Tribunal: TJMT
Processo: 0018335-20.2015.8.11.0015
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-13
Data de publicação: 2021-10-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0018335-20.2015.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARIO VILLA NETO - CPF: 395.687.849-34 (APELADO), THIAGO SILVA MENDES - CPF: 021.169.771-00 (ADVOGADO), ANA GABRIELA VIEIRA ADAMI - CPF: 024.432.481-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE MÁRIO VILLA NETO (TERCEIRO INTERESSADO), LUCIA INES BONOMINI VILLA - CPF: 027.251.881-64 (APELADO), ANGELITA MARIENE VILLA - CPF: 940.143.881-15 (APELADO), MARIO HENRIQUE VILLA - CPF: 026.397.271-25 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PET–CT E OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – DANO MATERIAL DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.

Havendo desembolso de valores para a realização do tratamento prescrito, deve ser restituído o montante ao consumidor a título de danos materiais.

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
contra sentença proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, MM.
Ana Paula da Veiga Carlota Miranda
, lançada nos autos da Ação de indenização por danos morais e materiais, ajuizada por
MÁRIO VILLA NETO,
posteriormente substituído processualmente por seu espólio
(LUCIA INES BONOMINI VILLA, ANGELITA MARIENE VILLA E MARIO HENRIQUE VILLA)
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, para “
condenar a empresa requerida, a título de indenização por danos morais, ao pagamento da quantia em dinheiro equivalente a R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigida monetariamente pelo IPCA, com incidência a partir da data do arbitramento da indenização [Súmula n. 362 do STJ], e acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação
”, bem como “
condenar a empresa requerida, a título de indenização por danos materiais, ao pagamento da quantia em dinheiro equivalente a R$ 9.562,00 (nove mil, quinhentos e sessenta e dois reais), corrigida monetariamente pelo IPCA e acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação”.

Houve o deferimento da sucessão processual do ‘
de cujus’
Mario Villa Neto pelos herdeiros Lucia lnés Bonomini Villa, Angelita Mariene Villa e Mario Henrique Villa, exclusivamente para o fim de representá-lo nos autos da presente demanda [art. 110 e art. 692, ambos do Código de Processo Civil].

Além disso, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

A apelante, em suas razões recursais afirma que
apesar de os exames PET—SCAN ONCOLÓGICO e OXIGENOTERA possuírem cobertura junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS, os mesmos possuem condições para sua autorização, cujos requisitos no presente caso, não foram efetivamente preenchidos pelo apelado.

Discorre que no caso
sub judice

“
todos os procedimentos oncológicos solicitados que dispunham de cobertura contratual foram prontamente Liberados pela operadora Apelante, à exceção somente do PET—SCAN ONCOLÓGICO e da OXIGENOTERAPIA, por não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização estabelecidas pelo próprio órgão regulador —ANS”.

Defende que “
o instrumento contratual é claro ao delimitar a abrangência contratual, regulamentando que a cobertura contemplada seguirá o que determina a Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS, o que referido órgão federal estabelece a Apelante segue, não havendo qualquer abusividade”.

Assevera que “
considerando que houve transparência da Apelante, com a informação precisa sobre as nuances do plano de saúde - eis que não houve a liberação do procedimento PET-SCAN ONCOLOGICO e das sessões de OXIGENOTERAPIA, por não preencher os requisitos estabelecidos nas Diretrizes de utilização, constantes no Anexo II, da RN n. 428/2017 ANS, além do contrato não prever cobertura especifica para o procedimento - requer seja reformada a r. sentença no que se refere aos danos materiais no valor de RS 9.562/00 (nove mil quinhentos e oitenta e dois reais), de forma atualizada e corrigida, pelos motivos mencionados”.

Aduz que inexiste dano moral a ser indenizado afirmando que
não contribuiu sequer minimamente com os constrangimentos sugeridos e deferidos a Apelada, tampouco com as hipotéticas repercussões daí advindas, capazes de caracterizar qualquer ofensa de ordem moral.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais ou alternativamente, reduzir o valor da condenação imposta.

Não Houve apresentação de contraminuta conforme certificado no Id. 101289498 - fls.06.

O preparo foi devidamente recolhido (Id. 101462955).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que a controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico do paciente (PET-CT e Oxigenoterapia Hiperbárica), bem como se é devido o pagamento de indenização por danos morais, arbitrados em R$ 8.000,00 (oito mil reais), em decorrência da negativa da cobertura da cirurgia pleiteada e ao pagamento de indenização por danos materiais

referente aos custos que o autor teve para a realização do tratamento de forma particular no importe de
R$ 9.562,00 (nove mil, quinhentos e sessenta e dois reais).

Registro que, no curso da ação, houve o falecimento do autor em 18/03/2017, noticiada no Id. 101289480 e houve o deferimento pelo magistrado a quo da sucessão processual do ‘
de cujus’
Mario Villa Neto pelos herdeiros Lucia lnés Bonomini Villa, Angelita Mariene Villa e Mario Henrique Villa, exclusivamente para o fim de representá-lo nos autos da presente demanda [art. 110 e art. 692, ambos do Código de Processo Civil].

Ab initio
, faz-se mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei nº 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já

pacificou a questão sumulando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde” (Súmula 469).

Outrossim, ressalto que o pacto firmado pelas partes insere-se no conceito de contrato de adesão, o qual se caracteriza por possuir cláusulas estanques e uniformizadas, anteriormente formuladas e impostas de modo unilateral por um dos litigantes. Neste pensar, as cláusulas preestabelecidas, lesivas os direitos dos segurados, devem sempre ser repelidas pelo Órgão Estatal, com plena aplicação das regras contidas no Código de Defesa do Consumidor.

Ao que se infere dos autos, o autor/apelado foi diagnosticado com “tumor maligno recidivado de orofaringe” (ID 101287999), razão pela qual foi sugerido pelo médico que o acompanha a realizar
o tratamento hiberbárico para profilaxia da osteorradionecrose de mandíbula, em conformidade com o protocolo de 20 sessões prévias e 10 durante o tratamento radioterápico, com indicação de aproximadamente 30 sessões de oxigenoterapia hiperbárica.

Entretanto, fora negada a cobertura ao tratamento pleiteado e prescrito pelo médico do paciente.

Lado outro, a apelante argumenta em sua defesa que a negativa de cobertura ocorreu porque o tratamento pleiteado apesar de possuir cobertura contratual pela ANS possui alguns requisitos para sua concessão o que não fora preenchido no caso em análise.

Pois bem. Note-se que as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.
”

Em verdade, embora o plano de saúde possa excluir da cobertura contratual determinadas doenças, não pode limitar os procedimentos indicados por profissional habilitado na busca da cura.

Assim, à luz dos preceitos da legislação e dos princípios que norteiam a solução do caso concreto, mister se faz o reconhecimento da abusividade da cláusula que implique na exclusão de cobertura do fornecimento de serviço ou material indispensável à manutenção da saúde e vida do paciente, de forma que a recusa do tratamento
indicado pelo profissional da medicina,
caracteriza descumprimento da sua obrigação de garantir a assistência médica à autora.

À vista disso, não cabe à operadora de saúde negar/limitar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente, que na espécie vertente, a necessidade e urgência restou evidenciada pelo Laudo médico (Id. 101287999), que indicou o procedimento pretendido (PET CT e Oxigenoterapia Hiperbárica), em razão da doença grave que acometia o paciente.

Convém ressaltar, ainda, que o rol da ANS mencionado pela ré em seu apelo é utilizado como referência e apresenta os eventos de saúde mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos.

Importante destacar, que embora a 4º Turma do STJ, por ocasião do julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR, entendeu pelo caráter taxativo do rol de procedimentos previsto pela ANS, cabe esclarecer, que eventual alteração da posição dos ministros integrantes da 4º Turma, não representa modificação da posição do STJ.

Nota-se, que após o julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR, pela 4º Turma, a 3º Turma do STJ reiterou expressamente sua posição no sentido de que o rol possui caráter exemplificativo, senão vejamos:

“CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA
. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA Nº 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS
. 3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula nº 568 do STJ
. 4. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, colhe-se a incidência, por analogia, da Súmula nº 283 do STF. 5. Qualquer outra análise acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, da forma como trazida no recurso especial, necessitaria do reexame da matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula nº 7 do STJ. 6. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que não é possível o conhecimento do apelo nobre interposto pela divergência, na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos, e não na interpretação da lei. Isso porque a Súmula nº 7 do STJ também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea c do permissivo constitucional. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021).

Dessarte, o Plano de saúde, escudado em cláusula abusiva, não pode negar a cobrir as despesas com o tratamento indicado, se os autos estão a comprovar a gravidade do caso e a indicação do médico que assistia o paciente.

Nesse passo, com a negativa de cobertura resta demonstrado o ato ilícito e, por consequência, o defeito na prestação do serviço.

Diante disso, é evidente também que a negativa causou angústia e sofrimento a parte apelada que, diante do seu quadro clínico, viu-se diante da negativa de atendimento.

Essas circunstâncias causaram um constrangimento que ultrapassou a divisa do simples aborrecimento e traduziu-se em dano moral, porque afetou a situação psicológica e interferiu ruinosamente na dignidade do autor, notadamente diante do seu frágil estado de saúde.

E a lesão nos direitos subjetivos à honra que, na impossibilidade da integral reparação com o retorno das coisas ao seu estado anterior, compensa-se mediante indenização em pecúnia.

Sobre o tema, preconizam os verbetes desta Corte:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza”. (N.U 1024610-45.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 01/06/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OFTALMOLÓGICO DENOMINADO “CROSSLINKING” PARA PREVENIR A PROGRESSÃO DA DOENÇA CERATOCONE – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA –
DANO MORAL DEVIDO
– QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade do apelado em realizar o tratamento cirúrgico denominado “Crosslinking”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua realização visa conter o avanço da doença oftalmológica ceratocone, que poderia levar o autor à perda da visão, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do procedimento cirúrgico é medida que se impõe,
bem como o ressarcimento de ordem moral, decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometido de grave problema de saúde, por injusta recusa da cooperativa, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico
. A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença. (N.U 1001079-90.2019.8.11.0020, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/04/2021, Publicado no DJE 04/05/2021)

No que diz respeito à quantificação do dano moral, é verdade que a indenização não tem o objetivo de reparar a dor, mas de compensá-la de alguma forma, minimizando os sofrimentos dos beneficiários, devendo o julgador, ao fixar o
quantum
, agir com cautela e bom senso.

Cabe, pois, ao Julgador dosar a indenização de maneira que, suportada pelo patrimônio do devedor, consiga no propósito educativo da pena, inibi-lo de novos atos lesivos, por sentir a gravidade e o peso da condenação; de outro lado a vítima, pelo grau de participação no círculo social e pela extensão do dano suportado, deve sentir-se razoável e proporcionalmente ressarcida.

Desse modo, entendo que a indenização fixada a título de danos morais no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), deve ser mantida.

No que pertine a condenação ao pagamento de indenização por danos materiais, nenhum reparo a fazer na sentença, porquanto diante da negativa de cobertura do tratamento indicado o autor teve que desembolsar valores no importe de
R$ 9.562,00 (nove mil, quinhentos e sessenta e dois reais)
para a realização do referido tratamento na esfera particular.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
para manter integralmente a sentença, deixando de majorar os honorários advocatícios nessa fase, eis que já fixados no percentual máximo de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2021