Tribunal: TJMT
Processo: 0022287-21.2018.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-03
Data de publicação: 2021-02-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0022287-21.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[RAPHAN ALVARES VERTA - CPF: 040.327.311-01 (APELADO), ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO - CPF: 000.319.457-40 (ADVOGADO), CLEICE MAIRA DA SILVA DALBERTO - CPF: 016.617.311-80 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LARISSA MICAELE BRANDAO - CPF: 008.188.291-25 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – SÚMULA Nº 469 DO STJ – PRINCÍPIO DO
PACTA SUNT SERVANDA
– RELATIVIZAÇÃO – TRATAMENTO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – TRANSPORTE AEROMÉDICO (UTI AÉREA) – AUSÊNCIA DE CONSENTIMENTO DO PLANO – DESNECESSIDADE NO CASO DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA E COBERTURA CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO QUANTO A CONVENIADOS DETENTORES DA TÉCNICA ESPECÍFICA – DEVER DE EVIDENCIADO – VERBA HONORÁRIA – PERCENTUAL MANTIDO – QUANTIA ADEQUADA AOS PARÂMETROS IMPOSTOS PELO ART. 85 DO CPC
–

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
(Súmula nº 469 do STJ).

O princípio da autonomia contratual (
pacta sunt servanda
) encontra-se relativizado, possibilitando a revisão das cláusulas contratuais abusivas.

Havendo expressa disposição legal sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas na impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde, em situação de urgência/emergência, torna-se despicienda a solicitação prévia, bem como a negativa do plano de saúde.

Não podem as operadoras de planos de saúde escolher qual o procedimento ou técnica mais adequada para o tratamento dos clientes que utilizam os seus convênios. Tal discricionariedade é inexistente para estas empresas/cooperativas, cabendo, apenas e tão somente, aos médicos responsáveis a indicação dos métodos a serem utilizados na busca da cura dos seus pacientes.

Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de medicamento de uso experimental.

Os honorários advocatícios arbitrados, em observância aos critérios impostos pelo art. 85 do CPC, mostram-se adequados ao caso.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA nº 0022287-21.2018.8.11.0041, ajuizada por RAPHAN ALVARES VERTA, julgou procedente a demanda para confirmar a liminar deferida inicialmente que determinou o custeio do tratamento do apelado junto ao Hospital Oswaldo Cruz em São Paulo/SP, condenar a apelante ao pagamento do reembolso de valores gastos com transporte aéreo (UTI aérea), no importe de R$45.000,00 (quarenta e cinco mil reais), bem como nas custas processuais e nos honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (ID ́s nº 62656952 e nº 62656961).

Em suas razões de ID nº 62656962 a cooperativa apelante sustenta a não aplicabilidade do CDC na relação em espeque. Aduz a legalidade das cláusulas contratuais firmada entre as partes. Defende que é legal a exclusão de tratamento em hospital não credenciado em sua rede, visto que existe cobertura dentro da rede credenciada, tanto em Mato Grosso, quanto em São Paulo. Alega que o reembolso, caso seja necessário, deve se dar no valor da tabela que esta detém junto com os hospitais credenciados. Argui que o reembolso da despesa com transporte aéreo não é objeto do feito, pois foi requerido após a distribuição da inicial. Contesta o
quantum
dos honorários de sucumbência.

Requer, ao final, a reforma da sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais do apelado. Sucessivamente, pretende que o reembolso se dê nos parâmetros previstos em sua tabela com os hospitais credenciados e a exclusão da obrigação de restituição dos valores gastos com UTI aérea. Pede, ainda, a redução do valor dos honorários sucumbenciais.

O apelado apresentou as contrarrazões no ID nº 62656969, por meio das quais requer o desprovimento do presente recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Trata-se de recurso de apelação cível contra a sentença de procedência proferida em ação dirigida à cooperativa litigante que determinou o reembolso de despesas pelo plano de saúde, mais precisamente com relação ao tratamento no Hospital Oswaldo Cruz na cidade de São Paulo/SP e com os custos de transporte aeromédico (UTI área).

Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor.

Inicialmente, recordo que os contratos de seguro de saúde, além da Lei nº 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei nº 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2º e 3º do referido código.

O Código de Defesa do Consumidor traz, já em seu art. 3º, o conceito de fornecedor de serviços,
verbis
:

“
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Cláudia Lima Marques nos ensina:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código (...)'." (in Contrato no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4º ed., Revista dos Tribunais, p. 399).

Sobre o tema, o c. STJ editou a Súmula nº 469, que assim dispõe:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
.

Dessa forma, não há como afastar a aplicabilidade das normas de proteção ao consumidor na hipótese
sub judice
ou que se falar em aplicabilidade subsidiária do CDC.

Da possibilidade de revisão do contrato.

É cediço que uma das grandes contribuições do CDC está em que, por meio dele, positivou-se a ideia da boa-fé objetiva no ordenamento jurídico pátrio, merecendo destaque, no particular, o art. 4º, III, de valor interpretativo, e o art. 51, IV, que dispõe sobre a nulidade de cláusulas contratuais que “
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade
”.

A conjugação desses dispositivos legais revela que o instituto da boa-fé objetiva é o cerne da legislação consumerista pátria. Destaca-se que uma das vertentes da boa-fé objetiva é o dever de atuar com lealdade e contribuir para a efetivação das legítimas expectativas geradas no outro contratante.

Aquele que contrata um plano de saúde, assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o atendimento e tratamento adequado, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário do plano.

A negativa da seguradora em prestar o tratamento médico solicitado pelo segurado frustrou a legítima expectativa que este auferira no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contraentes devem, por imposição legal, guardar.

Com efeito, não se justifica a sobreposição do contido em resolução administrativa, ou no regulamento dos planos e seguros de saúde, ao que preconiza a legislação do consumidor, cuja proteção e defesa foram içadas à condição de normas constitucionais
(CF, art. 5.º, XXXII; art. 170, V).

Ressalto que não se está negando vigência ao princípio do
pacta sunt servanda
, que faz lei entre as partes, mas, somente, afastando-o em relação às cláusulas abusivas, ou seja, as que geram a situação de desequilíbrio entre as partes, prevalecendo, assim, o princípio da relatividade do contrato como forma de assegurar o equilíbrio da relação contratual.

Ademais, em que pese a autonomia de vontade das partes, existindo cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais, relativiza-se o princípio do
pacta sunt servanda,
a fim de restabelecer o equilíbrio da relação contratual
(STJ – AgRg no REsp 921104/RS; TJMT – RAC nº 23465/2011 e RAC nº 42429/2011).

Além disso, convém salientar que, ante a colidência dos interesses envolvidos na hipótese, sopesando-se possível dano patrimonial à recorrente e a preservação da saúde e da vida do recorrido, por certo há de prevalecer esta última.

Portanto, sem razão o apelo no ponto debatido.

Da intercorrência sofrida pelo consumidor e urgência/emergência de remoção aérea e tratamento do apelado em UTI de hospital de alto custo especializado na cidade de São Paulo/SP e a sua legalidade.

Infere-se dos autos que o apelado, na data de 21.12.2018 passou por procedimento cirúrgico renal realizado por vídeo laparoscopia e que houve uma intercorrência de fissuras no ureter, o que acabou por se desenvolver um quadro gravíssimo de septicemia, sendo encaminhado inicialmente para a UTI do Hospital Amecor, em Cuiabá/MT, no dia 24.12.2018.

No dia 25.12.2018, o recorrido passou pelo procedimento de lombotomia exploratória, quando foi verificado vazamento de urina na cavidade retro perital, ocorrendo sua transferência imediata via transporte aeromédico para a UTI do Hospital Oswaldo Cruz, em São Paulo/SP, mediante contrato particular em razão da negativa da cooperativa apelada em cobrir o tratamento.

Como já destacado inicialmente, tem-se que a relação jurídica existente entre as partes é regida por verdadeiro contrato de adesão, sobre o qual incidem as normas cogentes da Lei nº 8.078/90, que, mitigando o princípio da autonomia da vontade, busca evitar o desequilíbrio contratual originado, sobretudo, pela necessidade de o consumidor celebrar determinados contratos, certamente presente no caso em tela.

Imperioso, reconhecer, ainda, a vulnerabilidade do consumidor no momento da contratação do plano de saúde, que, dentre as várias decisões a serem tomadas, como preço, qualidade, cobertura, idoneidade da empresa, não se inclui o estudo de termos e diferenciações técnicas do contrato, mesmo que se trate de profissional da área da saúde.

Assim, como o conhecimento técnico dos procedimentos incluídos e/ou excluídos do plano pertencem à prestadora do serviço de assistência médica, as cláusulas excludentes dos seus contratos devem ser expressas, com clareza e precisão (art. 54, § 4º, do CDC), cabendo análise da abusividade da mesma, sendo, ainda, ônus da prestadora a comprovação de que o consumidor tenha sido devidamente informados.

Na hipótese, a apelante não questiona a urgência e emergência do caso, apenas aduz que é legal a exclusão de tratamento em hospital não credenciado em sua rede, visto que existe cobertura dentro da rede credenciada, tanto em Mato Grosso, quanto em São Paulo.

Sobre a condição do paciente, segundo documentos constantes nos autos, este sofre uma intervenção cirúrgica em Cuiabá e, em decorrência do procedimento, teve lacração do ureter, o que ocasionou septicemia grave, sendo internado na UTI do Hospital Amecor, porém, devido a gravidade do seu estado de saúde, teve que ser transferido às pressas para o Hospital Oswaldo Cruz, especializado em doenças renais, onde foi submetido a um transplante renal.

Portanto, resta incontroverso nos autos a urgência ou emergência do caso que afetava o recorrido e fica evidenciado o dever de indenizar os serviços de transporte aeromédico bem como os demais custos do tratamento necessário para o restabelecimento da saúde desse.

Aliás, a obrigatoriedade do reembolso nos valores efetivamente gastos pelo consumidor, além ser contratual também é uma previsão legal, segundo a Lei nº 9.656/98, que assegura a “
faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não da rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso.”
(Art. 1º, I, da Lei nº 9.656/98).

Destaca-se que o apelado, enfermo, buscou inicialmente o tratamento no Hospital Amecor em Cuiabá, complexo conveniado com a apelante, contudo, o seu delicadíssimo estado de saúde exigiu uma imediata transferência para o Hospital Oswaldo Cruz em São Paulo, complexo especializado em doenças renais e a cooperativa recorrente se negou a pagar pelos cuidados necessários sob a alegação de tratar-se de instituição de alto custo e que este tipo de tratamento não estaria abrangido pelo contrato que rege a relação entre os litigantes.

Independente de tal estabelecimento ser de alto custo, a apelante não faz prova de que buscou auxiliar o recorrido em seu tratamento, encaminhando-a para outro centro médico habilitado e capacitado para o seu prescrito tratamento.

A recorrente apenas aponta em seu recurso que por se tratar de hospital de alto custo, não estaria obrigada a custear o tratamento e a remoção aérea do apelado por conta de exclusão contratual.

Portanto, entendo desnecessária a prévia autorização do serviço ou a negativa do plano de saúde para haja o reembolso dos valores despendidos, no caso de urgência e emergência.

Ademais, é cediço que não compete às operadoras de planos de saúde escolher qual o procedimento ou técnica mais adequada para o tratamento dos clientes que utilizam os seus convênios. Tal discricionariedade é inexistente para estas empresas/cooperativas, cabendo, apenas e tão somente, aos médicos responsáveis a indicação dos métodos a serem utilizados na busca da cura dos seus pacientes.

Nesse sentido já se pronunciou o c.
STJ
, corte encarregada de zelar pela uniformização da interpretação do direito federal infraconstitucional e sua adequada aplicação, consoante se infere do precedente que adiante transcrevo:

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA
. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. 1.-
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
2.- "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013). 3.- Agravo Regimental improvido.” (STJ - AgRg no AREsp: 300648 RS 2013/0045857-0, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data de Julgamento: 23/04/2013, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/05/2013) (grifo nosso)

Os seguintes julgados de outros Tribunais muito bem elucidam tal questão:

“APELAÇÕES CÍVEIS.
PLANO DE SAÚDE
. PRELIMINAR - FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL - REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "EMEND" - TRATAMENTO DE CÂNCER.
DESCABIMENTO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA
. VIOLAÇÃO AO ART. 51, § 1º, II, III e IV DO CDC. RECURSOS NÃO PROVIDOS. 1. Não pode uma cláusula contratual restringir direito ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar o seu objeto ou o equilíbrio contratual, bem como se mostrar excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso, conforme art. 51, § 1º, II, III e IV, do CDC. 2.
A recomendação para o tratamento é de ordem médica e é o profissional que detém o conhecimento técnico sobre as técnicas empregadas bem como pelos medicamentos a serem utilizados na cura do paciente. É de sua responsabilidade a orientação terapêutica não cabendo às operadoras substituírem os técnicos neste mister, sob pena de se por em risco a vida do consumidor.
3. Recursos não providos. Decisão unânime.” (TJ-PE - APL: 2876784 PE , Relator: Stênio José de Sousa Neiva Coêlho, Data de Julgamento: 13/01/2015, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/01/2015) (grifo nosso)

“APELAÇÃO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO DE COMBATE AO CÂNCER. MEDICAÇÃO (GEMOX). PROCEDIMENTO DE CARÁTER EXPERIMENTAL.
NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.
1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da relação contratual. 2.
A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei n.º 9.656/98, nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.
3.
É inidônea a recusa em custear a medicação para tratamento de câncer, expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, sob o argumento de se tratar de medicamento experimental.
Precedentes. 4.
Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente.
5. Recurso conhecido e desprovido.” (TJ-DF - APC: 20130710091495 DF 0008840-55.2013.8.07.0007, Relator: SILVA LEMOS, Data de Julgamento: 23/07/2014, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 19/08/2014 . Pág.: 147) (grifo nosso)

Com efeito, não se justifica a sobreposição do contido em resolução administrativa, ou no regulamento dos planos e seguros de saúde, ao que preconiza a legislação do consumidor, cuja proteção e defesa foram içadas à condição de normas constitucionais (CF, art. 5.º, XXXII; art. 170, V).

Além disso, convém salientar que, ante a colidência dos interesses envolvidos na hipótese, sopesando-se possível dano patrimonial à recorrente e a preservação da vida da apelada, por certo há de prevalecer esta última.

Anoto, ainda, que, ao decidir desta forma, não estou autorizando a realização de todo e qualquer tipo de tratamento contratado com os planos de saúde em hospitais de alto custo, contudo, havendo a previsão contratual, a prescrição médica e a falta de estabelecimento credenciado ou de indicação pelo plano de saúde deste estabelecimento, o custeio do tratamento deve ser suportado pela empresa/cooperativa.

Destarte, a sentença bem apreciou a espécie, merecendo ser mantida, tal como lançada.

Do valor dos honorários sucumbenciais.

Por fim, com relação aos honorários de sucumbência, na hipótese, esses devem ser arbitrados de acordo com os requisitos do art. 85 e parágrafos do CPC.

A propósito:

“
Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.

(...)

§ 2o Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:

I - o grau de zelo do profissional;

II - o lugar de prestação do serviço;

III - a natureza e a importância da causa;

IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

(...)

§ 8o Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2o.

(...)

§ 16. Quando os honorários forem fixados em quantia certa, os juros moratórios incidirão a partir da data do trânsito em julgado da decisão.

(...)”

Logo, observando os critérios legais, tais como: o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço, verifico que a quantia fixada em primeiro grau de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação merece ser mantida.

Dispositivo.

Com essas considerações, CONHEÇO do recurso de apelação cível interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a decisão atacada.

Majoro os honorários advocatícios a serem suportados pela recorrente para a quantia equivalente a 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2021