Tribunal: TJMT
Processo: 1020855-93.2020.8.11.0003
Relator(a): JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-09-17
Data de publicação: 2021-09-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

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Número Único
:

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Classe:

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Assunto:

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Relator:
Des(a).
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Turma Julgadora:

[DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[CRISTHIAN PEREIRA DA SILVA - CPF: 711.876.771-91 (RECORRENTE), EZEQUIEL DE MORAES NETO - CPF: 021.123.941-00 (ADVOGADO), IGOR GIRALDI FARIA - CPF: 841.693.111-91 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0004-00 (RECORRIDO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. DOENÇA PREEXISTENTE DECLARADA PELO AUTOR. INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. INCIDÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA DE 24 MESES. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA NÃO COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA LEGÍTIMA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. TUTELA DE URGÊNCIA EFETIVADA. REVOGAÇÃO DA MEDIDA ANTECIPADA. PREJUÍZOS À PARTE CONTRÁRIA. RESTITUIÇÃO DOS VALORES DESPENDIDOS COM O PROCEDIMENTO REALIZADO EM SEDE DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
Do mesmo modo, quanto a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível rejeito-a de plano, haja vista que inexiste qualquer causa que justifique o afastamento da apreciação do mérito pelos Juizados Especiais.

2.

Trata-se de ação de
obrigação de fazer c/c reparação de danos morai
s proposta pelo Recorrido
CRISTHIAN PEREIRA DA SILVA,
na qual a parte autora alegou a falha na prestação dos serviços da ré, consistente em negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, e
pleiteou pela condenação da ré no fornecimento do procedimento cirúrgico, bem como indenização por danos morais
.

3.
O autor afirmou que é cliente do plano de saúde desde 01/04/2020. Ainda, narrou que é portador de obesidade mórbida e que possui indicação para a realização de cirurgia bariátrica em caráter de urgência, contudo,
teve a cobertura negada, sob o argumento de que o contrato entabulado possui cláusula de Cobertura Parcial Temporária, período no qual encontra-se a requerente.

4.
A liminar foi deferida para que “a parte reclamada UNIMED RONDONÓPOLIS autorize/custeie a CIRURGIA BARIÁTRICA, conforme Guia de Solicitação de Internação nº 91.212.”, a qual foi devidamente cumprida, conforme declarado pelo reclamante em ID.97804450.

5
. O feito foi instruído e prolatada a
sentença de parcial procedência,
na qual tornou definitiva a liminar outrora concedida,
ratificando a cirurgia realizada pelo autor e demais procedimentos que tiver necessidade em decorrência do referido procedimento
e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

6.

De proêmio, não se vislumbra nenhuma abusividade praticada pela operadora do plano de saúde ao negar a cobertura do procedimento médico solicitado. Isso porque, da análise pormenorizada do conjunto probatório carreado nos autos, verifica-se que o autor, ora recorrido, aderiu o contrato de prestação de serviços hospitalares mantido pela ré em 01/04/2020, no qual declarou sofrer de obesidade mórbida e outras comorbidades, e conforme afirmado na própria inicial e na declaração médica acostada, já realizava tratamento clínico, diético e medicamentoso para a perda de peso desde 2006.

7.
Resta claro que o contrato firmado pelas partes e a declaração assinada pelo requerente que é o titular do plano de saúde em questão, denotam o conhecimento da Cobertura Parcial Temporária relacionada à doença preexistente declarada pela requerente, cuja cobertura total ocorre após 24 meses da assinatura do contrato, ou seja, a cirurgia poderá ser realizada em março de 2022.

8.
Cumpre consignar que é lícita a cláusula contratual que estipula prazo de carência parcial temporária para caso de doença preexistente, ressalvando-se que a exceção é exclusiva para o caso de atendimento de emergência e urgência.

9.
Contudo
, há que se consignar que, a despeito de o Recorrido ter fundamentado seu pedido inicial como procedimento de urgência, o laudo médico por ele apresentado não faz qualquer alusão à existência de risco de morte, tampouco de que a cirurgia em questão deveria ser realizada com urgência.

10.
Desse modo, restando inconteste a preexistência da obesidade acometida pelo autor quando da contratação do plano de saúde em questão e a sua cientificação sobre o prazo estipulado para carência dos tratamentos de doenças preexistentes, bem como inexistindo situação de emergência ou urgência, não há como compelir a operadora do plano de saúde a custear as despesas médicas decorrentes da cirurgia bariátrica requerida na exordial.

11.
No mais, de análise dos autos, verifica-se que houve prejuízo advindo com o deferimento da tutela provisória posteriormente revogada
, diante disso,
faz jus o Recorrente ao ressarcimento dos valores desembolsados para a realização do procedimento no Recorrido.

11.
Sentença reformada para
julgar improcedentes

os pedidos formulados na presente ação, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, e via de consequência
revogar
a decisão liminar de ID. 97803970, reconhecendo o direito do Recorrente à indenização pelos danos decorrentes da efetivação da tutela provisória de urgência revogada, a ser liquidada nos próprios autos, consoante o art. 302 do CPC.

12.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de
obrigação de fazer c/c reparação de danos morai
s proposta pelo Recorrido
CRISTHIAN PEREIRA DA SILVA,
na qual a parte autora alegou a falha na prestação dos serviços da ré, consistente em negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, e
pleiteou pela condenação da ré no fornecimento do procedimento cirúrgico, bem como indenização por danos morais
.

O feito foi instruído e prolatada a sentença de parcial procedência,

na qual tornou definitiva a liminar outrora concedida, ratificando a cirurgia realizada pelo autor e demais procedimentos que tiver necessidade em decorrência do referido procedimento e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Irresignada a parte ré interpôs recurso inominado, reproduzindo os argumentos suscitados na contestação quanto à existência de doença preexistente, aduzindo que não houve qualquer violação dos direitos do autor, já que a Cobertura Parcial Temporária (CPT), impede a cobertura de procedimentos para a doença pré-existente pelo período de 24 (vinte e quatro) meses, nos termos da Resolução Normativa RN nº 162, o que era de conhecimento do demandante no momento da assinatura do contrato.

Em contrarrazões, o Recorrido refuta as razões recursais, requerendo o improvimento do respectivo recurso e consequente manutenção da sentença proferida nos autos, por seus próprios fundamentos.

É o que merece registro.

VOTO

Colendos pares;

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do Recurso Inominado, pois atendidos os requisitos legais de admissibilidade, nos termos do art. 42, §1º, e art. 12-A da Lei nº 9.099/95.

Como visto, cuida-se de Recurso Inominado contra sentença de procedência parcial em demanda em que se discute a legitimidade da conduta da ré consistente em negativa de procedimento cirúrgico requerido pelo autor.

A priori, impende ressaltar que a questão veicula típica relação de consumo, não pairando dúvidas quanto à relação jurídica existente entre as partes, inserindo-se a parte autora, ora recorrida, no conceito de consumidor (art. 2º do CDC), ao turno que a operadora de saúde, ora recorrente, se enquadra no conceito legal de fornecedor (art. 3º do CDC).

A responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, portanto, independe de culpa, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor e apenas pode ser afastada se demonstrada a existência de uma das causas excludentes previstas no § 3º do mencionado artigo.

Entretanto, apesar disso, cabe ao consumidor comprovar a ocorrência do fato, do dano e do nexo de causalidade. Ressaltando-se que, em que pese ser presumidamente vulnerável, não há como se afastar do consumidor o encargo de produzir
prova mínima
quanto aos fatos que alega, conforme disposto no artigo 373, I do Código de Processo Civil/2015.

Estabelecidas tais premissas, é importante esclarecer que restou incontroverso nos autos que a recorrente recusou a cobertura para a realização da cirurgia de Gastroplastia (Bariátrica) requerida pelo autor por ser portador de obesidade mórbida. Em sua defesa, o Recorrido sustenta a legitimidade de sua conduta, sob o argumento de que o Recorrido é portador de doença preexistente (obesidade), observando, ainda, que foi ofertada a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que impede a liberação de procedimentos para a doença preexistente pelo período de 24 (vinte e quatro) meses.

Entende-se por carência o período seguinte à contratação do plano/seguro de saúde em que o contratante não teria direito a certas e determinadas coberturas. Nos casos de emergência e de urgência, nos termos da Lei nº 9.656/98, o prazo máximo de carência é de 24 horas.

Por sua vez, a cobertura parcial temporária corresponde a uma restrição na cobertura do plano de saúde, que pode ser imputada pelas operadoras no caso de Doença ou Lesão Preexistente – DLP, com duração máxima de 24 meses a partir da assinatura ou adesão contratual, restrita a cirurgias, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade – PAC, diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário ou seu representante legal.

Conforme ensinam Maury Ângelo Bottesini e Mauro Conti Machado, deve-se entender a cobertura parcial temporária como: "a exclusão do tratamento integral de doenças preexistentes enquanto o usuário do plano cumpre a carência, seja em razão da adaptação de contrato anterior, sem cobertura para determinadas doenças e tratamentos, seja em razão de contrato novo, assinado a partir de 01/01/1999". (Lei dos Planos e Seguros de Saúde. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2ª ed., p. 123).

Sobre o tema, assim dispõe a Resolução Normativa nº 162/07, da ANS, em seu artigo 2º:

“Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se: I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; (...)”

De proêmio, não se vislumbra nenhuma abusividade praticada pela operadora do plano de saúde ao negar a cobertura do procedimento médico solicitado. Isso porque, da análise pormenorizada do conjunto probatório carreado nos autos, verifica-se que o autor, ora recorrido, aderiu o contrato de prestação de serviços hospitalares mantido pela ré em 01/04/2020, no qual declarou sofrer de obesidade mórbida e outras comorbidades, e conforme afirmado na própria inicial e na declaração médica acostada, já realizava tratamento clínico, diético e medicamentoso para a perda de peso desde 2006.

Resta claro que o contrato firmado pelas partes e a declaração assinada pelo requerente que é o titular do plano de saúde em questão, denotam o conhecimento da Cobertura Parcial Temporária relacionada à doença pré-existente declarada pela requerente, cuja cobertura total ocorre após 24 meses da assinatura do contrato, ou seja, a cirurgia poderá ser realizada em março de 2022.

No entanto, 5 (cinco) meses após firmar a avença, solicitou a cobertura do plano de saúde para realização de cirurgia bariátrica (25.09.2020). Nesse contexto, tem-se que o autor agiu ciente de que não teria cobertura para os procedimentos ligados ao mal que lhe acometia, obesidade mórbida, porquanto estava dentro do período de carência exclusiva para doença preexistente, de modo que a negativa com base em patologia prévia e período de carência temporária - 24 meses, observando-se que havia transcorrido apenas cinco meses de contrato, foi prestada no exercício regular do direito da operadora do plano de saúde, não se verificando nenhuma afronta a legislação consumerista.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA PELA OPERADORA BASEADA NA EXISTÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. SUSPENSÃO DA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE, LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PELO PERÍODO DE 24 MESES. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE (OBESIDADE MÓRBIDA) INFORMADA EM DECLARAÇÃO DE SAÚDE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. ANOTAÇÃO NA CARTEIRINHA DE QUE NÃO EXISTIAM CARÊNCIAS A CUMPRIR. OPERADORA QUE DEFENDE HAVER DISTINÇÃO ENTRE CARÊNCIA E A COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO QUE ESCLARECE QUE EVENTUAL REDUÇÃO OU ISENÇÃO DE CARÊNCIA NÃO IMPLICA NA COBERTURA ASSISTENCIAL PARA AS DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES. SUPOSTA MIGRAÇÃO DE PLANO. NÃO COMPROVAÇÃO. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NÃO CONSTATAÇÃO, NA HIPÓTESE. PROCEDIMENTO SOLICITADO EM CARÁTER ELETIVO. AUSÊNCIA DE RISCO IMEDIATO À VIDA. INAPLICABILIDADE DO ARTIGO 12, INCISO V, ALÍNEA C, DA LEI 9.656/1998. INOCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. ARBITRAMENTO DE HONORÁRIOS RECURSAIS.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 9ª C. Cível - 0030393-64.2012.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: Desembargador Arquelau Araujo Ribas - J. 16.08.2020)

(TJ-PR - APL: 00303936420128160001 PR 0030393-64.2012.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Desembargador Arquelau Araujo Ribas, Data de Julgamento: 16/08/2020, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/08/2020)

Ademais, cumpre consignar que é lícita a cláusula contratual que estipula prazo de carência parcial temporária para caso de doença preexistente, ressalvando-se que a exceção é exclusiva para o caso de atendimento de emergência e urgência.

Ora, artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 define o que são casos de urgência e emergência:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (...)

Da exegese dos parâmetros estabelecidos, podemos afirmar que situação emergencial é aquela na qual se exige atuação médica imediata logo após o diagnóstico e que implica risco iminente/imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o usuário, enquanto os casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, devendo-se sempre buscar a preservação da vida, órgãos e funções.

Contudo, há que se consignar que, a despeito de o Recorrido ter fundamentado seu pedido inicial como procedimento de urgência, o laudo médico por ele apresentado não faz qualquer alusão à existência de risco de morte, tampouco de que a cirurgia em questão deveria ser realizada com urgência.

Desse modo, restando inconteste a preexistência da obesidade acometida pelo autor quando da contratação do plano de saúde em questão e a sua cientificação sobre o prazo estipulado para carência dos tratamentos de doenças preexistentes, bem como inexistindo situação de emergência ou urgência, não há como compelir a operadora do plano de saúde a custear as despesas médicas decorrentes da cirurgia bariátrica requerida na exordial.

No mais, de análise dos autos, verifica-se que houve prejuízo advindo com o deferimento da tutela provisória posteriormente revogada
.

Nos termos do art. 302, CPC, o beneficiário da concessão da tutela provisória de urgência, cautelar ou antecipada, responde objetivamente pelos danos causados à parte contrária pela efetivação da medida, com a liquidação e execução da indenização nos mesmos autos sempre que possível, se: I - a sentença lhe for desfavorável; II - obtida liminarmente a tutela em caráter antecedente, não fornecer os meios necessários para a citação do requerido no prazo de 5 (cinco) dias; III - ocorrer a cessação da eficácia da medida em qualquer hipótese legal; e IV - o juiz acolher a alegação de decadência ou prescrição da pretensão.

Isto porque, a tutela provisória baseia-se em demonstração sumária e superficial do possível direito do requerente, restringindo, por outro lado, direitos da parte contrária a despeito de juízo certo e definitivo, razão pela qual o risco da execução da medida é de quem dela se aproveita. Sobre o assunto, leciona Daniel Amorim Assumpção Neves:

De acordo com o art. 302 do Novo CPC, o beneficiado pela concessão e efetivação da tutela de urgência - cautelar e antecipada - poderá ser responsabilizado pelos danos suportados pela parte adversa caso se verifique no caso concreto uma das hipóteses previstas pelo dispositivo legal. Trata-se de aplicação da teoria do risco-proveito, considerando-se que, se de um lado a obtenção e a efetivação de uma tutela cautelar são altamente proveitosas para a parte, por outro lado, os riscos pela concessão dessa tutela provisória concedida mediante cognição sumária são exclusivamente daquele que dela se aproveitou.

Entendimento pacífico na doutrina aponta para a natureza objetiva dessa reponsabilidade, de forma que o elemento culpa é totalmente estranho e irrelevante para a sua configuração. Para que se considere o beneficiado pela concessão e efetivação da tutela cautelar responsável basta que a situação concreta seja tipificada numa das hipóteses do art. 302 do Novo CPC e que a parte contrária tenha efetivamente suportado um dano em razão dessa efetivação.

Ocorrida uma das hipóteses do art. 302 do Novo CPC no caso concreto, o requerido poderá cobrar do beneficiário da tutela provisória todos os danos suportados em razão da efetivação. Segundo o art. 302, parágrafo único, do Novo CPC, a indenização será liquidada nos autos em que a medida tiver sido concedida, dispensando-se o processo autônomo de liquidação.

Destaque-se que, também segundo a jurisprudência dominante do STJ, "os danos causados a partir da execução de tutela antecipada (assim também a tutela cautelar e a execução provisória) são disciplinados pelo sistema processual vigente à revelia da indagação acerca da culpa da parte, ou se esta agiu de má-fé ou não. Em linha de princípio, a obrigação de indenizar o dano causado pela execução de tutela antecipada posteriormente revogada é consequência natural da improcedência do pedido, decorrência ex lege da sentença, e, por isso, independe de pronunciamento judicial, dispensando também, por lógica, pedido da parte interessada. A sentença de improcedência, quando revoga tutela antecipadamente concedida, constitui, como efeito secundário, título de certeza da obrigação de o autor indenizar o réu pelos danos eventualmente experimentados, cujo valor exato será posteriormente apurado em liquidação nos próprios autos" (REsp 1548749/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/04/2016, DJe 06/06/2016).

Por tais fundamentos, faz jus o Recorrente ao ressarcimento dos valores desembolsados para a realização do procedimento no Recorrido.

Posto isso,
CONHEÇO
do recurso interposto pela empresa
UNIMED RONDONOPOLIS COOOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICOO LTDA
, ante a sua tempestividade e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para o fim de reformar a sentença objurgada e
JULGAR IMPROCEDENTE
os pedidos formulados na presente ação, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, e via de consequência
REVOGO
a decisão liminar de ID. 97803970, reconhecendo o direito do Recorrente à indenização pelos danos decorrentes da efetivação da tutela provisória de urgência revogada, a ser liquidada nos próprios autos, consoante o art. 302 do CPC.

Sem custas e sem honorários advocatícios, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/09/2021