Tribunal: TJMT
Processo: 1030918-97.2019.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-06
Data de publicação: 2021-04-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030918-97.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[KLEBER TOCANTINS MATOS - CPF: 832.845.911-68 (APELADO), ALEX TOCANTINS MATOS - CPF: 376.429.871-53 (ADVOGADO), ANNE KAROLINE DORILEO DE OLIVEIRA TOCANTINS MATOS - CPF: 013.868.931-88 (ADVOGADO), ANNE KAROLINE DORILEO DE OLIVEIRA TOCANTINS MATOS - CPF: 013.868.931-88 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), ANNE KAROLINE DORILEO DE OLIVEIRA TOCANTINS MATOS - CPF: 013.868.931-88 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA EM CUSTEAR TRATRAMETNO DE REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – AFASTAMENTO – ROL MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PREVISÃO DE COBERTURA NA RESOLUÇÃO 428/2017 “REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA” – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO QUANTO A CLAUSULA CONTRATURAL PREVENDO EXPRESSAMENTO O TRATAMENTO MÉDICO – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR

- DEVER DE COBERTURA EVIDENCIDADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado, máxime porque a lista de procedimentos da ANS é meramente exemplificativa.

A indicação do tratamento adequado que deva ser empregado, compete, exclusivamente, ao profissional de saúde, não cabendo ao plano de saúde, intrometer-se na seara.

Ao negar autorização para que o apelado se submetesse aos tratamento indicado apelante acaba por inviabilizar a própria prestação do serviço para o qual ele pagava mensalmente.

Não restando comprovado pela Apelante a exclusão expressa no contrato para o tratamento de fisioterapia, posto que não juntou aos autos o contrato firmado com o Apelado, e sim, o contrato de um terceiro estranho aos autos, conforme se verifica (id.nº 67316964-pág.1/16), bem como diante da necessidade do procedimento, afigura-se devido o custeio do tratamento

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença prolatada pelo juízo da Quinta Vara Cível de Cuiabá que nos autos nº 1030918-97.2019.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer – julgou procedente referida ação ajuizada por KLEBER TOCANTINS MATOS, para confirmar a tutela antecipada deferida, e determinou que ré custeie todas as despesas necessárias ao tratamento do autor, de fisioterapia

de neuroreabilitação intensiva e individualizada com profissional de reuroreabilitação. Condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, ora arbitrados em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) (art. 85, § 8º do CPC).

Inconformada, a Apelante alega em síntese, legalidade da não cobertura – fisioterapia neurofuncional/neurológica – diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos – RN 428/2017 ANS.

Assevera que o vínculo contratual existente entre as partes descreve, de forma clara e precisa, em sua cláusula denominada “Coberturas Contratual” as especialidades médicas, os serviços complementares de diagnóstico bem como os tratamentos assegurados pelo plano de saúde em comento.

Sustenta que o tratamento buscado pelo Apelado não possui cobertura contratual, tendo em vista que não estão previstos expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN n° 428/2017 - (Anexo I – Rol de Procedimentos Atual), razão pela qual não há que se falar na sua obrigatoriedade de cobertura.

Que o contrato celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que EXPRESSOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DO CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar), é o que se infere do ANEXO I e II, que fazem parte da Resolução Normativa n° 428/2017, da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Consigna que o procedimento solicitado pelo Apelado foi negado

por estar fora rol de medicamentos elencados do DUT 64, anexo II, bem como parecer 45/2018 da ANS.

Discorre sobre recente decisão do Superior Tribunal de Justiça (RESp.1.733.013/PR).

Ainda, que o Apelado não comprova que outros tratamentos já disponibilizados não foram eficazes para o seu tratamento; que não demonstra que o procedimento requerido na exordial é indispensável para o tratamento da doença.

Assevera que as inovações na área da saúde são constantes, que é impossível para uma empresa na área da saúde fornecer todos os tratamentos mais recentes, e que nem sempre se mostram eficientes, eficazes e seguros.

Requer o recebimento do presente recurso bem como seu provimento, para a) seja dado total provimento ao presente recurso, reformando a r. sentença para julgar improcedente o pleito ordinário – com a consequente inversão do ônus sucumbencial, e condenação da Apelada ao pagamento de honorários advocatícios. b) no remoto caso de não restar acolhido o pedido anterior, em conformidade com a fundamentação precedente, requer seja dado provimento ao presente recurso, para extirpar a obrigatoriedade da apelante em arcar com o medicamento não previsto no rol da ANS, bem como afastar a condenação em danos morais, subsidiariamente minorar os danos arbitrados pelo juízo de origem; Outrossim, requer a intimação da parte adversa para, no prazo legal, querendo, apresentar contrarrazões.

Contrarrazões (id.n.º 67316989).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença prolatada pelo juízo da Quinta Vara Cível de Cuiabá que nos autos nº 1030918-97.2019.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer – julgou procedente referida ação ajuizada por KLEBER TOCANTINS MATOS, para confirmar a tutela antecipada deferida, e determinou que ré custeie todas as despesas necessárias ao tratamento do autor, de fisioterapia

de neuroreabilitação intensiva e individualizada com profissional de reuroreabilitação. Condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, ora arbitrados em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) (art. 85, § 8º do CPC).

O Apelante em várias passagens de seu recurso consigna acerca impossibilidade arcar com medicamento não previsto no rol da ANS, tanto que nos requerimento final faz o seguinte pedido: “no remoto caso de não restar acolhido o pedido anterior, em conformidade com a fundamentação precedente, requer seja dado provimento ao presente recurso, para extirpar a obrigatoriedade da apelante em arcar com o medicamento não previsto no rol da ANS, bem como afastar a condenação em danos morais, subsidiariamente minorar os danos arbitrados pelo juízo de origem;”

Pois bem, inicialmente quanto ao referido pedido deixarei de analisá-lo, posto que o mesmo não guarda qualquer relação com o que se está sendo discutido, o Apelado pretende com a ação de origem a realização de tratamento fisioterápico neurológico/neurofuncional sem qualquer limitação com fisioterapeuta Dra. Sandra Lima da Silva (Crefitto 28.792) Clinica Reabilitare, ou seja, não existe nenhum pedido acerca de fornecimento de medicamento.

De igual forma em nenhum momento foi requerida a condenação em dano moral, bem como não houve condenação nesse sentido.

Passo análise da controvérsia.

Restou incontroverso que o Apelado é usuário do plano de saúde oferecido pela requerida, sob o nº 00563256001620002; ainda, que em 17/05/2019 foi acometido de um Acidente Vascular Cerebral – AVC, tendo sido submetido aos procedimentos cirúrgicos de implante de um stent na artéria carótida e Craniectomia Descompressiva.

De início, o entendimento jurisprudencial é no sentido de que o contrato em comento é de adesão, e que a relação entre as partes de consumo, sendo-lhe

aplicáveis portanto, o Código de Defesa do Consumidor.

Configurada a relação de consumo, há que se observar o disposto no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, que estabelece que “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

É pacífico, no Superior Tribunal de Justiça, o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, não impedindo que as operadoras de planos de saúde ofereçam cobertura maior do que a nele prevista.

Sobre a questão em debate, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado, máxime porque a lista de procedimentos da ANS é meramente exemplificativa.

A propósito, trago à colação julgado da Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1
. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.

2. Agravo interno desprovido.” (STJ – AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019)
. (sem destaques no original)

De acordo com a Ministra Nancy Andrighi,
(...) O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo.
(STJ. AgInt no AREsp n.º 1345913/PR. 3.ª Turma. Julgado em 25/02/2019. Publicado em 27/02/2019).

Assim, não restando comprovado pela Apelante a exclusão expressa no contrato para o tratamento de fisioterapia, posto que não juntou aos autos o contrato firmado com o Apelado, e sim, o contrato de um terceiro estranho aos autos, conforme se verifica (id.nº 67316964-pág.1/16), bem como diante da necessidade do procedimento, afigura-se devido o custeio do tratamento, na frequência indicada pelo médico especialista que acompanha o paciente.

Resta evidente, de acordo com documentos juntado aos autos a necessidade de realizar a fisioterapia indicada para melhora do quadro clínico do paciente.

A Apelante afirma que o procedimento solicitado não encontra-se expresso no Rol de procedimentos da ANS.

Alega ainda: “a negativa se estabeleceu de forma legítima, e, sobretudo, amparada em normas advindas da agência reguladora do setor – ANS – a qual estabelece as diretrizes a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde. Neste contexto, considerando o que estabelece a referida Resolução Normativa e seus anexos, o tratamento pela fisioterapia neurofuncional, na forma como foi solicitada para o caso do autor, não faz parte da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a Unimed Cuiabá, bem como todas as operadoras de planos de saúde estão submetidas.
No presente feito, percebe-se claramente que o Requerente teve negado o tratamento, em razão de ser este alternativo, não existir comprovação de sua eficácia, além de NÃO TER CUMPRIDO AS EXIGÊNCIAS LEGAIS E CONTRATUAIS
.”

A alegação de que o Requerente teve negado o tratamento, em
razão de ser este alternativo
, não existir comprovação de sua eficácia, além de
não ter cumprido a exigências legais e contratuais,
não restou devidamente comprovado pela apelante.

Ademais, diferentemente do alegado pela Apelante, no anexo I da Resolução n.º 428/2017, que institui o Rol de procedimentos, consta “REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA”, sem diretriz de utilização, o que evidencia dever de cobertura, caindo por terra a alegação acima destacada.

Válido ainda consignar que se o contrato prevê, a cobertura do procedimento de fisioterapia, conclui-se, que estão cobertas, além da fisioterapia tradicional, todas as demais formas especiais de fisioterapia intensiva.

Mister destacar que a indicação do tratamento adequado a ser empregado, compete, exclusivamente, ao profissional de saúde, não cabendo ao plano de saúde, direcionar o tratamento que acha adequado.

Ademais a negativa pelo plano de saúde inviabiliza a própria prestação de serviço para o qual o Apelado paga mensalmente, ademais o contrato o contrato deve se ajustar às novas práticas da medicina, descabendo a pretensão de impor ao consumidor, tratamento diverso daquele prescrito pelo médico assistente.

Assim inexistindo exclusão contratual do procedimento, e ainda, o fato da Resolução nº 428/2017 da ANS

dispor sobre o referido tratamento
, reputa-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento buscado pelo Apelado, devendo ser mantida

a sentença.

Diante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao presente recurso.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

V O T O (Mérito)

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Voto-vista)

Egrégia Câmara:

A sentença adotou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo.

Porém, o eg. STJ pacificou recentemente o entendimento sobre a matéria em sentido diametralmente oposto àquele adotado pela sentença recorrida, proclamando, portanto, que o famigerado rol da ANS é, sim, taxativo e não meramente exemplificativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4ª Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

No presente caso, o tratamento pleiteado pelo autor foi negado pela Unimed por 3 motivos, quais sejam, a falta de previsão do tratamento no rol da ANS, a alegação de que trata-se de “tratamento alternativo sem comprovação de eficácia”, e, também, por falta de cumprimento das exigências legais e contratuais.

Porém, extrai-se dos autos que nenhum dos motivos que embasaram a negativa foram provados, já que a Unimed não demonstrou que o tratamento não tem comprovação de eficácia, nem que não consta do rol da ANS, e também não explicou quais exigências legais e contratuais não foram cumpridas pelo autor.

Na verdade, assim como mencionado pelo exmo. relator, o contrato celebrado pelas partes prevê a cobertura do procedimento de fisioterapia, e além disso, consta do rol da ANS a obrigatoriedade de cobertura de procedimento de “reeducação e reabilitação neurológica”.

Portanto, não havendo qualquer indício de que houve descumprimento de exigências contratuais por parte do autor, e se há previsão contratual, e também, previsão de cobertura obrigatória no rol da ANS, que é taxativo, a única conclusão possível no presente caso é a de que a negativa de custeio realmente é indevida.

Feitas essas considerações, acompanho o voto do Exmo. Relator, e voto pelo desprovimento do recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/04/2021