Tribunal: TJMT
Processo: 1016970-93.2016.8.11.0041
Relator(a): JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-19
Data de publicação: 2021-08-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016970-93.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Assistência Judiciária Gratuita, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[NEUSA MARIA CARDOSO - CPF: 361.614.111-72 (APELADO), JOSE NICEIO FIGUEIREDO CARDOSO - CPF: 039.714.302-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), CASSIO MASSARIOL CARDOSO - CPF: 045.472.181-10 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR QUE O RETIFICOU.

EMENTA

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – RECURSO DESPROVIDO.

Não há que se falar em cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de documentos suficientes para o seu convencimento, indefere o pedido de produção de outras provas.

O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas exemplificativo, de modo que constitui conduta abusiva a negativa de cobertura do procedimento médico indicado por especialista, principalmente quando se mostra necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Recurso de apelação cível aviado pela
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, objetivando a reforma da sentença que julgou procedente o pedido posto na ação de obrigação de fazer, promovida por
Neuza Maria Cardoso
.

Para tal desiderato, sustenta, preliminarmente, a ocorrência de cerceamento de defesa, ante o julgamento antecipado da lide, sem considerar a necessidade de instrução probatória para analisar a legalidade da negativa e a patologia da apelada.

No mérito, defende a aplicabilidade subsidiária do Código de Defesa do Consumidor e a necessidade de aplicação da Lei nº 9.656/98; a legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, ante a ausência de previsão no rol da ANS e no contrato.

Aduz, ainda, que a manutenção da condenação ao custeio do tratamento pleiteado implicará desequilíbrio financeiro; que os tratamentos através da técnica convencional e de cobertura obrigatória sempre foram autorizados e, por fim, salienta que é imperiosa a reforma da condenação dos honorários advocatícios.

A apelada, por sua vez, em contrarrazões, sustentou o acerto da sentença e, pede o desprovimento do recurso.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça deixou de opinar, ante a ausência de interesse público a justificar sua intervenção.

É o relatório.

VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA)

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A apelante sustenta, preliminarmente, a ocorrência de cerceamento de defesa, ante o julgamento antecipado da lide, sem considerar a necessidade de instrução probatória para analisar a legalidade da negativa e a patologia da apelada.

Razão, contudo, não lhe assiste, porquanto o conjunto probatório carreado aos autos foi suficiente para embasar a convicção do magistrado, de modo que a produção de outras provas implicaria a prática de atos inúteis e meramente protelatórios.

Destaque-se que a autora/apelada trouxe aos autos os relatórios médicos que informam o diagnóstico da doença que lhe acomete e a prescrição do tratamento adequado (Id. 62594019), mostrando-se desnecessária a designação de perícia para tal finalidade.

Ademais, verifica-se que a discussão envolve apenas a interpretação das cláusulas do contrato celebrado com o plano de saúde, sendo admissível o julgamento antecipado da lide.

A propósito, colaciono precedente deste Sodalício, no mesmo sentido,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO DA LIDE SEM PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – PRELIMINAR REJEITADA
– MÉRITO – HOME CARE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE ATENDIMENTO E EXCLUSÃO DA COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1º, INCISO II, DO CDC – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL IN RE IPSA – QUANTUM FIXADO EM R$5.000,00 – VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Não caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, previsto no art. 373, I, CPC, consubstanciado em provas e alegações que demonstram a ocorrência dos fatos apresentados.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura. Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (home care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990). A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde gera verdadeiro sofrimento psíquico ao usuário, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete. Demonstrado o ato ilícito, com a ofensa à honra da parte autora, nasce a obrigação de reparar o dano ocasionado. Merece ser mantido o valor fixado a título de dano moral se, observadas as circunstâncias do caso concreto, houver o atendimento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.” (N.U 0031575-61.2016.8.11.0041, DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 04/07/2018, Publicado no DJE 11/07/2018) (destaquei)

Rejeito a preliminar suscitada.

VOTO (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Os autos revelam que foram julgados procedentes os pedidos veiculados na ação de obrigação de fazer interposta pela apelada, para determinar o custeio do tratamento médico prescrito por especialista, denominado estimulação magnética transcraniana, por ser portadora das CID F32,2 – Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos; F41,1 – Ansiedade generalizada; F45,0 – Transtorno de somatização.

O entendimento adotado no
decisum
atacado é de que a indicação do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde dos beneficiários do plano de saúde é de responsabilidade do médico responsável pelo acompanhamento clínico, sendo dever da operadora fornecer a terapêutica prescrita independentemente de previsão contratual em sentido contrário ou de não constar no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde.

Entretanto, tenho posicionamento no sentido de que as operadoras de planos de saúde não estão compelidas a arcar com os custos inerentes a tratamentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde, uma vez que tamanha amplitude acarretaria um enorme descompasso no equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde.

Nesse sentido é o posicionamento da 4ª Turma do Egrégio Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR COMPORTAMENTAL, COM UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. INCONTROVERSA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA E RECONHECIMENTO, NO RECURSO, DE QUE HÁ EFETIVO FORNECIMENTO DE TRATAMENTOS CONVENCIONAIS. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO DE ANTEMÃO QUE DEVE SER SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PRÓPRIA PARTE AUTORA, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. INVIABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Ademais, ainda que assim não fosse, no banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica n. 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por "não haver evidências fortes de superioridade com relação às terapias convencionais". E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada. 4.
A elaboração do rol submete-se a diretrizes técnicas de inegável e peculiar complexidade, como: I - a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; II - a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e III - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por conseguinte, cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde
(DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020) (destaquei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes.
2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados.3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020) (destaquei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, registrado na ANVISA e de cobertura obrigatória segundo a ANS, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ.
2. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp 1550992/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 11/12/2020) (destaquei)

Por derradeiro, realço que a matéria não é pacífica, existindo entendimentos em sentido contrário, porém, reafirmo minha posição no sentido de que o deferimento indiscriminado dos tratamentos, meios e materiais não constantes no rol da Agência Nacional de Saúde, acarreta desequilíbrio econômico-financeiro que pode culminar com a bancarrota das operadoras dos planos de saúde, prejudicando todos os seus beneficiários.

Ademais, não obstante o reconhecimento pelo Conselho Federal de Medicina do tratamento de estimulação magnética transcraniana superficial para a doença que acomete a apelada, consta da Resolução CFM 1.986/2012 em seu artigo 1º combinado com o artigo 4º que a utilização do referido procedimento tem caráter eminentemente experimental, o que, como regra, não deve ter custeio exigido das operadoras de saúde, nos termos do inciso I, do artigo 10, da Lei n. 9.656/98. Logo, a denegação do custeio da estimulação magnética transcraniana superficial por parte da ora apelante mostra-se justificada.

Isto posto,
dou provimento ao recurso
, para reformar a decisão atacada e, por consequência, julgar improcedentes os pedidos veiculados na inicial da demanda originária.

Inverto o ônus de sucumbência, restando sobrestada sua exigibilidade por se tratar a autora de beneficiária da justiça gratuita.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS
(2º. VOGAL)

Antecipo meu voto e peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES
(1º. VOGAL-CONV.)

Aguardo o pedido de vista.

EM 17 DE FEVEREIRO DE 2021:

APÓS O VOTO DO RELATOR NO SENTIDO DE DAR PROVIMENTO AO RECURSO, PEDIU VISTA ANTECIPADA O 2º. VOGAL. O 1º. VOGAL AGUARDA.

SESSÃO DE 07 DE ABRIL DE 2021 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS
(2º. VOGAL)

Colenda Câmara.

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1016970-93.2016.8.11.0041, movida por NEUSA MARIA CARDOSO,

julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a liminar outrora deferida e determinar que a operadora do plano/recorrente custeie todos as despesas necessárias à realização do tratamento da autora (estimulação magnética transcraniana). Condenou ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da causa.

Nas razões recurso, em breve síntese, a recorrente sustenta que a negativa se deu em face da ausência de cobertura contratual, já que o método de tratamento indicado pelo profissional de saúde não é de custeio obrigatório das seguradoras, tampouco constituem obrigação prevista no rol da ANS.

Ao final, pede o proveito do recurso para julgar improcedente a ação.

O Exmo. Des. José Zuquim Nogueira, deu provimento ao recurso.

Pedi vista para melhor analisar o caso.

Pois bem.

Conquanto haja entendimento diverso, o pensionamento que vinha sendo adotado por esta c. Câmara, do qual ainda perfilho, é no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

A jurisprudência pacífica reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

Não há dúvida que uma vez contratada a assistência médica
pelo

consumidor, à operadora do plano recai o ônus de custear todos os
procedimentos
técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência,
a
cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.

Neste sentido, o e. STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. (...).

DECISÃO MANTIDA. (...). 6. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 7. Agravo regimental a que se nega provimento.”
(AgRg no AREsp 613.929/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 12/02/2016).

“AGRAVO
REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO
DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE
PROVAS.
SÚMULAS NºS 5
E
7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO

CAPAZ
DE ALTERAR A
DECISÃO

AGRAVADA.
1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de
o
plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e
a
vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento
que
estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de
tal
conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4.
Agravo
regimental não provido. ”
(AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016).

“AGRAVO
REGIMENTAL.
AGRAVO
EM RECURSO ESPECIAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E RECUSA
DA
COBERTURA PELO PLANO
CONTRATADO.
SÚMULA N. 83/STJ. 1.

É

abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. 2. A recusa indevida à cobertura de

procedimento

necessário

ao

tratamento

médico

é

causa

de

danos

morais.

3. Agravo regimental desprovido. ”
(AgRg no AREsp 713.641/MG,
Rel.
Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA,
julgado
em 03/12/2015, DJe 14/12/2015).

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, de
per si
, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, se tratando de rol não taxativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença seja prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Sobre o tema, já se posicionou o Tribunal da Cidadania,

verbis
:

“AGRAVO
INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO
DE
COBERTURA.
RECUSA INDEVIDA/ INJUSTIFICADA. DANO
MORAL
CARACTERIZADO
. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO
.

SÚMULA

83/STJ.
AGRAVO
INTERNO DESPROVIDO. 1.
Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento
de
não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável
ao
consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.
2.
Agravo interno desprovido
”
(AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019).

“PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO

INTERNO NO
RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO

E

A

JURISPRUDÊNCIA

DO

STJ.

SÚMULA

568/STJ.

1.
Ação

de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3
. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do
procedimento,
tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano
de
saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo.
4. Ante o entendimento dominante do tema nas
Turmas
de Direito Privado, aplica-se, no
particular,
a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso
especial
desprovido”
(AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra
NANCY

ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe

27/02/2019) Mesmo posicionamento adotado por este e. Tribunal:

“AGRAVO
DE INTERNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER
– UNIMED – PLANO DE SAÚDE – AUTOR
PORTADOR
DE TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA
(TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA –
TRATAMENTOS MÉDICOS
MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS
– ROL DA
ANS
EXEMPLIFICATIVO
–
NEGATIVA

DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE
DANO

OU RISCO CONFIGURADOS – PRESENÇA DOS REQUISITOS
LEGAIS
(ART.
300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) –

RECURSO

PROVIDO. [...] As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir
ante

as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano [...] Mantêm-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde do agravado”
(TJ-MT – CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO
PRIVADO:
10120879520178110000
MT,
Relator: JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO
PRIVADO,
DJE

18/07/2018).

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
–
PARCIAL
PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO
MÉDICA
PARA
A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
CUSTEAR TRATAMENTOS
PARA
O AUTISMO –
FONAUDIOLOGIA E
TERAPIA
OCUPACIONAL –
NEGATIVA

DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL
DE
PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – ROL EXEMPLIFICATIVO -
COBERTURA DEVIDA DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO CONTRATO –
DANO
MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS
–
SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS
PARTES
– RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO.
O
entendimento do STJ é assente no sentido de que a lista da ANS não
é
taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não
pode
restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde.
[...]”
(N.U
1038891-06.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO
PRIVADO,

MARILSEN ANDRADE ADDARIO,

Segunda
Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/09/2020, Publicado no DJE 21/09/2020)

Dispositivo.

Com tais fundamentos, peço vênia ao douto Relator
para abrir a divergência,
conhecer do recurso e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro a verba honorária sucumbencial fixada em favor do patrono da recorrida para 20% sobre o valor da causa.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES
(1º. VOGAL-CONV.)

Egrégia Câmara,

Quanto a questão do tratamento, caso ainda não esteja devidamente reconhecido cientificamente, e no caso deveria ser pela ANVISA, há repetitivos recentes do STJ dizendo se não está no rol dos medicamentos listados pela ANVISA, em princípio estaria afastada a cobertura.

E a ANVISA, bem recentemente fez uma atualização de comprovação de eficácia de vários medicamentos e procedimentos, até então não estaria reconhecendo vários deles, mas atualizou a lista.

No caso específico não alcança esse procedimento, esse medicamento que foi prescrito por esse médico, conforme o voto do eminente relator.

De modo que fora daquelas hipóteses agora atualizadas na lista da ANVISA, não pode descartar a possibilidade ser concedida aqui ou acolá, mesmo antes fora do rol da ANVISA.

Prefiro vincular a esse rol e deixar em situações excepcionais e que os estudos científicos de modo bem evidentes, por órgão de controle e de eficácia imediata, e me parece que não alcança o caso em exame, de modo que acompanho o voto do relator.

É como voto.

EM 07 DE ABRIL DE 2021:

EM VIRTUDE DA DIVERGÊNCIA, SUSPENSO O JULGAMENTO PARA A AMPLIAÇÃO DE QUÓRUM.

SESSÃO DE 05 DE MAIO DE 2021 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

VOTO

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (3º.VOGAL)

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (4ª VOGAL)

Aguardo o pedido de vista.

EM 05 DE MAIO DE 2021:

ADIADO O JULGAMENTO EM FACE DO PEDIDO DE VISTA DO 3º VOGAL, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO.

SESSÃO DE 19 DE MAIO DE 2021 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

VOTO

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (3º.VOGAL)

Acompanho o voto do desembargador Dirceu dos Santos.

VOTO RETIFICAÇÃO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES
(1º. VOGAL-CONV.)

Revejo meu posicionamento declinada por ocasião do julgamento anterior, para assegurar ao autor o tratamento na modalidade pleiteada.

VOTO RETIFICAÇÃO

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Após proferir voto no sentido de dar provimento ao recurso da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, para julgar improcedente o pedido posto na ação de obrigação de fazer e ouvir atentamente o entendimento adotado pela maioria dos membros da Câmara de Direito Privado deste Sodalício, rendo-me ao que restou decidido pela maioria e retifico o meu voto para reconhecer que o rol de procedimentos estabelecido pela ANS não é taxativo, prevendo apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde.

Nesse contexto, no caso concreto, tenho que deve prevalecer o entendimento de que a
indicação do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde dos beneficiários do plano de saúde é de responsabilidade do médico responsável pelo acompanhamento clínico, sendo dever da operadora fornecer a terapêutica prescrita independentemente de previsão contratual em sentido contrário ou de não constar no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde.

Assim, considerando que a autora trouxe aos autos
relatórios médicos que informam o diagnóstico da doença que lhe acomete - CID F32,2 – Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos; F41,1 – Ansiedade generalizada; F45,0 – Transtorno de somatização - e a prescrição do tratamento adequado, qual seja, estimulação magnética transcraniana superficial (Id. 62594019), bem como que o
Conselho Federal de Medicina reconhece o referido tratamento para a doença diagnosticada (Resolução CFM 1.986/2012), deve ser mantida a sentença que condenou a ora apelante, na obrigação de
determinar o custeio do tratamento médico prescrito por especialista.

A propósito, nesse sentido, colaciono recente julgado deste Sodalício, para o tratamento médico idêntico ao do presente feito,
in verbis
:

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - UNIMED - PLANO DE SAÚDE -
AUTORA PORTADORA DE DEPRESSÃO - TRATAMENTO MÉDICO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA” - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA
– ABUSIVIDADE – DANO MORAL CONFIGURADO –– SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. O direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade. As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano.
Irrelevante o fato de o procedimento não constar na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento
. (...)” (TJ-MT 00398258320168110041 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 02/03/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/03/2021) (destaquei)

Isso posto,
retifico o voto anteriormente proferido
, para o fim de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (4ª VOGAL)

Acompanho o voto do relator.

VOTO RETIFICAÇÃO

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (3º.VOGAL)

Acompanho o voto retificado do relator.

EM 19 DE MAIO DE 2021:

RECURSO DESPROVIDO À UNANIMIDADE, RETIFICADO O VOTO DO RELATOR.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/05/2021