Tribunal: TJMT
Processo: 1003843-07.2020.8.11.0055
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-13
Data de publicação: 2021-10-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003843-07.2020.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[L. C. G. - CPF: 093.374.091-35 (APELANTE), NAIARA CRISTINA TONETTA - CPF: 039.246.431-48 (ADVOGADO), NICOLE VENANCIO CEZARIO - CPF: 004.243.041-04 (APELANTE), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), NAIARA CRISTINA TONETTA - CPF: 039.246.431-48 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), NICOLE VENANCIO CEZARIO - CPF: 004.243.041-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), L. C. G. - CPF: 093.374.091-35 (APELADO), NAIARA CRISTINA TONETTA - CPF: 039.246.431-48 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO DE L. C. G. E PROVEU O APELO DA UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – COBERTURA DE ÓRTESES E PRÓTESES – AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL - PRECEDENTES STJ – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO CUEVAS MEDEK - REEMBOSLO DE HONORÁRIOS COM FISIOTERAPEUTA NA CIDADE DE CUIABÁ – INDEVIDO – EXITÊNCIA DE PROFISSIONAL COM ESSA ESPECIALIZADA NA REDE CREDENCIADA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE - APELO DA BENEFICIÁRIA DESPROVIDO – APELO DA UNIMED PROVIDO.

De acordo com o art. 10, inciso VI da Lei 9.656/98, art. 14, III e XVIII do Contrato celebrado entre as partes, bem como os precedentes do Superior Tribunal de Justiça, não compete à operadora de plano de saúde custear os fármacos de uso domiciliar tampouco a aplicação de vacina. Portanto, não há falar em cobertura do medicamento Losec Mups e da Vacina PAF indicada para o tratamento de rinite alérgica.

A Terceira e Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado no sentido de que o fornecimento de órtese e prótese não é de cobertura obrigatória, exceto quando ligada ao ato cirúrgico, o que não é o caso dos autos.

Havendo profissional na rede credenciada da operação do plano de saúde com especialidade no método
cuevas medek
, não há falar em obrigatoriedade da operadora do plano de saúde em reembolsar os honorários do fisioterapeuta para realização do tratamento da criança na cidade de Cuiabá/MT.

Na linha do entendimento jurisprudencial da Corte Superior, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto. Indenização afastada.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.º 1003843-07.2020.8.11.0055

Cuida-se de Recursos de Apelação interpostos por
L. C. G.,
representada por sua genitora Nicole Venâncio Cezário Guth (ID. 93300994) e, também, pela
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico
(ID. 93300999) em virtude da sentença proferida pelo Juízo da 3.ª Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, condenou a operadora do plano de saúde ao custeio da fisioterapia pelo método
Cuevas Medek
e ao tratamento medicamentoso com Losec Mup 20mg e Vacina Paf (antialérgica), conforme prescrito pelo médico pelo tempo que ele recomendar, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao valor da causa. O pedido de indenização por danos morais foi julgado improcedente.

O Juiz sentenciante, considerando a sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) do valor da condenação, devendo a parte autora arcar com 75% (setenta e cinco por cento) das verbas mencionadas e a parte Ré com 25% (vinte e cinco por cento), mantendo suspensa a exigibilidade em relação à Autora, por ser beneficiária da gratuidade de justiça.

Em suas razões,
L. C. G.
alega que o uso dos equipamentos e órteses que lhe foram prescritos é de extrema importância, pois evitará a realização de cirurgias futuras para correção de deformidades.

Frisa que a sentença, ao conceder a fisioterapia pelo método
cuevas medek
, acabou por conceder menos que aquilo que foi solicitado na exordial, ou seja, o reembolso dos honorários do fisioterapeuta Cristiano Becker que atende na cidade de Cuiabá.

Assegura ter sofrido danos extrapatrimoniais em virtude das negativas da Apelada, os quais merecem ser indenizados.

Requer a reforma da sentença nos pontos combatidos.

Contrarrazões no ID. 93301011.

Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico
recorre para dizer que a fisioterapia pelo Metódo
Cuevas Medek
não foi objeto de negativa de cobertura. Na verdade, apenas indicou a sua rede credenciada para a Apelada realizar o tratamento.

Quanto aos equipamentos e medicamentos solicitados, alega que não tem obrigação legal de fornecê-los tendo em vista que não constam no rol da ANS, o qual entende ser taxativo.

Firme nesses argumentos, requer a reforma da sentença.

Contrarrazões no ID. 93301009.

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai do caderno processual que
L. C. G.,
representada por sua genitora Nicole Venâncio Cezário Guth, ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
em face da
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico
.

Segundo relato da peça vestibular, a Autora (3 anos de idade) foi diagnosticada com Hidrocefalia e apresenta Encefalopatia Crônica não progressiva com sequela de prematuridade, além de refluxo gastroesofágico em sua forma grave.

Salientou que esse quadro demanda tratamentos intensos que visam garantir o desenvolvimento físico e mental.

Assegurou realizar, de modo rotineiro, sessões de fisioterapia, terapias e consultas médicas.

Aduziu que, diante da extrema necessidade de apoio para todas as atividades cotidianas (alimentação, higiene, terapias etc.), foi solicitado à Ré equipamentos ortopédicos, medicamentos e procedimentos indispensáveis para a continuidade do tratamento, a saber:

i) Órtese – Par de Afo Fixa moldada com Dorsi de 5º de perfil Dino;

ii) Andador NF Walker M5;

iii) Theratogs (colete);

iv) Fármacos Losec Mups 20mg e Vacina Dessensibilizante Antialérgica (PAF);

v) Cadeira de Rodas (carrinho de bebê) com sistema de apoio de tronco e cabeça, apoio postural, apoio para as costas, para os lados e para a frente;

vi) Fisioterapia Método Cuevas Medek com profissional especializado na cidade de Cuiabá;

Assim, considerando a negativa de cobertura da Ré, pugnou pela condenação da operadora do plano de saúde ao custeio e autorização dos medicamentos, equipamentos e fisioterapia acima mencionados, bem como indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

O pedido de antecipação da tutela de urgência foi indeferido, ao fundamento de que os requisitos essenciais não foram comprovados (ID. 93300957).

Essa decisão foi objeto do RAI n.º 1018411-96.2020.8.11.000 que, distribuído à minha Relatoria, foi parcialmente provido por decisão monocrática para, tão somente, compelir a
Unimed
ao reembolso do tratamento de fisioterapia pelo método
Cuevas Medek
com o profissional indicado (ID. 93300983).

Contestação no ID. 93300971 e Réplica no ID. 93300980.

Encerrada a instrução processual, o Juiz proferiu sentença consignando a legalidade da Ré em negar a cobertura dos equipamentos Par de Afo, Andador NF Walker, Theratogs e Cadeira de Rodas com adaptação, ante a expressa exclusão de cobertura no Contrato celebrado.

Salientou, por outro lado, que a falta de previsão no Rol da ANS para o custeio dos medicamentos e da fisioterapia não afasta a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde, pois o rol é exemplificativo.

Assim concluiu o Juiz
a quo
:

[...] Ante o exposto, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para impor à parte requerida obrigação de fazer, qual seja, tratamento através do método Cuevas Medek e o tratamento medicamentoso com Losec Mup 20mg + Vacina Paf (antialérgica), conforme prescrito pelo médico assistente e pelo tempo que ele recomendar, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao valor da causa.

Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios os quais, atento às diretrizes traçadas pelo art. 85, § 2º, do CPC, fixo em 10% do valor da condenação, devendo a parte autora arcar com 75% das verbas mencionadas e a requerida com 25%, ficando esta condenação com a exigibilidade suspensa em relação à parte autora, em razão da concessão da gratuidade de justiça.

Inconformadas, ambas as partes Apelaram.

L. C. G.
sustenta a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde em custear os equipamentos que lhe foram indicados, bem como a fisioterapia pelo método
Cuevas Medek
na cidade de Cuiabá com o profissional Cristiano Becker. Além disso, assegura que faz jus

à indenização por danos morais.

Já a
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico
defende a taxatividade do Rol da ANS e, via de consequência, a ausência do dever legal de cobertura dos equipamentos, assim como dos medicamentos de uso domiciliar.

Consoante se vê dos Laudos Médicos encartados aos autos,
L. C. G.
apresenta Encefalopatia crônica não progressiva como sequela de prematuridade, Hidrocefalia, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e tetraespasticidade, além de doença do refluxo gastroesofágico e estrabismo convergente (ID. 93297996 – Pág. 1 e ID. 93297997 – Pág. 3).

Para o tratamento foi prescrito pela neurologista infantil, Dr.ª Andrea R. O. Weinmann (CRM/MS 4661),
Fisioterapia Motora pelo método
Cuevas Medek
,
duas vezes por semana (ID. 93297996 – Pág. 1).

O médico Ortopedista Adriano Eberle (CRM 100.341) explicitou que a criança possui “hiperextensão dos joelhos” e prescreveu o uso diário de um par de órtese
AFO fixa com Dorsi de 5.º leve
, por 2 horas ao dia,
“de maneira fracionada em parapodium com abdução dos quadris em 20º para proteção”
. Ao final do relato, anotou que considera
“válido o uso do colete e bermuda TheraTogs visando dar estímulo sensorial”
(ID. 93300955).

Já a Fisioterapeuta Monike M. de O. Leoni prescreveu o uso de
Andador NF-Walker M5
(ID. 93300950) e de
TheraTogs
(ID. 93300952) para favorecer a consciência corporal e o alinhamento biomecânico. Além disso, solicitou o uso de
Carrinho de Bebê
com as adaptações necessárias para o transporte seguro da criança (ID. 93300953).

A Neurologista Infantil, Dr.ª Viviane Cabral Quixabeira (CRM/MT 6491), indicou o uso de
Cadeira de Rodas
adaptada com sistema de apoio postural, apoio para as costas, para os lados e para a frente, apoio de tronco e apoio de cabeça, justificando se tratar de “criança hipotônica” (tônus muscular fraco) que não anda.

A Pediatra Jaqueline Pannebecker Coutinho (CRM/MT 9213) prescreveu o uso contínuo do medicamento
Losec Mups 20mg
, via oral e em jejum (ID 93300951 – Pág. 2 E id. 93300951 – Pág. 6).

O Otorrinolaringologista Alonso Alves Filho (CRM/MT 1261) emitiu Laudo médico atestando que a criança é portadora de renite alérgica com hipertrofia dos cornetos nasais (CID J30.4 e J34.3). Para o tratamento prescreveu o uso 0,5 ml da
Vacina PAF,
a ser aplicada de modo subcutâneo em 4 fases (ID. 93300951 – Pág. 3 e 4).

Com a interposição do Apelo,
L. C. G.
trouxe as prescrições médicas posteriores à sentença. Anexou nos IDs. 93300995, 93300996 e 93300997 as prescrições da Fisioterapeuta Monike Leoni para o uso de órtese
AFO
neurofisiológica para o posicionamento correto dos pés e atenuação da hiperextensão de joelhos,
andador NF Walker
para o auxílio corporal e
carrinho de reabilitação Kimba
para ofertar mais suporte, conforto e segurança, salientando os prejuízos advindos da falta destes equipamentos à saúde da criança.

Em resposta às solicitações da usuária do plano de saúde, a
Unimed Vale do Sepotuba
emitiu parecer
desfavorável
ao fornecimento dos materiais Par de AFO
,
Andador NF Walker, Theratogs e Cadeira de Rodas com adequação postural, por serem órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico (IDs. 93300974, 93300976 e 93300977), bem como os fármacos Losec Mups e Vacina PAF, por serem de uso domiciliar (ID. 93300975) e não contar com cobertura, segundo exclusão legal e contratual expressa.

Pois bem. A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, preconiza no inciso VI do art. 10 que não compete à operadora de plano de saúde custear os fármacos de uso domiciliar:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

[...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art. 12 – São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...]

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar: [...]

g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

As ressalvas trazidas pela norma acima transcrita se referem, quando incluir atendimento ambulatorial, aos medicamentos utilizados para destruir neoplasmas ou células malignas e, quando incluir internação hospitalar, aos procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, além dos fármacos.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).

2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital.

3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim.

4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente.

5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas.

6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.
(STJ. REsp 1883654/SP. Relator Ministro Luis Felipe Salomão. 4.ª Turma. Julgado em 08/06/2021. Publicado em 02/08/2021).

Da leitura do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares anexado no Id. 93300973, observa-se que no art. 14, inciso III e XVIII, da Cláusula VII, que trata das “Exclusões de Cobertura”, não há previsão para cobertura de vacina, tampouco o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, exceto nos casos de internação domiciliar oferecida pela operadora em substituição à internação hospitalar.

Logo, não há razões jurídicas para impor à Apelante/Apelada
Unimed Vale do Sepotuba
a obrigação de arcar com o fornecimento do remédio de uso domiciliar prescrito à criança, assim como não há justificativa para obrigar a cobertura da Vacina PAF, haja vista a falta de previsão contratual.

Quanto ao exame da legalidade, ou não, da negativa de cobertura do
par de AFO fixa com Dorsi de 5º leve, Andador NF-Walker M5, TheraTogs e Cadeira de Rodas adaptada
, necessário consignar que são equipamentos a serem utilizados na assistência à saúde de
L. C. C.
, e se enquadram como próteses e órteses.

Especificamente sobre a questão, o art. 10, VII, da Lei que dispõe sobre os planos de saúde, estabelece que o fornecimento de órtese e prótese não é de cobertura obrigatória, exceto quando ligada a ato cirúrgico:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
: [...]

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

A aplicação do art. 10, VII da Lei 9.656/98, já está pacificada na Terceira e Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça,
verbis:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT A PACIENTE ACOMETIDO DE MICROCEFALIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL.

INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA.

1. Controvérsia acerca da cobertura da terapia PediaSuit, e dos respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas) a paciente acometido de microcefalia, com sequelas neurosensoriomotoras.

2. Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS (REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit, pois,
nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico"
. Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit.

3. Ausência de impugnação específica à fundamentação do acórdão recorrido, no ponto referente inexistência de limitação contratual expressa do número de sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia no contrato. Óbice da Súmula 283/STF.

4. Descabimento de reembolso de serviços prestados fora da rede credenciada, salvo nas hipóteses de urgência/emergência, ou de insuficiência da rede credenciada. Precedente recente da Segunda Seção.

5. Inaplicabilidade desse precedente ao caso concreto, pois não houve insurgência recursal contra o reembolso, em si, mas somente contra o valor do reembolso, devendo o julgamento do recurso se limitar à questão efetivamente devolvida (tantum devolutum quantum appellatum).

6. Limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, na linha da jurisprudência pacífica desta Corte Superior.

7. Inocorrência de danos morais ao beneficiário do plano de saúde, uma vez que a recusa de cobertura foi reputada legítima.

8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.
(STJ. REsp 1741618/DF. Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma. Julgado em 15/12/2020. Publicado em 01/02/2021). (sem destaque no original)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA.

1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998).
Incidência da Súmula 83/STJ.

2. Agravo interno desprovido.
(STJ. AgInt no REsp 1902233/SP. Relator Ministro Marco Buzzi. Quarta Turma. Julgado em 14/06/2021. Publicado em 17/06/2021).

Corroborando esse posicionamento, vale registrar que o Contrato de Prestação de Serviços Médicos celebrado entre as partes traz, de maneira expressa na Cláusula VII, art. 14, inciso XX, a exclusão do custeio pretendido por
L. C. C.:

Art. 14 – Em conformidade com o que prevê a Lei 9.656/98, e respeitando as coberturas mínimas obrigatórias previstas na Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estão excluídos de cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento e os provenientes de: [...]

XX – Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

Assim, em que pese sensibilizada com a situação da criança, forçoso reconhecer que a Apelante/Apelada
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico
não tem obrigação de fornecer o par de AFO fixa com Dorsi de 5º leve, Andador NF-Walker M5, TheraTogs e Cadeira de Rodas adaptada.

No que se refere à
Fisioterapia pelo Método
Cuevas Medek
,
vale rememorar que, ao ingressar com a
Ação de Obrigação de Fazer

c/c Indenização por Danos Morais
L. C. C.,
requereu tutela de urgência que consistia, dentre outras, o atendimento com o fisioterapeuta Cristiano Becker em Cuiabá/MT, já que na cidade de Tangará da Serra não havia profissional habilitado.

O pedido liminar foi indeferido pelos seguintes fundamentos (ID. 93300957):

[...] Por fim, também não se revela ilegal ou abusiva a negativa da parte requerida em autorizar a realização de fisioterapia com profissional credenciado ou que possua vínculo contratual, como ocorreu no caso em apreço, em que foi indicada a fisioterapeuta Marciley Dias Lopes.

Ademais, o pedido de indicação do profissional Cristiano Becker, na cidade de Cuiabá-MT, foi justificado para diminuir os custos com hospedagens e também por necessidade de menos deslocamento, não tendo, por outro lado, a parte autora demonstrado que o referido profissional é o mais habilitado para o caso em apreço ou mesmo o porquê de sua indicação, sendo que não há na inicial relatório médico neste sentido.

Apesar deste magistrado se sensibilizar com as justificativas apresentadas pela parte autora, elas não são suficientes, em cognição sumária, para considerar abusiva a indicação da fisioterapeuta realizada pela parte requerida, pois, trata-se de profissional vinculada à parte requerida, que presta atendimento em munícipio limítrofe (Diamantino-MT) e já realizava anteriormente atendimento à parte autora. Aliás, penso que a concentração das sessões, como seria feito em Cuiabá, é medida viável e possível. [...]

No Recurso de Agravo de Instrumento (n.º 1018411-96.2020.8.11.0000)
L. C. C.
reiterou a necessidade de cobertura dos equipamentos e medicamentos e, no tocante à fisioterapia, afirmou que o atendimento com profissional em Cuiabá é indispensável, porquanto a terapia na Capital seria aplicada de forma intensiva, com intervalos de quatro meses, não havendo necessidade de deslocamento (viagem, combustível, hospedagem, alimentação) com frequência.

Na decisão monocrática que proferi em 18/11/2020, dei provimento parcial ao Agravo de Instrumento (ID. 93300983):

[...] Por fim, no que tange às sessões de fisioterapia com o fisioterapeuta em Cuiabá, assiste razão à Agravante, eis que o reembolso das despesas efetuadas com profissional de saúde não conveniado pode ser admitido em casos especiais, tais como de inexistência de estabelecimento credenciado no local, de recusa do hospital conveniado de receber o paciente, de urgência da internação, entre outros.

Com efeito, a Resolução ANS n.º 259/2011 determina que sejam disponibilizados os serviços médicos no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto ou em munícipio a ele limítrofe, in verbis: [...] Na hipótese, a Agravada indicou a fisioterapeuta conveniada Marciley Dias Lopes, a qual atende no município de Diamantino, distante mais de 02 horas de viagem da residência da Agravante (Tangará da Serra).

Assim, não havendo profissional credenciado apto à realização dos tratamentos prescritos no domicílio da Recorrente, vislumbra-se a probabilidade do direito à pretendida cobertura de reembolso dos honorários do profissional particular. [...]

Feitas essas considerações, nos moldes do Verbete Sumular 568 do STJ, dou parcial provimento ao recurso, tão somente, para que a Agravada reembolse o tratamento de fisioterapia pelo método Cuevas Medek com o profissional indicado à Agravante.

Na sentença proferida em 30/04/2021, o Juiz considerou que o fato de a fisioterapia pelo método
Cuevas Medek
não constar no Rol de procedimentos da ANS não significa que é inexigível, uma vez que se trata de rol exemplificativo. Assim, impôs à
Unimed
a cobertura deste tratamento (ID. 93300992).

Neste Apelo,
L. C. C.
requer seja autorizado o tratamento e o reembolso dos honorários do fisioterapeuta Cristiano Becker quando da realização do tratamento na cidade de Cuiabá.

Já a Apelante/Apelada
Unimed Vale do Sepotuba
aduz que o tratamento fisioterápico nunca foi objeto de negativa de cobertura e esclarece que a clínica da Dra. Marciley Dias Lopes retornou à cidade de Tangará da Serra/MT e está apta para atender as necessidades da criança que, inclusive, já está ciente do retorno da profissional.

Oportuno registrar que, ao prescrever as sessões de fisioterapia motora pelo método
Cuevas Medek
, a neurologista infantil, Dr.ª Andrea R. O. Weinmann não direcionou o procedimento a uma clinica ou profissional específico (ID. 93297996 – Pág. 1).

Nota-se que durante o transcurso da demanda ocorreu mudança na situação fática, ou seja, a fisioterapeuta Dra. Marciley Dias Lopes que atendida
L. C. C.
desde o início do tratamento, retornou à cidade de Tangará da Serra.

Assim, havendo profissional de
fisioterapia
na rede credenciada do plano de saúde com especialidade no método
cuevas medek
, não subsistem motivos que justifiquem a obrigatoriedade da
Unimed
em continuar reembolsando os honorários do profissional Cristiano Becker para realização do tratamento na cidade de Cuiabá/MT, tal como pretende
L. C. C..

Em outras palavras, nesse ponto deve ser acolhida a tese recursal da
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico
para que a fisioterapia pelo método
cuevas medek
seja realizada na rede credenciada da operadora de plano de saúde em Tangará da Serra/MT.

No tocante à condenação da operadora do plano de saúde ao
pagamento de indenização por

danos morais
, a Ministra Nancy Andrighi, enquanto relatora do Recurso Especial nº 1.662.103 - SP (2017/0055436-5), assentou que a situação reclamava reflexão acerca da configuração da ofensa à honra envolvendo as relações privadas entre usuários e operadoras de plano de saúde.

A ilustre Ministra ponderou que os aborrecimentos decorrentes de relações contratuais estão ligados à vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e, nem por isso, surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana.

Relativamente aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura de procedimentos médico-hospitalares, pode produzir
danos morais indenizáveis,

desde que haja prova do agravamento de sua condição de saúde em razão da negativa.

Ou seja, a Corte Superior pacificou o entendimento de que não é toda negativa indevida que será causa para compensação por danos morais, pois há situações em que a recusa da operadora está aparentemente fundada em razões e cláusulas que autorizam discutir a cobertura.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE SERVIÇO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, fundada na indevida negativa de prestação do serviço de tratamento domiciliar (home care).

2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ.

3. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e não provido.
(STJ. AREsp 1651037 DF 2020/0012980-0. Relatora Ministra Nancy Andrighi. Julgado em 11/06/2020. Publicado em 16/06/2020). (sem destaque no original)

Na hipótese sob exame, não ficou comprovado o abalo na esfera moral capaz de justificar o acolhimento do pleito autoral relativo à indenização por danos de ordem subjetiva.

Em outras palavras, deixou a Apelante/Apelada
L. C. C.
de demonstrar o
agravamento
da doença em decorrência da negativa de cobertura objeto desta demanda.

Feitas essas considerações,
nego provimento ao recurso de L. C. C. e dou provimento ao recurso da Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico para afastar a obrigatoriedade do custeio dos fármacos (Losec Mups 20mg e Vacina Antialérgica), assim como do reembolso das sessões de fisioterapia, mantendo a realização desse tratamento na rede credenciada da cidade de Tangará da Serra/MT.

Diante do resultado deste julgamento, o ônus da sucumbência deve ser revisado, porque o Juiz fixou a sucumbência recíproca na proporção de 75% para a parte autora (L.C.C.) e 25% para a Ré (Unimed).

Dito de outro modo, em virtude de ter sido afastada por esta Corte a obrigatoriedade do tratamento medicamentoso e, acolhido o pedido da Unimed quanto à fisioterapia na rede credenciada, inconteste a sucumbência mínima da operadora de plano de saúde. Por isso, deve a Autora arcar de maneira integral com o ônus.

No que se refere ao critério de fixação da verba honorária, o Superior Tribunal de Justiça fixou o entendimento no seguinte sentido:

[...]
4. Tem-se, então, a seguinte
ordem de preferência:
(I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II.b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III)
havendo
ou não
condenação
,
nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico
ou em que o valor da causa for muito baixo
, deverão,
só então,
ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º).
[...]
(STJ. REsp 1746072/PR. Relatora Ministra Nancy Andrighi. Relator p/ Acórdão Ministro Raul Araújo. 2.ª Seção. Julgado em 13/02/2019. Publicado em 29/03/2019). (sem destaque no original)

In casu
, considerando a inexistência de condenação em valor certo tampouco de proveito econômico facilmente aferível, imperiosa a fixação dos honorários advocatícios com base no valor atualizado da causa.

Portanto,
condeno a Autora ao pagamento dos honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) do valor atualizado valor da causa, mantendo-os sob condição suspensiva de exigibilidade, consoante artigo 98, § 3.º do CPC.

Por fim, nos termos do art. 85, 11.º do CPC, tendo em vista o desprovimento integral do Apelo da Autora (
L.C.C.
) e, levando em consideração que ela foi condenada ao pagamento da verba honorária pelo Juiz
a quo
, majoro os honorários advocatícios para 17% (dezessete por cento) do valor atualizado da causa, os quais deverão ser pagos ao patrono da
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico
, cuja exigibilidade se mantém suspensa com arrimo no art. 98, § 3.º do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2021