Tribunal: TJMT
Processo: 1020623-90.2020.8.11.0000
Relator(a): JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-16
Data de publicação: 2021-03-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020623-90.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARCIO LEANDRO TICIANELI - CPF: 849.713.471-00 (AGRAVADO), PRISCILA BUENO DE CAMARGO - CPF: 304.453.878-58 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA EM CLÍNICA DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA -

REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA NÃO PREENCHIDOS - EFEITO SUSPENSIVO REQUERIDO EM LIMINAR - DEFERIDO - RECURSO PROVIDO.

Ausentes os requisitos insertos no artigo 300, do CPC, quais sejam, a plausibilidade do direito invocado e o fundado receio de dano grave ou de difícil reparação, é imperioso a reformada da decisão de 1º grau que deferiu a tutela antecipada postulada.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Recurso de agravo de instrumento aviado por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
objetivando a reforma da decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência, na ação de declaratória c/c obrigação de fazer, promovida em seu desfavor por
Márcio Leandro Ticianeli
, consistente em autorizar/custear, no prazo de 05 (cinco) dias, o integral tratamento ao autor, em clínica e/ou hospital de sua rede credenciada e, no caso de eventual inexistência de clínica credenciada, que custeie o tratamento no local em que o autor encontra-se internado.

Para tal desiderato, sustenta que o agravado não solicitou nenhum tipo de internação junto ao plano de saúde pelas vias adequadas, ocorrendo apenas o encaminhamento de telegrama onde a sua genitora relata a necessidade de internação de seu filho para tratamento especializado em dependência química involuntária a longo prazo, no entanto sem nenhum pedido médico, laudo ou atestado que justifique tal pedido.

Alega que o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas, bem como que se o agravado optou pelo tratamento em estabelecimento fora da área de sua atuação, local não credenciado, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado.

Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso, a fim de revogar a medida concedida pelo juízo
a quo.

Foi deferido o efeito suspensivo vindicado (Id. 60624960).

O agravado não apresentou contrarrazões (certidão Id. 65639972).

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria Geral de Justiça absteve-se de manifestar diante da ausência de interesse público (Id. 70272490).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Recurso de agravo de instrumento aviado
por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, objetivando a reforma da decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência, na ação de declaratória c/c obrigação de fazer, promovida em seu desfavor por
Márcio Leandro Ticianeli
, consistente em autorizar/custear, no prazo de 05 (cinco) dias, o integral tratamento ao autor, em clínica e/ou hospital de sua rede credenciada e, no caso de eventual inexistência de clínica credenciada, que custeie o tratamento no local em que o autor encontra-se internado.

In casu
, extrai-se dos autos que de acordo com o médico psiquiatra responsável, o agravado deve passar por tratamento especializado para dependência química em regime de internação, uma vez que se faz necessária a sua total abstinência, não lhe sendo possível nenhum tipo de tratamento ambulatorial.

Aduz que, diante da extrema gravidade do seu quadro médico e, da urgência do tratamento, e sendo este beneficiário do plano de saúde da Agravante desde 2003, seus familiares buscaram a cobertura do tratamento especializado em regime de internação, porém foram informados de que a operadora de plano de saúde não dispõe de tratamento em clínica especializada para tratamento de dependência química em internação, em caráter de urgência e emergência, de forma involuntária, negando, portanto, a cobertura.

A genitora do agravado relata que o encontrou em verdadeiro surto psicótico, decorrente do uso de múltiplas drogas ilícitas e estava vagando na cidade de São Paulo e diante do quadro clínico gravíssimo, o mesmo fora encaminhado através de serviço de remoção, solicitado por sua esposa para a Clínica Erimus, localizada na cidade de Atibaia, Estado de São Paulo.

Nesse momento, a genitora do agravado alega que realizou contato com os funcionários da agravante objetivando a cobertura do respectivo tratamento e internação, contudo, não localizou na rede credenciada nenhuma clínica apta a prestar o tratamento de que efetivamente necessita, e, por esse motivo interpôs a ação originária com intuito de compelir a Unimed Cuiabá ao custeio da internação na
Clínica Erimus
, com o deferimento da tutela antecipada em caráter de urgência.

Com base em tais premissas, o magistrado singular deferiu o pleito antecipatório, compelindo a Unimed Cuiabá, a custear o sobredito tratamento.

Ao revés do efeito ativo, a obtenção de efeito suspensivo depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Nesse sentido razão assiste a agravante.

Isso porque verifica-se que não restou demonstrado, em cognição sumária, a probabilidade do direito vindicado, porquanto não há prova nos autos que a requerida, ora agravante, tenha se recusado a prestar a assistência médico-hospitalar prevista no contrato celebrado entre as partes, ou de que inexistia clínica especializada para tratamento de dependentes químicos na área de cobertura do plano de saúde contratado.

Na verdade, sequer o autor/agravado comprovou a existência de pedido de internação formulado junto à operadora do plano da saúde.

Observa-se dos autos apenas um encaminhamento de telegrama à agravante datado de 26/08/2020, dando conta de que no dia 21/08/2020 a sua mãe solicitou a indicação de uma clínica Especializada em Tratamento de Dependência Química a longo prazo para que o filho pudesse ser tratado de forma involuntária (Id. 60065995), no entanto, restou demonstrado, por meio do documento acostado no Id. 60095952, que o protocolo mencionado no referido telegrama se refere ao pedido formulado pela mãe do agravado questionando sobre cobertura contratual de remoção no plano de saúde, tendo em vista seu filho estar com crise na residência por ser dependente químico.

Outrossim, verifica-se que o autor/agravado foi internado diretamente em clínica particular, estranha à rede credenciada, no dia 21/08/2020 (Id. 60065995) e a ação somente foi ajuizada em 10/09/2020, o que afasta também a alegada urgência para o acolhimento do pedido de tutela de urgência vindicado.

Ocorre que a o artigo 2º da Resolução 259 da ANS dispõe que:

“Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”.
(destaquei)

Assim, restou demonstrado nos autos pela operadora de saúde que no Estado de São Paulo, onde o agravado está internado, não é integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Ademais, o paciente/agravado se encontra internado desde 21/08/2020 e a presente ação com pedido de liminar se deu somente em 10/09/2020, ou seja, somente 20 dias após a internação, valendo ressaltar ainda que o telegrama em que o autor alega a negativa foi encaminhado somente em 26/08/2020, ou seja, também quando o beneficiário já se encontrava internado na clínica particular.

De outro norte, se o agravado optou pelo tratamento em estabelecimento fora da área de atuação da agravante, não credenciado, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada de acordo com tabela, se fosse pagar a um prestador conveniado.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO DE SAÚDE - DESPESAS MÉDICAS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO -IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO
.
Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado. (AgInt no AREsp 1021760/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2017, DJe 29/05/2017).
”
(APELAÇÃO Nº 12801/2018 TJMT, RELATORA: DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 21- 03-2018) (destaquei)

Logo, ausente o requisito de perigo de dano previsto no artigo 300 do CPC, a cassação da medida concedida pelo juízo
a quo
é medida que se impõe.

Com essas considerações,
DOU PROVIMENTO
ao recurso para revogar a decisão objurgada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2021