Tribunal: TJMT
Processo: 1028603-96.2019.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-10
Data de publicação: 2021-03-29

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA - PACIENTE PORTADORA DE BRAQUICEFALIA, PLAGIOCEFALIA E HIDROCEFALIA – TRATAMENTO DE ASSIMETRIA CRANIANA COM CUSTEIO DE ÓRTESE PELA SEGURADORA - NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – VEDAÇÃO EXPRESSA – ÓRTESE NÃO LIGADA AO ATO CIRÚRGICO - AUSÊNCIA PREVISÃO NO ROL DA ANS – POSSIBILIDADE – ILICITUDE – NÃO CARACTERIZAÇÃO - EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA SEGURADORA DE SAÚDE - DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL – LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ – NÃO SUBSUNÇÃO DA CONDUTA ÀS PRÁTICAS DOS INCISOS DO ART. 80 DO CPC/15 - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
Se o contrato entabulado entre as partes traz cláusula expressa que desonera a seguradora de saúde da cobertura de órtese não ligada ao ato cirúrgico, de ser reconhecida válida tal pactuação, mormente porque atendidas as disposições do §4º do art. 54 do CDC, bem como respeitadas as limitações de coberturas autorizadas pela Lei 9.656/98.
Se o fornecimento de ÓRTESE DE REMODELAÇÃO CRANIANA STARBAND sequer consta da previsão no rol de Procedimentos e Coberturas Mínimas da ANS, ausente qualquer ilicitude na negativa de custeio pela seguradora recorrente, que apenas agiu em exercício regular de direito. Precedentes do STJ recentes, julgados em overrruling (Este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS” - AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).
A negativa de cobertura de tratamento em observância de cláusula contratual não se revela suficiente para causar ofensa anormal à personalidade, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual, caracterizando-se mero inadimplemento.
Em que pese a requerida tenha se mostrado pouco diligente no cumprimento da

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028603-96.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (REPRESENTANTE), S. V. C. R. B. - CPF: 092.499.681-16 (APELADO), ANDRE CARVALHO RONDON BADINI - CPF: 005.861.751-56 (ADVOGADO), ANDRE CARVALHO RONDON BADINI - CPF: 005.861.751-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

APELADO(S):

S.V.C.R.B. representada por seu genitor ANDRÉ CARVALHO RONDON BADINI

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA - PACIENTE PORTADORA DE BRAQUICEFALIA, PLAGIOCEFALIA E HIDROCEFALIA – TRATAMENTO DE ASSIMETRIA CRANIANA COM CUSTEIO DE ÓRTESE PELA SEGURADORA - NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – VEDAÇÃO EXPRESSA – ÓRTESE NÃO LIGADA AO ATO CIRÚRGICO - AUSÊNCIA PREVISÃO NO ROL DA ANS – POSSIBILIDADE – ILICITUDE – NÃO CARACTERIZAÇÃO - EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA SEGURADORA DE SAÚDE -
DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL – LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ – NÃO SUBSUNÇÃO DA CONDUTA ÀS PRÁTICAS DOS INCISOS DO ART. 80 DO CPC/15 - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

Se o contrato entabulado entre as partes traz cláusula expressa que desonera a seguradora de saúde da cobertura de órtese não ligada ao ato cirúrgico, de ser reconhecida válida tal pactuação, mormente porque atendidas as disposições do
§4º do art. 54 do CDC,
bem como respeitadas as limitações de coberturas autorizadas pela Lei 9.656/98.

Se o
fornecimento de ÓRTESE DE REMODELAÇÃO CRANIANA STARBAND
sequer consta da previsão no rol de Procedimentos e Coberturas Mínimas da ANS, ausente qualquer ilicitude na negativa de custeio pela seguradora recorrente, que apenas agiu em exercício regular de direito. Precedentes do STJ recentes, julgados em
overrruling

(
E
ste Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS”

-

AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).

A negativa de cobertura de tratamento em observância de cláusula contratual não se revela suficiente para causar ofensa anormal à personalidade, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual, caracterizando-se mero inadimplemento.

Em que pese a requerida tenha se mostrado pouco diligente no cumprimento da decisão liminar, não se configura a litigância de má-fé se não demonstrado nos autos a subsunção de sua conduta às práticas descritas nos incisos do art. 80 do CPC/15.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A
contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais,
ajuizada por
S.V.C.R.B. representada por seu genitor ANDRÉ CARVALHO RONDON BADINI
, que julgou procedentes os pedidos iniciais, nos termos do art. 487, I, do CPC/15, para condená-la:

a) ao custeio do tratamento de assimetria craniana pleiteado pela autora com fornecimento de ÓRTESE DE REMODELAÇÃO CRANIANA STARBAND;

b) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais);

c) ao pagamento de multa por litigância de má-fé no patamar de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

E ainda, ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC/15.

Sustenta a operadora de seguro saúde, que a sentença merece ser reformada, pois a negativa de cobertura se deu em razão de o tratamento pretendido pela autora possuir expressa exclusão contratual, além de se encontrar em consonância com o art. 10, VII, da Lei 9.656/98 que desobriga as operadoras e seguradoras de plano de saúde ao fornecimento de próteses e órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, situação dos autos.

Alega que, no momento da contratação foram prestadas todas as informações sobre o plano de saúde e a contratante tinha conhecimento das cláusulas contratuais limitativas, pois foram elaboradas de forma clara e precisa. Assim, por esse motivo, a questão trazida nos autos não pode ser analisada exclusivamente à luz do Código de Defesa do Consumidor, como fez o magistrado
a quo
.

Ressalta que o valor das parcelas pagas pelo contratante é determinado por cálculos atuariais de previsão de receitas e despesas, de acordo com a cobertura previamente contratada e, ao optar o usuário pela modalidade que melhor lhe convenha, fixam-se os limites obrigacionais de parte a parte, de modo a preservar o equilíbrio econômico/financeiro dos contratos.

Assim, afirma que devem ser válidas e mantidas hígidas todas as convenções estipuladas entre os contratantes, de modo que seja afastada sua condenação ao
fornecimento de ÓRTESE DE REMODELAÇÃO CRANIANA STARBAND
, inclusive, por sequer existir previsão no Rol de Procedimentos e Coberturas Mínimas da ANS.

Quanto à ocorrência de dano moral, assevera que para seu reconhecimento exige-se a prática de ato ilícito, circunstância inexistente nos autos, pois a negativa de cobertura do tratamento somente se deu em razão da expressa exclusão contratual para fornecimento de órtese não ligada ao ato cirúrgico.

Alega ainda que, mesmo que houvesse erro de sua parte, tal situação não passaria de mero inadimplemento contratual, e é de todos sabido que o descumprimento contratual não enseja, por si só, reparação por dano moral conforme vem entendendo a doutrina e jurisprudência pátria.

Alternativamente, pleiteia a redução do valor arbitrado a título dos danos morais, pena de que este venha a se constituir em prêmio de loteria ao supostamente lesado.

Aduz que outro ponto que merece reforma é o percentual dos honorários advocatícios sucumbenciais, eis que fixado em patamar deveras elevado - 20% - sobre o valor da condenação, diante de uma causa com pouca complexidade e considerado o pequeno tempo despendido e o trabalho realizado pelo causídico da parte autora.

Por derradeiro, pugna seja afastada a condenação ao pagamento de multa por litigância de má-fé, pois teria depositado o valor do tratamento no prazo estipulado pelo Juízo, não incorrendo assim, em nenhuma das práticas do art. 80 do CPC/15 a ensejar a aplicação da referida multa.

Contrarrazões, pelo desprovimento do recurso – ID nº 71628513.

Parecer da Procuradoria de Justiça, da lavra do douto Procurador, Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, pelo desprovimento do recurso – ID nº 75566538.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Da análise dos autos, constata-se que a menor/autora, S.V.C.R.B., é usuária do

contrato de prestação de serviços de assistência à saúde, firmado, de um lado, como contratante, seu genitor ANDRÉ CARVALHO RONDON BADINI e, de outro, como contratada,
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A -
contrato nº 88888 4614 0894 0100 – cobertura AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRÍCIA, Plano Especial 100 - Apartamento, conforme se observa do ID nº 71624018.

Desse modo,
incontroversa
a relação jurídica entre as partes da demanda
.

Consta que a requerente/menor, nascida aos 11/04/2018, foi diagnosticada como portadora de “Braquicefalia e Plagiocefalia Posicionais (Q67.3) e Hidrocefalia (G91.9) e, em razão da patologia
teve a indicação de tratamento consistente em consultas médicas, orientação e acompanhamento fisioterápico, aferição de índices cranianos e a utilização de uma órtese específica -
ÓRTESE DE REMODELAÇÃO CRANIANA STARBAND -, fabricada sob medida para o bebê, cujo valor, incluindo todas as etapas, totalizava o valor de R$ 14.900,00 (Quatorze Mil e Novecentos Reais) – ID`s nº 71624021, 71624022, 71624025, 71624037 e 71624038.

Relata que o tratamento em questão utiliza uma janela terapêutica estreita, qual seja, deve ser feito até dezoito meses de vida, pois é justamente nos dois primeiros anos de vida, período em que ocorre acelerado crescimento craniano, ao mesmo tempo em que as suturas cranianas ainda estão abertas, possibilitando assim o direcionamento e moldagem do formato da cabeça do bebê.

Assim, requereu o tratamento diretamente à requerida e diante da recusa da operadora, ajuizou a
ação de origem e pleiteou pela antecipação de tutela, a qual foi deferida
initio litis
, e, ratificada na sentença objeto do recurso ora analisado.

Ao final, foi proferida a sentença de procedência, nos termos relatados.

Irresignada, recorre a seguradora de saúde.

Pois bem.

A controvérsia instaurada nos autos consiste, em suma, no reconhecimento da obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde ao custeio/cobertura do tratamento pleiteado pela autora o qual, em que pese indicado pelo especialista que a acompanha, possui vedação expressa
no contrato, e sequer consta do rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo, logo, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive, tal previsão encontra amparo na própria legislação que rege os planos de saúde.

Nesse sentido, nos termos do artigo 35-G da Lei nº 9.656/98,
verbis
:

Art. 35-G
. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, as disposições da Lei nº 8.078, de 1990.

Contudo, a par disso, não menos importante é o entendimento segundo o qual, conforme literalidade da norma, sua aplicação deverá se dar apenas de forma subsidiária, devendo prevalecer a legislação especial, qual seja, Lei 9.656/98.

Ademais, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários deva extrapolar os limites do que fora acordado na avença pactuada.

Desta feita, não se reconhece ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde que limita a cobertura de tratamentos ou de procedimentos, mormente porque é a partir de tais limitações que advirão os direitos e as obrigações de ambas as partes, inclusive com os cálculos atuariais para apuração do valor das parcelas do ano seguinte.

No entanto, tais restrições deverão ser contempladas em cláusulas claras, expressamente redigidas e de fácil compreensão ao consumidor, a teor do
§4º do art. 54 do CDC
.

Assim, feitas estas considerações iniciais, do contrato entabulado entre as partes constante do ID n

º 71628500, observa-se na
cláusula 16.5

expressa previsão de exclusão de cobertura de “próteses, órteses e seus acessórios não ligadas ao ato cirúrgico ou com finalidade estética”
.

Acerca da matéria, a agência reguladora, em atendimento ao disposto no art. 10, § 4º, da Lei 9.656/98, cuidou de trazer na Resolução nº 428/2017, em seu artigo 20, §§ 2º e 3º, os
conceitos de prótese e órtese
, a saber:

§
2º

Prótese
é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

§
3º Órtese
é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.

Assim, à hipótese, em que pese o tratamento prescrito à autora, de fato, pareça mais adequado ao tratamento da assimetria craniana em criança de tenra idade, de se reconhecer que não há obrigatoriedade da operadora no custeio do tratamento pretendido, mormente em razão da existência de cláusula expressa que veda o fornecimento de órtese quando não ligada ao ato cirúrgico, caso dos autos.

A propósito, acerca da não obrigatoriedade do custeio pelo plano de saúde, de próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico, colaciono decisão esclarecedora do colendo STJ:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NECROSE DE EXTREMIDADE DE MEMBRO INFERIOR. AMPUTAÇÃO. PRÓTESE ORTOPÉDICA. CUSTEIO. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA. NORMA ESPECÍFICA. PREVALÊNCIA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se a prótese ortopédica indicada para a usuária estava ligada ou não ao ato cirúrgico, o que influirá no dever de custeio pela operadora de plano de saúde. 3.
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998
). 4. As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova. 5.
Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não. 6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. 7. As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico.
8. Recurso especial provido.
(REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018) g.n.

Do elucidativo acórdão se extrai, inclusive, quais os critérios para se reconhecer se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico, senão vejamos:

[....]
Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. 7. As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico.
[...]

E ainda, a respeito da matéria:

CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE AUDITIVA. COBERTURA. DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL. LEGALIDADE. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
É assente nesta Corte Superior o entendimento segundo o qual é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. Caso dos autos em que a prótese auditiva não se vincula a nenhum ato cirúrgico.
3. Agravo interno não provido.
(AgInt no AgInt no REsp 1854853/MA, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/10/2020, DJe 29/10/2020)
g.n.

Ademais, o tratamento nos moldes pretendidos pela apelada sequer encontra previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS.

Nesse sentido, em decisões recentes, a Quarta Turma do colendo STJ, em
overruling
, sufragou o entendimento que conclui pela taxatividade do rol de coberturas mínimas definido pela ANS, conforme se depreende dos julgados a seguir:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. EXPRESSO RECONHECIMENTO NA EXORDIAL DE QUE O AUTOR JÁ SE SUBMETE/SUBMETEU ÀS "TERAPIAS CONVENCIONAIS". REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE AMPLA LISTA DE TERAPIAS QUE NEM SEQUER INTEGRAM O ROL (MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FONOTERAPIA COM MÉTODO PECS E TEACHH, MÉTODO ABA, PSICOPEDAGOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL E HIDROTERAPIA). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, CONFORME RECONHECIMENTO EXPRESSO NA INICIAL E PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO QUE DEVE SER SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR REQUERIDO PELO USUÁRIO, COM BASE NA PRESCRIÇÃO DE SEU PRÓPRIO MÉDICO, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO EVENTUAL CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. DESARRAZOABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -,
este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS";
b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Como também salientado no precedente invocado,
não se pode deixar de considerar que a observância ao rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para viabilizar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo
", violar a tripartição de poderes e, reflexamente, impedir o acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 4.
O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado"
(SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Com efeito, conforme alinhavado em bem recente julgamento, pelo Plenário do STF, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, Relator Ministro Ricardo Lewandowski, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago pela parte aderente". 5. Por um lado, em situações que desbordam das coberturas contratuais, entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o beneficiário vindique acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano (MELLO, Marco Aurélio. Saúde Suplementar, Segurança jurídica e Equilíbrio econômico-financeiro. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine (Orgs.). Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. p. 3-15). Por outro lado, o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 6. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020) g.n.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO QUANTO À LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA E COPARTICIPAÇÃO. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA. 1. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020),
a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas"
. 2. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020). 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020) g.n.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. REEXAME DE PROVAS, EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. IMPOSSIBILIDADE. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. 1. Por um lado, cumpre observar que a tese de que o material tem cobertura no rol da ANS não encontra amparo no apurado pelas instâncias ordinárias - que perfilhou o temerário entendimento de que, em todas as hipóteses, havendo expressa indicação do médico assistente da própria parte autora, é sempre abusiva a negativa de cobertura de custeio, ainda que sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS -, o que atrai o óbice da Súmula 7/STJ. Por outro lado, na própria exordial o recorrente admite que não optou por promover a adaptação de seu contrato à Lei n. 9.656/1998 - o que, evidentemente, imporia majoração da mensalidade, conforme atos infralegais da ANS que normatizam a operação -, malgrado vindique compensação por danos morais em vista da recusa à cobertura de materiais que não têm cobertura contratual. 2. A boa-fé objetiva restringe o exercício abusivo de direitos, impondo que as partes colaborem mutuamente para a consecução dos fins comuns perseguidos com o contrato - que não é um mero instrumento formal de registro das intenções -, e também encontra a sua vinculação e limitação na função econômica e social do contrato, visando a fazer com que os legítimos interesses da outra parte, relativos à relação econômica nos moldes pretendidos pelos contratantes, sejam salvaguardados (TEPEDINO, Gustavo. Obrigações: estudos na perspectiva civil-constitucional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005, p. 38-39).
Com efeito, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
" (AgInt no AREsp 1412367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe 13/03/2020). 3.
Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde
(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020
). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1779763/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 13/08/2020) g.n.

Assim, me rendendo a tal posicionamento recente do STJ, entendendo pela taxatividade do Rol de Coberturas Mínimas da ANS, bem como em razão da existência de cláusula contratual expressa que veda a cobertura de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, descabe exigir da requerida/operadora de seguro saúde o custeio do aparelho pleiteado pela autora, de modo que resta provido o recurso da requerida neste ponto.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DO PEDIDO DE LIMINAR PARA DETERMINAR À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO PRESCRITO AO PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DE AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA (“APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS”) – AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA –
AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – NÃO PREENCHIDOS OS REQUISITOS NECESSÁRIOS À ANTECIPAÇÃO DA TUTELA – RECURSO PROVIDO.
1
. O contrato celebrado entre as partes não prevê a cobertura do tratamento solicitado pelo autor/agravado, haja vista que não consta do rol da ANS a terapia psicológica pelo método ABA, e, conquanto a jurisprudência majoritária considere o rol de procedimentos elencados pela ANS meramente exemplificativo, não se pode exigir da ré que efetue a cobertura de todo e qualquer tratamento solicitado pelo consumidor, especialmente quando o tratamento sequer é regulamentado em âmbito nacional e, consequentemente, permitido no Brasil. 2
. Não há urgência que justifique a imposição do ônus de custeio do tratamento à ré/agravante, pois, segundo consta dos autos, o autor/agravado já vinha sendo submetido ao tratamento a expensas de seus genitores, não havendo informação sobre a impossibilidade de continuar a fazê-lo. 3 Não caracterizada a presença da probabilidade do direito e perigo de dano, o pedido de antecipação da tutela deve ser indeferido.
(N.U 1012087-95.2017.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/12/2018, Publicado no DJE 11/12/2018)

Quanto ao reconhecimento da ocorrência de dano moral,
in casu
, me perfilho ao entendimento segundo o qual se a recusa da operadora não se revela infundada, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual, não incide o ato ilícito passível de indenização por dano moral.

Isso quer dizer que o mero descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade do consumidor/beneficiário do plano, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais, mormente se considerado que, à hipótese, há expressa vedação contratual para o custeio de órtese, nos moldes pretendidos pela autora.

Acerca da matéria:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE
. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde,
bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual
. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido.
(AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020) g.n.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.
DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. DECISÃO AFONSA MENDONÇA DA SILVA - INTERDITA (AFONSA) ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais contra UNIMED BH - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED), alegando injusta recusa a custear tratamento de fisioterapia domiciliar. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, declarando a ineficácia, em relação a AFONSA, da cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamentos domiciliares, determinando que UNIMED autorize as sessões de fisioterapia domiciliar, sob pena de multa diária, bem como condenando esta ao ressarcimento de todas as sessões de fisioterapia custeadas por AFONSA (e-STJ, fls. 271/276). Interpostas apelações por UNIMED e AFONSA, o Tribunal mineiro deu-lhes parcial provimento, em acórdão assim ementado (e-STJ, fl. 428):

[...]

Inconformada, AFONSA interpôs recurso especial com base no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, sustentando a ocorrência de violação dos arts. 489, §1º, 1.022 do NCPC, 186, 187, 927 do CC/02, 14 do CDC e divergência jurisprudencial, aduzindo, em síntese, que (1) o acórdão recorrido foi omisso, por não apreciar a alegação de que a dor sofrida pela vítima, em decorrência de suas enfermidades, caracterizava dano moral; (2) o julgado incorreu em contradição com a prova dos autos e com seus próprios fundamentos; e (3) a injusta negativa de cobertura enseja dano moral in re ipsa.

UNIMED ofereceu contrarrazões (e-STJ, fls. 525/530) Em juízo de admissibilidade, a vice-presidência do Tribunal mineiro inadmitiu o apelo nobre ante a ausência de ofensa ao art. 1.022 do NCPC, a incidência da Súmula nº 7 do STJ e a inexistência de cotejo analítico entre os julgados. Dessa decisão, foi interposto o presente agravo em recurso especial, no qual foi refutada a aplicação dos referidos óbices.

Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 571/580).

É o relatório.

DECIDO.

O recurso não comporta acolhimento.

[...]

(2) Dos danos morais A Terceira Turma do STJ pacificou o entendimento de que, embora, em regra, a indevida negativa de cobertura enseje a reparação por dano extrapatrimonial, este deve ser afastado, caso haja dúvida razoável na interpretação do contrato, porquanto descaracterizada a conduta ilegítima da operadora do plano de saúde
.

Nesse entendimento, os recentíssimos julgados:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRA-INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...)

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.
12. Recurso especial parcialmente provido.”

(REsp 1.645.762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 18/12/2017 - sem destaque no original)

[.
..]

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOME CARE. TRATAMENTO DEFERIDO JUDICIALMENTE. RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DESTA CORTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A recusa da operadora do plano de saúde baseou-se na ausência de previsão contratual para o fornecimento de home care. Dúvida razoável na interpretação do contrato que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. Incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. 2. Agravo desprovido. (AgInt no AREsp 983.652/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 2/2/2017 - sem destaque no original) Na hipótese dos autos, o Tribunal mineiro manteve a ineficácia de cláusula contratual que excluía o tratamento fisioterápico domiciliar pleiteado, reconhecida na sentença. Nessa linha, é de se reconhecer que, embora injusta a recusa, a discussão perpassava a interpretação de cláusula do contrato de plano de saúde, sendo inviável a reforma do acórdão recorrido para reconhecer a existência dos danos morais no caso concreto. Nessas condições, com fundamento no art. 1.042, § 5º do NCPC c/c art. 253 do RISTJ (com a nova redação que lhe foi dada pela emenda nº 22 de 16/03/2016, DJe 18/03/2016), CONHEÇO do agravo para NEGAR PROVIMENTO ao recurso especial. Publique-se. Intimem-se
. Brasília, 16 de setembro de 2019. (

AREsp 1464124,
MINISTRO MOURA RIBEIRO, Relator, julgado em 16/09/2019, publicado em 18/09/19)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015).
PLANO DE SAÚDE. O TRIBUNAL DE ORIGEM ASSENTOU A PREMISSA DE QUE A SITUAÇÃO RETRATADA NOS AUTOS NÃO CONFIGUROU DANO MORAL, UMA VEZ QUE A RECUSA DE COBERTURA SE EMBASOU EM CLÁSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ
. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7 DO STJ. ADEQUAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
(AgInt no REsp 1761650/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020) g.n.

No que se refere à condenação por litigância de má-fé, também neste ponto, de ser provido o recurso da apelante, pois,
i
n casu
, não se evidencia as hipóteses descritas no artigo 80, incisos I a VII, do CPC/15.

Ademais, conforme se observa dos autos no ID nº 71624043, na parte dispositiva da decisão que determinou à requerida/apelante o custeio do tratamento não restou consignado, com suficiente clareza, que o pagamento deveria se dar diretamente à CLÍNICA HEADS.

É certo que a apelante não se mostrou suficientemente diligente e atenta aos seus deveres processuais, bem como o atraso no cumprimento da decisão merece total reprovação do Judiciário, contudo, tal comportamento não obstou o cumprimento da ordem judicial.

Nesse sentido, se denota dos autos que através da petição de ID nº 71628471 apresenta em juízo as razões da não transferência do valor de R$ 14.900,00 para a Clínica Heads, ressaltando que, não sendo referida clínica sua conveniada, não aceitou a Guia de Validação Prévia de Procedimentos, por si emitida, autorizando o tratamento almejado pela autora.

Ademais, conforme ressai da referida peça, a apelante se prontificou ao imediato depósito judicial do referido valor, como de fato o fez em 01/08/19, conforme se vê a seguir:

Deveras, nas hipóteses de condenação em litigância de má-fé, deve ser comprovado o dolo da parte em obstar o normal trâmite do processo, bem como o prejuízo que a parte contrária houver suportado, circunstâncias não suficientemente demonstradas nos autos, notadamente, porque o causídico, genitor da autora, nada reportou aos autos nesse sentido.

Acerca do conceito de litigante de má-fé, não se deve olvidar que:

“
É a parte ou interveniente que, no processo,
age de forma maldosa, com dolo ou culpa, causando dano processual à parte contrária
. É o
improbus litigator
, que se utiliza de procedimentos escusos com o objetivo de vencer ou que, sabendo ser difícil ou impossível vencer, prolonga deliberadamente o andamento do processo procrastinando o feito.
” (
in
“Código de Processo Civil Comentado”, Nelson Nery Junior e Rosa Maria de Andrade Nery, 16ª ed. rev. atual. e ampl., São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2016, p. 454) (g.n.).

Logo, não há se falar em condenação da apelante nas penas de litigância de má-fé, nos termos dos artigos 79 a 81, todos do CPC/15.

Assim, de todo
o exposto,
dou provimento ao recurso
da requerida SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A, para reformar a sentença e
julgar improcedentes os pedidos da inicial
e desobrigá-la do custeio do fornecimento da
ÓRTESE DE REMODELAÇÃO CRANIANA STARBAND
, almejada nos presentes autos.

Assim, por corolário lógico, desobrigada está também do pagamento de indenização por danos morais e por litigância de má-fé.

Ademais, diante do resultado deste julgamento, inverto os honorários sucumbenciais, readequando-os para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, contudo, sua exigibilidade resta suspensa em razão de que fora a autora contemplada com a gratuidade de justiça nos autos de origem.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2021