Tribunal: TJMT
Processo: 1041184-46.2019.8.11.0041
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-01
Data de publicação: 2021-06-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041184-46.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Urgência]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[M. P. - CPF: 101.157.771-21 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), THALITA CORDEIRO SILVA - CPF: 060.786.611-08 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), THALITA CORDEIRO SILVA - CPF: 060.786.611-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE À COBERTURA – NECESSIDADE DE IMEDIATA SUBMISSÃO À PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO
– SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGÚSTIA PSICOLÓGICA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL (R$ 10 MIL) – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98; no entanto, tratando-se de atendimento/tratamento eletivo, é válida a recusa de cobertura com base na carência contratual, não advindo daí o dever de indenizar/ressarcir. 2. A recusa da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a vida do segurado, configura ato ilícito indenizável.
3
.
O valor da indenização por danos morais deve ser razoável, devendo ser fixado segundo as circunstâncias das causas e o perfil dos litigantes, para que repare os danos causados e puna razoavelmente o ofensor, com intuito preventivo, mas sem permitir o enriquecimento sem causa. Inteligência dos arts. 186, 884 e 944, todos do CC; do art. 6º, VI e VII, do CDC; e do art. 5º, V e X, da CRFB.

R E L A T Ó R I O

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº 1041184-46.2019.8.11.0041 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Indenizatória por Danos Morais
”

(Número Único 1041184-46.2019.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por MAITÊ PULCINO, representada por sua mãe THALITA CORDEIRO SILVA, julgou procedente o pedido para condenar a ré Unimed ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 em razão da “
recusa (...) na cobertura do tratamento em caráter de urgência
”, e, assim, ratificou a decisão que antecipou os efeitos da tutela, para ordenar que a ré/apelante custeasse os procedimentos necessários à realização do procedimento cirúrgico prescrito à autora/apelada para a patologia “Craniossinostose de Satura Sagital”, bem como todo o tratamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde da apelada/autora (cf. Id. nº 83164466).

A ré/apelante
alega que agiu estritamente pautada pelas disposições do contrato existente entre as partes, cujas cláusulas estão de acordo com as normas legais que regulamentam a matéria, sendo, pois, lícita a negativa de cobertura, já que a
autora/agravada
aderiu ao plano “Unimed Super Class Coletivo Empresarial” em 13/06/2019, e essa modalidade contratual prevê expressamente o período de carência de 180 meses para internações clínicas e cirurgias,
de modo que, não tendo cometido qualquer ato ilícito a ensejar a caracterização de sua responsabilidade civil e do dever de indenizar, deve ser excluída a condenação que lhe foi imposta, até porque, conforme dispõe o art. 2º da Resolução nº 13/1998/CONSU, “
a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada as primeiras 12 (doze) horas do atendimento
” (cf. Id. nº 83164475 - pág. 10),

Alega, ademais, que, além de não ter cometido conduta ilícita capaz de justificar a
sua condenação indenizatória por danos morais, “
a negativa de autorização de procedimento/internação por carência contratual não enseja, por si só, a ocorrência dos supostos danos morais (no) máximo, a Apelada pode ter experimentado um mero dissabor, um aborrecimento, julgando erroneamente ter direito à cobertura assistencial pretendida
” (cf. Id. nº 83164475 - pág. 18); em todo caso, se mantida a condenação indenizatória, devem ser reconhecidos a desproporcionalidade e o exagero do valor indenizatório arbitrado pela sentença.

Pede, assim, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido, ou, no mínimo, reduzido o valor da indenização por danos morais.

A autora ofertou as contrarrazões vinculadas ao Id. nº 83164480, dando combate ao recurso e, ao final, pedindo o desprovimento do apelo.

Por a demanda envolver interesse de incapaz (CPC, art. 178, II), a d. Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer opinando pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 83843470).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 12 de maio de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

Exm
o
. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

O brado da Súmula 608 do STJ estabelece que, tratando-se o plano de saúde, a relação é de natureza consumerista, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Embora seja indiscutivelmente lícita a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, essa possibilidade, porém, à luz das normas protetivas ao consumidor, não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer cláusula que restrinja o atendimento indispensável à preservação da saúde do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei nº 9.656/98 (art. 35-C), afinal, “
a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
” (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014).

A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Súmula nº 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Fixada a premissa de que a carência contratual não subsiste em face de situação crítica à saúde do beneficiário, consoante entendimento já sumulado pela Corte Superior, e também a de que é incontroverso que o contrato celebrado entre as partes contém expressa estipulação de carência de
180 meses para internações clínicas e cirurgias, vê-se, que, no caso, a r. sentença foi balizada pela inequívoca demonstração do caráter emergencial do procedimento cirúrgico para tratamento da patologia cerebral que acomete a apelada – “Craniossinostose com Escafocefalia” -, e descreve o procedimento como indispensável “
sob risco de piora neurológica, sequela e inclusive óbito, se não passar por procedimento
” (cf. Id. nº 83159223).

O
art. 35-C da Lei nº

9.656/98 dispõe que:

“Art. 35-C
- É
obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I
- de
emergência
, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.”

No caso, adotando o conceito de urgência como sendo qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, a negativa de cobertura por carência não subsiste em razão da excepcional situação de perigo de vida, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ, Súmula nº 597)
,
e, sendo assim, tenho que é
irreparável a conclusão sentencial quanto
à falha na prestação do serviço e o
dever da ré Unimed
em custear a realização do procedimento cirúrgico e de todo o tratamento necessário
ao restabelecimento da saúde da apelada/autora
.

N
esse
sentido:

“EMENTA: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp 1796795/RJ - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - julgado em 17/06/2019 - DJe 25/06/2019).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019)

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido.” (STJ - QUARTA TURMA - AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)

Cabível, ainda, o ressarcimento pelos danos morais; situações semelhantes a que é vista nestes autos (infelizmente) abarrotam o Judiciário cotidianamente, já tendo o STJ decidido que
, “
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
”

(STJ - 3ª Turma - REsp nº 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).

A propósito:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1694554/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), julgado em 06/02/2018, DJe 14/02/2018).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 2. DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. (...)” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1145115/MA, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 05/12/2017, DJe 19/12/2017).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. (...)” (STJ - QUARTA TURMA - AREsp 1123964/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 16/11/2017, DJe 22/11/2017).

E, no caso, realmente não se pode admitir que a situação enfrentada pela autora ficou apenas no plano do mero aborrecimento cotidiano, incapaz de gerar qualquer lesão com aptidão de ensejar reparação, pois não há sombra de dúvida de que a recusa imotivada do custeio do procedimento cirúrgico é capaz gerar grave abalo psicológico/moral a qualquer pessoa, gerando sentimento de frustração, ansiedade, angustia, mormente na hipótese em que se trata de pessoa que já estava com a saúde debilitada, todos esses aspectos que são mais do que suficientes para caracterizar o dano
extrapatrimonial indenizável; não há dúvida que uma situação de urgência/emergência, é causa de imenso abalo psicológico e emocional, aliado, ainda, a frustração e ludibrio surgida com a negativa caprichosa de prestação do serviço no momento em que se mais precisava dele.

Já quanto ao valor da indenização
, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado (a autora nada contribuiu para a ocorrência do evento danoso), sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora (de um lado, a autora, menor, e, do outro, empresa privada de grande porte de assistência à saúde suplementar) e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Com efeito, em reexame cuidadoso dos fatos e circunstâncias envolvidas na lide, sopesando as particularidades e nuances do caso, admito que a indenização fixada na sentença em
R$ 10.000,00
atende satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação indenizatória, sendo valor razoável e ajustado às particularidades deste caso.

Pelo exposto, nego provimento ao recurso;
em obediência a
o art. 85, §11, do CPC, majoro
em 2%
o
s
honorários
advocatícios fixados na sentença.

Custas recursais pela apelante

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/06/2021