Tribunal: TJMT
Processo: 1013229-95.2021.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-20
Data de publicação: 2021-10-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013229-95.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ADRIANA DOS SANTOS MORAES - CPF: 984.546.411-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), T. C. M. - CPF: 095.677.911-55 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1013229-95.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: T. C. M.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO PELO MÉTODO ABA – PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – PEDIDO DE DIVISÃO DE CUSTEIO COM O BENEFICIÁRIO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – APRECIAÇÃO VEDADA NESTA VIA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Deve-se manter a posição de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo de origem, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1013229-95.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: T. C. M.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1013229-95.2021.8.11.0000 de decisão da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização, deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento prescrito, qual seja psicoterapia pelo método ABA/Denver, psicopedagoga e neuropsicologia, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil
.

A agravante alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Aduz que não tem obrigação legal nem contratual de custear tratamento não previsto no rol da ANS, sobretudo pela inexistência de estudos baseados em medicina que evidencie a superioridade em relação ao método convencional.

Afirma que não foi demonstrada a urgência e/ou emergência no tratamento, nos termos do art. 35-c da Lei n. 9.656/98.

Pleiteia, subsidiariamente, o reembolso nos limites dos valores da tabela, bem como o desconto da coparticipação.

Efeito suspensivo indeferido (id. 95648099).

Apesar de intimado, o agravado não apresentou contraminuta (Id. 99073471).

Parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso (id. 102960495).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1013229-95.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: T. C. M.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento prescrito, qual seja psicoterapia pelo método ABA, psicopedagoga e neuropsicologia.

Alega que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida, sobretudo porque não tem obrigação legal nem contratual de pagar o tratamento prescrito.

O agravado, com 3 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde na modalidade PREMIUM PARTICULAR APARTAMENTO (matrícula 0560129065000013), com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que tem Transtorno do Espectro Autista (CID: F84) com “
atraso do desenvolvimento neuropsicomotor de partida nos campos da linguagem e pessoal social. Frequentemente ignora ao ser chamado, seja pelo nome ou por outras abordagens, apresenta limitação significativa na linguagem verbal e não verbal. O contato visual mantém-se ruim e apresenta prejuízo considerável na interação/relações sociais, não compartilhando interesses, afeto e atenção, preferindo brincar sozinho. Troca de turno é limitada
” (Id 95368977 - Pág. 42).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles acompanhamento psicológico pelo método ABA, psicopedagoga e neuropsicologia, porém negada pela ré sob a justificativa de que não se encontra no rol da ANS (Id. nº 95368971 - Pág. 1).

A neurologista que o acompanha destacou que “
o acompanhamento do paciente deve manter o caráter multidisciplinar e integrativo e deverá ocorrer
com regularidade e em maior intensidade, principalmente nesta fase inicial ativa do desenvolvimento infantil
, e por tempo indeterminado
” do paciente (Id. 95368977 - Pág. 43).

Assim, deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Posto isso, é necessário garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A propósito:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma
.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

Desta forma, resta a análise dos requisitos para a tutela de urgência.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O
primeiro requisito está
consubstanciado

no fato de que o agravado tem diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e o laudo médico juntado demonstra a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação
deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando é uma criança, como na hipótese destes autos.

Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

No que concerne à divisão do custeio com coparticipação ou limitada à tabela, diz respeito a questões não suscitadas no juízo
a quo
e, por conseguinte, não apreciadas. Fica, então, inviabilizada sua análise neste momento, sob pena de indevida supressão de instância.

Desta Câmara:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL – PROTOCOLO PEDIASUIT – PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NO ROL DA ANS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO -
PEDIDO DE DIVISÃO DE CUSTEIO COM O BENEFICIÁRIO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – APRECIAÇÃO VEDADA NESTA VIA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PROVIDO.

Uma vez que a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS não é entendimento pacífico na Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo de origem, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

(N.U 1007046-11.2021.8.11.0000, Quarta Câmara de Direito Privado, julgado em 07/07/2021, publicado no DJE de 12/07/2021)

Posto isso, infere-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que estão presentes as condições autorizadoras da antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/10/2021