Tribunal: TJMT
Processo: 1009858-05.2018.8.11.0041
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-09
Data de publicação: 2021-02-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009858-05.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Competência, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[H. M. D. S. - CPF: 051.985.021-11 (APELANTE), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), H. M. D. S. - CPF: 051.985.021-11 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), LUZIA MACEDO DOS SANTOS - CPF: 158.160.598-66 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDO POR MALFORMAÇÃO CEREBRAL E EPILEPSIA – NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (“HOME CARE”) E DE CUSTEIO DE FISIOTERAPIA PELO MÉTODO “PEDIASUIT” E DE EQUOTERAPIA – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL
DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – AUSÊNCIA DE INCLUSÃO DOS TRATAMENTOS INDICADOS AO AUTOR – NEGATIVA DE COBERTURA COMO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL – PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PROVIDO – RECURSO DO AUTOR PREJUDICADO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (
REsp nº 1.733.013/PR) e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Assim, para além da falta de previsão no Rol da ANS e da expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento domiciliar (“
Home Care
”), não se pode compelir a operadora do plano de saúde a fornecê-lo sob justificativa de indicação médica. 3. Especificamente quanto ao tratamento pelo método “
PediaSuit
”, a Corte Superior de Justiça reconheceu que “
o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018, concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais
”, daí porque a operadora do plano também não pode ser compelida a custeá-lo, especialmente à falta de sua previsão no Rol da ANS (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 4. O mesmo se aplica à equoterapia. 5. Se a negativa de cobertura de tratamento configura exercício regular de direito, não há falar em dano moral indenizável.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº 1009858-05.2018.8.11.0041 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por HEITOR MACEDO DE SÁ e também pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. nº 1009858-05.2018.8.11.0041), ajuizada pelo primeiro contra a segunda apelante, julgou parcialmente procedente o pedido para impor à ré apenas obrigação de custeio do “
tratamento fisioterapêutico do autor pelo método intensivo PediaSuit e equoterapia
”, e não à de “
prestação do serviço de Home Care
”, conforme pleiteado, por entender que “
o rol de procedimentos apresentados no contrato como obrigatório são apenas os serviços básicos e indispensáveis e que são padrão para todos os contratos, não devendo, portanto, ser excluídos se não houver previsão expressa para tal
”, e que o contrato celebrado pelas partes “
o contrato prevê expressamente a exclusão contratual do serviço de Home Care
”, mas não a “
fisioterapia pelo método PediaSuit e a equoterapia
”; pela indevida negativa de custeio desse último tratamento, a r. sentença condenou a Cooperativa/ré ao pagamento de R$ 10 mil a título de indenização por danos morais (cf. Id. nº 67316533).

O autor/apelante reafirma que a relação jurídica é regida pelas normas do CDC e que, portanto, “
as cláusulas firmadas devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao beneficiário
”, especialmente nos contratos de adesão, como é caso.

Sustenta, em relação ao serviço de Home Care, que “
a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde é totalmente abusiva
”, primeiro porque “
se baseia em cláusula contratual restritiva de direito do consumidor, visando restringir procedimentos médicos, considerados essenciais a recuperação do paciente
”, e, em segundo lugar, porque as operadoras do plano de saúde podem “
estabelecer as doenças que terão coberturas, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura
” (sic – cf. Id. nº 67316537 - pág. 5/6).

Repete que “
é do médico que assiste o paciente
”, e não da operadora, a responsabilidade de definir “
o material e/ou medicamento a ser utilizado para o tratamento
”, sendo que, no caso, “
a escolha pelo tratamento domiciliar se deu por ser o que melhor atendeu às necessidades do apelante, acometido de malformação cerebral (Hemimegalegencefalia) e epilepsia
” (cf. Id. nº 67316537 - Pág. 7).

Pede, pois, reforma da sentença para que o pedido seja julgado integralmente procedente, com imposição de obrigação de “
custeio do serviço de Home Care, nas exatas condições e forma apresentadas nos relatórios médicos responsáveis pelo tratamento, contendo todos os medicamentos prescritos e todos os demais insumos
” (cf. Id. nº 67316537 - pág. 11).

Nas contrarrazões, a Cooperativa/ré/apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. nº 67316544).

A UNIMED também apelou (cf. Id. nº 67316540); argui, preliminarmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa caracterizado pela negativa de produção de prova pericial fora das hipóteses do art. 464, §1º, I, II e III, do CPC.

No mérito, sustenta que o contrato “
é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos
” da Resolução nº 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, e que a r. sentença somente admitiu inexistir exclusão de cobertura do tratamento de fisioterapia pelo método PediaSuit e de equoterapia por entender que esse rol “
é meramente exemplificativo e não taxativo
”, o que vai de encontro à jurisprudência consolidada pelo eg. STJ.

Por outro lado, explica que o tratamento PediaSuit “
consiste no fornecimento de órtese proprioceptiva combinada com o protocolo de terapia intensiva para desenvolvimento motor
”, baseando-se “
em um intenso e específico programa de exercícios
” com utilização dessa órtese corporal que “
favorece o alinhamento biomecânico por meio de um sistema de cordas elásticas
”, e conclui que, independentemente da taxatividade do rol da ANS, o contrato prevê, sim, exclusão de cobertura desse tratamento, porque o item “
f
” da Cláusula VIII, denominada “
Serviços Não Cobertos pelo Contrato
”, lista especificamente o “
fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico
” (cf. Id. nº 67316540 - pág. 14/16).

Discorre, por fim, sobre a inexistência de dano moral indenizável, primeiro porque lícita a negativa de cobertura, e, em segundo lugar, porque existe “
dúvida jurídica razoável na interpretação da legalidade da negativa, eis que há divergência médica no tratamento, inclusive pelo próprio Tribunal
” (cf. Id. nº 67316540 - pág. 26).

Pede, pois, reforma da sentença para que seja julgado inteiramente improcedente o pedido, ou pelo menos para que seja afastada a condenação indenizatória, ou, no mínimo, para que seja minorado o valor indenizatório.

Contrarrazões com réplica pontual aos fundamentos recursais e pedido de desprovimento do apelo (cf. Id. nº 67316547).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso do autor e provimento do recurso da Cooperativa/ré, por entender que “
os tratamentos Pediasuit e equoterapia não constam do rol da ANS
”, de caráter taxativo, e que “
não é ilícita a
(conduta da UNIMED)
em inviabilizar o tratamento domiciliar pleiteado, em virtude da inexistência de previsão contratual
” (cf. Id. nº 72743981).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 29 de janeiro de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A preliminar de cerceamento de defesa não merece acolhida, pois, como se verá adiante, trata-se de questão unicamente de direito cuja resolução depende de simples análise documental que autoriza julgamento antecipado da lide.

A r. sentença julgou parcialmente procedente o pedido sob os seguintes fundamentos:

“O relato acima demonstra a necessidade do tratamento prescrito para o restabelecimento da saúde do autor, não havendo fundamento plausível para a recusa da ré em fornecer o suporte necessário para a manutenção da saúde, integridade física e emocional do autor, restando evidenciada a ilicitude da negativa da ré.

Ademais, não é demais lembrar que
as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma, medicamento e/ou material a ser utilizado para o tratamento
, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo paciente.

O rol de procedimentos apresentados no contrato como obrigatório são apenas os serviços básicos e indispensáveis e que são padrão para todos os contratos
,
não devendo, portanto, ser excluídos se não houver previsão expressa para tal
.

Neste caso, no contrato firmado entre as partes não há cláusula de exclusão e/ou limitação quanto ao custeio dos procedimentos solicitados pelo médico do autor, quais seja, a fisioterapia pelo método PediaSuit e a equoterapia. (...)

Quanto ao pedido de fornecimento de serviços de home care, o contrato juntado pela autora ao ID 12705740, na Cláusula VIII que trata sobre os serviços não cobertos pelo contrato, 8.1 “d” dispõe o seguinte:

8.1. - Não terão cobertura para fins do presente contrato os seguintes serviços: (...)

d) Consultas, Serviços de Enfermagem e Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar”

Impende ressaltar que o Programa de Atenção Domiciliar – SAD (Serviço de Atendimento Domiciliar) não se confunde com home care. Dessa forma, se o contrato prevê expressamente a exclusão contratual do serviço de home care, a conduta da ré em negar cobertura ao fornecimento do serviço não pode ser considerada ilícita”
(cf. Id. nº 67316533 - pág. 4/6 –
grifei
e
destaquei
).

Verifica-se, pois, que a r. sentença de parcial procedência do pedido tem como pedra basilar o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4ª Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Assim, se o contrato prevê expressamente que a Cooperativa “
obriga-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Nomativa/ANS 211/10 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID – 10 – Código Internacional de Doenças
”, como é o caso (cf. Id. nº 67316455 - pág. 8), a solução da controvérsia sobre a licitude da negativa de custeio do tratamento fisioterápico pelo método PediaSuit e do método de equoterapia depende da sua listagem naquele rol, e a conclusão é em sentido oposto ao da sentença.

No mesmo sentido, especificamente em caso envolvendo o tratamento pelo método PediaSuit, também já decidiu o eg. STJ:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. (...) FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA OU NO CONTEÚDO ADICIONAL DO CONTRATO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. MÉTODO, ADEMAIS, TIDO PELO CFM COMO MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL, SEGUNDO O NAT-JUS NACIONAL E PARECER DAQUELE CONSELHO FEDERAL. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO AO PLANO DE SAÚDE. INVIABILIDADE. (...) 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -,
este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual
, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): (...) 3. Ademais,
a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL
, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ,
contém
, na mesma linha da tese sustentada no recurso especial pela ora agravada,
conclusão desfavorável ao custeio da terapia TheraSuit, pelos seguintes fundamentos:
a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "
o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018
, publicado em maio de 2018
concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo
e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais"; c) em "suma, o parecer técnico do CFM supramencionado concluiu que: '[...] no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva" convencional” (STJ – 4ª Turma – AgInt no AREsp 1497534/SP – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 06/10/2020, DJe 23/10/2020 –
grifei
e
destaquei
).

O mesmo raciocínio de exclusão de cobertura por falta de previsão no rol da ANS se aplica à equoterapia e ao “
Home Care
”, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa de cobertura/custeio desses tratamentos pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não se pode falar em dano moral indenizável.

Pelo exposto, provejo o recurso da Cooperativa/ré para reformar a r. sentença e julgar integralmente improcedente o pedido, restando prejudicado o recurso do autor.

Considerando a reforma da sentença, imponho ao autor os ônus sucumbenciais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, observada a regra do art. 98, §3º, do CPC.

Custas recursais pelo autor, observada a mesma regra.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/02/2021