Tribunal: TJMT
Processo: 1002747-88.2021.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-27
Data de publicação: 2021-07-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002747-88.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. G. B. - CPF: 092.854.801-52 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ROBERTO RAMOS DOS SANTOS - CPF: 792.126.201-59 (ADVOGADO), JEAN KARLO DE ALMEIDA CASTRO - CPF: 025.947.121-67 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), CAROLINE GAZZIERO DE OLIVEIRA - CPF: 024.815.211-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE TRATAMENTO “PSICOTERAPIA COM ABORDAGEM EM ANÁLISE DO COMPORTAMENTO – ABA – APLICAÇÃO DO CDC – SÚMULA 608 DO STJ - ESSENCIALIDADE E URGÊNICA DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALIZADO – ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – LIMINAR DEFERIDA PELO JUÍZO “A QUO” - NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO E MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA QUALIDADE DE VIDA DO AUTOR/AGRAVADO – MANUTENÇÃO DA DECISÃO - RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.

Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

“O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

“O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (Destaquei)

(N.U 1004494-73.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relator: Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/07/2021, Publicado no DJE 06/07/2021)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão prolatada na
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA

n°
1003154-68.2021.8.11.0041
, em trâmite perante o Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT, ajuizada por
BIANCA GAZZIEIRO DE OLIVEIRA, menor impúbere, neste ato representada pela sua genitora CAROLINE GAZZIERO DE OLIVEIRA
,
que deferiu a tutela provisória de urgência
para determinar a requerida que arcar na integralidade com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, independentemente do número de sessões, sendo o
acompanhamento psicoterápico com abordagem em análise aplicada do comportamento – ABA (15 (quinze) horas semanais) iniciando-se no prazo de 48 horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 10.000,00.

Em síntese, aduz que “(...)
a decisão proferida não foi pronunciada de maneira acertada, tendo sido baseada em premissas equivocadas, além de ter se desgarrado dos requisitos autorizadores da concessão do provimento de tutelas antecipatórias, nos termos do artigo 300 do CPC, e ainda, inadvertidamente deixar de resguardar a possibilidade de provimento antecipado, conforme exigido pelo § 1º do mesmo dispositivo processual (...)” (ID. Num. 76796954 – pág. 5), pois o tratamento não é abrangido no rol da ANS (que possui competência para elaborar rol de procedimentos médicos de cobertura obrigatória), bem como no contrato vigente e firmado entre as partes.

Defende que a Agravante não tem obrigação legal nem contratual para arcar com os custos do tratamento em questão, tanto por não estar ele previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, quanto pelo fato de não haver estudos baseados em medicina em evidência que demonstrem sua eficácia e superioridade, em relação aos outros métodos convencionais.

Sustenta a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência no primeiro grau e irreversibilidade da medida, motivos pelos quais a tutela concedida deve ser revogada.

Alega, ainda, ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, uma vez que “(...) Embora a decisão objurgada tenha feito alusão acerca da presença do requisito legal do perigo de dano ao deferir a tutela de urgência, o tratamento de PSICOTERAPIA COM ABORDAGEM EM ANÁLISE DO COMPORTAMENTO – ABA é classificado como de caráter eletivo pela agencia reguladora e não de urgência/emergência, logo não há o que se falar em periculum in mora”. (ID. Num. 76796954 – pág. 8)

Aponta, portanto, que “(...) o quadro clínico da Agravada não configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 (...)”. (ID. Num. 76796954 – pág. 8).

Argumenta que “(...) a Lei 9.961/2000, que atribuiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar, dentre outras competências, a de elaborar o Rol de Procedimentos e eventos em saúde, que as operadoras de planos de saúde deverão prover aos seus beneficiários, para os fins do disposto na Lei 9.656, de 03 de junho de 1998”. (ID. Num. 76796954 – pág. 13)

Salienta que “(...) o direito garantido na relação contratual firmado entre as partes vem consolidada no que dispõe o artigo 421 e 422 do Código Civil com recente reforma ressaltando a necessidade de intervenção mínima do Estado e o caráter excepcional para sua revisão (...)”. (ID. Num. 76796954 – pág. 21)

Menciona que “(...) a contratação do plano de saúde deve obedecer aos ditames de suas previsões, já que, ao contrário do que decidido, somente é possível afirmar que a abrangência do contrato de plano de saúde não esteja delimitada pelo referido rol de procedimentos da ANS, desde que haja uma contratação adicional e específica aumentando a abrangência para além da cobertura descrita no rol da ANS”. (ID. Num. 76796954 – pág. 21)

Alega que não é ilegal estabelecer a abrangência contratual do plano de saúde de forma correspondente ao rol de cobertura obrigatória da ANS.

Esclarece que para o caso a UNIMED CUIABÁ possui profissionais capacitados para o atendimento, em especial aos pacientes com autismo, não sendo viável que seja obrigado a custear tratamentos alternativos para autismo.

Destaca também que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento, pois ela não é título executivo extrajudicial.

Pede o provimento do agravo, pois nunca foi negado o tratamento à autora, que possui rede credenciada para a realização dos trabalhos requeridos pelos métodos convencionais; e alternativamente pede que os valores assumidos sejam limitados aos valores de tabela praticados pela operadora de planos de saúde, ante a impossibilidade de custeio integral – pois se trata de regime de plano co-participação.

Diz que “(...) é incontestável que o Agravado NÃO preenche os requisitos necessários para ter direito ao reembolso em questão, pois estamos diante de tratamento para Transtorno de Espectro Autista de usuária que já se encontrava em tratamento antes do ajuizamento desta ação, o que descaracteriza em absoluto eventual situação de urgência/emergência que impossibilitasse o uso da rede credenciada, sendo que a Agravante dispõe de profissionais habilitados para a realização das terapias indicadas pelos métodos convencionais. Todavia se mesmo ausentes as excepcionalidades previstas no Inciso VI do Artigo 12 da Lei 9.656/98, Vossa Excelência entenda pela procedência da demanda, o que não se espera, a obrigação da Agravante deve se dar nos limites do contrato, mediante reembolso ao Agravado dos valores pelos quais estaria obrigada se fosse pagar a um prestador conveniado, observando o teto máximo de tabela estabelecidos para tais tratamentos pelos métodos convencionais. Outrossim, o contrato de prestação de serviços de saúde vigente entre as partes prevê a cobrança de CO-PARTICIPÇÃO de 30% para consultas e para atendimentos ambulatoriais (...)”. (ID. Num. 76796954 - Pág. 33 e 34)

Acrescenta que, por ocasião do julgamento do REsp 1733.013/PR, o STJ entendeu pela taxatividade do rol de procedimentos da ANS, de modo que não caberia à operadora do plano custear tratamentos não incluídos em mencionado rol. E, que, ainda segundo o STJ, “(...) a classificação do rol como exemplificativo acabaria por tornar inócua a legislação, bem como o próprio rol, posto que é comum decisões dos Tribunais inferiores determinando que basta a prescrição de QUALQUER TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO para que as instituições privadas sejam obrigadas a custeá-la, o que não pode ser admitido, pois coloca em risco a própria manutenção das empresas, que acabam por extrapolar a limitação de suas atribuições (...)”.(ID. Num. 76796954 - Pág. 40)

Assevera que a decisão deve ser reformada, pois há claras evidências de que será irreversível em caso de improcedência da demanda.

Sustenta acerca da necessidade de efeito suspensivo ao recurso de agravo, “(...) mormente pelo fato de não haver demonstração de prejuízo à Agravada, mas sim à Agravante, que terá que arcar com o custeio do tratamento com “PSICOTERAPIA COM ABORDAGEM EM ANÁLISE DO COMPORTAMENTO – ABA” sem que o referido tratamento contemple o ROL da ANS, que tornariam a cobertura obrigatória”, e também porque em caso de reversibilidade, dificilmente haverá o ressarcimento dos prejuízos sofridos. “(...) Assim, patentemente demonstrada a situação que possa resultar lesão grave e de difícil reparação à Agravante, bem como demonstrada a inexistência de dano à parte Agravada na hipótese de suspensão da decisão, o deferimento do efeito suspensivo, nos termos do art. 1.019, I do CPC é medida que se faz necessária”. (ID. Num. 76796954 - Pág. 45 e 46)

Pede a concessão do efeito suspensivo, determinando a imediata cassação da medida concedida em primeiro grau.

“(...) b) Caso seja mantida à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos da parte Agravada, que seja modificado a decisão agravada determinando o custeio dos tratamento conforme valor de tabela, ou seja, de tratamento no método convencional e com valor de coparticipação; c) Caso seja mantido obrigatoriedade custeio integral dos tratamentos pleiteados, que seja, ao menos, declarado aplicação do valor de coparticipação”.

Ao final pede “(...) o provimento integral ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção, principalmente pela ausência de probabilidade do direito, conforme apontado no RESP Nº 1.733.013/PR acerca da taxatividade do rol da ANS; Contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado”. (ID. Num. 76796954 – pág. 46 e 47)

Pleito liminar desprovido.

Em contrarrazões, a parte Agravada pugna pelo desprovimento do agravo.

A Procuradoria-Geral de Justiça, por meio de parecer da lavra da Dra. Naume Denise Nunes Rocha Müller – Procuradora de Justipa – opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste recurso consiste em analisar e dirimir se está ou não correta a decisão que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA

n°
1003154-68.2021.8.11.0041
, em trâmite perante o Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT, ajuizada por
BIANCA GAZZIEIRO DE OLIVEIRA, menor impúbere, neste ato representada pela sua genitora CAROLINE GAZZIERO DE OLIVEIRA
em desfavor de
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
deferiu a tutela provisória de urgência
para determinar a requerida que arcar na integralidade com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, independentemente do número de sessões, sendo o
acompanhamento psicoterápico com abordagem em análise aplicada do comportamento – ABA (15 (quinze) horas semanais) iniciando-se no prazo de 48 horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida, fixando o patamar máximo da penalidade em R$ 10.000,00.

Pois bem.

Cumpre ressaltar que em casos desta espécie é aplicável o Código de Defesa do Consumidor.

E dentro da ótica consumerista, visualiza-se que
BIANCA GAZZIERO BARBOSA, beneficiária do plano de saúde, e, portanto, hipossuficiente em face à operadora, foi diagnosticada como portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F.84) e, diante disso, do seu quadro de saúde, houve recomendação médica de realização de terapias multidisciplinares, dentre elas (PSICOTERAPIA COM ABORDAGEM EM ANÁLISE APLICADA DO COMPORTAMENTO – ABA).

Portanto, mostra-se pertinente a decisão exarada pelo Juízo “a quo”, eis que o tratamento é indicado por médico especialista, enfatizando a necessidade em razão de se tratar de tratamento para auxiliar o desenvolvimento intelectual da paciente, o que caracteriza a urgência, pois é evidente que o tratamento retrata a necessidade no momento em que a paciente está se desenvolvendo.

Isso, por sinal, foi explicitado pelo Juiz singular quando exarou a decisão:

“(...) O caso da autora também é de urgência, vez que o tratamento é essencial para o seu desenvolvimento e sua negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana”.

Desse modo, tenho que, ainda que relevantes os fundamentos lançados nas razões recursais, é fato que o rol da ANS, a meu viso, é exemplificativo, de modo que não cabe a ela a última palavra acerca da necessidade deste ou daquele tratamento; mas sim ao médico, salientando-se que a evolução dos tratamentos de saúde é dinâmica, e quase sempre a legislação não acompanha a ciência.

Nesse sentido, frise-se que, não é pelo simples fato de existirem resoluções e/ou normativas da ANS, que preceitos constitucionais devem ser relegados, sobretudo quando há indicação médica de urgência do tratamento, independentemente de existência de rol definido de tratamento coberto, eis que, a meu viso, prevalece a indicação de médico especializado, destacando-se a prevalência de entendimento concernente à rol meramente exemplificativo da ANS, a fim de que seja assegurado o tratamento prescrito.

Nesse sentido, já me posicionei em julgado recentíssimo:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Medicamento de Alto Custo – PACIENTE acometido por Epilepsia de difícil controle, CID 40.4, PARALISIA CERBRAL, CID G.80.8 e TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE MEDICAMENTO

– CANABIDIOL

– INDEVIDA NEGATIVA ADMINISTRATIVA

– ESSENCIALIDADE DO FÁRMACO À MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA QUALIDADE DE VIDA DO AUTOR

– HIDROTERAPIA / EQUOTERAPIA / MUSICOTERAPIA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE

ASSEGURAAR TRATAMENTO – RECURSO PROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.

Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

“O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

“O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (Destaquei)

(N.U 1004494-73.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relator: Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/07/2021, Publicado no DJE 06/07/2021)

No mesmo sentido está o parecer:

“(...)
Conforme o magistério supra, é sabido que a Magna Carta busca a real efetividade de suas normas, das quais destaca-se a proteção à dignidade da pessoa humana. Isto porque é reconhecido o supremo valor do bem a ser tutelado no caso em voga: o bem da vida.

Assim, ante a flagrantes situações de risco, as normas e princípios constitucionais reclamam o alígero atendimento da necessidade da parte contratante pela UNIMED CUIABÁ, mormente porque, in casu, restou amplamente comprovada a situação de urgência experimentada pela Agravada e o palpável risco à saúde da mesma com a recusa a fornecer o tratamento prescrito e necessário para a mesma, bem como a configuração de relação consumerista entre ambas as partes, com fulcro no contrato celebrado entre as partes e na Súmula nº 469 do STJ.

A solução da querela só pode ser realizada sob tais parâmetros, uma vez que não se trata de uma simples relação contratual, ou um simples contrato de adesão consumerista, mas versa sobre a opção de ter a disposição profissionais e serviços garantidores da manutenção da integridade psicofísica das pessoas.

Desta feita, sendo inconteste que o contrato de plano de saúde deve ser analisado sob a ótica da mencionada lei consumerista, em especial o seu artigo 51, não merece guarida o pretexto de ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito pelo médico especialista, haja vista que o bem da vida e o direito à saúde devem sobrepujar qualquer legislação restritiva no contrato de adesão em lume.

(...)

Ademais, a jurisprudência já firmou a prevalência do direito à saúde e à vida sobre cláusulas contratuais restritivas, pelo que estas tem subtraído de si qualquer força apta a ensejar negativa de cobertura, em especial de procedimento previsto contratualmente, como no caso em apreço. Trago à baila alguns dos inúmeros precedentes, mutatis mutandis:

RECURSO DE AGRAVO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. COBERTURA CONTRATUAL DEVIDA. APLICABILIDADE DO CDC. GARANTIA CONSTITUCIONAL DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. CONFIGURADO OS DANOS MORAIS. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO . 4 (grifo proposital)

(...)

Percebe-se, portanto, que a alegação da Agravante de que não existe previsão de cobertura contratual para o tratamento receitado, bem como da ausência de previsão dos tratamentos requestados no Rol de Resoluções da ANS não deve subsistir frente a recomendação do médico especialista, bem como o direito à saúde sobrepujaria cláusula de adesão restritiva com fins a assegurar o eficiente amparo à vida.

Aliás, este í. Sodalício já se manifestou sobre eventual negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS, senão vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RECUSA NO CUSTEIO - CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS – INDICAÇÃO MÉDICA - LIMITE DE SESSÕES DESCABIDO – MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL – CABÍVEL - VALOR RAZOÁVEL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS. Mostra-se devido o arbitramento de multa para efetividade de ordem judicial, mormente se o valor foi fixado de forma razoável”. (ID. Num. 80501483)

Diante do exposto, em consonância com o parecer, NEGO PROVIMENTO ao agravo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2021