Tribunal: TJMT
Processo: 0028350-38.2013.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-09
Data de publicação: 2021-11-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0028350-38.2013.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[LAURO BENEDITO CURVO - CPF: 013.967.791-75 (APELADO), RENATO CESAR MARTINS CUNHA - CPF: 902.590.091-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), M. F. C. C. (APELADO), LAURO BENEDITO CURVO - CPF: 013.967.791-75 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU PARCIALMENTE DO RECURSO E O PROVEU PARCIALMENTE.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DESPESAS MÉDICAS DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO. AUSÊNCIA DE INSITUIÇÃO CREDENCIADA PARA REALIZAR O TRATAMENTO. CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO DE HOSPITAL DE ALTO CUSTO. RESTRIÇÃO LEGAL E NÃO ABUSIVA.

LINFAGIOMA DE LÍNGUA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO LIMITADO A TABELA DO PLANO. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRANSPORTE. MATÉRIA NÃO DECIDIDA NA SENTENÇA DE ORIGEM. RECURSO NÃO CONHECIDO NESSE PONTO.
DANO MORAL INEXISTENTE.
SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
As cláusulas restritivas, em contrato de adesão, quando redigidas com destaque permitindo ao consumidor imediata compreensão atendem à exigência do art. 54, § 4º, do CDC, de forma que não há falar em nulidade ou em abusividade.

2.
Conquanto a relação contratual é amparada pelo Código de Consumidor, a cláusula contratual transcrita está escrita em destaque, portanto é lícita e não abusiva.

3.

O c. STJ sedimentou entendimento que é admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor) (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018).

4. No caso concreto, restou comprovado que o tratamento se deu em hospital não credenciado, porque a operadora recorrente não comprovou que possui estabelecimentos aptos a realizar o tratamento, portanto, não se trata de uma mera escolha de estabelecimento pela parte autora/apelada como quer fazer crer a operadora recorrente, mas sim a busca por um estabelecimento capaz de

realizar o tratamento.

5. “O juiz não está adstrito às conclusões do laudo pericial, uma vez que pode formar suas convicções com base em outros elementos ou fatos existentes nos autos, o que ocorreu na espécie, inexistindo qualquer violação do art. 479 do CPC/2015.” (AgInt no AREsp 1397918/SP, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 02/12/2019, DJe 06/12/2019)

6. “Entre as exigências mínimas de qualquer plano de saúde, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.” (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018).

7. Sentença reformada.

8. Recurso conhecido em parte e na parte conhecida provido parcialmente.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação interposto por
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
(Id. 75409479)

em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c dano moral nº 0028350-38.2013.8.11.0041 movida por
M.F.C.C.
representado por seu genitor
Lauro Benedito Curvo
, que
com fundamento, no art. 487, I do CPC, JULGOU P PROCEDENTES os pedidos iniciais para:
1)
condenar a requerida, ora apelante, a restituir o valor dispendido pela autora com o tratamento de saúde, no valor de R$ 1.200,00 (hum mil e duzentos reais), acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês desde a data da citação inicial e correção monetária pelo índice INPC a partir da data do desembolso;

2)
condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir do evento danoso (súmula 54 do STJ) e correção monetária, pelo índice INPC, a partir da data da sentença (súmula 362 do STJ).

A sentença condenou a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §§2º e 3º do CPC (Id 75409472).

Inconformada a empresa apelante requer a reforma da sentença argumentando que:
1)
o contrato firmado entre os litigantes estabelece limites para a cobertura contratada, obrigando a contratada, a prestar assistência médica aos usuários nos termos da legislação de regência e em conformidade com o contrato;
2)
a parte apelada não preencheu os requisitos necessários para tal, eis que segundo o perito a hipótese dos autos não caracteriza em tratamento de urgência e/ou emergência;
3)
conforme demonstrado na contestação há outros hospitais credenciados à Unimed Cuiabá, que possuem estruturas adequadas para a realização do procedimento médico em questão;
4)
sucessivamente pugna para que seja determinado que a parte apelante custeie o tratamento pelo valor de tabela, restando o valor remanescente a ser custeado pela parte apelada;
5)
inexistência de obrigação de reembolso referente as despesas de passagens aéreas para tratamento em hospital não credenciado.
6)
Inexistência do dano moral, e de forma sucessiva a redução do valor arbitrado a título de danos morais.

Ao final requer o provimento do recurso para julgar improcedente a ação, de forma subsidiária requer a reforma da sentença para determinar o custeio do tratamento perquirido nos limites do valor da tabela.

Contrarrazões suscitando preliminarmente ofensa a dialeticidade recursal e no mérito pelo desprovimento e pela condenação da parte recorrente em litigância de má-fé (Id. 75409481).

O Ministério Público em parecer subscrito pelo Dr. José Zuqueti opina pelo desprovimento do recurso (Id. 94832993).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR DE CONTRARRECURSAL DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE.

A parte Apelada aduz que há ofensa ao princípio da dialeticidade, uma vez que ela não impugnou os fundamentos da sentença.

É cediço que o sistema recursal civil se orienta por norma jurídica que norteia o exercício do direito da parte em recorrer, e determina que a impugnação da decisão deve confrontar a defesa de suas teses com as justificativas utilizadas pelo julgador, mostrando o suposto desacerto.

Nesse contexto, verifico que a preliminar deve ser rejeitada, isto porque a parte Apelante narra o episódio de acordo com suas convicções. Traz argumentos que, a seu ver, seriam suficientes para o êxito do recurso, o que não configura ausência de regularidade formal ou violação ao princípio da dialeticidade.

Ademais, a reprodução dos argumentos da contestação nas razões da apelação, não configura por si só ofensa ao princípio da dialeticidade recursal, quando estas forem suficientes à impugnação da sentença.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. 2. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DOS DISPOSITIVOS LEGAIS TIDOS COMO VIOLADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282/STF E 211/STJ. 3.
PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. RECURSO DE APELAÇÃO. REITERAÇÃO DA CONTESTAÇÃO NAS RAZÕES RECURSAIS. IMPUGNAÇÃO DA SENTENÇA NO CASO CONCRETO. VERIFICAÇÃO. VIOLAÇÃO AO ART. 514, II, DO CPC/1973. NÃO OCORRÊNCIA
. PRECEDENTES. 4. NECESSIDADE DE ANÁLISE DE LEGISLAÇÃO LOCAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 280/STF. 5. IMÓVEL COM DESTINAÇÃO EXCLUSIVA PARA USO RESIDENCIAL. PRAZO PRESCRICIONAL. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 6. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 7. AGRAVO IMPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte é pacífica ao proclamar que, se os fundamentos adotados bastam para justificar o concluído na decisão, o julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos utilizados pela parte.

3.
Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, a mera reprodução da petição inicial ou da contestação nas razões de apelação não configura violação à dialeticidade recursal, desatendendo ao disposto no art. 514, II, do CPC/1973, quando estas bastarem à impugnação da sentença apelada
(v.g. AgRg no AREsp 832.883/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/4/2016, DJe 13/5/2016). (...)” (AgInt no AREsp 1029449/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 01/09/2017) (destaquei)

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade.

VOTO

De inicio, nos termos do art. 55 do CPC, declaro a conexão deste recurso de apelação com o recurso de apelação nº 0018583-73.2013.8.11.0041, eis que a causa de pedir é comum e as partes são as mesmas.

Defiro o pedido (Id. 75409479, pág. 34) para que todas as intimações para a empresa Apelante, Unimed, sejam feitas exclusivamente e conjuntamente em nome dos advogados Fernando Augusto Vieira de Figueiredo, inscrito na OAB/MT Nº 7.627-A, e Ana Paula Sigarini Garcia, inscrita na OAB/MT Nº 10.133, sob pena de nulidade (CPC, art. 272,§§2º e 5º).

Extrai-se dos autos que M.F.C.C. representada por seu genitor Sr. Lauro Benedito Curvo ajuizou ação de obrigação de fazer c/c/ danos morais em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, sob o argumento de a ré se negou a prestar o atendimento necessário ao tratamento da sua filha.

Informou que a reclamante está acometida de Linfagioma de Língua, doença extremamente rara, necessitando ser submetida a Cirurgia para Aplicação de OK 432- PINCIPABIL, e, que o tratamento somente é realizado pelo Hospital AC Camargo.

Narra que em razão da negativa de cobertura tiveram que arcar com alguns custos para o tratamento, perfazendo o total de R$ 1.200,00 (mil e duzentos reais).

Assim, requereu a procedência da ação para determinar que a empresa requerida reembolse todo o valor gasto com os procedimentos médicos, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização a título de danos morais.

A empresa ré apresentou contestação.

Foi realizada perícia médica com laudo juntado no Id. 75409471 (págs. 7-15).

Após sobreveio a sentença, ora objurgada, que julgou procedentes os pedidos iniciais.

Pois bem.

A requerente alega, em suma, que não esta se discutindo na ação a cobertura ao procedimento, mas tão somente o hospital da sua realização que, pelo contrato, deve se dar nos hospitais credenciados.

Ainda, segundo a empresa, o contrato só permite reembolso de despesas quando o usuário comprovar a inexistência de credenciados para realização do tratamento ou ficar comprovado a situação de emergência ou urgência, e, no caso, depreende-se do laudo pericial que não se trata de situação de emergência ou urgência.

Colhe-se dos autos que a parte autora, foi diagnosticada com Linfagioma de Língua, doença extremamente rara, e foi submetida a Cirurgia para Aplicação de OK 432- PINCIPABIL no

Hospital A.C. Camargo, localizado na cidade de São Paulo/SP.

Em análise ao contrato firmado entre as partes, observa-se na Cláusula XII, item 12.6 (Id. 75409467; pág. 3), que não há previsão a cobertura em hospitais de alto custo, senão vejamos:

“CLÁUSULA XII – ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE ATUAÇÃO

12.6-Este contrato não prevê a autorização de internações e/ou cirurgias em Hospitais que utilizem Tabela Própria – Alto Custo – inclusive os relacionados abaixo:

[...]

SÃO PAULO: Hospital Israelita Albert Eisnten, Hospital Sirio Libanês, Nove de Julho, Incor e Associação Sanatório Sírio – Hospital do Coração,
A. C. Camargo
, Beneficiência Portuguesa, Santa Catarina, Santa Izabel, P.S Infantil Sabará, São Camilo, Casa de Saúde Santa Rita, Santa Juana”.

Conquanto a relação contratual é amparada pelo Código de Consumidor, a cláusula contratual acima transcrita está escrita em destaque, portanto é lícita e não abusiva.

Sobre essa questão o c. STJ sedimentou entendimento que é admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor) (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018)

Todavia, ainda que a cláusula não seja abusiva, é de se ressaltar que a empresa recorrente não nega que a patologia da parte autora é coberta pelo plano de saúde.

Nessa linha, ao contestar a recorrente somente cita que há outros hospitais aptos a realizar o tratamento, porém não indica quais são.

Acerca desse ponto o quesito de número 05 da perícia questionava se “Havia, em Cuiabá, ou até mesmo em São Paulo/SP rede hospitalar credenciada pela Unimed apta a realizar o procedimento ao qual o paciente foi submetida ao Hospital A.C. Camargo/SP”, e, o perito respondeu que “Em Cuiabá não [sic.] estrutura de saúde com equipe treinada para a efetivação do procedimento realizado” (Id. 75409471, pág. 10).

Portanto, é de clareza hialina que a recorrente não comprovou que há outros hospitais, seja em Cuiabá seja em São Paulo, aptos a realizar o procedimento em questão.

E, sendo a patologia coberta pelo contrato do plano de saúde a empresa tem a obrigação de fornecer o tratamento em sua rede credenciada.

A empresa recorrente defende que o perito do juízo afirmou que a patologia da parte autora não se enquadra nas hipóteses de urgência/emergência.

Acerca desse ponto o perito do juízo respondeu que “A urgência em saúde, por definição, é uma situação onde não há risco imediato à vida, porém, caso a situação não seja resolvida em um período relativamente curto, pode evoluir de forma desfavorável, progredindo para situações de risco de morte. [...] Já a emergência em saúde é uma situação de ameaça imediata, onde a não intervenção deixa claro o risco de morte ou complicações. [...] A situação não se encaixa, no sentido estrito, em uma urgência ou emergência, porém quanto maior o tempo de evolução sem intervenção, maiores os possíveis prejuízos à paciente.” (Id. 75409471, pág. 10 dos autos nº 028350-38.2013.8.11.0041).

Como é cediço nos termos do artigo 479 do STJ o magistrado não está vinculado ao laudo pericial, podendo firmar o seu convencimento por outros meios de provas segundo a regra do livre convencimento motivado.

Art. 479.
O juiz apreciará a prova pericial
de acordo com o disposto no
art. 371 ,
indicando na sentença os motivos que o levaram a considerar ou a deixar de considerar as conclusões do laudo
, levando em conta o método utilizado pelo perito.

Nesse sentido a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que
"o ordenamento jurídico pátrio adotou o princípio do livre convencimento motivado do julgador, no qual o juiz pode fazer uso de outros meios para formar sua convicção, sendo certo que o magistrado não se encontra adstrito ao laudo pericial quando da apreciação e valoração das alegações e das provas existentes nos autos, podendo, inclusive, decidir contrário a ele quando houver nos autos outros elementos que assim o convençam, como ocorre na presente demanda" (AgRg no REsp 1.378.370/PR, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014).

Ainda:

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. DANOS MORAIS. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7 DO STJ. APLICAÇÃO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. DISPOSITIVO LEGAL VIOLADO. INDICAÇÃO. AUSÊNCIA.

[...]

4
. O juiz não está adstrito às conclusões do laudo pericial, uma vez que pode formar suas convicções com base em outros elementos ou fatos existentes nos autos, o que ocorreu na espécie, inexistindo qualquer violação do art. 479 do CPC/2015.

5. Com relação à irresignação alusiva ao valor dos danos morais e ao pensionamento imposto na origem, o recorrente não se desincumbiu de apontar, quanto a tal aspecto, qual norma legal teria sido violada, procedimento indispensável ao conhecimento do recurso interposto com fulcro nas alíneas "a" ou "c" do permissivo constitucional - Incidência da Súmula 284 do STF.

6. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1397918/SP, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 02/12/2019, DJe 06/12/2019) (Destaquei)

Do cotejo dos documentos dos autos com o laudo pericial tenho que a situação da parte autora se enquadra como de emergência, porquanto se o tratamento não for realizado a tempo a parte autora teria complicações, o que alias, foi afirmado pelo próprio médico perito ao afirmar que “quanto maior o tempo de evolução sem intervenção, maiores os possíveis prejuízos à paciente.” (Id. 75409471, pág. 10).

Veja-se que a afirmação do perito vai ao encontro da definição que o próprio perito deu acerca de situação de emergência: “[...]
Já a emergência em saúde é uma situação de ameaça imediata, onde a não intervenção deixa claro o risco de morte ou
complicações.
[...] (Id. 75409471, pág. 10).

Nesse quadro, como a empresa não comprovou que possui opções para o tratamento da patologia da autora em sua rede credenciada deverá arcar com os custeios do tratamento nos termos do disposto no contrato consoante previsto no inciso VI, do artigo 12 da Lei 9.656/98.

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI -
reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais,

das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde,

em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras,
de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

O contrato autoriza o reembolso nos seguintes termos:

“CLÁUSULA XIII – REEMBOLSO

13.1. Em caso de urgência ou emergência quando se declarar que o CLIENTE não teve condições de utilizar-se dos serviços próprio ou contratados da CONTRATADA, o mesmo terá direito ao reembolso das despesas havidas, limitadas a abrangência geográfica do contrato, cobertura contratual e aos valores de referência previsto na Cláusula Atendimento Fora da Área de Atuação, valores esses igualmente atribuídos aos seus serviços próprios ou contratados, ressaltando que o reembolso nas urgência e emergências não poderá ser inferior ao valor praticado pela Contratada junto a rede de prestadores.” (Id. 59554455; pág. 20)

Isso significa que, a realização de procedimento/tratamento por profissional médico ou hospital não credenciado ao plano de saúde não afasta o dever de ressarcimento da operadora, limitando-se, porém, aos valores previstos para pagamento dos profissionais ou instituições vinculados à sua rede conveniada.

Repise-se, no caso dos autos, a parte buscou tratamento em hospital de alto custo não conveniado com o plano contratado, porque a operadora da saúde não ofereceu o tratamento em nenhum estabelecimento conveniado.

Assim, como a operadora recorrente não comprovou que possui estabelecimentos conveniados aptos a realizar o tratamento necessário à parte autora, deverá reembolsar a parte autora quanto ao custeio do tratamento perquirido
nos limites do valor da tabela contratual
.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. REGIME FAMILIAR COM COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. HOSPITAL DE REFERÊNCIA E DE ALTO CUSTO EM OUTRA CAPITAL. PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REVISÃO DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO.

1. Ação ajuizada em 14/01/2014. Recurso especial interposto em 02/06/2016 e concluso ao gabinete em 08/09/2016. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal é definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece tabela de limite de reembolso de despesas médico-hospitalares, bem como se sua previsão na hipótese atende ao princípio da informação de acordo com o Código de Defesa do Consumidor.

3.
Entre as exigências mínimas de qualquer plano de saúde, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

4. Ante a aplicação subsidiária do CDC nos contratos dos planos de saúde (art. 35-G, da LPS), toda cláusula que impõe limitação ao beneficiário deve ser redigida com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (art. 54, §4º, do CDC).

5.
O beneficiário de plano de saúde familiar com coparticipação, que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

6. Na hipótese, primeiro e segundo graus de jurisdição foram uníssonos ao registrar que a cláusula que prevê o limite de reembolso de despesas médico-hospitalares é clara, precisa e de fácil compreensão. Rever essas conclusões, acerca da informação adequada do produto, demandaria o reexame de fatos e provas e a interpretação de cláusulas contratuais, circunstâncias vedadas em recurso especial ante o óbice das Súmulas 5 e 7, do STJ, aplicável às alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional.

7. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) (Destaquei)

A empresa recorrente sustenta ainda a inexistência de obrigação de reembolso referente às despesas de passagens aéreas para tratamento em hospital não credenciado.

Verifico que a sentença proferida nestes autos não condenou a empresa recorrente ao pagamento das despesas com passagens áreas, razão pela qual
não conheço do recurso neste ponto
.

No que diz respeito ao dano moral, tenho que ele é inexistente no caso concreto.

Isso é assim porque consoante demonstrado no contrato entabulado não há previsão a cobertura em hospitais de alto custo.

Com efeito, ao negar o tratamento em hospital de alto custo, a empresa de plano de saúde agiu no cumprimento dos termos do contrato celebrado entre as partes, razão pela qual não há falar em existência de dano moral, mas tão somente em obrigação de reembolsar a parte autora pelas despesas médicas nos limites estabelecidos na tabela do contrato.

Acerca da questão já me pronunciei:

EMENTA RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DESPESAS MÉDICAS DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA – RESTRIÇÃO LEGAL E NÃO ABUSIVA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A cláusula que exclui a cobertura/ressarcimento de tratamento em hospital de alto custo é expressa, lícita e não abusiva. O art. 16, X da Lei 9.656/1998, que regulamentou os planos de saúde, permite que as operadoras delimitem a área geográfica de abrangência do contrato, inexistindo, portanto, abusividade no limite imposto pela Operadora do Plano de Saúde. O c. STJ sedimentou entendimento que é admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor) (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 3. Agravo interno não provido. (N.U 0034583-56.2010.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/07/2019, Publicado no DJE 05/08/2019)

Desta feita, entendo pelo acolhimento das razões trazidas pelo plano de saúde dar parcial provimento ao seu recurso e limitar o reembolso no valor da tabela do contrato, bem como afastar a obrigação da empresas recorrente em pagar indenização a título de danos morais a parte apelada.

Ao arremate para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em dissonância com o parecer ministerial, conheço em parte do recurso e na parte conhecida
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico para:
1)
determinar o reembolso das despesas médicos perquirida pela parte autora nos limites do valor da tabela.
2)
afastar a obrigação da parte recorrente a pagar indenização a títulos de danos morais à parte recorrida.

Ao caso não se aplica o disposto no artigo 85, § 11, do CPC, porque de acordo com o STJ, “não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais de sucumbência no caso de parcial provimento ao recurso”. (AgInt no AREsp 1451789/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe
22/08/2019).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/11/2021