Tribunal: TJMT
Processo: 1010383-65.2018.8.11.0015
Relator(a): LUCIA PERUFFO
Órgão julgador: LUCIA PERUFFO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-03-11
Data de publicação: 2021-03-11

Ementa:
RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – PROCEDIMENTO REALIZADO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO – PAGAMENTO PARTICULAR DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – SITUAÇÃO EMERGENCIAL COMPROVADA – REEMBOLSO DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Ante a realização de procedimento cirúrgico emergencial com médico não conveniado, resta configurada a falha na prestação dos serviços diante da negativa de reembolso pelo plano de saúde.

Deve ser mantida a condenação ao pagamento de indenização por dano material, por se tratar de reembolso referente a procedimento cirúrgico emergencial, especialmente porque há nos autos prova da existência do convênio.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1010383-65.2018.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
LUCIA PERUFFO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[HILDEBRANDO JOSE PAIS DOS SANTOS - CPF: 917.430.791-68 (RECORRENTE), ALINE MANFRIN BENATTI - CPF: 038.566.119-32 (ADVOGADO), UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 76.767.219/0001-82 (RECORRIDO), FABIO BITTENCOURT FERRAZ DE CAMARGO - CPF: 052.221.529-79 (ADVOGADO), FLAVIO DE PINHO MASIERO - CPF: 010.284.951-02 (ADVOGADO), JOSE ANTONIO BIAZAO BASSO - CPF: 025.453.891-61 (ADVOGADO), ANA CAROLINA MOREIRA DA SILVA MASIERO - CPF: 054.266.829-76 (ADVOGADO), ANA CAROLINA MOREIRA DA SILVA MASIERO - CPF: 054.266.829-76 (ADVOGADO), FLAVIO DE PINHO MASIERO - CPF: 010.284.951-02 (ADVOGADO), JOSE ANTONIO BIAZAO BASSO - CPF: 025.453.891-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUCIA PERUFFO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – PROCEDIMENTO REALIZADO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO – PAGAMENTO PARTICULAR DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – SITUAÇÃO EMERGENCIAL COMPROVADA – REEMBOLSO DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Ante a realização de procedimento cirúrgico emergencial com médico não conveniado, resta configurada a falha na prestação dos serviços diante da negativa de reembolso pelo plano de saúde.

Deve ser mantida a condenação ao pagamento de indenização por dano material, por se tratar de reembolso referente a procedimento cirúrgico emergencial, especialmente porque há nos autos prova da existência do convênio.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Egrégia Turma:

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto pela parte promovida, ora Recorrente, contra a sentença prolatada nos autos que julgou parcialmente procedente a pretensão inicial, a condenando ao pagamento de danos materiais, em virtude da realização de procedimento cirúrgico emergencial, conforme dispositivo que cito:

Ante ao exposto, com fulcro no art. 487, I, do CPC,
JULGO PROCEDENTE
os pedidos formulados por HILDEBRANDO JOSE PAIS DOS SANTOS

em desfavor da UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

para condenar a reclamada a pagar a parte reclamante o valor de

R$ 37.100,00 (trinta e sete mil e cem reais)
a título de danos materiais, acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do efetivo pagamento.

Deixo de condenar as partes ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios em virtude do exposto no art. 55 da Lei nº 9.099/95.

A parte Recorrente, nas razões recursais sustentou a necessidade de reforma da sentença ao argumento de que apesar do promovente alegar que o médico que lhe assistiu era o único profissional adequado para a realização do procedimento cirúrgico, não produziu qualquer prova nesse sentido. Aduz que havendo necessidade de reembolso, é necessário observar o valor de tabela praticado na rede credenciada do plano.

Requereu o provimento do recurso, a fim de que a sentença seja reformada para julgar improcedente a pretensão ou determinando o ressarcimento das despesas de acordo com valor praticado na rede credenciada da Unimed.

Houve apresentação de contrarrazões pela promovida, com pedido de desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares;

Restou demonstrada a falha na prestação de serviço ocasionada pela Recorrente e devidamente caracterizada pelo magistrado
a quo,
o qual fixou a responsabilidade e distribuiu corretamente o ônus da prova, razão pela qual a sentença deve ser mantida.

Em que pese às alegações da parte Recorrente de não existir qualquer prova de que o médico que assistiu o promovente era o único profissional adequado para a realização do procedimento cirúrgico, verifico que restou comprovado nos autos que o caso se tratou de urgência.

O relatório médico feito pelo Dr. Aureo Ludovico de Paula, juntado no Id. 61674976, confirma as alegações feitas nos autos, atestando a necessidade de “cirurgia de urgência”.

Aliás, a ocorrência de urgência é incontroversa, posto que a própria promovida, atestou no documento juntado no Id. 61675506, que ocorreu situação emergencial.

A promovente buscou resolver o problema administrativamente, já que contactou a promovida e apresentou solicitação de reembolso, conforme comprovam os e-mails, a notificação e o documento negando o pedido juntados nos autos.

Na sentença, o magistrado
a quo
assim fundamentou a respeito:

Da análise dos autos, verifica-se que a reclamada recusou realizar o reembolso de procedimento cirúrgico de urgência de desobstrução intestinal aguda por laparoscopia, obrigando a reclamante a arcar com os gastos relacionados a tal cirurgia.

Cumpre destacar que mesmo tendo a parte reclamante requerido administrativamente, o reembolso, este foi negado, sob o argumento, somente deve realizar o reembolso no caso de urgência ou emergência.

(...)

Portanto, se a necessidade da realização a cirurgia eram de extrema necessidade e urgência, conforme comprova os documento anexo, colocando o paciente em risco irreparável.

Ademais, diante da necessidade da realização de cirurgia de emergência e da comprovação dos gastos com os mesmos, a reclamada deve ressarci-los integralmente.

Ora, trata-se de questão de saúde, e a negativa ao certo causa temor, uma vez que frustra a expectativa da consumidora de lhe ser prestado adequadamente o serviço ofertado.

Assim, verifico que realmente restou comprovada a falha na prestação dos serviços diante da negativa de reembolso.

O fornecedor de produtos e serviços responde de forma objetiva e solidária pelos danos causados ao consumidor, nos termos do artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor.

Constitui-se, pois, no caso dos autos, ato ensejador da obrigação de indenizar integralmente, por dano material, o valor pago pelas despesas médico-hospitalares, já que o procedimento cirúrgico ocorreu em virtude de situação emergencial, devendo a sentença ser mantida por seus próprios fundamentos.

Assim, após análise das razões recursais declinadas pela parte Recorrente em confronto com as provas produzidas e com a sentença prolatada, entendo que esta deve ser mantida por seus próprios fundamentos, o que faço na forma do artigo 46, da Lei nº 9.099/95:

O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva.
Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão
.

Ante o exposto, conheço do recurso interposto, posto que tempestivo e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO para o fim de manter a sentença em todos os seus termos, com fulcro no artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno a Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Lúcia Peruffo

Juíza de Direito

Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/03/2021