Tribunal: TJMT
Processo: 0001147-27.2017.8.11.0085
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-15
Data de publicação: 2021-12-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0001147-27.2017.8.11.0085
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[A. C. V. D. S. - CPF: 078.459.781-24 (APELADO), DANIELA MARQUES DOS SANTOS - CPF: 033.234.481-97 (ADVOGADO), ADRIELI MARIA VASSOLER - CPF: 020.736.481-85 (APELADO), ALLAN DE BARROS DOS SANTOS - CPF: 023.191.021-59 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ADRIELI MARIA VASSOLER - CPF: 020.736.481-85 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

0001147-27.2017.8.11.0085

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

APELADO: A. C. V. D. S.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
– PACIENTE MENOR DE IDADE – INDICAÇÃO DE IMPLANTE COCLEAR COM MATERIAIS E QUALIDADE EXIGIDOS PELO MÉDICO – RISCO DE PREJUÍZO À COMUNICAÇÃO E SOCIALIZAÇÃO
– CUSTEIO DEVIDO - SITUAÇÃO DE MERO ABORRECIMENTO – REPARAÇÃO AFASTADA - REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os materiais necessários para o melhor desempenho no tratamento da doença. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Inexiste dever de indenizar por dano moral se não demonstrado nenhum prejuízo causado por violação da intimidade, honra ou imagem, mas sim que a situação não ultrapassou o mero aborrecimento.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

0001147-27.2017.8.11.0085

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

APELADO: A. C. V. D. S.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral julgada parcialmente procedente para determinar que a ré custeie o “
implante coclear bilateral
”, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além de condená-la ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.

A apelante alega que autorizou o procedimento prescrito desde 24-05-2017, e que somente não foi realizado devido a recusa do médico da apelada, Dr. Alonso Alves Filho (CRM/MT nº. 1261), que se negava a realizar o tratamento sob a justificativa de que os materiais concedidos não eram do fornecedor indicado.

Diz que “
não há comprovação de que tenha a Apelante negado – ou mesmo dificultado – algum procedimento à Apelada, inexistindo nos autos qualquer demonstração que justificasse a compensação moral arbitrada à razão de R$ 10.000,00
”.

Sustenta que agiu em exercício regular de direito já que é vedado ao médico exigir fornecedor exclusivo (Resolução CFM nº. 1956/2010).

Argui que não está demonstrado o dano moral e pede a sua exclusão ou, alternativamente, que seja minorada a quantia definida na origem.

Prequestiona os artigos 186 e 927 do Código Civil.

Contrarrazões no id. nº 109072588 - Pág. 25.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento do Recurso (id. 111147453).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

0001147-27.2017.8.11.0085

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

APELADO: A. C. V. D. S.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

Apelação contra a sentença que determinou que a ré custeie todas as despesas necessárias para o “
implante coclear bilateral
” recomendado à autora, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

Sustenta que autorizou o procedimento prescrito em 24-05-2017, e que somente não foi realizado devido a recusa do médico da apelada, Dr. Alonso Alves Filho (CRM/MT nº. 1261), que se negava a realizar a cirurgia sob a justificativa de que os materiais concedidos não eram do fornecedor indicado.

A apelada, hoje com 7 anos, é beneficiária do plano de saúde da apelante e a
juizou a Ação sob a alegação que teve diagnóstico de surdez bilateral com grau de perda auditiva profunda.

Assim, foi-lhe prescrito o implante coclear em ambos os ouvidos, porém a ré teria se negado a realizar o procedimento com os aparelhos indicados por serem de alto custo (Id. nº 109072586 - Pág. 88).

O médico que a acompanha ressaltou que o dispositivo deve ser implantado “
o mais breve possível
” tendo em vista que “
o resultado é diretamente proporcional à precocidade em que a cirurgia é realizada
” pois “
o córtex auditivo necessita de estímulo para se desenvolver adequadamente. Quando o estímulo está ausente, o déficit de desenvolvimento cortical vai se tornando com o tempo irreversível e o implante coclear vai perdendo sua eficácia
” (Id. nº 109072586 - Pág. 67).

Também descreveu a quantidade, qualidade e marca que devem ter os dispositivos, sendo necessário que sejam a prova d’água, contenham sistema
smart,
uma vez que apresentam “
resultados melhores com precocidade
(
Id. 109072586 - Pág. 82
).

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

No que concerne à revisão contratual, o STJ, de maneira consolidada, permite nas relações de consumo a análise das cláusulas indicadas pelo consumidor como abusivas, bem como a sua revisão se verificada a ilegalidade apontada. Por conseguinte, é mitigado o princípio
pacta sunt servanda
.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Posto isso, deve-se manter o entendimento de que a relação da ANS tem natureza meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

E o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

O plano contratado pela autora prevê cobertura obrigatória do implante coclear, todavia, houve discordância em relação ao material, sendo instaurada junta médica para avaliação das justificativas impostas (Id. 109072586 – fls 88).

Ainda que admitida a possibilidade de conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor nos contratos de plano de saúde, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. (...) 7. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998),
não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato
. 8. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. (...) 10. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. (...) 13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir;
cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida.
(...) 16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral. 17. Recurso especial conhecido e parcialmente provido" (REsp 1.876.630/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 9/3/2021, DJe de 11/3/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE – USO DE PROCESSADOR DE SOM NUCLEUS 5 – APARELHO COMPROVADAMENTE OBSOLETO E COM AVARIAS IMPORTANTES – INDICAÇÃO DE IMPLANTE COCLEAR UNILATERAL NUCLEUS 7 – SUBSTITUIÇÃO NECESSÁRIA – RISCO DE PREJUÍZO À COMUNICAÇÃO E SOCIALIZAÇÃO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que a natureza do Rol da ANS é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o paciente, visto que devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar sua vida e saúde.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

(N.U 1005298-41.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/06/2021, Publicado no DJE 09/06/2021)

Vale ressaltar que o art. 35-C da Lei n. 9.656/98 determina que é obrigatória a cobertura nos casos de “
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou
de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente
”.

Nesta demanda é evidente o risco de lesão irreparável tendo em vista a necessidade imediata de reverter o quadro de surdez profunda.

À vista disso, a ré deve propiciar a autora os materiais indicados pelo médico.

No tocante à indenização, não há nenhum indício de violação à intimidade, honra ou imagem, tampouco de que a autora tenha sofrido humilhação ou constrangimento, ou que sua doença tenha se agravado,
até porque o serviço não foi recusado
.

Consta na notificação extrajudicial dirigida ao médico assistente e ao Hospital Otorrino (id. 109072587 - fls. 84), que os procedimentos e materiais foram autorizados na forma, quantidade e marca solicitados, em 10-2017, após análise de auditoria interna, isto é, no mesmo mês em que foi distribuída a Ação (12-10-2017) e 3 meses após a solicitação, e que não fora realizado pois os notificados se recusaram a aceitar os valores que foram negociados anteriormente.

Assim, tem-se que a apelante agiu em regular exercício do direito pois no caso de materiais e medicamentos de alto custo, é comum que a operadora defina um processo mais rigoroso de aprovação, com o intuito de ter mais controle sobre os recursos e checar a necessidade e conformidade com a solicitação médica, como nestes autos em que se elaborou auditoria.

Tendo isso em vista, a hipótese é de mero dissabor, o que afasta o direito à indenização.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA. DANO MORAL.
REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A reforma do julgado quanto à ocorrência de dano moral no caso de recusa de cobertura de determinado procedimento demandaria o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 3.
A negativa de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual
. Precedentes. 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1720227 RS 2018/0003710-4, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 12/11/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/11/2018)

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
para excluir a indenização por danos morais e redistribuir o ônus da sucumbência em 50% para cada parte. Arbitro os honorários advocatícios em 10% do valor atualizado da causa, em consonância com o §2º do artigo 85 do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/12/2021