Tribunal: TJMT
Processo: 1020288-71.2020.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-01
Data de publicação: 2021-06-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020288-71.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), L. D. S. (AGRAVADO), SEULINE ASSUNCAO SOUZA DOMINGUES DA SILVA - CPF: 018.907.751-42 (PROCURADOR), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), ANA LAURA BOAVENTURA SOARES - CPF: 021.302.261-32 (ADVOGADO), SEULINE ASSUNCAO SOUZA DOMINGUES DA SILVA - CPF: 018.907.751-42 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ESTADO DE MATO GROSSO - PROCURADORIA GERAL DA JUSTICA (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMETNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE – CONDUTA ABUSIVA – DECISÃO MANTIDA RECURSO DESPROVIDO.

É abusiva a cláusula restritiva de direito que limita o número de sessões necessárias a o melhor desempenho do tratamento.

“4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.”
6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED, em face de decisão prolatada pelo juízo da Nona Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.º 1030204-06.2020.8.11.0041 – Ação Ordinária de Obrigação de Fazer – proposta por L.D.S (representado por sua genitora SEULINE ASSUNÇÃO SOUZA DOMINGUES DA SILVA) - indeferiu o pedido de tutela e urgência e determinou

a continuidade dos tratamentos do autor, determinou que as sessões que ultrapassarem a quantidade prevista pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) sejam suportadas por ambas as partes, em regime de coparticipação até o deslinde deste feito.

Inconformada, a Agravante alega em síntese, que a parte agravada é beneficiária dependente do plano de saúde coletivo por adesão, através da estipulante 59180 TRF 1 REGIAO PRO SOCIAL, tipo de plano MASTER NACIONAL EMP. A CO – RD.

Que o contrato firmado pela Agravada á adaptado a Lei 9.5656/98 e, portando vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória.

Que a agravante confere a cobertura para as terapias multidisciplinares conforme determinações da ANS, consoante a patologia apresentada e independente da técnica utilizada, sendo a definição da técnica a ser empregada uma prerrogativa do terapeuta, que realizará o procedimento; que para o caso dos autos, foi excedido para sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia, sendo ao certo que conforme contrato do beneficiário, o mesmo teria direito a realizar 96, 40 e 40 sessões, respectivamente, no período de 365 dias contando-se pela data de aniversário do plano.

Consigna que tanto o deferimento do tratamento em comento, quanto a sua determinação de forma ilimitada, isto é, sem a observância do limite de sessões disposto no contrato entabulado entre as partes, além de extrapolar claramente os limites fixados no termo contratual sub examine, ultrapassam também as diretrizes estabelecidas pela própria Agência Reguladora (ANS), razão pela qual se requer, desde já, a revogação da decisão invectivada.

Que a cobertura de tratamento pretendida pelo agravado, na verdade não encontra amparo na legislação pertinente, na Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tampouco nas cláusulas do contrato sub examine.

Alega que falta a parte agravada ambos os requisitos autorizadores da medida antecipatória, razão pela qual se requer, seja acolhimento o presente recurso, com a consequente revogação/cassação da liminar deferida nos autos originários, justamente em virtude das razões alinhavadas acima.

Defende a observância ao recente posicionamento do STJ sobre a taxatividade do Rol da ANS.

Requer a concessão do efeito suspensivo.

No mérito, a revogação da decisão agravada.

A liminar

foi indeferia (id.n.º 66686474).

Contrarrazões (id.n.º 70071497)

Parecer Ministério Público (id.n.º 74089476).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED em face de decisão prolatada pelo juízo da Nona Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.º 1030204-06.2020.8.11.0041 – Ação Ordinária de Obrigação de Fazer -

indeferiu o pedido de tutela e urgência e determinou

a continuidade dos tratamentos do autor, determinou que as sessões que ultrapassarem a quantidade prevista pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) sejam suportadas por ambas as partes, em regime de coparticipação até o deslinde deste feito.

Acerca da questão em debate, o juízo “a quo” prolatou a seguinte decisão:

“ (...)

No entanto, no presente caso, em sede de cognição sumária, não se resta configurada a probabilidade do direito, visto que a quantidade de sessões que são requeridas pelo autor, estão acima dos estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), pois a mesma prevê que para pacientes com autismo o número de sessões são: de fonoaudiologia 96 (noventa e seis) sessões por ano, de psicologia 40 (quarenta) sessões por ano e de terapia ocupacional 40 (quarenta) sessões por ano, a mesma quantidade que foi disponibilizado pela empresa ré, isto posto, resta evidente a ausência da mínima exigência probatória, que é exigida para o deferimento da medida liminar pleiteada.

Contudo, como no presente caso é imprescindível a continuidade no fornecimento dos tratamentos prescritos pelos médicos, à medida que se impõe é a determinação de que as sessões que ultrapassarem os limites estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), sejam custeadas tanto pela parte requerente, quanto pela parte requerida, em regime de coparticipação.

(...)

Com estas considerações e fundamentos, INDEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, e objetivando a continuidade dos tratamentos do autor, DETERMINO que as sessões que ultrapassarem a quantidade prevista pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) sejam suportadas por ambas as partes, em regime de coparticipação até o deslinde deste feito .”

A Agravante aduz que o plano de saúde tem fornecido cobertura para as terapias multidisciplinares conforme determinações da ANS, mas que, no caso dos autos, o número de sessões requeridas ultrapassou os limites contratados que, de acordo com a agravante, seriam de, no máximo, 96 sessões de fonoaudiologia, e 40 sessões de terapia ocupacional e psicoterapia, no período de 365 dias.

Sustenta que tanto o deferimento do tratamento, quanto a sua determinação sem a observância do limite de sessões disposto no contrato entabulado entre as partes, além de extrapolar claramente os limites fixados no termo contratual sub examine, ultrapassam também as diretrizes estabelecidas pela própria Agência Reguladora (ANS).

Desta feita, a agravante busca a revogação da Decisão que determinou o regime de coparticipação para o custeio das sessões excedentes dos tratamentos prescritos ao agravado, para eximir-se do custeio parcial das sessões excedentes, sob a justificativa de que os requisitos autorizadores para a concessão da medida antecipatória não se encontram presentes.

De início, saliento aplicarem-se ao contrato de seguros de as saúde as disposições do Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.07890, tratando-se inclusive, de entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça o verbete sumular 608:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Desta feita, as cláusulas contratuais que conduzam o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser consideradas nulas, conforme inteligência do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, as cláusulas contratuais excludentes do seguro devem ser analisadas de forma restritiva, pois inseridas em contrato na modalidade de adesão, devendo, em caso de dúvida, ser interprestadas da forma mais favorável ao segurado, com fulcro no artigo 47 do Código Consumerista.

No caso vertente, verifico que o Agravado foi diagnosticado com “transtorno do espectro autista” – autismo infantil – identificada no CID 10 – F84.0, e aponta a necessidade de tratamento multidisciplinar de início precoce e contínuo para tratar a aludida patologia inclusive com a utilização de métodos terapêuticos específicos.

Pois bem.

Da mesma forma, as operadoras dos planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Na espécie dos autos, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo autor, à medida que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Ademais, o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina.

Outrossim, há de se reconhecer a existência de fundado risco de dano irreparável ou de risco ao resultado útil do processo, pela própria natureza jurídica do bem ora tutelado saúde, circunstância que justifica a antecipação de tutela, na forma concedida pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Assim, a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, tal argumentação também não constitui óbice à pretensão da autora/agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Ademais, a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.’.

Desse modo, a alegação de que a cobertura de tratamento não encontra amparo na legislação pertinente, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Ressalte-se, ainda, que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direto da pessoa autista, em seu art. 3º, II, b, dentre outros, o atendimento multiprofissional.

Daí se extrai o quão necessário é tratar de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente.

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Portanto, tem-se que as terapias são indispensáveis para a recuperação e reabilitação dos menores e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados a trabalhar com crianças com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Quanto ao fato de não constar especificamente no rol da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de plano de saúde.

Vejamos:

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de cirurgia e materiais cirúrgicos. Alegação de que o procedimento não possui cobertura contratual e não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Súmula 102 do TJ/SP. Material cirúrgico que deve ser escolhido pelo médico e não pela operadora de saúde. Valor dos honorários sucumbenciais mantido, sendo determinada a sua correção. Recurso da autora parcialmente provido e negado provimento ao recurso da ré. (TJ-SP - APL: 02031317320128260100 SP 0203131-73.2012.8.26.0100, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 25/03/2014, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2014)

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CONTRATO. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. INEXISTÊNCIA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. O rol de procedimentos da ANS, utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe apenas sobre os procedimentos mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, mas não exclui a possibilidade da cobertura de outros. Se da cláusula restritiva da cobertura constante do contrato de prestação de serviços não se infere, taxativa e peremptoriamente, a exclusão de procedimentos não listados nos regulamentos administrativos da ANS, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor-aderente (artigo 47 do CDC) para concluir que o procedimento pretendido, embora não regulamentado, está encampado pela cobertura contratual. (...). (TJ-MG - AC: 10024100996941002 MG, Relator: Otávio Portes, Data de Julgamento: 13/03/2014, Câmaras Cíveis / 16ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2014)

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar ao paciente, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, restando demonstrado o fumus boni iuris para a concessão da tutela.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

(N.U 1011202-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/11/2019, Publicado no DJE 25/11/2019)

APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO
AUTISTA
- FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO
PLANO
DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o
plano
de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do
plano
de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018). 3.A
negativa
de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo
Plano
de Saúde, por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.
(N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020)

No que tange as limitações às terapias: Terapia ocupacional 2 (duas) sessões por semana, 2 (duas) sessões semanais com fonoaudiólogo e no mínimo 20 horas semanais com psicoterapia Denver.

Que submetido o pedido do tratamento médico à UNIMED CENTRAL NACIONAL, apesar de deferido o início do tratamento, o limitou severamente a 40 horas anuais de psicoterapia (quantidade que alcança apenas 02 semanas do tratamento), 40 sessões anuais de terapia ocupacional (que cobriria apenas 20 semanas do tratamento) e 96 sessões anuais de fonoterapia (que cobriria 48 semanas), quantidades estas bastante inferiores ao necessário ao tratamento médico prescrito.

A restrição contratual consistente na limitação do número de sessões para tratamento de enfermidade pelo plano de saúde revela-se abusiva, em razão de restringir direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato celebrado entre as partes, nos termos do art. 51, §1º, II da Código de Defesa do Consumidor.

Assim, não pode o fornecedor desiquilibrar a relação contratual, impondo restrições ao contratante e tornando o contrato abusivo, especialmente quando se trata de contrato de adesão.

O entendimento do STJ é de que à interrupção abrupta do tratamento sob esse fundamento, se mostra abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, posição esta agravada pela tenra idade do autor e necessidade de tratamento precoce intensivo.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016.

2. Não se verifica omissão de julgamento na hipótese dos autos, porque os temas suscitados foram efetivamente examinados pelo TJSP.

3.
A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA.

1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15.

2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica.

2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional.

3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4º).

4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.

5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.

6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Desta feita não se verifica dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, porque e o Agravado sucumbir em ultima instancia, a Agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados e o juízo pode a qualquer tempo reavaliar a situação.

Posto isto, mantenho a decisão agravada, e NEGO PROVIMENTO ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/06/2021