Tribunal: TJMT
Processo: 1000144-31.2020.8.11.0015
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-27
Data de publicação: 2021-10-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000144-31.2020.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[EVININ FRANCIELE ZANINI CECCHIN - CPF: 039.627.429-30 (APELADO), CLESIO FERREIRA DO CARMO - CPF: 008.853.541-09 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), UNIMED GRANDE FLORIANOPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 77.858.611/0001-08 (APELANTE), MILTON LUIZ CLEVE KUSTER - CPF: 186.294.589-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O 1º RECURSO E PROVEU PARCIALMENTE O 2º. APELO.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA
– PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA - MÉRITO: PARTO ANTECIPADO EM DECORRÊNCIA DE DIABETES GESTACIONAL - PERÍODO DE CARÊNCIA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA ART. 35-C, INCISO II, DA LEI Nº. 9.656/98 - COBERTURA DEVIDA – PRECEDENTES – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA -
NEGATIVA DE COBERTURA AMPARADA EM EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO (ART. 188 DO CPC) – CLÁUSULA CONTRATUAL – DÚVIDA RAZOÁVEL – 1º APELO DESPROVIDO – 2º APELO PROVIDO EM PARTE.

Por se tratar de um conglomerado econômico com atuação em todo o território nacional, imprime ao usuário do plano a ideia de que o Sistema UNIMED se trata de entidade única, não se podendo, desta maneira, exigir do consumidor o completo discernimento quanto à intricada relação entre os diversos membros dessa cadeia.

Portanto, diante do princípio da aparência, tem-se por evidenciada a responsabilidade solidária da operadora de plano de saúde, nos exatos termos do artigo 34, do CDC, segundo o qual “o fornecedor do produto ou serviço é solidariamente responsável pelos atos de seus prepostos ou representantes autônomos”.

No caso dos autos, a prescrição médica acostada indica o alto risco devido a diabetes gestacional em uso de insulina, havendo indicação de interrupção da gestação, atraindo, portanto, a incidência do inciso II do artigo 35-C que dispõe ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de complicações no processo gestacional.

O bem maior a ser tutelado pelo contrato de prestação de serviço complementar a saúde é a vida e, acaso emerja situação que imponha tratamento de urgência ou emergência, deve-se afastar a suspensão decorrente da carência, de modo a obrigar a operadora a prestar o serviço necessário, sob pena de absoluta subversão da finalidade do contrato.

Não há se falar na ocorrência de danos morais, vez que a conduta da ré foi embasada em cláusula contratual, ao passo que a obrigatoriedade da cobertura somente foi reconhecida em razão da interpretação jurisprudencial.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais”. (AgInt no REsp 1885011/PR, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021).

Nesse contexto, o inadimplemento contratual decorreu de dúvida razoável acerca do cumprimento da obrigação, não havendo que se falar em dano moral, até porque não foi produzida prova de que a apelada tenha experimentado transtorno, angústia ou abalo emocional ou psíquico significativo, a ponto de atingir sua esfera subjetiva.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO e UNIMED GRANDE FLORIANOPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, respectivamente, em razão do inconformismo com a sentença de ID 98395951, proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada e Danos Morais nº. 1000144-31.2020.8.11.0015, movida em seu desfavor por EVININ FRANCIELE ZANINI CECCHIN, que julgou o feito procedente para condenar as empresas requeridas, no cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio e pagamento da totalidade da cirurgia cesariana da requerente, providência já cumprida, bem como condenar as empresas requeridas, solidariamente, a título de indenização por danos morais, ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA, com incidência a partir da data do arbitramento [Súmula n.º 362 do STJ], e acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação, haja vista que se trata de responsabilidade civil contratual.

Pelo princípio da sucumbência, com esteio no conteúdo normativo do art. 85, § 2.º do CPC, condenou as requeridas no pagamento de custas judiciais e de honorários de advogado, destinados ao patrono da parte adversa, fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Em suas razões, a apelante UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO alega, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, visto que que a Apelada não é beneficiária de seu plano de saúde.

Sustenta a inexistência de fundamentos para sua responsabilidade civil e condenação nos danos morais ante a inexistência de vínculo contratual entre as partes.

Requer seja dado provimento ao apelo para acolher a preliminar e julgar improcedente a ação, eis que a ora Apelada comprovadamente entabulou contrato de prestação de serviços com a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sendo, pois a ora Apelante parte ilegítima na presente demanda.

Já a apelante UNIMED GRANDE FLORIANOPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO defende a legalidade do ato praticado, visto que a negativa se deu por carência contratual para realização de parto.

Assevera que a legislação aplicável à espécie espanta qualquer dúvida a respeito da legalidade do prazo de carência previsto no contrato de prestação de serviço, como se vê dos artigos 11 e 12 da Lei nº. 9.656/98.

Aduz que inexiste situação de urgência/emergência configurada que autorize a dispensa do cumprimento do período de carência para parto na situação dos autos, pois a solicitação médica encaminhada pelo médico assistente da Requerente não menciona em nenhum momento que se trata de caso de urgência/emergência.

Argui a inexistência de danos morais, ante a ausência de ato ilícito, violação de direito ou prejuízos a saúde e/ou a vida da Apelada que pudessem justificar a condenação em danos extrapatrimoniais.

Assevera que a negativa de cobertura foi respaldada na lei e no contrato, situação esta que se configura como exercício regular de um direito e, por conseguinte, afasta a configuração do ato ilícito a teor do disposto no art. 188, inciso I do Código Civil, bem como que a interpretação contratual não gera, por si, qualquer abalo anímico passível de indenização.

Assim, requer a reforma da sentença proferida para julgar improcedente o pleito ordinário.

Pela eventualidade, requer seja dado provimento ao recurso, para afastar a obrigação de indenização moral, ou para minorar o valor arbitrado a título de dano moral.

Contrarrazões da apelada (ID 98395965 e 98395969).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

VOTO (PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA)

A apelante UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO alega, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, visto que a Apelada não é beneficiária de seu plano de saúde, pois o contrato foi regularmente pactuado com a operadora UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e que, por esse motivo, inexistem fundamentos para sua responsabilidade civil e condenação nos danos morais.

A alegação não procede.

Pelos documentos juntados aos autos verifica-se que o plano de saúde contratado pela apelada possui abrangência nacional (98393973 - Pág. 2), o que permite o atendimento do usuário em todo território nacional, por parte das cooperativas integrantes do sistema.

Assim, por se tratar de um conglomerado econômico com atuação em todo o território nacional, imprime ao usuário do plano a ideia de que o Sistema UNIMED se trata de entidade única, não se podendo, desta maneira, exigir do consumidor o completo discernimento quanto à intricada relação entre os diversos membros dessa cadeia.

Portanto, diante do princípio da aparência, tem-se por evidenciada a responsabilidade solidária da operadora de plano de saúde, nos exatos termos do artigo 34 do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual “o fornecedor do produto ou serviço é solidariamente responsável pelos atos de seus prepostos ou representantes autônomos”.

Nesse contexto, o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018)

Outro não é o entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED CUIABÁ - IMPOSSIBILIDADE - SOCIEDADE INTEGRANTE DA FEDERAÇÃO DAS UNIMED'S - CUSTEIO/AUTORIZAÇÃO DE PARTO EM OUTRA UNIDADE - APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA - PLANO COM COBERTURA NACIONAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. A Unimed se apresenta aos consumidores como um conglomerado econômico único responsável pelo fornecimento de serviço de assistência à saúde em geral, com atuação em todo o território nacional, razão pela qual não há falar em ilegitimidade passiva da Unimed Cuiabá. Pela teoria da aparência, tem-se por evidenciada a responsabilidade solidária da operadora de plano de saúde, nos exatos termos do artigo 34 da do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual "O fornecedor do produto ou serviço é solidariamente responsável pelos atos de seus prepostos ou representantes autônomos". (TJMT - N.U 1004550-09.2021.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 14/06/2021)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - ILEGITIMIDADE PASSIVA - NÃO CONFIGURADA - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL - APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA - EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED - CIRURGIA BARIÁTRICA - OBESIDADE GRAU II - COMORBIDADES - PACIENTE QUE PASSOU POR TRATAMENTO REGULAR PARA A OBESIDADE POR MAIS DE DOIS ANOS - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA DE COBERTURA - ALEGADA AUSÊNCIA DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA - RECUSA INDEVIDA - EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Consoante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, deve-se reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência. Verificada a probabilidade do direito arguido pela parte autora, é viável a concessão da medida de urgência, já que preenchidos os critérios do artigo 300 do Código de Processo Civil. Conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça, o procedimento prescrito pelo médico indicado para o tratamento da obesidade mórbida mostra-se fundamental à sobrevida do segurado, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se tratando de procedimento estético ou simplesmente emagrecedor. Não se justifica a negativa do procedimento, salientando-se que as Diretrizes da ANS possuem caráter relativo, sobretudo quando há indicação do procedimento por equipe médica que acompanha a paciente.” (TJ-MT, RAI nº 1004895-72.2021.8.11.0000, DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/08/2021)

Diante do exposto, tem-se que a apelante é legítima para compor o polo passivo da demanda, existindo, portanto, relação jurídica entre as partes.

Assim,
REJEITO A PRELIMINAR
.

É como voto.

VOTO (MÉRITO)

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Danos Morais, ajuizada por ÉVININ FRANCIELE ZANINI CECCHIN em face de UNIMED – NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED GRANDE FLORIANOPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, narrando que se encontrava gestante, com 37 semanas de gestação, com previsão inicial para o parto normal em 30/01/2020, mas que, em razão de diabetes gestacional e diante do grave quadro clínico, foi agendado com urgência o procedimento cirúrgico de cesariana para o dia 14/01/2020, a fim de resguardar a vida da gestante e do bebê.

Afirma que, por se tratar de emergência, foi acionado o plano de saúde para assegurar a cobertura do procedimento cirúrgico, contudo, foi negada a cobertura com base no não cumprimento do período de carência.

Assim, ajuizou a demanda, pleiteando a concessão de tutela de urgência a fim de obrigar as requeridas a disponibilizarem a cobertura total do procedimento cirúrgico de cesariana e, no mérito, seja julgada procedente a demanda, confirmando a tutela, e condenada a parte requerida nos danos morais, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A tutela de urgência foi deferida para determinar que a requerida disponibilize a autorização para a cobertura total do procedimento de cesariana, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais).

Alcançada a fase de sentença, o Magistrado julgou
procedente o feito para condenar as empresas requeridas, no cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio e pagamento da totalidade da cirurgia cesariana da requerente, materializado através da guia de solicitação de internação, providência já cumprida, bem como condenar as empresas requeridas, solidariamente, a título de indenização por danos morais, ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA, com incidência a partir da data do arbitramento [Súmula n.º 362 do STJ], e acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação, haja vista que se trata de responsabilidade civil contratual.

Pelo princípio da sucumbência, com esteio no conteúdo normativo do art. 85, § 2.º do CPC, condenou as requeridas no pagamento de custas judiciais e de honorários de advogado, destinados ao patrono da parte adversa, fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Irresignadas, as Cooperativas de Saúde interpuseram recursos de apelação, requerendo a reforma da sentença proferida para julgar improcedente a demanda.

Pois bem.

Ressalto que a solidariedade entre as UNIMED ́s exsurge do artigo 34, do CDC, segundo o qual “o fornecedor do produto ou serviço é solidariamente responsável pelos atos de seus prepostos ou representantes autônomos”, havendo fundamentos para sua responsabilidade civil e condenação nos danos morais.

Senão, vejamos:

Sustenta a apelante UNIMED GRANDE FLORIANOPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO que o contrato firmado entre as partes não teria ultrapassado o prazo de carência no próprio previsto para procedimento de parto, pretendido pela parte autora, ora apelada, o qual fora estabelecido de maneira válida, pelo que a cobertura vindicada não seria devida.

Assevera que a legislação aplicável à espécie espanta qualquer dúvida a respeito da legalidade do prazo de carência previsto no contrato de prestação de serviço, como se vê dos artigos 11 e 12 da Lei nº. 9.656/98.

O contrato foi firmado em 01/05/2019, havendo previsão de prazo de carência seria de 180 (cento e oitenta) dias, que findaria em 30/01/2020, mas o parto fora agendado para o dia 14/01/2020.

Ocorre que, em que pese a não implementação do prazo de carência, a suspensão decorrente da vigência de carência contratual não deve prevalecer na hipótese em que se apresentar necessidade de cunho urgente ou emergencial, impondo-se a prestação do serviço que se fizer necessário.

Justamente por isso é que a Lei nº. 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, expressamente prevê que o atendimento é obrigatório nos casos de urgência ou emergência, ex vi:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.”

No caso dos autos, a prescrição médica, acostada no ID 98393973 - Pág. 5, indica o alto risco devido a diabetes gestacional em uso de insulina, havendo indicação de interrupção da gestação, atraindo, portanto, a incidência do inciso II do retro citado artigo 35-C.

Desse modo entendo, porque o bem maior a ser tutelado pelo contrato de prestação de serviço complementar a saúde é a vida e, acaso emerja situação que imponha tratamento de urgência ou emergência, deve-se afastar a suspensão decorrente da carência, de modo a obrigar a operadora a prestar o serviço necessário, sob pena de absoluta subversão da finalidade do contrato.

Assim, impõe-se a atribuição aos termos do contrato de interpretação funcionalizada, em busca da proteção do bem que é a razão de sua existência, a vida. Essa postura se encontra em alinhamento absoluto com a boa-fé objetiva, princípio basilar de nosso ordenamento jurídico:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA PARA INTERNAÇÃO. 180 DIAS. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NO PRAZO DE CARÊNCIA. EXCEÇÃO LEGAL. LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO PELO PERÍODO DE DOZE HORAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 302/STJ. ASTREINTES. CUSTO DIÁRIO DO TRATAMENTO INDICADO. REDUÇÃO AUTORIZADA. LIMITAÇÃO E PRAZO PARA INÍCIO. SITUAÇÃO EMERGENCIAL E IMPREVISTA. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A carência de 180 dias prevista para internação em contrato de plano de saúde, embora legal, não prevalece em casos excepcionais de atendimento de urgência ou emergência, conforme art. 35-C da Lei nº 9.656/98. 2. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado - Súmula 302/STJ. 3. Não se justifica a limitação das astreintes ou a prorrogação do prazo para sua incidência se a situação médica do beneficiário é imprevista e emergencial. 4. Recurso parcialmente provido.” (TJ-DF, AI nº. 0713800-53.2021.8.07.0000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5ª Turma Cível, julgamento em 28/07/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (PARTO) CESARIANA DE URGÊNCIA, SOB ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE PERÍODO DE CARÊNCIA. AUTORA COM QUADRO DE DIABETES GESTACIONAL. RISCO DE SOFRIMENTO FETAL. CARÁTER EMERGENCIAL DO PROCEDIMENTO, QUE AFASTA A NECESSIDADE DO CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA. OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO NO CASO DE EMERGÊNCIA (ART. 35-C, I, DA LEI 9656/98). SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS QUE DEVE SER MAJORADO PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). A AUTORA, AO CONTRATAR O PLANO DE SAÚDE, TINHA A JUSTA EXPECTATIVA DE QUE AS SUAS NECESSIDADES FOSSEM ATENDIDAS DE FORMA ADEQUADA NO MOMENTO DE MAIOR VULNERABILIDADE. PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA E DESPROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU.” (TJ-RJ, APELAÇÃO nº. 0032138-44.2019.8.19.0068, Relator: Des. PAULO SÉRGIO PRESTES DOS SANTOS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em: 13/06/2021)

Logo, verificada a hipótese de urgência ou emergência, acaso a situação seja acobertada pelo plano firmado entre as partes, deve haver cobertura.

Nesse sentido, também, é o entendimento pretoriano:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONCLUSÃO ESTADUAL NO SENTIDO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. NECESSIDADE DE COBERTURA, MESMO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. JULGADO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O aresto estadual concluiu, com base na apreciação fática da causa, estarem presentes os requisitos para o reconhecimento de situação configuradora de urgência e emergência, o que atrai a aplicação da Súmula 7/STJ. 2. Conforme precedentes do STJ, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, mesmo durante o período de carência. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt no AREsp 1635279/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 17/08/2020)

Logo, não prevalece a suspensão da cobertura contratual em razão da carência, tendo em vista as particularidades fáticas da situação em deslinde.

Lado outro, a sentença merece reparos quanto ao reconhecimento da ocorrência dos danos morais.

Isto porque, em tese, a questão se apresentava um tanto controvertida e, na espécie, albergada em cláusula contratual dúbia, dá conotação de que, em verdade, a apelante estava albergada num exercício regular do direito (art. 188 do CPC) que somente foi desconsiderado em sede de ação judicial.

Na mesma trilha é o entendimento da Corte Superior:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.
Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.
Precedentes. 3. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelo tribunal de origem acerca da falta de demonstração da ocorrência de abalo moral passível de indenização demandaria a análise de fatos e de provas dos autos, procedimento inviável em recurso especial pelo óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1885011/PR, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021). Destaquei.

“AGRAVO INTERNO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE. DOR. SOFRIMENTO. AUSÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. NÃO CABIMENTO. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. 2. Agravo interno ao qual se nega provimento.” (AgInt no REsp 1705240/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021)

A conduta da ré/apelante foi embasada em cláusula contratual, ao passo que a obrigatoriedade da cobertura somente foi reconhecida em razão da interpretação jurisprudencial.

Nesse contexto, o inadimplemento contratual decorreu de dúvida razoável acerca do cumprimento da obrigação, não havendo que se falar em dano moral, até porque não foi produzida prova de que a apelada tenha experimentado transtorno, angústia ou abalo emocional ou psíquico significativo, a ponto de atingir sua esfera subjetiva.

Logo, a improcedência do pedido indenizatório é medida que se impõe.

Pelo exposto, conheço do recurso de UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Conheço do recurso de UNIMED GRANDE FLORIANOPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para excluir a condenação dos danos morais.

Com fulcro no art. 86 do CPC, deve ser readequada a sucumbência e, por força da exclusão dos danos morais, os honorários devem ser aplicados, porém, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

De consequência, cada parte sucumbente pagará ao advogado adverso o percentual de 5% (cinco por cento), observando, se for o caso, o prescrito na Lei nº. 1.060 c/c at. 98 seguintes do CPC
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/10/2021