Tribunal: TJMT
Processo: 1016198-83.2021.8.11.0000
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-19
Data de publicação: 2021-11-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016198-83.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), FABIO DOS SANTOS CARVALHO - CPF: 695.345.511-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), S. A. S. C. (AGRAVADO), ALINNE MOREIRA RODRIGUES SCHMIDT - CPF: 033.553.121-00 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), FABIO DOS SANTOS CARVALHO - CPF: 695.345.511-04 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA - PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS - ASTREINTE MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A ANS editou a Resolução nº 469, publicada
na edição nº
129
do Diário Oficial da União,
datada de
12.07.2021,
onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “
obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
- Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021. 3. A
partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). O eg. STJ já consolidou o entendimento de que “
o valor total fixado a título de astreinte somente poderá ser objeto de redução se fixada a multa diária em valor desproporcional e não razoável à própria prestação que ela objetiva compelir o devedor a cumprir, nunca em razão do simples valor total da dívida, mera decorrência da demora e inércia do próprio devedor
” (STJ – 3ª Turma – REsp 1475157/SC – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 18/09/2014, DJe 06/10/2014).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1016198-83.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - COMARCA DE VÁRZEA GRANDE

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por BRADESCO SAÚDE S.A. contra a decisão proferida pela MM.ª Juíza de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de
Várzea Grande
/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. nº 1020745-63.2021.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por SAMUEL AMARAL SANTOS CARVALHO, REPRESENTADO PELO GENITOR FABIO DOS SANTOS CARVALHO, deferiu parcialmente o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar que a ré/agravante custeie o tratamento médico do autor a ser realizado por meio de
“acompanhamento com psicólogo pelo método ABA, com 10 horas semanais, terapia ocupacional com interação sensorial de 4 sessões semanais e com fonoaudiologia de 4 sessões por semana”,
sob pena de multa de 1.000,00 para cada negativa (cf. Id nº 59789553 dos autos de origem).

A agravante alega que não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos dos tratamentos de psicologia pelo método
ABA
,
e por integração sensorial, eis que os mesmos não estão inseridos no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, além de não haver comprovação científica da eficácia curativa, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura, feita, afinal, com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas editadas pela agência reguladora do setor.

Sustenta, ademais, que o valor da multa (R$ 1.000,00/dia) é desproporcional e desarrazoado,

visto que arbitrado sem qualquer fundamentação suficiente para justificar o
quantum
, contrariando o disposto no art. 489, §1º, III do CPC
, sendo evidente o enriquecimento sem causa do agravado.

Pede, pois, o provimento do recurso,
para seja reformada a decisão agravada, com o consequente indeferimento da tutela de urgência pleiteada pelo autor, ou, no mínimo, seja reduzido o valor da
astreinte
; de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso
(cf. Id. nº 101057471).

A decisão vinculada ao Id. n
º 101326477 indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

O agravado apresentou contrarrazões ao recurso com oferta de réplica aos fundamentos recursais e pugnando pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 103963478).

Por a demanda envolver interesse de incapaz, a d. Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer e opinou pelo provimento do recurso (cf. Id. nº 104337997).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 05 de outubro de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“Da leitura da inicial, tenho que o autor é possuidor de vínculo contratual nº
709606684361076 - 866947400086013
, com a empresa Requerida referente ao plano de saúde, conforme documento de Id. nº 59254993 - Pág. 1.

Verifico também, que o Requerente de 08 anos, foi diagnosticado com características compatíveis com o Transtorno do Espectro do Autismo da CID-F-84, sendo indicado, acompanhamento com psicólogo pelo método ABA, com 10 horas semanais, terapia ocupacional com interação sensorial de 4 sessões semanais e com fonoaudiologia de 4 sessões por semana, conforme documento de Id. nº 59254996 e 59254998.

É crucial verificar, ademais, que a jurisprudência pátria vem reconhecendo aos segurados de planos de assistência à saúde, quando comprovada a necessidade do tratamento, a cobertura da terapia por intervenção em ABA (Applied Behavior Analysis), dentre outras terapias que visam o aprimoramento das habilidades cognitivas, motoras e sensoriais de crianças que nascem com determinada “deficiência” e, em razão delas necessitam de cuidados especiais.

Entendo ainda, ser uma questão que reputo de suma importância, pois a idade da criança (autora) é cerca de 08 anos, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo da CID-F84.

Chamo a atenção para o fato de o autor ter 08 anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento.

É de se ver, que por este prisma e, pelo
perigo de dano
que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o autor.

O tratamento tardio ou incompleto poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura.

A probabilidade do direito igualmente se encontra bem presente nos documentos carreados aos autos pelas partes. Não havendo dúvidas quanto a necessidade do referido tratamento conforme declarações do médico que acompanha a criança.

(...)

Dessa forma, atrelado a tais fatos resta comprovado nestes autos os requisitos autorizadores da medida (...)” (cf. Id. nº 59789553).

Não há qualquer reparo a ser feito na decisão agravada. A conclusão decisória está em fina sintonia com a recente modificação promovida pela Resolução nº 469, disponibilizada no DOU
nº
129
, de
12.07.2021,
que fez constar da cobertura de assistência médica suplementar os tratamentos com fonoaudiólogo,
psicólogo e terapeuta ocupacional
, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “
obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
”
.

Assim, ante as novas diretrizes baixadas pela ANS, ao que tudo indica revela-se ilegal a negativa de custeio do tratamento prescrito ao requerente, devendo o Plano de Saúde arcar com o custo de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Sobre a temática recursal:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura a terapias pelo método ABA prescritas à parte autora sob o argumento de que há expressa exclusão contratual por não estar incluído no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Abusividade – (...). Ademais, Resolução da ANS nº 469/2021 que alterou a Resolução ANS nº 465/2021 para ampliar o alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista, para que pacientes de todo o País passem a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo – Dano moral cabível no caso concreto – Apelo do autor provido, desprovido o apelo da requerida.

(TJSP - 2ª Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1041892-15.2019.8.26.0224 – Rel. Des.
José Carlos Ferreira Alves
– Julgamento em 08/09/2021)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - Obrigação de fazer – Plano de Saúde – Sentença de procedência – Insurgência da operadora do plano de saúde – Cabimento em parte – Obrigação da ré a custear terapia comportamental pelo método ABA (4 vezes por semana), intervenção fonoaudiológica (2 vezes por semana) e terapia ocupacional ( 3 vezes por semana) (...) – Pretensão da seguradora a limitar o número de sessões terapêuticas - Questão superada ante a regulamentação pela ANS (RN 469/2021), estabelecendo a impossibilidade de limitação das sessões de tratamento para pacientes autistas, ou com transtornos globais do desenvolvimento, como é o caso dos autos, proibindo a limitação das sessões de quaisquer terapias

(...) - Sentença reformada em parte – Apelo parcialmente provido. (TJSP - 2ª Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1007163-54.2020.8.26.0344 – Relª. Desª HERTHA HELENA DE OLIVEIRA – Julgamento em 09/09/2021)

Quanto à possibilidade de fixação de multa, o art. 497 do CPC/2015 confere ao julgador o poder de adotar todas as providências cabíveis para assegurar o cumprimento obrigação:

“Art. 497. Na ação que tenha por objeto a prestação de fazer ou de não fazer, o juiz, se procedente o pedido, concederá a tutela específica ou determinará providências que assegurem a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente”.

O artigo 537 do CPC/2015 estabelece que a astreinte pode ser alterada pelo magistrado a qualquer tempo, até mesmo de ofício, quando verificar que a mesma se tornou insuficiente ou excessiva, podendo o julgador excluí-la, inclusive (CPC/2015, art. 537, §1º).

Quanto

a
o valor da multa
, fixado, no caso, em
R$
1.0
00,00, é certo que o montante deve ser
arbitrado
em valor compatível e razoável, mas que seja capaz de assegurar o cumprimento da ordem judicial
; admito que
o valor fixado
pelo juiz
se mostra razoável e
necessário para assegurar
o cumprimento do comando judicial, devendo ser mantido, não merecendo qualquer modificação ou ajuste.

Registre-se que o eg. STJ já consolidou o entendimento de que “
o valor total fixado a título de astreinte somente poderá ser objeto de redução se fixada a multa diária em valor desproporcional e não razoável à própria prestação que ela objetiva compelir o devedor a cumprir, nunca em razão do simples valor total da dívida, mera decorrência da demora e inércia do próprio devedor
” (STJ – 3ª Turma – REsp 1475157/SC – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 18/09/2014, DJe 06/10/2014), sendo assim, não vejo razão para limitação da astreinte.

Pelo exposto, desprovejo o recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/10/2021