Tribunal: TJMT
Processo: 1026202-19.2020.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-14
Data de publicação: 2021-04-19

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA (CLEXANE) 60MG EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AGRAVADA - IMPOSSIBILIDADE - MEDICAMENTO USO DOMICILIAR - CLAÚSULA CONTRATUTAL OBSTATIVA EXPRESSAMENTE REDIGIDA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - AVENÇA LIVREMENTE PACTUADA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO.
Não se constitui indevida a recusa da operadora de plano de saúde quando fundada em cláusula contratual que expressamente exclui da cobertura o fornecimento de fármaco para uso domiciliar, mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo do art. 10 da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428/2017 da ANS.
Assim, se o medicamento prescrito Enoxaparina (Clexane) 60mg é para utilização domiciliar, ausente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência - plausibilidade do direito da agravada - pelo que, há que ser reformada a

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026202-19.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), YOLE WALTRICH DA SILVA - CPF: 052.907.361-74 (AGRAVANTE), LUAN DE MORAES WIECZOREK - CPF: 042.755.421-77 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(s):

UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(s):

YOLE WALTRICH DA SILVA

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA (CLEXANE) 60MG EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AGRAVADA - IMPOSSIBILIDADE - MEDICAMENTO USO DOMICILIAR - CLAÚSULA CONTRATUTAL OBSTATIVA EXPRESSAMENTE REDIGIDA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - AVENÇA LIVREMENTE PACTUADA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO.

Não se constitui indevida a recusa da operadora de plano de saúde quando fundada em cláusula contratual que expressamente exclui da cobertura o fornecimento de fármaco para uso domiciliar, mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo do art. 10 da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428/2017 da ANS.

Assim, se o medicamento prescrito
Enoxaparina (Clexane) 60mg
é para utilização domiciliar, ausente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência - plausibilidade do direito da agravada - pelo que, há que ser reformada a decisão agravada.-

R E L A T Ó R I O

AGRAVANTE(s):

UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(s):

YOLE WALTRICH DA SILVA

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão que, na
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais
nº 1005939-42.2020.811.0007 ajuizada

por
YOLE WALTRICH DA SILVA
, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar-lhe que forneça no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o medicamento ENOXAPARINA (CLEXANE) 60mg, uma injeção ao dia, até 45 (quarenta e cinco) dias após o final da gestação, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) - ID nº 45279416 – autos origem.

Em síntese, sustenta a agravante que a decisão deve ser reformada, pois a negativa de custeio de medicamento para uso doméstico é legítima, fundada em expressa vedação contratual e de acordo com a Resolução Normativa nº 428/17 da ANS.

Assevera que o medicamento CLEXANE 60mg é de cunho domiciliar e a mantença da decisão agravada, em última análise, significa dizer que basta a contratação de um plano de saúde para que a operadora seja impelida a autorizar a todos os beneficiários as medicações que necessitem ao longo da vigência do plano.

Alega que o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deva extrapolar os limites do referido instrumento.

Assim, não pode ser obrigada a fornecer tratamento e/ou medicamento que não faça parte do contrato pactuado, pois o custo pago pelo usuário é diretamente proporcional aos riscos e respectivas coberturas por ele contratados e a imposição de coberturas mais amplas impactará na prestação de serviços e no aumento dos custos aos demais consumidores da carteira.

Ao fim, pleiteia a concessão de efeito suspensivo, assegurando o preenchimento dos pressupostos legais e, no mérito, o provimento do presente recurso de agravo de instrumento.

A liminar recursal foi deferida (ID nº 70311491).

Da referida decisão, recorre a autora/agravada YOLE WALTRICH DA SILVA por meio de Agravo Interno juntado no ID nº 70964473.

Contrarrazões ao Agravo Interno no ID nº 75220971.

Objetivando dar celeridade ao julgamento do recurso, determinei a intimação da agravada a fim de apresentar resposta ao agravo de instrumento (ID nº 76480475).

Contraminuta, pela agravada, pelo desprovimento do recurso de agravo de instrumento e mantença da decisão singular (ID nº 79559479).

Informações do juízo colacionadas no ID nº 47695418.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(s):

UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(s):

YOLE WALTRICH DA SILVA

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora agravada, é beneficiária titular do plano de saúde contratado junto à agravante, tendo sido ajustado em data de 01/06/2020 o Contrato de Prestação de Serviços Médicos Hospitalares-Uniempresa Estadual Co-Participativo Enfermaria nº 2796466000001000 (ID nº 69920472 e 43894691 dos autos na origem).

Consta que a autora, YOLE WALTRICH DA SILVA, gestante de 06 semanas, foi diagnosticada portadora de TROMBOFILIA e sua gestação fora classificada como de alto risco.

Em razão da patologia, os especialistas que a assistem prescreveram, em 06/11/20, tratamento diário e durante toda a gestação, com o medicamento
ENOXAPARINA (CLEXANE 60MG) – ID nº 43894235, dos autos principais.

A agravada relata que buscou o fornecimento do fármaco junto à UNIMED NORTE MATO GROSSO, contudo, diante da sua recusa, ajuizou a ação de obrigação de fazer, pleiteando a tutela de urgência para que a requerida seja compelida a fornecer-lhe imediatamente o fármaco prescrito pelos especialistas.

A tutela de urgência foi deferida pelo magistrado
a quo
, dando azo à interposição pela UNIMED NORTE MATO GROSSO deste agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo.

Pois bem.

Inicialmente, vale consignar que, nos termos do art. 300 do CPC/15, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito do requerente e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Não obstante da narrativa da autora se possa cogitar a existência de
periculum in mora
, uma vez que sua gravidez fora classificada como de alto risco, no caso dos autos a probabilidade do direito milita em favor da
agravante.

Isso porque, a autora pretende o custeio pela requerida do fármaco ENOXAPARINA (CLEXANE) 60 mg, contudo, do contrato firmado pelas partes na
cláusula 6.1.23
,

ressai cristalina a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, senão vejamos (ID nº 69920472):

CLÁUSULA VI – EXCLUSÕES DE

COBERTURA
.

Assim, embora tratar-se de adesão o contrato ora em discussão, a existência de cláusula contratual expressamente redigida, amparada nos normativos legais relativos à matéria que exclui a cobertura de medicamento para tratamento domiciliar, de se considerar válida a negativa de cobertura levada a cabo pela operadora na hipótese dos autos.

Além disso, a Lei nº 9.656/98 deixa explícito que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para os medicamentos antineoplásicos orais e para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos antineoplásicos, senão vejamos:

Art. 10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

[...]

VI
-
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12
. g..n.

Ademais, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários deva extrapolar os limites do que fora acordado na avença pactuada.

Desta feita, não se reconhece ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde que limita a cobertura de tratamentos, de procedimentos ou de medicamentos, mormente porque a partir de tais limitações que advirão os direitos e as obrigações de ambas as partes da avença.

Com efeito, no caso dos autos, a vedação contratual ao custeio de medicamento para uso doméstico - CLEXANE 60mg -, encontra-se estampada em cláusula clara e de fácil compreensão ao consumidor, como já demonstrado em linhas anteriores e a teor do
§4º do art. 54 do CDC
.

Nesse sentido, sobre a ausência de obrigatoriedade de fornecimento pela operadora de saúde do medicamento ENOXAPARINA (CLEXANE), trago julgado desta Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL – “ENOXAPARINA 40MG POR DIA” – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA PELO JUIZ
A QUO ­
– REQUISITOS ENSEJADORES DA MEDIDA LIMNAR NÃO DEMONSTRADOS
– ART. 300 CPC – DECISÃO MANTIDA – CONDENAÇÃO DA AGRAVADA NOS TERMOS DO ARTIGO 1.021, § 4º DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – IMPOSSIBILIDADE
–
RECURSO DESPROVIDO
.
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil.
A plausibilidade do direito invocado pela Autora/Agravante não encontra respaldo jurídico, haja vista que a concessão do medicamento contido na prescrição médica (
enoxaparina
40mg por dia) não é contemplada pelo Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmado entre as partes
. Demonstrada a proporcionalidade do valor fixado a título de
astreinte
, faz-se necessária a manutenção do
quantum
arbitrado. Inexistem nos autos relatório médico ou qualquer outro documento que evidencie situação de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 6.656/98, capaz de dar ensejo à obrigatoriedade de o plano de saúde autorizar e custear o remédio necessário à melhora no estado de saúde da Recorrente, o que afasta o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Considerando que o recurso em análise se trata de agravo de instrumento, não há que falar em condenação da Agravada ao pagamento da multa estabelecida no art. 1.021, §4.º do CPC.”

(N.U 1006934-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2019, Publicado no DJE 20/08/2019)

g.n.

Ora, à hipótese, em que pese a relevância do direito constitucional à saúde e a imprescindibilidade do tratamento à autora estampada em relatórios médicos, não se mostra razoável impor à operadora de plano de saúde o ônus ao custeio de serviços não contratados pela agravada e expressamente vedados pelo contrato, os quais acarretariam, irremediavelmente, no encarecimento dos custos aos demais usuários do plano de saúde.

Desta feita, não restando evidenciado os requisitos para a concessão de tutela de urgência, em especial, ausência de plausibilidade do direito da autora, deve ser reformada
a decisão do magistrado
a quo
que determinou o custeio pela agravante do medicamento ENOXAPARINA (CLEXANE) 60mg, desobrigando-a do referido ônus.

Com essas considerações,
dou provimento ao recurso
da agravante para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência pleiteada pela agravada nos autos de origem.

Por consequência,
dou por prejudicado o julgamento do Agravo Interno interposto pela agravada
, juntado no ID nº
70964473.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2021