para auxílio na disfagia), 05 latas ao mês. (...). (ID. 72714497 - Pág. 287/288).

Da ação de origem, extrai-se que a menor foi diagnosticada com
atraso global grave do desenvolvimento
, alergia alimentar grave e múltipla, com GTT, com manifestações gastrointestinais, respiratórias, com sintomas graves da alergia com DRGE, brancoaspiração pulmonares e sequelas graves dessas reações, com CID-10:K21.0, T78.4, com prescrição de tratamentos e medicamentos, conforme descrito na decisão acima, objeto da inicial, acompanhado de insumos (fralda).

Pondera que o plano de saúde se negou a custear o tratamento, por isto, ingressou com a presente ação.

Pois bem.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A propósito dispõe o art. 300 do CPC:

"Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."

No caso concreto, em sede de cognição sumária, tenho que estão presentes, em parte, os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada.

Consoante relatório médico e fonoaudiólogo (ID. 72714497 - Pág. 46/47), a agravada, menor de idade, aponta a necessidade de manutenção de tratamento fonoaudiológico, para tratamento com deglutição. As receitas médicas de ID. 72714497 - Pág. 41/45, consignam os medicamentos e insumos necessários à agravada.

Na espécie, a nosso sentir, restaram preenchidos, em parte, os requisitos para o deferimento da tutela de urgência.

Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. Veja-se:

"PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA A COBERTURA. 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado. 3. Agravo regimental desprovido." (AgRg no AREsp 368.748/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2014, DJe 20/06/2014)

"AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTIGOS 458, II, E 535 DO CPC. PRAZO PRESCRICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DATA DA RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA. SÚMULA 7/STJ. TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. Não há ofensa aos artigos 458, II, e 535 do CPC, se o Tribunal dirimiu as questões que lhe foram submetidas e apresentou os fundamentos nos quais suportou suas conclusões, e manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. 2. Firmado no acórdão estadual que a Seguradora não se incumbiu de "demonstrar as datas em que, inequivocamente, a segurada teve seus pedidos de pagamentos de despesas negados", termo a partir do qual se iniciaria o lapso prescricional, o exame da irresignação recursal esbarra na Súmula 7 do STJ. 3. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo regimental não provido." (AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014).

"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. 1.- A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2.- "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013). 3.- Agravo Regimental improvido." (AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/04/2013, DJe 07/05/2013)

Conclui-se que o plano de saúde negou a cobertura por se tratar de técnica não coberta no rol da ANS, todavia, o Superior Tribunal de Justiça tem pacífico entendimento de que "é abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 06/12/2012); e que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma" (STJ, RCD no AREsp 316.086/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/11/2013, DJe 21/11/2013)."

Necessário ainda destacar a aplicação das regras consumeristas, impondo-se ainda a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. REQUISITOS PRESENTES. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.
2. Demonstrada, mediante relatório médico, a indicação de troca de esquema terapêutico para o tratamento de leucemia mielóide aguda em decorrência da progressão da doença, além de comprovada a contratação do plano de saúde, impõe-se que seja mantida a decisão que deferiu a liminar na qual se determinou o fornecimento dos medicamentos, por estarem presentes os requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil. 3. Em que pese o atual entendimento da 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o rol de procedimentos e medicamentos previstos no rol da ANS é de observância obrigatória, a 3ª Turma do mesmo Tribunal, em recentes julgados, reafirmou entendimento segundo o qual referido rol é exemplificativo, de modo que a ausência de previsão neste não implica exclusão tácita da cobertura contratual. 4. Agravo de instrumento desprovido.

(TJDF – RAI n°

0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).

Logo, diante da recomendação expressa do médico especialista, impõe-se o deferimento da tutela de urgência, no que tange ao tratamento de Fonoaudiologia: com estimulação auditiva, eletroestimulação oral, bandagem e estimulação a laser, bandagem elástica para desenvolvimento de linguagem e desenvolvimento de deglutição, com duração de 1 hora por sessão no mínimo 3x por semana por tempo indeterminado.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Nesse sentido:

Ementa: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE COBRANÇA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONSUMIDOR. PLANO DE DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDICIPLINARES. FILHA, BENEFICIÁRIA, PORTADORA DE TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – CID F84. PRESCRIÇÃO MÉDICA, ATESTANDO A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS COM O MÉTODO DE TERAPIAS ABA. NEGATIVA COM BASE NA FALTA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS. RELAÇÃO JURÍDICA QUE SE SUBMETE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA, DEVENDO O CONTRATO SER INTERPRETRADO DE FORMA MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. PEDIDOS PROCEDENTES. SENTENÇA MANTIDA, POR SEUS FUNDAMENTOS. RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME. (Recurso Cível, Nº 71008246530, Quarta Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Jerson Moacir Gubert, Julgado em: 23-04-2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO -TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA (ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA) - NEGATIVA DE COBERTURA - NECESSIDADE DEMONSTRADA - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO NCPC.

Para que seja concedida a antecipação de tutela é necessário que estejam presentes os requisitos do art. 300 do CPC/15, quais sejam: a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Atendidos tais requisitos, impõe-se a manutenção da decisão que deferiu a medida de urgência pretendida pela autora. Deve ser autorizado o tratamento pelo método indicado pelos profissionais da saúde que assistem o paciente, em sede de tutela de urgência, se consta dos autos relatório médico atestando a sua necessidade, ainda que exista cláusula restritiva no contrato de plano de saúde, que é de adesão, considerada a garantia constitucional do direito à vida. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0342.17.004849-6/001, Relator(a): Des.(a) José de Carvalho Barbosa, 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/02/2018, publicação da súmula em 23/02/2018)

No que concerne à determinação de fornecimento de insumos de uso domiciliar, como fraldas, nutrição e medicamentos, devem estes ser suportados pela própria agravada ou por seus responsáveis legais, vez que tais itens estão excluídos da cobertura.

Neste sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO –
MEDICAMENTOS E INSUMOS – RESPONSABILIDADE DO PACIENTE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

II - Não pode a agravante, sob qualquer pretexto, se furtar de atender ao tratamento recomendado por profissional médico, em que pese, ainda, a alegação de que o serviço não consta no rol de tratamentos da ANS – Agência Nacional de Saúde ou não esteja expressamente destacado no contrato firmado entre as partes.

III -
Tanto a probabilidade do direito invocado quanto o risco de dano grave ou de difícil reparação militam em favor da agravante, mas isso apenas na parte em que a operadora de plano de saúde foi obrigada a custear insumos de uso domiciliar, como fraldas, nutrição e medicamentos, os quais, em princípio, devem ser suportados pelo próprio agravado ou por seus responsáveis legais.”
(N.U 1014829-88.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/09/2020, Publicado no DJE 14/09/2020).

Ante o exposto, em parcial dissonância com o parecer ministerial,
dou parcial provimento
ao recurso, para manter a decisão agravada em parte, excluir a determinação de fornecimento dos medicamentos: Fórmula de aminoácidos: neocate LCP, sendo 25 latas/mês; Neospoon, sendo 15 latas/mês; Umckan 825 mg; Label 15 mg/ml susp oral 150 ml ped; Allegra 6 mg/ml xpe 120 ml; Losec Mups 10 mg; Enterogermina flac 10x5ml; Grow Vit BB 20 ml; Vi-Ferrin 20ml; Montelucaste de Sódio 4mg; Fernobarbital 40 mg; Fraldas, tamanho G, com uso diário de 6 unidades/dia, 180 und ao mês.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/08/2021