Tribunal: TJMT
Processo: 1001997-86.2021.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-16
Data de publicação: 2021-06-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001997-86.2021.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGADO), ANA ALINE FURTADO LEMOS - CPF: 017.751.101-09 (EMBARGANTE), ANA ALINE FURTADO LEMOS - CPF: 017.751.101-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), M. F. B. (EMBARGANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), JOAO ALVARO FURTADO MENDONCA DALTRO DE MELO - CPF: 044.093.431-14 (ADVOGADO), SHAYENE MARIE GHANEM - CPF: 058.200.411-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO COM EFEITOS INFRINGENTES. UNÂNIME.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO –
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO (TEA) – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – ESPECIALIDADE VINCULADA AO PROFISSIONAL DE PSICOLOGIA (MÉTODO ABA) – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
-
OMISSÃO E OBSCURIDADE RECONHECIDOS – EMBARGOS ACOLHIDOS COM EFEITOS INFRINGENTES.

Demonstrada a existência de omissão e obscuridade, há que se acolher os embargos de declaração.

É possível atribuir-se efeitos infringentes aos embargos quando o suprimento da omissão alterar o resultado do recurso.

R E L A T Ó R I O

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO n.º
1001997-86.2021.8.11.0000

EMBARGANTE: M. F. B. REPRESENTADA POR SUA GENITORA ANA ALINE FURTADO LEMOS
.

EMBARGADO:
BRADESCO SAUDE S/A
.

AGRAVO nº
1001997-86.2021.8.11.0000

Processo na origem:
1054679-26.2020.8.11.0041

Comarca de Poconé
.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Embargos de Declaração opostos por
M. F. B. REPRESENTADA POR SUA GENITORA ANA ALINE FURTADO LEMOS
, de acórdão que deu parcial provimento ao Agravo
.

O Agravo n.º 1001997-86.2021.8.11.0000

restou assim ementado (ID 83364960 - Pág. 2):

"

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO (TEA) – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – ESPECIALIDADE VINCULADA AO PROFISSIONAL DE PSICOLOGIA (MÉTODO ABA) – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O tratamento de que necessita a pessoa diagnosticada com o transtorno de espectro (TEA) constitui especialidade do ramo da psicologia (Método ABA) e reclama cobertura do plano de saúde nos limites desta especialidade
”
.

A embargante,
M. F. B. REPRESENTADA POR SUA GENITORA ANA ALINE FURTADO LEMOS
, alega que o acórdão foi omisso, contraditório e obscuro quanto à concessão das outras terapias que não a psicologia. Argumenta que a recusa das demais terapias compromete o neurodesenvolvimento da criança. Sustenta que há decisões da mesma Câmara mantendo a decisão concessiva da tutela de urgência, o que denotaria contradição. Defende que os planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento, especialmente quanto prescritas pelo médico especialista.

Ao final, requer o provimento dos declaratórios para suprir os vícios apontados e, com efeitos infringentes, negar provimento ao agravo e manter a decisão proferida no Juízo de origem.

Pretende ainda prequestionar aos artigos 1.022, incisos I e II do CPC/15, os artigos 20 e 23 da Lei nº. 13.146/2015, os artigos 2º, III; 3º, III, “a”, “b” e 5º da Lei n° 12.764/2012 e, por fim, o caput do artigo 5º da CF/88.

CONTRAMINUTA
(ID 86195972 - Pág. 1)
: não apresentou.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Embargos de Declaração opostos por
M. F. B. REPRESENTADA POR SUA GENITORA ANA ALINE FURTADO LEMOS
, de acórdão que deu parcial provimento ao Agravo
.

O Agravo n.º 1001997-86.2021.8.11.0000

restou assim ementado (ID 83364960 - Pág. 2):

"

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO (TEA) – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – ESPECIALIDADE VINCULADA AO PROFISSIONAL DE PSICOLOGIA (MÉTODO ABA) – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O tratamento de que necessita a pessoa diagnosticada com o transtorno de espectro (TEA) constitui especialidade do ramo da psicologia (Método ABA) e reclama cobertura do plano de saúde nos limites desta especialidade
”
.

A embargante,
M. F. B. REPRESENTADA POR SUA GENITORA ANA ALINE FURTADO LEMOS
, alega que o acórdão foi omisso, contraditório e obscuro quanto à concessão das outras terapias que não a psicologia. Argumenta que a recusa das demais terapias compromete o neurodesenvolvimento da criança. Sustenta que há decisões da mesma Câmara mantendo a decisão concessiva da tutela de urgência, o que denotaria contradição. Defende que os planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento, especialmente quanto prescritas pelo médico especialista.

Ao final, requer o provimento dos declaratórios para suprir os vícios apontados e, com efeitos infringentes, negar provimento ao agravo e manter a decisão proferida no Juízo de origem
.

Observa-se que o acórdão, ao analisar o tema debatido concluiu que incumbia ao plano de saúde assegurar à paciente o acompanhamento psicológico especializado pelo Método ABA, porém entendeu que não havia suficiente comprovação da eficácia das demais terapias.

Vejamos trecho do acórdão embargado:

“
Verifica-se que, a princípio, não há demonstração ou comprovação científica de que as demais terapias autorizadas na decisão agravada não possam ser prestadas por profissionais credenciados pela agravante, com a mesma eficiência.

Registra-se, por oportuno, que o acolhimento integral da pretensão deduzida na ação importa, em tese, em desequilíbrio contratual, na medida gera custo adicional, cuja necessidade não resta demonstrada (ID 83364960 - Pág. 5)
.

De fato, tem havido muita discussão acerca da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, mesmo no STJ.

Enquanto a Quarta Turma do STJ entende que o rol é taxativo e, portanto, não abre margem para a concessão da tutela de urgência para determinar o custeio das terapias prescritas, a Terceira Turma, ao contrário, entende que tal rol tem natureza exemplificativa e, portanto, reputa abusiva a negativa de custeio de tratamentos e medicamentos prescritos pelos médicos, desde que haja cobertura para a doença no plano de saúde.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO DE DANOS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 282/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. CONTRATO DE PLANO DE SAUDE. AMPLITUDE DE COBERTURA.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAUDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA
. PROCEDIMENTO CIRURGICO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE MIELOMENINGOCELE ASSOCIADO À SÍNDROME DE ARNOLD CHIARI TIPO II.
RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA
. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REDUÇÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada cumulada com compensação de danos.

2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados e dos argumentos invocados pela parte recorrente impede o conhecimento do recurso especial (Súmula 282/STF).

3. A existência de fundamento não impugnado do acórdão recorrido – quando suficiente para a manutenção de suas conclusões – impede a apreciação do recurso especial (Súmula 283/STF).

4.
A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol do procedimento e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de custeio de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
.

5. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.

6. A modificação do valor fixado a título de compensação do dano moral somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo.

7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1907251/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 20/05/2021)

No caso, o acórdão, prestigiando o entendimento da Quarta Turma, acolheu o pleito de reforma da empresa agravante e excluiu da decisão concessiva da antecipação da tutela as demais terapias e tratamentos com exceção da psicóloga especializada no método ABA.

No entanto, como se observa das decisões colacionadas pela embargante, essa Corte e principalmente essa Câmara sempre julgou em consonância com o entendimento da Terceira Turma, de modo que ao plano de saúde é lícito limitar a cobertura das patologias, mas uma vez que haja a cobertura para esta, decidir a forma de tratamento é prerrogativa do profissional médico que acompanha o paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM “TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA REGRESSIVO” - DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – PSICOPEDAGOGIA, EQUOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I- O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).”

II-
Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada
(art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

III- É incontroverso nos autos que a menor fora diagnosticado com Transtorno Espectro Autista (TEA)”, do tipo regressivo, apresentando dificuldade de desenvolvimento da fala e da linguagem, com limitações graves na comunicação e interação e a não concessão do tratamento médico indicado, implica no risco de prejudicar os avanços em sua saúde”. (N.U 1025831-55.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/04/2021, Publicado no DJE 27/04/2021)

Nessa Câmara
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE

– TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO ABA - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS DA REDE CREDENCIADA – LIBERALIDADE DA OPERADORA –

NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO JÁ FORMADO

– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que deve ser garantido ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação
.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico
.

E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada”. (N.U 1003809-66.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/05/2021, Publicado no DJE 24/05/2021)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA E BOBATH - - NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Pelo que se extrai dos Autos, o agravado foi diagnosticado com Síndrome do X frágil e Transtorno do Espectro Autista Moderado. Além disso, apresenta déficits de comunicação verbal e não verbal, não mantém interação social efetiva, não sustenta contato visual, além de baixo repertório de imitação, movimento repetitivos, falta de habilidades atencionais e sensoriais.

III - Conforme se infere do minucioso Relatório de Avaliação,
o tratamento multidisciplinar pelo método ABA e bobath, é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro do paciente, o qual deve dispor de tratamento eficaz e de caráter urgente para que não haja maior comprometimento neurológico
. (N.U 1003968-09.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 27/05/2021)

De fato, o tratamento prescrito é multidisciplinar e a recusa de parte dele pode comprometer o resultado daquele que foi autorizado. Assim, o benefício para o usuário, no caso a criança diagnosticada com o Transtorno do Espectro Autista, somente será efetivo se puder ser atendida pelos especialistas das diversas áreas.

Destaca-se, por oportuno, que também foi nesse sentido o parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça, emitido por ocasião do julgamento do Agravo, que assim se manifestou no ID 79694466 - Pág. 4:

“
Pois bem. Penso que o recurso interposto não comporta provimento
.

A meu ver, restou comprovado nos autos a necessidade da realização do referido tratamento, em razão do grande ganho de qualidade de vida que a ora agravada terá com a sua realização, sendo, portanto,
abusiva a negativa de cobertura pela agravante
”.

Nesse passo, me rendo ao posicionamento do colegiado para, atribuir efeitos infringentes ao acórdão, e julgar desprovido o agravo de instrumento e, consequentemente, manter a decisão agravada que deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a parte requerida Agravante forneça/custeie integralmente o tratamento multidisciplinar da autora Agravada, conforme orientação médica, consistente em: “a) Fonoaudióloga especialista em distúrbio de linguagem 01 (uma) vez por semana; b) sessão com Psicomotricista 03 (três) vezes por semana; c) Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial; d) Psiquiatra infantil a cada 02 (dois) meses; e) Terapia Ocupacional – Integração sensorial 02 (duas) vezes por semana; f) Musicoterapia 01 (uma) semana, sob pena de multa.

Posto isso,
DÁ-SE PROVIMENTO aos embargos de declaração para, com efeitos infringentes, negar provimento ao agravo de instrumento e, consequentemente, manter integralmente a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/06/2021