Tribunal: TJMT
Processo: 1004413-27.2021.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-23
Data de publicação: 2021-06-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004413-27.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), C. C. D. S. - CPF: 101.903.131-02 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), IANA XENIA MOREIRA CAVALCANTE - CPF: 622.028.473-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1004413-27.2021.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da ANS.

A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº
1004413-27.2021.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO:

C. C. D. S., representada por sua genitora IANA XENIA MOREIRA CAVALCANTE.

Processo na origem: 1006148-69.2021.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1006148-69.2021.8.11.0041) que
C. C. D. S., representada por sua genitora IANA XENIA MOREIRA CAVALCANTE
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 79879487 - Pág. 141): deferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear
as sessões de psicólogo especialista no método ABA/modelo Denver de intervenção precoce como prescrito pelo médico
.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
recorre e alega que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, porque o tratamento não é considerado urgente pelo Conselho Federal de Medicina e não há comprovação de sua superioridade aos tratamentos convencionais, conforme Enunciado 97 do CNJ. Defende a legalidade da recusa do tratamento porque há previsão expressa de exclusão no contrato e também não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Assevera que a concessão da tutela gera desequilíbrio atuarial e a impossibilidade de a operadora manter os demais contratos. Pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão e reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela.

CONTRAMINUTA
(ID
85105965 - Pág. 1): não apresentou.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 88651471 - Pág. 1): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1004413-27.2021.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1006148-69.2021.8.11.0041) que
C. C. D. S., representada por sua genitora IANA XENIA MOREIRA CAVALCANTE
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 79879487 - Pág. 141): deferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear as sessões de psicólogo especialista no método ABA/modelo Denver de intervenção precoce como prescrito pelo médico.

A agravada é conveniada à UNIMED Cuiabá, com o plano de saúde n.º 056.0116.145000.02-6 desde 16/10/2019.

Foi diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), razão pela qual foi solicitado pelo médico pediatra os tratamentos de Fisioterapia Método PediaSuit, Fonoterapia com Laser, Psicoterapia Infantil e Terapia Ocupacional.

Entretanto, houve negativa de cobertura por parte da agravante em fornecer os tratamentos citados pois estes não possuem cobertura contratual e não se encontram inclusos no rol da ANS.

A autora ajuizou a presente ação com pedido de tutela antecipada, que foi concedida parcialmente, para determinar que a UNIMED custeie a psicoterapia modelo ABA/DENVER
.

Pois bem.
Insurge-se o agravante contra a decisão que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear as sessões de psicólogo especialista no método ABA/modelo Denver de intervenção precoce como prescrito pelo médico.

O principal argumento da agravante é o de que os tratamentos prescritos à agravada não fazem parte do rol da ANS e, por esse motivo, a operadora do plano de saúde não teria obrigatoriedade de custeá-lo.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que o tratamento não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Destaque-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
”. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Em razão da gravidade do quadro de saúde da paciente, a médico destacou a necessidade de autorização, com urgência, do
tratamento de
com a Psicologia Infantil por método ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Equoterapia e Musicoterapia
.

Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida,

saúde e da dignidade da autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico da agravante.

No mesmo passo, a Terceira Turma do STJ se manifestou sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, de modo a garantir ao beneficiário do plano o tratamento das doenças para as quais há cobertura contratual.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação cominatória.

2.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
.

3. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017).

4. Agravo interno desprovido”. (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Ressalte-se, ainda, que não se verifica previsão contratual que estabeleça limite anual de sessões para o tratamento de transtorno de espectro autista – TEA, o que torna abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que a operadora alegue
que a concessão da tutela gera desequilíbrio atuarial e a impossibilidade de manter os demais contratos
.

Por fim, para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

No caso, a autora, ora agravada, logrou demonstrar que é beneficiário do plano de saúde e a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos documentos que comprovam o diagnóstico e o grau de comprometimento das suas funções de
linguagem, interação social e comportamento global
, bem como o laudo do profissional de saúde que a acompanha, que atesta a necessidade do tratamento multidisciplinar precoce.

O perigo de dano também restou evidente, porque a demora em iniciar a terapia precoce compromete o quadro clínico da paciente.

Mostra-se, assim, acertada a decisão que impôs à agravante a obrigação de autorizar e custear os tratamentos prescritos pelos médicos em favor da agravada, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão agravada que determinou à requerida autorizar e custear o tratamento multidisciplinar para a agravada, que é portadora de TEA (Transtorno do Espectro Autista), com as sessões de psicólogo especialista no método ABA/modelo Denver de intervenção precoce, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/06/2021