Tribunal: TJMT
Processo: 1001161-47.2020.8.11.0001
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-04-26
Data de publicação: 2021-04-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1001161-47.2020.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). PATRICIA CENI DOS SANTOS, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). VIVIANE BRITO REBELLO ISERNHAGEN]

Parte(s):

[ADRIANA DE OLIVEIRA BARROS MALHEIROS - CPF: 545.235.831-53 (RECORRIDO), ROSEMBERG ALMEIDA BARCELOS - CPF: 460.247.601-59 (ADVOGADO), Unimed Cuiabá-MT (RECORRENTE), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

COMARCA DE CUIABÁ

Turma Recursal Única

Dr. Sebastião de Arruda Almeida – Juiz de Direito/Relator

RECURSO CÍVEL INOMINADO – nº 1001161-47.2020.8.11.0001 – Quinto Juizado Especial Cível de Cuiabá - MT

RECORRENTE: UNIMED CUIABA.

RECORRIDO:
ADRIANA DE OLIVEIRA BARROS MALHEIROS.

RELATOR:
Dr. Sebastião de Arruda Almeida.

EMENTA:

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO DO PROCEDIMENTO MÉDICO SOLICITADO NO ROL DA ANS – REJEIÇÃO – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – PROCEDIMENTO LASTRAEADO EM RECOMENDAÇÃO TÉCNICA MÉDICA – ILEGALIDADE DA NEGATIVA – DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS –
DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

As resoluções da Agência Nacional de Saúde não podem exceder os limites da lei, devendo ser compreendido o rol de procedimentos elaborado por esse órgão apenas como orientação para os prestadores de serviços, sem excluir ou limitar procedimentos e/ou tratamentos médicos, salvo por expressa previsão legal.

RELATÓRIO

EGRÉGIA TURMA RECURSAL:

Trata-se de recurso cível inominado tirado contra sentença que impôs à parte recorrente a restituição de valores decorrentes de negativa de cobertura de exame médico e danos morais.

Em suas razões recursais, a parte recorrente invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

1. Afirma que a negativa da cobertura securitária se deu por ausência de enquadramento do procedimento médico solicitado aos requisitos estabelecidos pela ANS.

2. Afirma a inexistência dos danos morais

A parte recorrida apresenta suas contrarrazões, rebatendo as alegações da recorrente, defendendo a manutenção da r. sentença recorrida.

É o relatório.

VOTO

EGRÉGIA TURMA RECURSAL:

1.
Afirma que a negativa da cobertura securitária se deu por ausência de enquadramento do procedimento médico solicitado aos requisitos estabelecidos pela ANS.

Rejeito tal proposta recursal, eis que o rol dos procedimentos listados pela ANS é meramente exemplificativo, e por isso, não pode limitar direitos da consumidora derivados de outros Estatutos Legislativos civis, tais como, do Código de Defesa do Consumidor (lei n.º 9.068/90) e do Código Civil brasileiro.

Ademais, vê-se que o procedimento médico custeado pela recorrida está lastreado em recomendação técnica da médica que assiste ao paciente, restando evidente a ilegalidade da negativa do ressarcimento das despesas realizadas.

2.
Afirma a inexistência dos danos morais.

Acolho tal pleito recursal, eis que a recusa da parte recorrente se deu em razão de razoável interpretação contratual, sem prova, ao longo da instrução processual, que a negativa de restituição dos valores desejados pela parte recorria, tenha agravado o seu estado emocional ou do de seu filho.

Assim é da jurisprudência:

RECURSO ESPECIAL Nº 1.876.630 - SP (2020/0125504-0)

RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI

JULGADO: 02/03/2021

EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação indenizatória c/c compensação de dano moral ajuizada em 22/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 04/03/2020 e atribuído ao gabinete em 09/06/2020. 2. O propósito recursal é dizer sobre: (i) o cerceamento de defesa; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde indenizar a beneficiária pelas despesas com a realização de cirurgia, após recusar a cobertura do procedimento; (iii) a configuração e o valor arbitrado a título de compensação do dano moral. 3. A jurisprudência desta Corte orienta que a avaliação quanto à necessidade e à suficiência das provas demanda, em regra, incursão no acervo fático-probatório dos autos e encontra óbice na súmula 7/STJ, bem como que não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória. 4. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. 5. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que “o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência”, razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 6. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ. 7. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato. 8. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 9. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão. 10. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 11. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia – e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 12. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo. 13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, sobretudo considerando que a cirurgia prescrita para a recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998. 16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral. 17. Recurso especial conhecido e parcialmente provido

Conclusão

Por essas razões, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para o fim de reformar a r. sentença fustigada e julgar improcedente o pedido de indenização por supostos danos morais sofridos pela parte recorrida, em virtude dos fatos registrados nos autos,
mantendo-se quanto ao mais, na integralidade, a r. sentença monocrática.

Em face do que dispõe o art.55, da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, combinado com o § único do art. 86 do Código de Processo Civil, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas e despesas processuais, e honorários advocatícios na base de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, diante do mínimo êxito recursal.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Dr. Sebastião de Arruda Almeida

Juiz de Direito – Relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/04/2021