Tribunal: TJMT
Processo: 1035368-69.2020.8.11.0002
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-09-17
Data de publicação: 2021-09-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1035368-69.2020.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MIRELLY DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 045.934.621-00 (RECORRIDO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Recurso Inominado:

1035368-69.2020.8.11.0002

Classe CNJ:

460

Origem:

Juizado Especial Cível do Cristo Rei em Várzea Grande/MT

Recorrente(s):

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida(s):

Mirelly De Souza Oliveira

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

17 de setembro de 2021.

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DOR ABDOMINAL INTENSA SEM MELHORA. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. RECUSA DA COBERTURA. ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA. DISPENSA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DANO MATERIAL COMPROVADO. RECURSO IMPROVIDO.

1. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, em decorrência de falha na prestação do serviço, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar.

2. No presente caso, restou comprovado que a autora aderiu ao plano de saúde coletivo junto à empresa Reclamada em 16/06/2020 e que em 16/07/2020 procurou o pronto atendimento de urgência do hospital Santa Rita, com dores intensas abdominais sem melhora, associada a náuseas e vômitos, sem resposta a analgesia, sendo necessária a realização de COLECISTECTOMIA por videolaparoscopia de urgência, conforme pedido de internação anexo à petição inicial, sendo que tal procedimento foi recusado pela operadora do plano de saúde. Em razão da recusa, a usuária desembolsou a quantia de R$ 4.650,00 para realizar a cirurgia.

3. A Lei nº 11.935/09, que alterou o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 (dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), assegura a obrigatoriedade do custeio nos casos de urgência e/ou emergência, independentemente de carência.

4. A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

5. A respeito da matéria discutida nestes autos, o colendo Superior Tribunal de Justiça firmou o seguinte entendimento, sedimentado na Súmula 597:
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

6. Desta forma, a negativa de cobertura com fundamento na carência do plano contratado, não merece acolhimento neste caso, pois se trata de procedimento imprescindível para evitar o agravamento da doença, conforme consta nos documentos juntados aos autos, entre eles a Guia Médica de internação, na qual consta que
“Paciente com dor abdominal em hipocôndrio direito intensa sem melhora associada a náuseas e vômitos sem resposta a analgesia paciente necessita de tratamento cirúrgico – paciente com dor abdominal em hipocôndrio direito intensa”.

7. Além da Guia Médica que demonstra a urgência no procedimento médico solicitado, a saber,

COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA, no laudo da biopsia consta a seguinte conclusão:
“Colecistite crônica ulcerada em surto agudo. Peritonite Fibrinoleucocitária”
.

8. O entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que se é urgente o tratamento em decorrência de doença grave, como no caso dos autos, que, se não combatido a tempo, não se assegurará a assistência à saúde e à vida, o cumprimento do prazo de carência é dispensado, conforme decisão abaixo:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

9. Nesse sentido é o entendimento do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, in verbis:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI – SEPTICEMIA GRAVE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.
A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência.
In casu, correto se mostra o valor fixado a título de honorários advocatícios, sendo justo e razoável, de acordo com o art. 85, §2º, do CPC.
(N.U 1005157-55.2017.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2021, Publicado no DJE 12/09/2021)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM DECORRÊNCIA DE PNEUMONIA – CRIANÇA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA DEMONSTRADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento de pneumonia da criança, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.
A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.
(N.U 1028901-25.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2021, Publicado no DJE 10/09/2021)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA COM URGÊNCIA - PRAZO DE CARÊNCIA - IRRELEVÂNCIA DIANTE DA URGÊNCIA - ATO ILÍCITO PRATICADO - RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO.

Demonstrando-se que o paciente necessita de tratamento urgente, devidamente atestado por médico especialista, é fundamental à preservação de sua saúde, devendo a operadora do plano de saúde arcar com o custo dos exames e cirurgia, ainda que no período de carência, em atenção aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à vida.
De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência (AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019).
A recusa injustificada e ilegal ao tratamento constitui ato ilícito, passível de indenização, nos termos do artigo 186 do Código Civil, pois ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.
A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

(N.U 1041767-94.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2021, Publicado no DJE 06/07/2021)

10. Conforme mencionado na sentença recorrida que considero como fundamento para julgar este recurso:
“Conforme o Guia de Internação apresentado pela Requerente no ID n. 45114897, a situação da Autora, não era simples e corriqueira, mas, sim com necessidade de tratamento cirúrgico. Portanto, inaplicável a negativa de cobertura pela contratada do Plano de Saúde, justificada pela carência, ficando clara a falha na prestação do serviço, na análise e indeferimento do pedido de cobertura. Isso tudo, aliado a documentação probatória que a Requerente trouxe aos autos, pois é certo que os documentos apresentados são aptos a comprovar que a realização da cirurgia foi por motivo de problema de saúde capaz de ter-lhe gerado risco imediato de vida ou de lesão irreparável, é o caso caracterizado como de emergência, previsto no art. 35-C da Lei n 9.656/98, e não cirurgia caso de cirurgia eletiva. Ficando clara a falha na prestação do serviço, com a negativa de cobertura de atendimento pelo Plano de Saúde, deve ser acatado o pedido de indenização por danos materiais. Em análise do caso, em especial no ID n. 48568020, nota-se que a parte Requerente demonstrou ter suportado danos materiais no valor de R$ 2.000,00 - honorários médicos ID n. 45114891; R$150,00 - exames ID n.45114892; R$ 2.000,00 - serviços hospitalares ID n. 45114894; R$ 500,00 - anestesia ID n. 45114895, no total de despesas de R$ 4.650,00 (quatro mil, seiscentos e cinquenta reais), pelas despesas com a intervenção cirúrgica, de forma que tal quantia dever ser restituída para a parte Autora. Quanto ao pedido de condenação da parte Requerida a compensação pelos danos imateriais suportados pela parte Autora, entendo presentes os requisitos necessários à caracterização do dever de indenizar”.

11. Se o ‘quantum’ indenizatório a titulo de dano moral foi fixado dentro dos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade, rejeita-se o pedido de afastamento ou de atenuação do valor da condenação a titulo de dano moral.

12. Deve ser restituído a usuária do plano de saúde, o valor comprovadamente desembolsado para a realização do procedimento cirúrgico de urgência.

13. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:
“Ex positis, com amparo no artigo 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na presente ação para: a) CONDENAR a parte Requerida a pagar a parte Requerente quantia de R$ 4.650,00 (quatro mil, seiscentos e cinquenta reais), a título de DANOS MATERIAIS, corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE, a partir do efetivo prejuízo (16/07/2020), e juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação; b) CONDENAR a parte Requerida a pagar a parte Requerente a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por DANOS MORAIS, acrescida de correção monetária, pelo INPC e juros moratórios de 1% ao mês a partir da data da prolação desta sentença”
, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

14. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/09/2021