Tribunal: TJMT
Processo: 1005924-60.2021.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-14
Data de publicação: 2021-07-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005924-60.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUCELIA CRISTINA OLIVEIRA RONDON - CPF: 924.621.891-49 (ADVOGADO), FELIPE FERREIRA RANZULI - CPF: 020.202.801-16 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. A. R. - CPF: 106.530.811-62 (AGRAVADO), FELIPE FERREIRA RANZULI - CPF: 020.202.801-16 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNMO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento
não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1005924-60.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: BERNARDO ANDRADE RANZULI representado por FELIPE FERREIRA RANZULI

R E L A T Ó R

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda
, lançada nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência” nº. 1010040-83.2021.8.11.0041 vindicada por
B.A.R., neste ato representado por seu genitor, Sr. Felipe Ferreira Ranzuli
, que deferiu a liminar vindicada para determinar que a requerida, ora agravante,
“providencie a autorização e/ou custeio das despesas necessárias à realização do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, de maneira integral e contínua, sendo: 1. Fonoaudiologia – método ABA: 4 vezes por semana; 2. Psicologia – Terapeuta ABA: 30 horas semanais; 3. Fisioterapia: 2 vezes por semana; 4. Psicomotricidade: 2 vezes por semana; e 5. Terapia Ocupacional – Sensorial: 4 vezes por semana”
, fixando o prazo de 15 (quinze) dias para seu cumprimento, sob pena de multa diária de um mil reais (Id 82951990 – págs. 55/61).

Nas razões recursais, a agravante alega, em síntese, que o agravado é beneficiário do plano de saúde denominado “UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR”, registrado sob o número 056.0122.672000.01-8, e que ao ser diagnosticado com TEA (Transtorno Espectro Autista), CID F.84.0, requereu junto à prestadora de serviço recorrente o tratamento multidisciplinar com especialistas em doenças comportamentais, sem, contudo, obter sucesso, que, no entanto, acabou sendo deferida pelo Juízo
a quo
por meio da decisão agravada.

Defende não haver qualquer ilegalidade na recusa, já que os tratamentos de terapia ocupacional, psicoterapia método ABA, psicomotricista, terapia ocupacional, encontram-se expressamente excluídos do contrato, em estrita consonância com a Resolução Normativa nº. 428/2017 da ANS, bem como da Lei nº. 9.656/98.

Assevera que a
“terapia ocupacional, psicoterapia método ABA e Equoterapia, são conceitos de vida e não um método, já que tratam de reeducação comportamental, sendo certo que não oferecem tipos restritos de tratamento que possua eficácia comprovada em diagnóstico como o apresentado pela parte Agravada”
(sic).

Destaca que
“há enunciado
(nº. 97)
do Conselho Nacional de Justiça que dispõe acerca das terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS e a necessidade de instaurar junta médica diante da divergência entre o plano de saúde e o prescritor da terapia”
(sic).

Forte nesses argumentos, arguindo a presença dos requisitos legais, a parte agravante pugna pela concessão do efeito suspensivo, e no mérito, postula pelo provimento deste recurso.

A liminar foi
indeferida
na data de 26.04.2021 por esta Magistrada, conforme Id. 84533973.

A agravada ofertou as contrarrazões no id. 86565483.

Recolhimento do preparo recursal, conforme certidão no Id. 84577983.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr.
José Zuqueti
,
opina pelo desprovimento do recurso (Id. 90378490).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs agravo de instrumento
contra decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda
, lançada nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência” nº. 1010040-83.2021.8.11.0041 vindicada por
B.A.R., neste ato representado por seu genitor, Sr. Felipe Ferreira Ranzuli
, que deferiu a liminar vindicada para determinar que a requerida, ora agravante,
“providencie a autorização e/ou custeio das despesas necessárias à realização do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, de maneira integral e contínua, sendo: 1. Fonoaudiologia – método ABA: 4 vezes por semana; 2. Psicologia – Terapeuta ABA: 30 horas semanais; 3. Fisioterapia: 2 vezes por semana; 4. Psicomotricidade: 2 vezes por semana; e 5. Terapia Ocupacional – Sensorial: 4 vezes por semana”
, fixando o prazo de 15 (quinze) dias para seu cumprimento, sob pena de multa diária de um mil reais.

Inconformada, af
irma a agravante que o tratamento multidisciplinar com especialistas em doenças comportamentais pleiteado pelo ora agravado não faz parte do rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme Resolução Normativa nº. 428/2017, que se trata de rol taxativo de observância imperativa pelas operadoras de planos de saúde, motivo pelo qual entende que não está obrigada a fornecê-lo, razão pela qual requer a concessão do efeito suspensivo

da decisão agravada e ao final, o provimento do recurso.

Extrai-se dos autos que a agravante se insurge
contra a decisão da togada
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pelo autor, ora agravado, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie
o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico do paciente.

A agravante questiona a decisão, ao argumento de que o referido tratamento não é coberto pelo plano de saúde, por se tratar de prescrição não prevista na lista taxativa da ANS e, nesse contexto, não possui previsão contratual.

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu dos médicos que acompanham o seu caso o diagnóstico de Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil e Retardo Mental (CID F84.0/79), sendo recomendado, em caráter de urgência, o acompanhamento multiprofissional especializado em Transtornos do Neurodesenvolvimento – Psiquiatra, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional especialista em sensorial, Psicólogo, Psicomotricista e Fisioterapeuta –, inclusive pelo método “ABA” e com carga horária mínima de 40h semanais (Id 82951990 – págs. 29/35), de modo que comprovada a imprescindibilidade do tratamento e seus benefícios, não se justificando a limitação das sessões, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito ou número de sessões, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico do paciente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa nº. 338/2013 e Resolução Normativa nº. 428/2017, ambas da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida do usuário.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º,
“caput”
e 6º,
“caput”
.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da.

A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).”

(N.U 1007151-85.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 15/06/2021).

Assim, considerando que a
prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha
, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão proferida pelo juízo de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/07/2021