Tribunal: TJMT
Processo: 1003420-43.2019.8.11.0003
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-07
Data de publicação: 2021-04-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003420-43.2019.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[LUIS FERNANDO CLARO DE OLIVEIRA - CPF: 396.160.611-00 (APELADO), EDIR BRAGA JUNIOR - CPF: 537.394.421-15 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
Ação Declaratória de Nulidade de Cláusula Contratual cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL E cerceamento de defesa – preliminarES REJEITADAS – PROCEDIMENTO cirÚRGICO realizadO em hospital de alto custo – ausência de comprovação tanto dA SITUAÇÃO De urgência e emergência quanto de profissionais e hospitais credenciados PELO PLANO DE SAÚDE para a realização da cirurgia – Ônus processual que não se desincumbiu o autor, ora apelado - ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – sentença reformada – AÇÃO IMPROCEDENTE -
RECURSO PROVIDO.

I –

Ainda que as razões recursais sejam genéricas e singelas, reiterando, na verdade, a tese de ação ou de defesa, tal fato, não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos.

II -
É cediço que o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

III -
Na hipótese, embora não se duvide da gravidade da doença diagnosticada, à época, no autor, ora apelado, denominada de “neoplasia prostática malígna”, a bem da verdade, da análise minuciosa dos documentos carreados aos autos, extrai-se que a situação de urgência e emergência, bem como a ausência de rede hospitalar credenciada pela ré, ora apelante, para a realização do procedimento cirúrgico que foi submetido o autor, ora apelado, não foram demonstrados.

IV -
Tanto é assim que, além do relatório médico apresentado pelo autor, ora apelado - emitido somente 7 (sete) meses após o procedimento cirúrgico realizado - não apontar qualquer situação de urgência e emergência, da análise dos demais documentos, também não se observa qualquer evidência de que o procedimento cirúrgico realizado se tratava de uma situação de urgência e emergência.

V -
Além disso, não restou comprovado a ausência de rede hospitalar credenciada pela ré, ora apelante, apta para realizar o procedimento cirúrgico, haja vista que o autor, ora apelado, sequer solicitou a realização do procedimento junto ao plano de saúde contratado.

VI -
Ainda, necessário pontuar que, conquanto não tenha sido carreado aos autos a tabela utilizada no reembolso administrativo, no caso, tal situação não autoriza o reembolso na sua totalidade, haja vista que, em sua petição inicial, o autor não aponta qualquer irregularidade no valor ressarcido administrativamente, mas, tão somente pleiteia que ressarcimento seja na integralidade dos gastos por ele despendidos.

VII -
Portanto, tendo em que conta que, nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, o autor, ora apelado, não comprovou o fato constitutivo do seu direito, a improcedência da ação é medida que se impõe.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
., com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que, nos autos da Ação Declaratória de Nulidade de Cláusula Contratual cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais de nº
1003420-43.2019.8.11.0003
, ajuizada por
LUIS FERNANDO CLARO DE OLIVEIRA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i) condenar a ré ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas pelo autor, que restaram devidamente comprovadas nos autos, devendo os valores serem atualizados com correção monetária desde o efetivo pagamento e juros de mora a partir da citação;

ii) condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, atualizados com juros de mora desde o evento danoso (negativa do reembolso integral) e correção monetária desde a fixação; e

iii) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, § 2º, incisos I a IV, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 78769019), a ré, ora apelante, narra que, no caso, em observância ao disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei de nº 9.656/98, já reembolsou o autor, ora apelado, nos limites dos valores de sua tabela.

Aduz que, conforme recente decisão proferida no julgamento do REsp de nº 1.459.849/ES, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Narrados esses fatos, preliminarmente, aponta que o julgamento antecipado da lide, sem que lhe fosse oportunizada a realização de prova pericial, cerceou seu direito de defesa.

Também, expõe que o autor, ora apelado, não faz jus à gratuidade da justiça concedida pelo Juízo singular.

No mérito, sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, não caracterizada a urgência e emergência do procedimento a que foi submetido o autor, ora apelado, o reembolso dos gastos por ele despendido em hospital de alto custo não deve ser na sua totalidade, mas, sim, como já realizado administrativamente, de acordo com a tabela prevista em contrato e praticada na rede assistencial.

Ainda, salienta que, além da cláusula contratual que exclui tratamento no Hospital Israelita Albert Einstein ser clara e de fácil compreensão, o autor, ora apelado, também não comprovou que o procedimento por ele realizado não poderia ser realizado em hospital da rede credenciada.

Além disso, alega que, como o autor, ora apelado, em sua inicial, não apontou qualquer erro de cálculo no reembolso realizado administrativamente, mas, tão somente pleiteou o reembolso integral, não há de se falar que, por não ter a ré, ora apelante, carreado aos autos a tabela utilizada no reembolso administrativo, o autor, ora apelado, faça jus ao reembolso na totalidade dos valores por ele desembolsados.

Assevera que, tanto pela ausência de ato ilícito quanto pela inexistência de comprovação de qualquer abalo psíquico sofrido pelo autor, ora apelado, a indenização por danos morais deve ser afastada.

Subsidiariamente, defende a redução da quantia fixada a título de indenização por danos morais, uma vez que não observado os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Em suas contrarrazões (id. 78769025), o autor, ora apelado, preliminarmente, aponta a
ausência de dialeticidade recursal da ré, ora apelante, eis que suas razões recursais não atacam especificamente a fundamentação da sentença recorrida, mas, tão somente, reiteram, nesse momento processual, os argumentos expostos em sua defesa.

No mérito, refuta os argumentos recursais e pleiteia o desprovimento do apelo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II) VOTO (
PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE

RECURSAL).

Eminentes pares:

Em suas contrarrazões,
o autor, ora apelado, preliminarmente, aponta a
ausência de dialeticidade recursal da ré, ora apelante, eis que suas razões recursais não atacam especificamente a fundamentação da sentença recorrida, mas, tão somente, reiteram, nesse momento processual, os argumentos expostos em sua defesa.

Não assiste razão a
o autor, ora apelado.

Segundo o artigo 1.010, inciso II, do Código de Processo Civil, a apelação deverá revelar, apenas, “os fundamentos de fato e de direito” da irresignação recursal, in verbis:

“Art. 1.010. A apelação, interposta por petição dirigida ao juízo de primeiro grau, conterá:

I - os nomes e a qualificação das partes;

II - a exposição do fato e do direito;

III - as razões do pedido de reforma ou de decretação de nulidade;

IV - o pedido de nova decisão.”

Assim, ainda que as razões recursais sejam genéricas e singelas, reiterando, na verdade, a tese de ação ou de defesa, tal fato, não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos.

Nesse sentido a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. 2. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DOS DISPOSITIVOS LEGAIS TIDOS COMO VIOLADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282/STF E 211/STJ. 3. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. RECURSO DE APELAÇÃO. REITERAÇÃO DA CONTESTAÇÃO NAS RAZÕES RECURSAIS. IMPUGNAÇÃO DA SENTENÇA NO CASO CONCRETO. VERIFICAÇÃO. VIOLAÇÃO AO ART. 514, II, DO CPC/1973. NÃO OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. 4. NECESSIDADE DE ANÁLISE DE LEGISLAÇÃO LOCAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 280/STF. 5. IMÓVEL COM DESTINAÇÃO EXCLUSIVA PARA USO RESIDENCIAL. PRAZO PRESCRICIONAL. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 6. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 7. AGRAVO IMPROVIDO.

(...).

3. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, a mera reprodução da petição inicial ou da contestação nas razões de apelação não configura violação à dialeticidade recursal, desatendendo ao disposto no art. 514, II, do CPC/1973, quando estas bastarem à impugnação da sentença apelada (v.g. AgRg no AREsp 832.883/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/4/2016, DJe 13/5/2016).

(...).

(AgInt no AREsp 1029449/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 01/09/2017)”

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

III) VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA).

Eminentes pares:

A ré, ora apelante, preliminarmente, aponta que o julgamento antecipado da lide, sem que lhe fosse oportunizada a realização de prova pericial, cerceou seu direito de defesa.

Não assiste razão à ré, ora apelante.

Isso porque, é cediço que o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil,
in verbis
:

“Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Art. 371. O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.”

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REIVINDICATÓRIA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. MAGISTRADO COMO DESTINATÁRIO DAS PROVAS. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. (...). 2. O nosso sistema processual civil é orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, cabendo ao julgador determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias. 3. Agravo regimental não provido.
(AgRg no AREsp 281.230/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/08/2015, DJe 17/08/2015)”

“ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA DE IMPROBIDADE ADMINISTRATIVA. CERCEAMENTO DE DEFESA. O JUIZ PODE JULGAR ANTECIPADAMENTE A LIDE SE OS ELEMENTOS CONSTANTES DOS AUTOS FOREM SUFICIENTES À FORMAÇÃO DE SUA CONVICÇÃO. AGENTES POLÍTICOS. SUJEIÇÃO ÀS SANÇÕES POR ATO DE IMPROBIDADE. CONDENAÇÃO DO PREFEITO DO MUNICÍPIO DE MARÍLIA/SP, COM FUNDAMENTO EM CULPA, POR TER VIOLADO PRINCÍPIOS NUCLEARES DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA. AMOLDAMENTO DA CONDUTA NO ART. 11, I DA LEI 8.429/92. IMPRESCINDIBILIDADE DE COMPROVAÇÃO DO

ELEMENTO SUBJETIVO (DOLO). TIPICIDADE DA CONDUTA NÃO CONFIGURADA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO. 1.

Em âmbito judicial, vige o princípio do livre convencimento motivado do Juiz (art. 131 do CPC) e não o sistema de tarifação legal de provas. Assim, se o Magistrado, analisando as provas dos autos, entender não haver necessidade de produção de prova testemunhal para o julgamento da lide, não há que se falar em cerceamento de defesa na impugnação do pedido.(...).
(REsp 1530234/SP, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 06/10/2015, DJe 15/10/2015).”

Não bastasse, na hipótese, o Juízo singular considerou desnecessária a produção de outras provas, levando em conta que os documentos juntados permitiam o julgamento do feito no estado em que se encontrava, razão pela qual não prospera o cerceamento de defesa alegado pela ré, ora apelante.

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

IV) VOTO (MÉRITO).

Eminentes pares:

Inicialmente, registre-se que na relação jurídica envolvida é pacífico entendimento acerca da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a teor do verbete da Súmula de nº 469 do Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Pontuada essa questão, o
cerne da discussão é saber se os valores despendidos pelo autor, ora apelado, no pagamento de procedimento cirúrgico realizado em hospital de alto custo (Hospital Israelita Albert Einstein), não credenciado e que utiliza tabela própria, devem ser reembolsados de forma integral ou conforme a tabela da ré, ora apelante.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a ré, ora apelante,
sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, não caracterizada a urgência e emergência do procedimento a que foi submetido o autor, ora apelado, o reembolso dos gastos por ele realizado em hospital de alto custo não deve ser na sua totalidade, mas, sim, como já realizado administrativamente, de acordo com a tabela prevista em contrato e praticada na rede assistencial.

Ainda, salienta que, além da cláusula contratual que exclui tratamento no Hospital Israelita Albert Einstein ser clara e de fácil compreensão, o autor, ora apelado, também não comprovou que o procedimento por ele realizado não poderia ser realizado em hospital da rede credenciada.

Assiste razão à ré, ora apelante.

Acerca da matéria, importante destacar que as operadoras de planos de saúde possuem a obrigação de prestar adequada assistência médico hospitalar ao usuário, de acordo com as suas necessidades, autorizando, em tempo razoável, a realização de procedimentos, exames e tratamentos necessários à saúde do conveniado, não abarcando, contudo, a cobertura de procedimentos em hospitais de alto custo, que são aqueles estabelecimentos que utilizam “tabela própria”.

Também, há de se enfatizar que o entendimento, já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc). Vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DOS EXAMES E TRATAMENTOS NECESSÁRIOS NA ÁREA GEOGRÁFICA DO PLANO. DESPESAS COM ASSISTÊNCIA À SAÚDE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS E TABELAS EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM O PLANO DE SAÚDE.

1.
Em casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso.

2. O reembolso, nessas circunstâncias, é limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do art.

12, VI, da Lei 9.656/98, não sendo abusiva cláusula contratual que preveja tal restrição.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AgRg no REsp 1567310/MS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2017, DJe 12/12/2017)” (Grifo nosso).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 1973. TEMPESTIVIDADE. RECESSO FORENSE. COMPROVAÇÃO POSTERIOR.

POSSIBILIDADE. DECISÃO AGRAVADA RECONSIDERADA. NOVO EXAME DO RECURSO. MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. SUFICIÊNCIA DAS PROVAS. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS. CABIMENTO. CONSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Para os recursos interpostos sob a égide do Código de Processo Civil de 1973, permanece hígido o entendimento proclamado pela Corte Especial do STJ, no julgamento do AgRg no AREsp 137.141/SE, ocorrido em 19/09/2012, de que a comprovação da tempestividade do recurso, em decorrência de feriado local ou de suspensão de expediente forense no Tribunal de origem que implique prorrogação do termo final para sua interposição, pode ocorrer posteriormente, em sede de agravo interno, conforme ocorreu no caso dos autos. Com isso, reconsidera-se a decisão agravada.

2. Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova. Cabe ao juiz decidir sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, pois, como destinatário da prova, é livre para determinar as provas necessárias ou indeferir as inúteis ou protelatórias.

3.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada
. Incidência da Súmula 83 do STJ.

4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, sobretudo em casos de urgência/emergência, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.

5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão ora agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp 867.581/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 26/11/2019, DJe 19/12/2019)” (Grifo nosso).

Assim, tal como indicado acima, para ter direito ao reembolso – que não necessariamente será integral -, o usuário deve demonstrar a excepcionalidade em seu tratamento, com a comprovação da urgência e emergência, além da ausência de rede hospitalar credenciada capaz de satisfazer as necessidades do usuário.

Nesse sentido, este Sodalício já possui inúmeros julgados tratando sobre essa mesma matéria:

“
APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM - AFASTADA - CUSTEIO E TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONVENIADO - NEGATIVA DE COBERTURA - COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E URGÊNCIA - CRIANÇA EM RISCO DE ÓBITO - VIABILIDADE DO ATENDIMENTO ESPECÍFICO - DECISÃO MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. (...)
Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado de alto custo, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência ou emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados.
(Ap 116349/2014, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 12/11/2014, Publicado no DJE 17/11/2014)”

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS – IMROCEDÊNCIA - CIRURGIA PARA A RETIRADA PARCIAL DE NEVO MÉDIO CONGÊNITO NA REGIÃO DORSAL - HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS – PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA DE NÃO COBERTURA DE PROCEDIMENTO REALIZADOS EM HOSPITAIS COM TABELA PRÓPRIA DE “ALTO CUSTO” – CLÁUSULA LIMITATIVA - INEXISTÊNCIA DE OUTRA UNIDADE CAPAZ DE EFETUAR O PROCEDIMENTO COM A MESMA EFICIÊNCIA E SATISFAÇÃO – NÃO DEMONSTRAÇÃO DE EVIDÊNCIAS MÍNIMAS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Embora as exclusões de cobertura previstas no contrato, ainda que expressamente previstas, não sejam absolutas,
certo é que para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado e com tabela própria de “alto custo”, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência ou emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados.
Não trazidas evidências mínimas da excepcionalidade do caso concreto capaz de mitigar a previsão contratual expressa de não cobertura, escorreita a sentença que julga improcedentes os pedidos de reembolso de valores despendidos com tratamento em hospitais de alto custo.

(Ap 80505/2014, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 22/04/2015, Publicado no DJE 29/04/2015)”

Nesse passo, na hipótese, embora não se duvide da gravidade da doença diagnosticada, à época, no autor, ora apelado, denominada de “neoplasia prostática malígna”, a bem da verdade, da análise minuciosa dos documentos carreados aos autos, extrai-se que a situação de urgência e emergência, bem como a ausência de rede hospitalar credenciada pela ré, ora apelante, para a realização do procedimento cirúrgico que foi submetido o autor, ora apelado, não foram demonstrados.

Tanto é assim que, além do relatório médico (id. 78770526)

apresentado pelo autor, ora apelado - emitido somente 7 (sete) meses após o procedimento cirúrgico realizado - não apontar qualquer situação de urgência e emergência, da análise dos demais documentos, também não se observa qualquer evidência de que o procedimento cirúrgico realizado se tratava de uma situação de urgência e emergência.

Além disso, não restou comprovado a ausência de rede hospitalar credenciada pela ré, ora apelante, apta para realizar o procedimento cirúrgico, haja vista que o autor, ora apelado, sequer solicitou a realização do procedimento junto ao plano de saúde contratado.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA INTRA-UTERINA E CIRURGIA PARA CORREÇÃO DA MÁ-FORMAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO (COLUNA) DA CRIANÇA APÓS O PARTO – HOSPITAL COM “TABELA PRÓPRIA” DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE OS HOSPITAIS CREDENCIADOS EM SEU PLANO DE SAÚDE NÃO FORNECIAM O TRATAMENTO DE QUE NECESSITAVA A AUTORA – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Mesmo com argumentos de urgência do procedimento cirúrgico, a autora deve demonstrar a inexistência de hospital credenciado pelo seu plano de saúde, na localidade em que pretende realizar cirurgia e procedimentos médicos de que necessita.

A demonstração de que a autora não procurou hospital conveniado a seu plano de saúde e escolheu um Hospital com Tabela Própria e de Alto Custo para seu tratamento, fica afastado o dever da operadora de plano de saúde ressarcir integralmente os valores dispendidos.

(Ap 158380/2016, DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 04/04/2017, Publicado no DJE 17/04/2017).

“APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E MATERIAL – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – UNIMED CUIABÁ – AGRAVO RETIDO: INDEFERIMENTO DE PROVA ORAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – INEXISTÊNCIA – AGRAVO DESPROVIDO – MÉRITO – NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PARA ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE COBERTURA E NÃO CONVENIADO À UNIMED NACIONAL – HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA, DE SÃO PAULO – PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL DE CATEGORIA DIFERENCIADA, NÃO ABRANGIDA PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO PELO AUTOR – EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CONVENIADO NA REDE NACIONAL – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA INDICADA NO CONTRATO VIGENTE – NÃO CABIMENTO – OBRIGAÇÃO DE PAGAR OS GASTOS, MAS DE ACORDO COM A TABELA DE PREÇOS E SERVIÇOS PRATICADOS EM HOSPITAIS PRÓPRIOS/CREDENCIADOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Agravo Retido: Se a produção da prova testemunhal não se mostra necessária ao julgamento da lide, não há que se falar em cerceamento de defesa.

Age em exercício regular de direito a operadora de plano de saúde de Cuiabá que se nega a custear as despesas e tratamento de segurado em outro Estado da Federação, feito fora da área de cobertura do contrato e em hospital de alto custo, não conveniado ao Sistema de UNIMEDs, sem que fosse oportunizada à administradora a oferta de tratamento em nosocômio conveniado, não sendo civilmente responsável por reembolsar a totalidade dos valores pagos nem a indenizar eventuais danos morais, especialmente se estes não se configuraram.

Não se pode compelir a operadora do plano de saúde a custear o procedimento cirúrgico realizado em hospital de categoria diferenciada, sem que tenha o titular do plano optado pela contratação do módulo respectivo, sob pena de acarretar desequilíbrio econômico-financeiro ao plano de saúde. Isso porque, para fixar o valor das mensalidades pagas pelos clientes, a Unimed realiza cálculos atuariais que levam em conta os valores constantes das tabelas de pagamento de profissionais e hospitais por ela credenciados.

Desta feita, uma vez autorizada, mesmo que por decisão que concedeu a tutela antecipada pleiteada, a realização de procedimento cirúrgico em hospital não abrangido pela cobertura do plano de saúde contratado, o pagamento pela administradora do seguro saúde se dará nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes.

(Ap 72473/2017, DES. DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 16/08/2017, Publicado no DJE 23/08/2017)”

Por oportuno, insta ressaltar que o fato do hospital de alto custo ter uma equipe com profissionais renomados e utilizar equipamentos de última geração não são motivos que justifiquem, por si só, a ausência de rede credenciada pelo plano de saúde para a realização do procedimento cirúrgico a que foi submetido o autor, ora apelado.

Ainda, necessário pontuar que, conquanto não tenha sido carreado aos autos a tabela utilizada no reembolso administrativo, no caso, tal situação não autoriza o reembolso na sua totalidade, haja vista que, em sua petição inicial, o autor não aponta qualquer irregularidade no valor ressarcido administrativamente, mas, tão somente pleiteia que ressarcimento seja na integralidade dos gastos por ele despendidos.

Portanto, tendo em que conta que, nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, o autor, ora apelado, não comprovou o fato constitutivo do seu direito, a improcedência da ação é medida que se impõe.

Por fim, não há de se falar na revogação da gratuidade da justiça deferida ao autor, ora apelado, pelo Juízo singular, uma vez que, embora a ré, ora apelante, insista que o autor, ora apelado, não seja hipossuficiente, tal tese não passa de mera alegação desprovida
de qualquer força probatória.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso da ré, ora apelante, e
julgO improcedente
a ação. Condeno o autor, ora apelado, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, este último que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, com a ressalva de que o autor, ora apelado, é beneficiário da gratuidade da justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/04/2021