Tribunal: TJMT
Processo: 1000297-75.2021.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-17
Data de publicação: 2021-03-23

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 60MG EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AGRAVADA – IMPOSSIBILIDADE - MEDICAMENTO USO DOMICILIAR - CLAÚSULA CONTRATUTAL OBSTATIVA EXPRESSAMENTE REDIGIDA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - AVENÇA LIVREMENTE PACTUADA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO.
Não se constitui indevida a recusa da operadora de plano de saúde quando fundada em cláusula contratual que expressamente exclui da cobertura o fornecimento de fármaco para uso domiciliar, mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo do art. 10 da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428/2017 da ANS.
Assim, se o medicamento prescrito Enoxaparina 60mg é para uso domiciliar, ausente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência pelo que, há que ser reformada a

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000297-75.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LEILIANNE TALITTA DE PIERI - CPF: 012.537.571-94 (AGRAVADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), EMERSON DE ALMEIDA DE SOUZA - CPF: 522.474.301-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(s):

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(s):

LEILIANNE TALITTA DE PIERI ALONSO

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 60MG EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AGRAVADA – IMPOSSIBILIDADE - MEDICAMENTO USO DOMICILIAR - CLAÚSULA CONTRATUTAL OBSTATIVA EXPRESSAMENTE REDIGIDA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - AVENÇA LIVREMENTE PACTUADA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO.

Não se constitui indevida a recusa da operadora de plano de saúde quando fundada em cláusula contratual que expressamente exclui da cobertura o fornecimento de fármaco para uso domiciliar, mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo do art. 10 da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428/2017 da ANS.

Assim, se o medicamento prescrito
Enoxaparina 60mg
é para uso domiciliar, ausente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência pelo que, há que ser reformada a decisão agravada.-

R E L A T Ó R I O

AGRAVANTE(s):

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(s):

LEILIANNE TALITTA DE PIERI ALONSO

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão que, na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais
nº 1059174-16.2020.811.0041 ajuizada

por
LEILIANNE TALITTA DE PIERI ALONSO
, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar-lhe que custeie/forneça no prazo de 48 (quarenta e oito) horas o medicamento ENOXAPARINA (CLEXANE/VERSA) 60mg, com duas doses diárias, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 - ID nº 72404953.

Em síntese, sustenta a agravante que a negativa de custeio do medicamento é legítima, pois, além de expressa vedação contratual -
cláusula IX
do contrato firmado entre as partes -, a recusa no fornecimento de medicamento para uso doméstico também encontra amparo na própria legislação aplicável à espécie, qual seja, no art. 10 a Lei 9.656/98.

Assevera que o medicamento CLEXANE 60MG é de cunho domiciliar, comercializado livremente em farmácias, ou seja, encontra-se à disposição do consumidor, bastando a apresentação da receita médica.

Alega que não pode ser obrigada a fornecer tratamento e/ou medicamento que não faça parte do contrato pactuado, pois o custo pago pelo usuário é diretamente proporcional aos riscos e respectivas coberturas por ele contratados. Assim, a imposição de custeio de coberturas não pactuadas impactará na prestação de serviços e nos custos aos demais consumidores da carteira.

Ao fim, pleiteia a concessão de efeito suspensivo, assegurando o preenchimento dos pressupostos legais e, no mérito, o provimento do presente recurso de agravo de instrumento.

A liminar recursal foi deferida (ID nº 72676026).

Não foram juntadas informações.

Contraminuta, pela agravada, pelo desprovimento do recurso e mantença da decisão singular (ID nº 76013991).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(s):

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(s):

LEILIANNE TALITTA DE PIERI ALONSO

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora agravada, é usuária/beneficiária dos serviços da requerida/agravante por meio de sua empregadora, aderindo ao plano de saúde em 01/10/2019, contrato nº 0056091400051600-0 (ID nº 72404955).

Consta que a autora, após dois abortos, descobriu-se grávida novamente em 17/11/20 e, diagnosticada portadora de TROMBOFILIA CID D-68, foi-lhe prescrito pelos especialistas que a assistem, tratamento diário com o medicamento
ENOXAPARINA, inicialmente na dosagem de 40mg e, logo após, aumentada a dosagem para 60mg. A prescrição é para uso durante toda a gestação e mais 40 dias após o parto.

A agravada relata que buscou o fornecimento do fármaco junto à UNIMED CUIABÁ, contudo, diante da sua recusa, ajuizou a ação de obrigação de fazer, pleiteando a tutela de urgência para que a requerida seja compelida a fornecer-lhe imediatamente o fármaco prescrito pelos especialistas.

A tutela de urgência foi deferida pelo magistrado
a quo
, dando azo à interposição pela UNIMED CUIABÁ deste agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo.

Pois bem.

Inicialmente, vale consignar que, nos termos do art. 300 do CPC/15, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito do requerente e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Não obstante da narrativa da autora se possa cogitar a existência de
periculum in mora
, no caso dos autos a probabilidade do direito milita em favor da
agravante.

Isso porque, a autora pretende o custeio pela requerida do fármaco ENOXAPARINA 60 mg, contudo, do contrato firmado pelas partes na
cláusula 9.1. alíneas “d” e “l”
,

ressai cristalina a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, senão vejamos:

CLÁUSULA IX – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO
.

9.1 – Não terão cobertura para fins do presente contrato os seguintes serviços:

a)

[....]

d) consultas, serviços de enfermagem e
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

[...]

l)
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar: medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta do profissional de saúde habilitado ou cujo o uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao da unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência
).

Assim, em que pese tratar-se de adesão o contrato ora em discussão, a existência de cláusula contratual expressamente redigida, amparada nos normativos legais relativos à matéria que exclui a cobertura de medicamento para tratamento domiciliar, de se considerar plenamente válida a negativa de cobertura levada a cabo pela operadora.

Nesse sentido, a redação expressa do art. 10 da Lei 9.656/98:

Art. 10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

[...]

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12.

Ademais, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos seus usuários deva extrapolar os limites do que fora acordado na avença pactuada.

Desta feita, não se reconhece ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde que limita a cobertura de tratamentos, de procedimentos ou de medicamentos, mormente porque a partir de tais limitações que advirão os direitos e as obrigações de ambas as partes da avença.

Com efeito, no caso dos autos, a vedação contratual ao custeio de medicamento para uso doméstico encontra-se estampada em cláusula clara e de fácil compreensão ao consumidor, como já demonstrado em linhas anteriores e a teor do
§4º do art. 54 do CDC
.

Nesse sentido, sobre a ausência de obrigatoriedade de fornecimento pela operadora de saúde do medicamento ENOXAPARINA, trago julgado desta Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL – “ENOXAPARINA 40MG POR DIA” – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA PELO JUIZ
A QUO ­
– REQUISITOS ENSEJADORES DA MEDIDA LIMNAR NÃO DEMONSTRADOS
– ART. 300 CPC – DECISÃO MANTIDA – CONDENAÇÃO DA AGRAVADA NOS TERMOS DO ARTIGO 1.021, § 4º DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – IMPOSSIBILIDADE
–
RECURSO DESPROVIDO
.
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil.
A plausibilidade do direito invocado pela Autora/Agravante não encontra respaldo jurídico, haja vista que a concessão do medicamento contido na prescrição médica (
enoxaparina
40mg por dia) não é contemplada pelo Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmado entre as partes
. Demonstrada a proporcionalidade do valor fixado a título de
astreinte
, faz-se necessária a manutenção do
quantum
arbitrado. Inexistem nos autos relatório médico ou qualquer outro documento que evidencie situação de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 6.656/98, capaz de dar ensejo à obrigatoriedade de o plano de saúde autorizar e custear o remédio necessário à melhora no estado de saúde da Recorrente, o que afasta o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Considerando que o recurso em análise se trata de agravo de instrumento, não há que falar em condenação da Agravada ao pagamento da multa estabelecida no art. 1.021, §4.º do CPC.”

(N.U 1006934-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2019, Publicado no DJE 20/08/2019)

g.n.

Ora, à hipótese, não discute se o medicamento prescrito é o mais indicado ou não para o tratamento da patologia a qual a autora encontra-se acometida, pois, o que sobreleva,
in casu
, é a prevalença e o respeito à convenção livremente pactuada entre a agravada e a operadora de plano de saúde.

Quer dizer, o que se julga aqui é a obrigatoriedade, ou não, à luz do contrato e da legislação pertinente, da operadora no custeio do medicamento ENOXAPARINA 60 mg à autora/beneficiária do plano de saúde.

E, à hipótese, em que pese a relevância do direito constitucional à saúde, não se mostra razoável impor à operadora de plano de saúde o ônus ao custeio de serviços não contratados pela agravada, expressamente vedados pelo contrato, os quais acarretariam, irremediavelmente, no encarecimento dos custos aos demais associados.

Desta feita, não restando evidenciado os requisitos para a concessão de tutela de urgência, deve ser reformada
a decisão do magistrado
a quo
que determinou o custeio pela agravante do medicamento ENOXAPARINA 60mg, desobrigando-a do referido ônus.

Com essas considerações,
dou provimento ao recurso
da agravante para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência pleiteada pela agravada nos autos de origem.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2021