Tribunal: TJMT
Processo: 1007151-85.2021.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-09
Data de publicação: 2021-06-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007151-85.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), E. Y. P. D. S. - CPF: 076.680.631-61 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FABIO YEGROS PEREIRA - CPF: 353.795.881-15 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), IVAN NEY DOS SANTOS - CPF: 537.501.521-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1007151-85.2021.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da ANS.

A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº
1007151-85.2021.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
E. Y. P. D. S., representado por seu genitor IVAN NEY DOS SANTOS.

Processo na Origem n.º 1011117-30.2021.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais (Proc. n.º 1011117-30.2021.8.11.0041) que
EMANOEL YEGROS PEREIRA DOS SANTOS, menor representado por seu genitor IVAN NEY DOS SANTOS
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 85071465 - Pág. 2): deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida custeie o
tratamento com equoterapia,
limitado ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, isso é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde do agravado.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão de tutela antecipada. Argumenta que não há previsão de cobertura para o tratamento no plano de saúde contratado. Sustenta que não existe obrigatoriedade da agravante em autorizar e custear referido tratamento, eis que não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, que é taxativo. Pondera que a equoterapia não é um procedimento médico, tratando-se de um método alternativo aos modelos tradicionais de terapia, sem qualquer comprovação científica de seus resultados. Aduz que o tratamento não foi prescrito com urgência/emergência e que o estado de saúde do agravado encontra-se estável, logo não há perigo na demora. Defende que o STJ concluiu pela taxatividade do rol da ANS, portanto não há obrigação de fornecer tratamentos e procedimentos que não constam no rol de cobertura obrigatória definido pela ANS, sob pena de trazer grande desequilíbrio financeiro e insegurança jurídica ao contrato. Pugna pelo
provimento do recurso para

reformar a decisão e liberar a agravante do ônus de custear o tratamento do agravado
, alternativamente, caso seja mantida a obrigatoriedade de custeio dos tratamentos do agravado, que seja modificada a decisão agravada para determinar que
o custeio do tratamento seja feito conforme o valor de tabela e coparticipação
, ou seja, no valor do tratamento no método convencional.

Liminar indeferida (Id. 85534462).

CONTRAMINUTA
(Id. 87360993)
: pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(Id. 87860468): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1007151-85.2021.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais (Proc. n.º 1011117-30.2021.8.11.0041) que
EMANOEL YEGROS PEREIRA DOS SANTOS, menor representado por seu genitor IVAN NEY DOS SANTOS
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 85071465 - Pág. 2):
deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida custeie o tratamento com equoterapia, limitado ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, isso é, ao preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde do agravado.

O autor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde UNIMED PARTICULAR SUPER CLASS, registrado sob o número 056.3934.000090.00-X (ID 85071458 - Pág. 1/2).

O agravado foi diagnosticado como portador de “imaturidade global no DNPM”, não realizando provas de equilíbrio estático idealizado para os 06 anos, bem como Transtornos Específicos do Desenvolvimento das Habilidades Escolares (CID 10-81), Transtorno Específico de Leitura, bem como Transtorno Específico do Desenvolvimento Motor (CID F82).

A médica assistente do agravado recomendou o tratamento de Equoterapia, que foi recusado pela operadora porque não tem cobertura no contrato e nem faz parte do rol da ANS.

O autor moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência.

O autor, ora agravado, atualmente com 6 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde UNIMED PARTICULAR SUPER CLASS, registrado sob o número 056.3934.000090.00-X (ID 85071458 - Pág. 1/2).

O agravado foi diagnosticado como portador de “imaturidade global no DNPM”, não realizando provas de equilíbrio estático idealizado para os 06 anos, bem como Transtornos Específicos do Desenvolvimento das Habilidades Escolares (CID 10-81), Transtorno Específico de Leitura, bem como Transtorno Específico do Desenvolvimento Motor (CID F82).

Nesta condição, necessita iniciar tratamento com sessões de equoterapia necessários à “imaturidade global no DNPM”.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Destaque-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
”. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida,

saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico do agravante.

No mesmo passo, a Terceira Turma do STJ se manifestou sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, de modo a garantir ao beneficiário do plano o tratamento das doenças para as quais há cobertura contratual.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação cominatória.

2.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
.

3. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017).

4. Agravo interno desprovido”. (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Ressalte-se, ainda, que não se verifica previsão contratual que estabeleça limite anual de sessões para o tratamento de transtorno de espectro autista – TEA, o que torna abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

No caso, o autor, ora agravado, logrou demonstrar que é beneficiário do plano de saúde e a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos documentos que comprovam o diagnóstico e o grau de comprometimento das suas funções de equilíbrio dada a imaturidade global.

O perigo de dano também restou evidente, porque a demora em iniciar a terapia precoce compromete o quadro clínico do paciente.

Mostra-se, assim, acertada a decisão que impôs à agravante a obrigação de autorizar e custear os tratamentos prescritos pelos médicos em favor do agravado, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão agravada
deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência

para determinar que a requerida custeie o tratamento com equoterapia
,
limitado ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, isso é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde do agravado
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/06/2021