Tribunal: TJMT
Processo: 1015563-02.2021.8.11.0001
Relator(a): JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-12-07
Data de publicação: 2021-12-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

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Número Único
:

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Classe:

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Assunto:

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Relator:
Des(a).
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Turma Julgadora:

[DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[ISRAEL TIBES WENSE DE ALMEIDA GOMES - CPF: 053.189.091-08 (RECORRENTE), MATHEUS RAMON WENSE DE ALMEIDA GOMES - CPF: 034.851.671-18 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), ERIK JUNIOR NEVES BARACAT - CPF: 917.334.561-04 (ADVOGADO), DIEGO MONTEIRO DE ARRUDA FORTES - CPF: 023.635.941-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

EMENTA

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM "
RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA
". PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. INADEQUAÇÃO ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT). NECESSIDADE DEMONSTRADA. DEVER DE FORNECER COBERTURA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA QUE ENCONTRA PREVISÃO DE ATENDIMENTO NO CONTRATO. DANO MORAL AFASTADO. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada pela Autora em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em razão da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico “RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA”, em razão do quadro de doença degenerativa lombar e dores crônicas pelo qual é acometida.

2.

D
emonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

3.

Mesmo que o tratamento não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da cirurgia prescruta.

4.

Se o contrato firmado pelas partes prevê a cobertura para a moléstia apresentada pela autora, não pode a ré se negar a arcar com as despesas de um procedimento indicado pelo médico da paciente, porque apenas a ele, conhecedor de seu quadro clínico, compete determinar qual o tipo de tratamento mais adequado ao caso, prescrever os métodos e os procedimentos mais indicados.

5.

Desta feita, prescrito pelo médico responsável o procedimento de "RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFREQUÊNCIA" e não existindo cláusula com exclusão expressa para o tratamento, limitando-se a negativa da operadora do plano de saúde em razão de a indicação clínica não se enquadrar na DUT 62 da ANS, há de ser mantida a sentença que determinou a obrigação de fornecimento do tratamento solicitado.

6.

Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à ré, ora Recorrente, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.

7.

Sentença parcialmente reformada apenas para afastar a condenação em danos morais.

8.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada pela Autora em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em razão da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico “RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA”, em razão do quadro de doença degenerativa lombar e dores crônicas pelo qual é acometida.

Contestado o feito, foi proferida sentença de PARCIAL PROCEDÊNCIA nos seguintes termos:

Posto isso, proponho julgar parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para:

a) confirmar os efeitos da tutela provisória de urgência deferida no ID 53913906, remetendo eventual discussão quanto ao seu eventual descumprimento para a fase de cumprimento de sentença para que não haja violação do princípio do contraditório;

b) autorizar a expedição de alvará em favor da parte reclamante, devolvendo o valor consignado em juízo a título de caução (ID 54069526), visto que foi declarado a inexistência do débito; e

c) condenar a parte reclamada na obrigação de pagar à parte reclamante a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE, pro rata, a partir desta data (Súmula 362 do STJ), e juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, sem capitalização, a partir da citação por envolver ilícito contratual (Precedentes do STJ. AgInt no AREsp 703055/RS).

A UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou recurso inominado. Em suas razões recursais sustentou que o procedimento não se encontra no rol de procedimentos da ANS, razão pela qual não há qualquer ilegalidade na negativa do tratamento. Sustenta, ainda, que a paciente possui hérnia discal, o que indica hipótese de exclusão da cobertura do procedimento pleiteado. Busca a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

As contrarrazões foram apresentadas no id nº 106483994.

É o necessário a relatar.

VOTO

Colendos Pares;

Conheço do recurso interposto uma vez que preenchidos os requisitos de admissibilidade.

No que tange a manutenção da sentença em relação a disponibilização procedimento cirúrgico RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUENCIA, o Juízo de origem analisou com percuciência as provas contidas nos autos e aplicou o Direito corretamente, fazendo justiça no caso em apreço. Nestas circunstâncias, a sentença deve ser mantida pelos próprios fundamentos, incidindo o artigo 46 da Lei nº 9.099/95.

Outrossim, apenas complemento que a parte
autora, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM).

DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

Do mesmo modo, ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial e os exames necessários.

A propósito, destaco que a requerida defende em seu recurso a legalidade da negativa em fornecimento do tratamento solicitado pela autora, ao argumento de que a indicação clínica prescrita pelo seu médico não se enquadra na Diretriz de utilização (DUT) da Resolução Normativa 428/2017, que prevê a cobertura do procedimento de RIZOTOMIA para pacientes com dor facetária (lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia) somente quando preenchidos determinados requisitos.

Entretanto, impende destacar que de acordo com jurisprudência dos Tribunais Superiores, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, todavia, não pode limitar o tratamento, mormente se prescrito por médico especializado que acompanha o quadro clínico do paciente.

No caso, há expressa indicação médica do profissional especializado que acompanha o caso para o procedimento de "RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFREQUÊNCIA", para o tratamento da Autora, conforme se observa da Guia constante no ID 106483950.

Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

Sobre o tema, já decidiu o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. AUTORA PORTADORA DE DEPRESSÃO COM TENDÊNCIA SUICIDA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO DENOMINADO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA” INDICADO PELO MÉDICO DA PACIENTE. URGÊNCA CARACTERIZADA. POSSIBILIDADE DE LESÃO GRAVE. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR. VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. VALOR MANTIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

(N.U 1010760-89.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/05/2021, Publicado no DJE 27/05/2021)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – DANO MORAL – AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(N.U 0014940-05.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/02/2021, Publicado no DJE 02/03/2021)

Desta feita, prescrito pelo médico responsável o procedimento de
"
RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFREQUÊNCIA
" e não existindo cláusula com exclusão expressa para o tratamento, limitando-se a negativa da operadora do plano de saúde em razão de a indicação clínica não se enquadrar na DUT 62 da ANS, há de ser mantida a sentença que determinou a obrigação de fornecimento do tratamento solicitado.

Por outro lado, comporta reforma a sentença objurgada no que tange a condenação em danos morais, uma vez que embora a negativa de cobertura por plano de saúde possa caracterizá-los, a questão deve ser examinada caso a caso.

Deste modo, considerando que a recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, entendo que não se configura o dano moral.

Assim, a mera inobservância de cláusula contratual pode gerar frustração na parte, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade do agente.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE
. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde,
bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual
. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido.”
(AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020)

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR -
DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde , haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018).
3.A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde , por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.”

(N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020).

Desta feita, há que ser reformada a sentença que julgou procedente a pretensão indenizatória apenas neste ponto, mantendo-se inalterada nos demais termos.

Ante o exposto, conheço do recurso apresentado por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
ante a tempestividade, e no mérito
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para extirpar a condenação em danos morais, m
antendo-se inalterados os demais termos da sentença, com fulcro no artigo 46, da Lei n.º 9.099/95.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei n.º 9.099/95.

Em razão de ter havido demora na disponibilização do voto e do acórdão, sem culpa das partes, excepcionalmente, o prazo recursal passará a fluir da intimação.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/12/2021