Tribunal: TJMT
Processo: 1002379-45.2020.8.11.0055
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-26
Data de publicação: 2021-05-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002379-45.2020.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANGELINA LAINO RABELLO - CPF: 015.284.481-38 (APELANTE), GESSIKA BONAFE - CPF: 046.546.491-23 (ADVOGADO), MATHEUS GHISI - CPF: 017.864.861-21 (ADVOGADO), CRISTIANE SATTLER GHISI - CPF: 028.167.669-00 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), A. F. L. G. (APELANTE), ANGELINA LAINO RABELLO - CPF: 015.284.481-38 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), A. F. L. G. (APELADO), MATHEUS GHISI - CPF: 017.864.861-21 (ADVOGADO), CRISTIANE SATTLER GHISI - CPF: 028.167.669-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1002379-45.2020.8.11.0055

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
-
RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO PEDIASUIT PRESCRITO PELO MÉDICO – RECUSA ABUSIVA – DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS DESPROVIDOS.

A negativa de custeio do tratamento prescrito pelo médico revela-se abusiva, logo não comporta reforma a sentença que reconheceu a obrigação de fazer.

Se a recusa se deu em razão de dúvida razoável com relação à interpretação das normas da ANS e das cláusulas contratuais, presumindo a parte requerida que estava fazendo exercício regular de um direito, não resta caracterizada a obrigação de reparação por danos morais
.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

APELAÇÃO CÍVEL n.º 1002379-45.2020.8.11.0055

APELANTES: ARTHUR FELIPE LAINO GOLNIKE representado por ANGELINA LAINO RABELLO & UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADOS: OS MESMOS

Processo na origem: 1002379-45.2020.8.11.0055

Comarca de Tangará da Serra.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelações Cíveis interpostas por
ARTHUR FELIPE LAINO GOLNIKE representado por ANGELINA LAINO RABELLO & UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos na ação de obrigação de fazer.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais (Proc. nº 1002379-45.2020.8.11.0055) movida por
ARTHUR FELIPE LAINO GOLNIKE representado por ANGELINA LAINO RABELLO
contra
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 80716094): julgou parcialmente procedente o pedido e condenou a requerida a custear o tratamento fisioterápico denominado protocolo/método PEDIASUIT. Condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, à proporção de 50% para cada uma.

APELAÇÃO 1
(ID 80718954)
:
ARTHUR FELIPE LAINO GOLNIKE representado por ANGELINA LAINO RABELLO
alega, em síntese, que a recusa indevida do tratamento gerou ansiedade, aflição e angústia ao apelante e a seus familiares, o que é causa suficiente para configurar a ofensa aos direitos da personalidade, portanto a sentença deve ser reformada para condenar a operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

APELAÇÃO 2
(ID 80718956)
:
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que a sentença não observou as normas específicas que regem a matéria - Lei 9.656/98 e regulação da ANS. Defende legalidade da recusa, ao argumento de que o protocolo solicitado pelo médico do apelado não faz parte do rol taxativo da ANS e que não há estudo técnico provando a sua eficácia, porque se trata de procedimento de caráter experimental. Aduz que há previsão no contrato que exclui terapia com o uso de órteses e próteses não implantadas cirurgicamente. Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente o pleito ordinário, com a consequente inversão do ônus sucumbencial.

CONTRAMINUTAS
: (ID 80718961 – UNIMED e ID 80718962 - ARTHUR) ambas pelo desprovimento do recurso da outra parte.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 83107460): opinou pelo desprovimento do recurso da UNIMED e pelo provimento do recurso do autor.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelações Cíveis interpostas por
ARTHUR FELIPE LAINO GOLNIKE representado por ANGELINA LAINO RABELLO & UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos na ação de obrigação de fazer.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais (Proc. nº 1002379-45.2020.8.11.0055) movida por
ARTHUR FELIPE LAINO GOLNIKE representado por ANGELINA LAINO RABELLO
contra
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 80716094): julgou parcialmente procedente o pedido e condenou a requerida a custear o tratamento fisioterápico denominado protocolo/método PEDIASUIT. Condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, à proporção de 50% para cada uma.

O autor
adquiriu o plano de saúde junto à apelante, por meio do contrato n.
0531-256700000710-5
, sempre honrando suas obrigações contratuais e sempre utilizou dos serviços contratados (ID 80716061 - Pág. 1).

Foi diagnosticado com Síndrome de Dandy Walker, hipogenesia do hemisfério cerebelar esquerdo, paralisia cerebral/triplegia espástica, secundária a malformação encefálica, apresentando também retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, razão pela qual foi prescrito tanto pela pediatra, quanto pelo ortopedista e pelo neurologista o tratamento denominado protocolo/método PEDIASUIT, que também é conhecido como fisioterapia de descarga de peso, que ajuda no desenvolvimento da marcha.

Alega que a apelante se recusou a custear o tratamento, portanto moveu contra a operadora do plano a ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais, que foi julgada parcialmente procedente.

Ambas as partes recorrem. O autor busca a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, enquanto a requerida pugna pela improcedência dos pedidos.

O cerne do recurso é saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida que autorize e custeie
o tratamento pelo protocolo/método PEDIASUIT
.

No caso, restou demonstrado que o autor procurou obter a autorização para a realização do tratamento na esfera administrativa, porém recebeu a recusa da operadora sob o argumento de que o protocolo não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

A recusa do tratamento simplesmente pela não adequação deste aos critérios de cobertura obrigatória ou mesmo ao rol definidos pela ANS é medida que afronta a própria natureza do contrato, que tem por objetivo assegurar o uso dos meios possíveis e adequados à preservação da vida e saúde do paciente.

Recusar-se ao fornecimento do tratamento indicado pelos médicos, apenas porque não está, naquele momento, inserido no rol da ANS, é negar-lhe o direito aos avanços tecnológicos e científicos da medicina, contrariando as legítimas expectativas de contratos contínuos e de longa duração, como o são os contratos de saúde.

Não se questiona aqui as limitações de cobertura, porquanto possíveis, tanto que existem previsões mínimas de cobertura. Não obstante, as obrigações assumidas pelas empresas que atuam no ramo da saúde devem garantir o direito fundamental à vida e à saúde como valores supremos.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. FISIOTERAPIA. TRATAMENTO COM O MÉTODO PEDIASUIT. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora postula a cobertura do tratamento denominado PEDIASUIT, julgada procedente na origem. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. No caso em comento, a autora é portadora de Miopatia Miofibrilar Tipo 4 (CID G71.2), patologia caracterizada por limitações motoras devido a severa hipotonia e fraqueza muscular, e por
solicitação médica, se faz necessário a realização de tratamento fisioterapêutico diário através do Método Pediasuit
. Conforme comprova a documentação de fls. 11/20 - avaliação fisioterapêutica e laudo médico -, a falta de intervenção terapêutica apropriada pode gerar à paciente consequências graves, tais como restrição ao leito e/ou a cadeira de rodas (fl. 12).
A jurisprudência Superior se consolidou no sentido de que 'a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico ou hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato'
(REsp 183.719/SP). Esse entendimento deve ser conectado com o de que:
a recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento solicitado por médico especializado para fins de tratamento de doença abrangida pelo contrato é conduta abusiva
. (AREsp 885907/PR). Por último, deve ficar claro que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, imperiosa a manutenção da sentença de origem, uma vez que o juiz singular agiu com irretocável acerto ao conceder o tratamento fisioterápico requerido. APELAÇÃO DESPROVIDA” (TJ-RS - AC: 70081660433 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 15/08/2019, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 21/08/2019)

“Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da requerida – Aplicação da Lei 9656/98 e do Código de Defesa do Consumidor – Autor que sofre de síndrome facetaria lombar – Médico assistente que prescreveu a realização de procedimento de "denervação e rizotomia de facetas plantares" –
Negativa da requerida, sob alegação de que o referido procedimento não está previsto no rol da ANS e não possui cobertura contratual – Necessidade da cobertura do procedimento cirúrgico em questão
– Aplicação das Súmulas 100 e 102 desta Corte de Justiça –
Infração ao princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato – Justa expectativa do aderente no que tange à cobertura de tratamento para doenças com cobertura
– Sentença mantida – Recurso não provido Nega-se provimento ao recurso. (TJSP; Apelação Cível 1001848-10.2019.8.26.0464; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Pompéia - 1ª Vara; Data do Julgamento: 24/09/2020; Data de Registro: 24/09/2020)

Portanto, considera-se recusa imotivada aquela que indefere o procedimento que pode ser a única opção de melhora do autor, porquanto deixou de aferir concretamente e com razoabilidade a situação descrita no caso concreto, em que a restrição de cobertura afeta a própria natureza do ajuste firmado entre as partes, e torna nula a cláusula limitativa, pela afronta ao disposto no artigo 51, IV, §1º, II do CDC.

Assim,
não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a requerida forneça ao autor o tratamento prescrito pelos médicos
.

O autor também recorre ao argumento de que faz jus à reparação civil, porque a recusa indevida do tratamento superou o mero aborrecimento e causou real abalo emocional no apelante e seus genitores.

No entanto, se a recusa teve por base dúvida razoável com relação à interpretação das normas da ANS e das cláusulas contratuais, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC).

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PAGAMENTO DE DESPESAS – PROTOCOLO PDSIUTI – SUBSTITUIÇÃO DO MÉTODO BOBATH – DEVE DO PLANO DE SAÚDE – DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA – EXCLUSÃO – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – ARTIGO 86 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

(1)- Se a realização da fisioterapia através do método BOBATH não surte o efeito para minimizar os efeitos da sequela advinda do nascimento, com evolução da doença, sendo pelo
médico indicado o protocolo PEDIASUIT, não podendo o plano de saúde discutir qual o melhor para atendimento, deve arcar com o pagamento das despesas feitas em face da negativa de atendimento
. Contudo, residindo no contrato a coparticipação, deve o montante gasto, ser feito o necessário abatimento, de acordo com o percentual estabelecido no contrato. Recurso conhecido e provido parcialmente nesta parte.

(2)-
Se a negativa se deu em face de interpretação de cláusulas contratuais, presumindo a parte requerida que estava utilizando o exercício regular de um direito, não reside como condenar em danos morais
. Recurso conhecido e provido para exclusão desta verba.

(3) Residindo sucumbência recíproca, de rigor impõe a condenação de ambas as partes, quer nos custos do processo, quer nos honorários advocatícios, numa divisão proporcional entre a vitória e derrota de ambos dentro da ação proposta. (N.U 1009768-94.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/02/2021, Publicado no DJE 18/02/2021)

Portanto, também
não comporta reforma a sentença na parte em que considerou improcedente o pedido de condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais
.

Com estas considerações,
nega-se provimento a ambos os recursos, de modo a manter integralmente o comando posto na sentença
.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/05/2021