Tribunal: TJMT
Processo: 1004952-56.2020.8.11.0055
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-01
Data de publicação: 2021-09-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004952-56.2020.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[CAROLINA MARTINS DA SILVA - CPF: 042.978.401-54 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), CAROLINA MARTINS DA SILVA - CPF: 042.978.401-54 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1004952-56.2020.8.11.0055

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ÚTERO BICORNO - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA -

PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DA PACIENTE E DO FETO - SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO
.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

O mero descumprimento contratual, não enseja indenização por danos morais.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

APELAÇÃO CÍVEL nº
1004952-56.2020.8.11.0055

APELANTES
:
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA

TRABALHO MÉDICO E CAROLINA MARTINS DA SILVA.

APELADOS: OS MESMOS

Processo na Origem n.º 1004952-56.2020.8.11.0055

Comarca de Tangará da Serra.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS interpostas por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
e por
CAROLINA MARTINS DA SILVA
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Materiais e Morais (Proc. n.º 1004952-56.2020.8.11.0055) que
CAROLINA MARTINS DA SILVA
move contra
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a requerida autorize e forneça o tratamento vindicado com o medicamento ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE), na forma prescrita pelo médico. Condenou as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação, cuja exigibilidade fica suspensa para a autora, beneficiária da assistência judiciária (ID 92575485 - Pág. 1/9).

APELO 1
:
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
alega que compete à ANS regular a saúde complementar e definir os procedimentos de cobertura obrigatória, cujo rol é taxativo. Argumenta que o medicamento prescrito é de uso domiciliar e, portanto, não tem cobertura contratual. Aduz que o contrato cobre apenas medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar. Sustenta que a saúde é dever e obrigação do Estado (art. 196, CF), e que o referido medicamento (enoxaparina) é fornecido pelo SUS (Sistema Único de Saúde) desde janeiro de 2018, logo não existe a obrigatoriedade para o plano de saúde suplementar de autorizar e custear referido medicamento. Argumenta que a manutenção da decisão compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Assevera que não há qualquer irregularidade na recusa do medicamento. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e afastar a obrigação de fazer.

APELO 2
: CAROLINA MARTINS DA SILVA
alega que faz jus à reparação civil porque demonstrados seus requisitos caracterizadores e que no dano moral despicienda a prova do dano ou sua repercussão na esfera material. Pugna pelo provimento do recurso, para reformar parcialmente a sentença, de modo a condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

CONTRAMINUTAS
: (ID 92575493 - Pág. 1 – Carolina e ID 92575499 - Pág. 1/19 - UNIMED) pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1004952-56.2020.8.11.0055

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS interpostas por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
e por
CAROLINA MARTINS DA SILVA
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Materiais e Morais (Proc. n.º 1004952-56.2020.8.11.0055) que
CAROLINA MARTINS DA SILVA
move contra
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a requerida autorize e forneça o tratamento vindicado com o medicamento ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE), na forma prescrita pelo médico. Condenou as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação, cuja exigibilidade fica suspensa para a autora, beneficiária da assistência judiciária (ID 92575485 - Pág. 1/9).

A autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde, desde 21.11.2017 (ID 92575452 - Pág. 4).

Alega que está gestante e que foi diagnosticada como portadora de útero bicorno, doença que aumenta os riscos de abortamento, óbito fetal intra-útero, e também o risco de morte materna, na gestação principalmente (ID 92575453 - Pág. 1).

Requereu o medicamento ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE) à requerida, que o recusou ao argumento de ausência de cobertura contratual por se tratar de medicamento de uso doméstico.

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela deferida, e depois a procedência parcial dos pedidos.

Ambas as partes recorrem.

Busca a requerida a reforma da decisão que determinou que forneça o medicamento ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE), até a 34ª semana de gestação.

Por seu turno, a autora busca a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de afastar a obrigação de fazer e, ainda, se é possível a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade do medicamento pleiteado, em caráter de urgência, conforme o relatório médico (ID 92575453 - Pág. 1).

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a apelada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos a paciente deve, ou não, ser submetida.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. APELO INTERNO NO APELO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que aPELa a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. APELo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

Os Tribunais pátrios também já decidiram:

“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – MEDICAMENTO ENOXAPARINA - TUTELA DE URGÊNCIA – Inicial instruída com relatório médico que prescreve o uso parenteral do fármaco enoxaparina, para tratamento de trombose em quadro de gravidez de alto risco – Alegação da operadora de saúde de que o tratamento indicado não está previsto no contrato e não está incluído no rol de procedimentos da ANS – Não acolhimento – Súmula 102 do TJSP – Evidentes os prejuízos à saúde da autora – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC – Multa diária fixada em R$1.000,00 – Razoabilidade – Decisão mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP 21032196820188260000 SP 2103219-68.2018.8.26.0000, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 25/07/2018, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/07/2018)

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ENOXAPARINA. TROMBOFILIA. AMBIENTE DOMICILIAR. COBERTURA DEVIDA. 1
. O plano de saúde não pode se recusar a custear fármaco prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora
. 2. Nos termos do art. 51, IV, do CDC, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento o fármaco pleiteado, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem exagerada frente à operadora de plano de saúde. APELAÇÃO DESPROVIDA. (TJ-RS - AC: 70083655068 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 15/04/2020, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 16/09/2020)

Também nessa Corte:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA POR PROFISSIONAL MÉDICO – GRAVIDEZ DE RISCO
– NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO –
DECISÃO MANTIDA
– RECURSO NÃO PROVIDO

I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

II -
Pelo que se extrai dos Autos, a aPELada está gestante de 10 semanas, com PELidez de alto risco, sendo diagnosticada com TROMBOFILIA, o que torna necessário o uso imediato do medicamento CLEXANE (ENOXOPARINA) 40MG
.

III - Além disso, cumpre destacar que os preceitos maiores da dignidade da pessoa humana e do direito à vida prevalecem em face de divergências contratuais encontradas no que diz respeito ao uso de medicamentos em ambiente domiciliar”. (N.U 1002425-68.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/04/2021, Publicado no DJE 13/04/2021)

Ressalta-se que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nessa linha:

“APELO INTERNO NO APELO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2.
O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo
. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. APELo interno não provido”. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)

Na mesma perspectiva:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM DEPRESSÃO PELE E REFRATÁRIA – PRESCRIÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) –NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE –ALEGAÇÃO DE QUE NÃO CONSTA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS - DECISUM MANTIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.
(TJMT - N.U 1001460-27.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 13/03/2020)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PACIENTE ACOMETIDA DE TROMBOFILIA – REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II -
Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, tanto do ponto de vista da probabilidade do direito invocado quanto da urgência da medida, uma vez que patente a necessidade da apelada, consubstanciada na patologia diagnosticada (Trombofilia Hereditária - Fato V LEIDEN), e a necessidade de imediato tratamento, com a medicação indicada, conforme prescrição médica
(TJMT - N.U 1013912-06.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2019, Publicado no DJE 12/11/2019)

“
TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DO FÁRMACO "ENOXAPARINA 40 MG", PRESCRITO À AUTORA. COBERTURA PROVISÓRIA DEFERIDA PELO MM. JUÍZO. INCONFORMISMO DA RÉ. INADMISSIBILIDADE. PROBABILIDADE DO DIREITO BEM DEMONSTRADA. IRRELEVÂNCIA DE O MEDICAMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. SÚMULA 102 DESTA CORTE. PERIGO DE DANO DECORRENTE DA PRÓPRIA PELIDADE DO QUADRO DA REQUERENTE, QUE, POR CONTA DE SUA DOENÇA, TEM SOFRIDO ABORTOS DE REPETIÇÃO. AUTORA, ADEMAIS, QUE ESTÁ GRÁVIDA, SENDO URGENTE A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO, PARA PREVENIR COMPLICAÇÕES GESTACIONAIS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
(TJSP; APELAÇÃO CÍVEL 2135839-65.2020.8.26.0000; Relator (a): Vito Guglielmi; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Prudente - 4ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 22/06/2020; Data de Registro: 22/06/2020)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Assim,
não comporta reparos a sentença que condenou a requerida a fornecer e custear o medicamento na forma prescrita.

A autora, por sua vez, busca a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Já restou pacificado nas Cortes Superiores que, o mero descumprimento contratual não dá origem à reparação civil, a menos que restasse demonstrado o abalo psicológico ou prejuízos à saúde dos autores, o que não é o caso dos autos.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. RESOLUÇÃO INDEVIDA E RECUSA DE COBERTURA. ASTREINTES. ARBITRAMENTO NA VIGÊNCIA DO CPC/1973. SUPERVENIÊNCIA DO CPC/2015. REDUÇÃO DAS ASTREINTES VENCIDAS PELO JUÍZO DE ORIGEM. QUESTÃO DE DIREITO INTERTEMPORAL NÃO SUSCITADA. INVIABILIDADE DE COMPREENSÃO DA CONTROVÉRSIA. ÓBICE DA SÚMULA 284/STF. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. MERO DISSABOR.

1. Controvérsia de fundo originada de resolução de contrato de plano de saúde coletivo com base em inadimplemento não verificado.

2. Inviabilidade de compreensão da controvérsia acerca da redução do valor das astreintes, fazendo-se incidir o óbice da Súmula 284/STF, uma vez que o recurso especial foi deduzido com base na norma do art. 537, § 1º, inciso I, do CPC/2015, ao passo que o caso dos autos diz respeito a astreintes arbitradas na vigência do CPC/1973, codex que não vedava a revisão das astreintes vencidas.

3.
Inocorrência de dano moral em virtude da resolução indevida do contrato, uma vez que a simples violação contratual não é fato por si só apto a atingir direito da personalidade, tratando-se de mero dissabor da vida de relação. Julgados desta Corte Superior
.

4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt nos EDcl no REsp 1826520/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/10/2020, DJe 29/10/2020)

Desse modo,
não faz jus a autora à indenização por danos morais, porquanto o mero descumprimento contratual, não enseja tal reparação
.

Se não houve qualquer modificação na sentença, restam prejudicados os pleitos de inversão da sucumbência.

Isso posto,
nega-se provimento a ambos os recursos, para manter integralmente a sentença
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/09/2021