Tribunal: TJMT
Processo: 0002960-53.2013.8.11.0013
Relator(a): MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo
Data de julgamento: 2021-08-24
Data de publicação: 2021-09-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO

Número Único
:

0002960-53.2013.8.11.0013
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
MARIA APARECIDA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA APARECIDA RIBEIRO, DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). LUIZ CARLOS DA COSTA, DES(A). MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA]

Parte(s):

[PAULO LAUDELINO DA SILVA - CPF: 175.802.001-63 (APELADO), MARCELO GERALDO COUTINHO HORN - CPF: 565.167.389-04 (ADVOGADO), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (APELANTE), MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (APELADO), MARCELO GERALDO COUTINHO HORN - CPF: 565.167.389-04 (ADVOGADO), PAULO LAUDELINO DA SILVA - CPF: 175.802.001-63 (REPRESENTANTE), ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0003-06 (TERCEIRO INTERESSADO), ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0003-06 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIZ CARLOS DA COSTA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
A UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO EM PARTE AO RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MATO GROSSO SAÚDE - AUTARQUIA ESTADUAL – APLICAÇÃO DA SÚMULA 608/STJ - LEI DE REGÊNCIA DO MT SAÚDE - RESSARCIMENTO INDEPENDENTE DE REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO – DANO MORAL CONFIGURADO – PLEITO DE REDUÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO ACOLHIDO - VALOR FIXADO EM INOBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - APELO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em sendo o MT Saúde entidade de autogestão, não há falar-se na aplicação do Código de Defesa do Consumidor para a obtenção de ressarcimento, mas sim na incidência da lei de regência dessa autarquia, pois, de acordo com a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, “
o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão”
.

2. O plano de saúde deve reembolsar o beneficiário que comprovar as despesas médicas hospitalares, em tratamento urgente, que estejam no rol de cobertura, independente de requerimento administrativo.

3. A negativa de cobertura de procedimento de emergência é ilegal e gera dano moral, tendo em vista que agrava o sofrimento psíquico de usuário que já se encontra com saúde debilitada.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto pelo

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO

contra a sentença proferida pelo Juízo da Primeira Vara da Comarca de Pontes e Lacerda/MT que, nos autos da Ação Indenizatória nº 0002960-53.2013.8.11.0013, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar o apelante ao valor de R$5.880,00 (cinco mil, oitocentos e oitenta e oito reais) a título de danos materiais, bem como o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais.

Por fim, condenou o apelado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no valor de 10% (dez por cento) sobre a condenação.

Nas razões recursais, alega o apelante, em síntese, que, ao caso em exame, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, uma vez que
“é uma autarquia estadual, instituída pela Lei Complementar nº 127/2003, com a finalidade de assegurar a realização das operações de assistência à saúde dos servidores e pensionistas do Estado de Mato Grosso, conforme dispõem os artigos 1º e 2º, da dita lei”.

Assevera que
“não comercializa o serviço ofertado no mercado de consumo, tendo em vista que o serviço oferecido é destinado a um grupo especifico, quais sejam os servidores e pensionistas do Estado de Mato Grosso, nem, tampouco, possui finalidade lucrativa, razão pela qual não se enquadra no conceito de fornecedor, conceituado no art.3º, do Código de Defesa do Consumidor”
, d
evendo, contudo, incidir apenas a Lei Complementar estadual nº 123/2003 e os seus regulamentos.

Aduz ainda que
“a assistência à saúde oferecida pelo Mato Grosso Saúde possui abrangência dentro dos limites previstos na legislação pertinente, em especial, a Lei Complementar Estadual n.° 127/2003 e o Decreto Estadual n.° 5.729/2005, que tratam, respectivamente, da criação do plano de assistência e seu regulamento, bem como, da Portaria n° 011/2006, que versa sobre solicitação de reembolso”
.

Sustenta, com isso, que, conforme o regulamento de reembolso de despesas médicas (consultas, atendimento ambulatorial e cirurgia), o servidor ou pensionista deve apresentar administrativamente, dentro de um período máximo de 30 (trinta) dias, o recibo ou nota fiscal original indicando a data de emissão do documento, conforme estabelece o artigo 12 da Lei Complementar nº 127/2003 e a Portaria n. 11/2006, sob pena de seu indeferimento.

Nesse aspecto, aduz que o apelado não possui o direito ao reembolso, haja vista que das notas fiscais apresentadas, datadas de 04.10.2012, 14.11.2012, 06.12.2012, 11.02.213, 06.02.2013 e 28.02.2013, não foram pleiteadas administrativamente, ademais, mesmo não requeridas, a ação foi proposta em 05 de julho de 2013, ou seja, há mais de 30 (trinta) dias após a emissão das notas fiscais.

Por fim, alega que
“ainda que o apelado tivesse direito ao reembolso das despesas médicas pleiteadas, o não ressarcimento pela Administração Pública, jamais pode ser considerado como fato ensejador de danos morais, pois, não atinge nenhum direito da personalidade e não implica qualquer lesão à honra ou violação da dignidade humana e não se pode dizer que seja capaz de atingir o patrimônio moral de um indivíduo”,
porém, por cautela, caso seja mantida a condenação por danos morais, que a exorbitante quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) seja diminuída significativamente, em homenagem aos princípios norteadores da proporcionalidade e razoabilidade, aptos a impedir a enriquecimento ilícito da parte recorrida.

Contrarrazões no id. 29646472, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A Douta Procuradoria-Geral de Justiça, representada pelo Procurador de Justiça Dr. Leonir Colombo, deixou de emitir parecer por entender que inexiste circunstância justificadora da intervenção do
Parquet
no presente processo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Primeiramente, ressalto que no recurso de apelação encontram-se presentes os requisitos extrínsecos (tempestividade, regularidade formal e preparo) e os intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse recursal e ausência de fato extintivo ou impeditivo de recorrer), que autorizam reconhecer a admissibilidade e a apreciação da pretensão recursal.

Dito isso,

conforme relatado, trata-se de recurso de apelação interposto pelo

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO

contra a sentença que, nos autos da ação indenizatória, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar o MT SAÚDE a pagar ao autor a importância de R$5.880,00 (cinco mil, oitocentos e oitenta e oito reais) a título de danos materiais e R$20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais.

Consta do pedido inicial que o autor
“
é conveniado ao Plano de Assistência Médica oferecido pela empresa Requerida (MT Saúde) conforme comprovante anexo (Doc. 03). No mês de julho de 2012, 0 Requerente, percebeu que sua visão do olho direito estava “enfumagada" e procurou um oftalmologista. Considerando que no município onde reside, Pontes e Lacerda/MT, não havia médicos atendendo pelo MT Saúde, deslocou-se a Cuiabá, distante a mais de 420 Km, pois era este o lugar mais próximo, onde haviam oftalmologistas atendendo pelo plano de saúde. Em Cuiabá foi atendido pelo Dr. Kenji Eguchi que, após realização de exames, deu o diagnóstico de que o Requerido estava com grave problema no olho direito, a saber, descolamento de retina (que pode cegar totalmente uma pessoa) e que a cirurgia deveria ser realizada imediatamente, sob pena de cegueira total e até sequela fisica como “olho murcho", porém ele (o médico) não realizava este tipo de cirurgia; o paciente deveria procurar outro médico que fosse especialista em retina. Ainda, o médico disse ao paciente que ele fosse de avião urgentemente realizar a cirurgia em São Paulo, em alguma clinica especializada, dada a complexidade e gravidade do problema. Na ocasião o Sr. Paulo ficou muito aflito e desesperado, por não ter condições financeiras para arcar com tais despesas, alias até mesmo as despesas com o deslocamento de sua cidade de residência até a capital (e a estadia ai) já estavam fora de seus recursos financeiros, vez que, como consta no preambulo, o mesmo é professor municipal e tem sob sua dependência três netos menores que residem com ele e dos quais provê o sustento. Não lhe restava outra alternativa que não fosse o próprio MT Saúde. Repassando a lista de médicos credenciados pelo MT Saúde, e após várias ligações telefônicas as suas expensas, para cada clínica médica de olhos em Cuiabá e Várzea Grande, encontrou o nome do Dr. Herbert Paulo de Almeida, CRM-MTS496, que é oftalmologista, especializado em retina. Este médico o atendeu e rapidamente marcou a cirurgia, explicando ao Requerente que o caso era mesmo grave e de urgência: DESCOLAMENTO DE RETINA (ver Doc. 16). E que, além do descolamento da retina o paciente estava com catarata. Assim inicialmente seria realizada a cirurgia de colagem da retina e, na sequência, com a retirada do óleo de silicone, seria realizada a cirurgia referente a catarata. Caso contrário, poderia haver novo descolamento durante a cirurgia da catarata, o que provocaria cegueira deste olho. O médico disse também que, em razão da cirurgia, o paciente deveria ficar em Cuiabá por alguns dias, pois esse tipo de cirurgia requer repouso total e o translado de um municipio a outro, ainda mais nessa distância de mais de 420 km seria prejudicial, podendo até mesmo invalidar a cirurgia realizada”.

De início, impende destacar a não incidência das regras consumeristas sobre este caso concreto, por força da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “
se aplica o código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de Saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão
."

Isto porque o MT SAÚDE é um programa de conteúdo assistencial, sob a forma de autogestão, destinado à prestação de serviços de saúde aos servidores ativos, inativos e pensionistas do Poder Executivo do Estado de Mato Grosso e outros.

A propósito, esse também é o entendimento recente deste Sodalício. Veja-se:

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA DE ANEURISMA CEREBRAL - PLANO DE SAÚDE – MT SAÚDE – AUTARQUIA ESTADUAL – AUTOGESTÃO – APLICAÇÃO DA SÚMULA 608 DO STJ – INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – RECUSA ILEGITIMA DO PLANO POR CARENCIA TEMPORAL - LIMINAR DEFERIDA PARA REALIZAÇÃO PROCEDIMENTO– RISCO DE VIDA – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Em sendo o MT SAÚDE entidade de autogestão, não há falar-se na aplicação do Código de Defesa do Consumidor para a obtenção de ressarcimento, mas sim na incidência da lei de regência dessa autarquia, pois, de acordo com a súmula n. 608, do Superior Tribunal de Justiça, “O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão”.
(...) (N.U 0038971-26.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, HELENA MARIA BEZERRA RAMOS, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 15/06/2020, Publicado no DJE 26/06/2020)

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MATO GROSSO SAÚDE - AUTARQUIA ESTADUAL – APLICAÇÃO DA SÚMULA 608/STJ - LEI DE REGÊNCIA DO MT SAÚDE - RESSARCIMENTO DEVIDO – REDUÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - POSSIBILIDADE - LEI Nº 13.105, DE 16 DE MARÇO DE 2015 - OBSERVÂNCIA - APELO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Em sendo o MT Saúde entidade de autogestão, não há falar-se na aplicação do Código de Defesa do Consumidor para a obtenção de ressarcimento, mas sim na incidência da lei de regência dessa autarquia, pois, de acordo com a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, “o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão”.
2. O plano de saúde deve reembolsar o beneficiário que apresentar, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, o recibo ou nota fiscal original dos gastos com consulta, atendimento ambulatorial ou cirúrgico que estejam no rol de cobertura. 3. Deve ser reduzido o valor dos honorários advocatícios quando fixado em demasia, em observância ao artigo 85, da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015 (CPC).

(N.U 0037912-71.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIA APARECIDA RIBEIRO, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 04/06/2019, Publicado no DJE 06/06/2019) (g.n)

Dessa forma, não há que se falar em aplicação do CDC, devendo ser obedecida a Lei de regência do MT SAÚDE para a obtenção do ressarcimento.

As questões pendentes de discussão dizem respeito à presença ou ausência dos requisitos ensejadores da responsabilidade civil da parte requerida, atrelada às pretensões do autor de restituição do montante por ele pago e de indenização por danos morais, à luz dos arts. 186 e 927 do Código Civil, haja vista a não aplicação das regras do CDC à espécie.

Os documentos constantes no ID 29645472 revelam que o autor contraiu despesas com tratamento médico, pagando a importância de R$5.880,00(cinco mil, oitocentos e oitenta reais).

Importante destacar, pelos fatos descritos pelo autor em seu pedido inicial, que se trata de tratamento URGENTE e EMERGENCIAL.

Nada obstante o autor não ter requerido o reembolso no prazo de 30(trinta) dias, como prevê a Lei de regência do MT SAÚDE, comprovando satisfatoriamente as despesas, não justifica negar seu reembolso se está fazendo, nesta oportunidade, inclusive à vista da ausência de impugnação por parte do requerido.

Faço esclarecer que, ao contrário da pretensão do apelante, a interpretação mais benéfica busca, justamente, trazer equilíbrio ao contrato de adesão imposto ao autor sem a possibilidade de negociação das condições estabelecidas pela operadora de plano de saúde.

Com efeito, deve haver a mitigação do princípio da
pacta sunt servanda
(força obrigatória dos contratos), pois inadmissíveis cláusulas que violem o equilíbrio e a igualdade entre as partes.

Daí a conclusão de ser procedente o pedido dos danos materiais pleiteados.

Quanto ao pedido de danos morais, percebe-se que os fatos descritos no processo causaram desnecessária angústia ao autor que, em situação de extremo sofrimento diante da dor física e doença que enfrentava, teve também que lidar com a indevida recusa de cobertura para o atendimento de urgência que necessitava.

Nessa esteira, o Superior Tribunal de Justiça já possui entendimento consolidado no sentido de que a recusa de cobertura de tratamento médico emergencial caracteriza danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento psíquico do usuário, já debilitado pelas condições precárias de saúde, não havendo que se falar, assim, em mero aborrecimento.

Veja-se:

"
Não é possível o conhecimento do recurso especial quando o tribunal "a quo" concluiu que a recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde para tratamento médico emergencial ou de urgência caracteriza dano moral, não se tratando apenas de mero descumprimento contratual ou mero aborrecimento. Isso porque tal entendimento está em consonância com a jurisprudência do STJ, incidindo a Súmula 83 desta corte
". (AgInt no AREsp 996.684/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/03/2017, DJe 03/04/2017).

Nesse mesmo sentido já decidiu este e. Tribunal de Justiça:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS – INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – MT SAÚDE – RELAÇÃO DE CONSUMO – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NECESSIDADE DE ATENDIMENTO E FALTA DE CONTRAPRESTAÇÃO COMPROVADAS – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE PLANO DE SAÚDE ESTADUAL (MT SAÚDE) DEMONSTRADA
- REEMBOLSO DAS PARCELAS PAGAS – IMPOSSIBILIDADE – DANO MATERIAL - DEMONSTRAÇÃO -
DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO
– QUANTUM INDENIZATÓRIO - NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado nas relações contratuais com planos de saúde, à luz da Súmula 469 do STJ.2. Para configuração do dano material, exige-se a demonstração de despesas decorrentes do ato omissivo, da prestadora de serviço, uma vez que impossível a sua caracterização mediante meros indícios, de modo que a indenização, nesse aspecto, alcança, somente, aquilo que é documentalmente comprovado. 3.
Quando existem nos autos provas hábeis à demonstração da ocorrência de falha na prestação dos serviços, configura-se o dano moral, passível de indenização pelo Estado
. 4. A indenização por dano moral deve ser arbitrada, moderadamente, a fim de evitar a perspectiva de enriquecimento indevido da parte indenizada
”. (N.U 0014296-67.2013.8.11.0041, MÁRCIO VIDAL, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO, Julgado em 15/10/2018, Publicado no DJE 25/10/2018) Destaquei.

No que se refere ao valor da indenização, ausentes critérios legais taxativos para sua determinação, a fixação deve considerar o grau da responsabilidade atribuída à ré, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como a condição social e econômica da ofendida e da autora da ofensa.

Deve-se observar, também, os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade.

Sobre o tema, leciona o doutrinador Sérgio Cavalieri Filho:

"
No âmbito do dano extrapatrimonial (moral), a sua quantificação como um decréscimo material e também absolutamente impossível, razão pela qual o critério do arbitramento judicial é o único apropriado, conforme anteriormente destacado. Também aqui terá o juiz que se valer da lógica do razoável, que permite cotejar meios e fins, causas e consequências, de modo a aferir a lógica da decisão. Para que a decisão seja razoável é necessário que a conclusão nela estabelecida seja adequada aos motivos que a determinaram; que os meios escolhidos sejam compatíveis com os fins visados; que a sanção seja proporcional ao dano. Importa dizer que o juiz, ao valorar o dano moral, deve arbitrar uma quantia que, de acordo com o seu prudente arbítrio, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido e outras circunstancias mais que se fizerem presentes.

A indenização punitiva do dano moral pode ser também adotada quando o comportamento doansor se revelar particularmente reprovável - dolo ou culpa grave - e, ainda, nos casos em que, independentemente de culpa, o agente obtiver lucro com o ato ilícito ou incorrer em reiteração da conduta ilícita."
(
in
Programa de Responsabilidade Civil, 11ª edição. Ed. Atlas /11/2013, p. 155)

Destarte, o valor da indenização por danos morais não pode representar enriquecimento sem causa da parte lesada nem, tampouco, a ruína do ofensor.

No presente caso, a meu ver, a indenização fixada pelo magistrado de origem, no valor de R$ 20.000,00 (quinze mil reais), não é razoável pois o ato praticado não afetou o autor de forma mais duradoura ou intensa, razão por que deve ser reduzido para R$5.000,00 (cinco mil reais).

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO para reduzir a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA (1º VOGAL)

Peço vista dos autos ara melhor análise da matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES. LUIZ CARLOS DA COSTA (2º VOGAL)

Aguardo o pedido de vista.

SESSÃO DE 24 DE AGOSTO DE 2021 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. MÁRIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA (1º VOGAL)

De acordo com o voto da relatora.

V O T O

EXMO. SR. DES. LUIZ CARLOS DA COSTA (2º VOGAL)

Acompanho os votos precedentes.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/08/2021