Tribunal: TJMT
Processo: 1036994-11.2017.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-14
Data de publicação: 2021-07-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036994-11.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Assistência Judiciária Gratuita, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JOSE CARLOS BIANCARDINI JORGE - CPF: 066.791.611-34 (APELADO), RODRIGO GOMES BRESSANE - CPF: 909.039.001-49 (ADVOGADO), ARMANDO BIANCARDINI CANDIA - CPF: 869.426.201-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – IDOSO COM OBESIDADE GRAU III – GASTROPLASTIA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO DE VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não ocorre o cerceamento de defesa quando o julgador decide uma demanda observando o
pleiteado pelas partes, exercendo o seu livre convencimento de forma motivada e fundamentada utilizando, para tanto, dos fatos, provas, jurisprudências, aspectos pertinentes ao tema e legislação que entender aplicável a cada caso, especificamente.

A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente.

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado
(TJMT. AI 65686/2015).

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando reformar a sentença, de Id. n.º 78952996, proferida pelo juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS nº 1036994-11.2017.8.11.0041, movida por JOSÉ CARLOS BIANCARDINI JORGE, julgou procedente os pedidos iniciais para determinar à recorrente que garanta ao recorrido a cobertura da cirurgia “gastroplastia” e condená-la ao pagamento da quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente pelo INPC, a partir da data da sentença e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) desde a citação. Custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados no valor de R$1.500,00 (um mil e quinhentos reais), pela empresa ré.

Em suas razões, de Id. n.º 78952998, a empresa recorrente argui, em sede de preliminar, o cerceamento de defesa em razão de ter havido o julgamento antecipado da lide.

Defende no mérito, em síntese, a ausência de cobertura contratual para o procedimento requerido pela parte autora, pois esta possuía doença pré-existente e cobertura parcial temporária, de modo que, a recusa é justificada e amparada pelos termos da avença. Alega a inexistência de ato ilícito passível de indenização.

Requer, assim, o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos inicial, sucessivamente, pede a redução do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões no Id. n.º 78953003. Sem preliminares. No mérito, a parte apelada refuta,
in totum
, os argumentos lançados em seu desfavor.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Cinge-se a controvérsia recursal quanto ao dever da operadora de plano de saúde, ora apelante, em promover o custeio das despesas hospitalares, referentes à internação da apelada e imediata realização de procedimento cirúrgico de “gastroplastia” (bariátrica), independente do transcurso do prazo de carência de 24 meses, constante no contrato do plano de saúde entabulado entre as partes e da ocorrência de doença pré-existente.

A apelante defende a reforma da sentença para que seja aplicada a Lei nº 9.656/98 à espécie, que estipula a observância do prazo de carência prevista no contrato, tendo em vista a licitude da recusa do procedimento cirúrgico pretendido.

Pois bem.

Preliminarmente, a operadora do plano de saúde aduz que teve o seu direito de defesa cerceado, pois o feito foi julgado de forma antecipada sem oportunizar a produção de prova pericial e oral.

No entanto, tal argumento não merece guarida, pois não ocorre o cerceamento de defesa quando o julgador decide uma demanda observando o
pleiteado pelas partes, exercendo o seu livre convencimento de forma motivada e fundamentada utilizando, para tanto, dos fatos, provas, jurisprudências, aspectos pertinentes ao tema e legislação que entender aplicável a cada caso, especificamente.

A propósito:

“RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE UNIMED – CIRURGIA BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRODUÇÃO DE PROVA – DESNECESSIDADE - PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO – DIALETICIDADE VERIFICADA - DOENÇA PREEXISTENTE - PERÍODO DE CARÊNCIA – PREVISÃO NO CONTRATO - URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – NÃO CONFIGURADA - PEDIDO DE COBERTURA ANTES DO PRAZO – RECUSA JUSTIFICADA – AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AFASTADA – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
Se magistrado verifica que os documentos que instruem o feito são suficientes para formar o seu convencimento e entende desnecessária a produção de outras provas ou providência que reputa dispensável não configura cerceamento de defesa
. [...]”
(N.U 0026161-19.2015.8.11.0041, , NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 04/07/2017, Publicado no DJE 10/07/2017)

Com efeito, não se evidenciou o alegado cerceamento de defesa, a justificar o acolhimento da tese de eventual nulidade da sentença. Assim, rejeito a preliminar aventada.

Quanto ao mérito. A sentença se mostra incensurável.

Explico.

Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Conquanto seja lícito à empresa prestadora de serviços de saúde estabelecer limites em seus contratos, trata-se de relação de consumo, no qual o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, com o fito de não comprometer sua natureza e finalidade.

Aliás, cuida-se a questão de matéria sumulada:

“Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Por sua vez, o artigo 12, V, alínea ‘c’, da Lei nº 9.656/98 é claro ao dispor que a situação de urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas,
in

verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;”
(destaquei).

Pelo que se denota dos autos, como bem pontuou o Magistrado
a quo
, a parte autora, ora apelada, necessitou da cirurgia bariátrica, tendo em vista que é portadora de Obesidade Grau III, e tal procedimento não possui cunho estético, mas objetiva a melhora da saúde e qualidade de vida do paciente, que sofre com sobrepeso, diante do resultado insatisfatório dos tratamentos convencionais.

A indicação médica para a realização do procedimento de “gastroplastia” elucidou,
in verbis
:

“ O paciente Sr. JOSE CARLOS BIANCARDINI JORGE, peso 132 kg, é portador de obesidade grau III IMC=>45,4Kg/m2 e esta apto a realizar a cirurgia de Gastroplastia na data de 08.01.2018.

Conforme a literatura médica e segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica a sua condição clínica somente pode ser resolvida via Cirurgia de Redução Gástrica, já que tratamentos clínicos e medicamentosos tornaram-se ineficazes para seu caso.

Indico a gastroplastia redutora para aliviar sua comorbidades, conforme declarações de profissionais médicos e exames complementares. ” (Id. n.º 78952956)”.

Não se desconhece, portanto, a cláusula do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes que prevê, para o caso de internação clínica com procedimento cirúrgico por conta de doença preexistente, o prazo de carência. Contudo, a necessidade de se realizar a internação do apelado e submetê-la à cirurgia bariátrica, se deu por conta da emergência do quadro clínico, já que os demais tratamentos clínicos e medicamentosos não foram eficazes.

Logo, é de clareza solar que o caso em testilha se insere nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência. Confira-se:

“PLANO DE SAÚDE. UNIMED. COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. PARTO.

PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE ATIVA E PASSIVA AFASTADAS.
Não obstante o contrato de assistência à saúde, ao qual aderiram os autores, prever o prazo de carência de 300 dias para parto a termo, a hipótese em tela autoriza a cobertura contratual, tendo em vista o disposto no art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98. Caso em que a situação enquadra como urgência/emergência, tem redução do prazo de carência para 24 horas. Apelação desprovida
.”
(TJRS, RAC n. 70029373255, 5ª Câmara Cível, Rel. Des. Leo Lima, J. em: 16.09.09 - destaquei).

“PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO - INTERNAÇÃO E PARTO – PAGAMENTO DE DESPESAS – CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO GESTACIONAL DE EMERGÊNCIA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – CONDENAÇÃO.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento de parto prematuro, com risco de vida a gestante e a criança, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência
. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência. [...]”
(TJMT. RAC nº 17.250/2013, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3ª Câmara Cível, J. em: 07.08.2013 - destaquei).

Dessa forma, a recusa da apelante quanto à cobertura do procedimento médico prescrito à apelada se mostrou injustificada, tendo em vista a observação prevista na Lei nº 9.656/98, no sentido de que o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas, em casos de urgência e emergência.

Assim, bem acertou a douta Magistrada
a quo
quando ratificou a decisão que deferiu a medida liminar, para que a apelante procedesse ao atendimento médico e hospitalar necessário para manutenção da integridade física da apelada, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do caráter emergencial do procedimento.

Para melhor elucidação, transcrevo trecho pertinente da sentença,
in verbis
:

“O relatório médico apresentado pelo autor (ID 11040408) atesta que a obesidade é um dos fatores de risco da manutenção da lombalgia, e na guia de solicitação o profissional indicou que o autor apresenta comorbidade ortopédica grave, necessitando de vídeo gastroplastia (ID 11040414).

Por isso, conforme exposto na decisão de Id. 11047482, entendo que
o caso do autor não pode aguardar o prazo de carência, já que o excesso de peso desencadeia outros problemas de saúde ao autor, comprometendo sua qualidade de vida, vez que está impedido de exercer suas atividades diárias, importando em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao principio fundamental da dignidade da pessoa humana, já que impede o pleno restabelecimento da saúde da parte autora
.

[...]

Ainda em exame das provas colacionadas à inicial, nota-se que a cirurgia de gastroplastia é de natureza emergencial, visto que há risco de lesões irreparáveis ao paciente.

Portanto, considerando situação de emergência, o prazo de carência aplicado é de apenas 24 horas e a recusa de atendimento após este lapso caracteriza conduta ilícita.”
- Id. n.º 78952996.

Por estes termos e estribado nessas razões, vê-se que a sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Superado esse ponto, impende perquirir se cabível ou não a condenação da empresa ré ao pagamento do dano moral.

Pela narrativa e documentos acostados é incontroverso que a parte solicitou autorização para a realização da cirurgia reparadora, contudo, foi-lhe negado atendimento por não preencher os requisitos da diretriz de utilização técnica.

Desse modo, resta evidenciado o nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura do tratamento médico especializado e o resultado suportado pela paciente, com transtorno, angústia e abalo psicológico de grande monta.

E nesse particular, não há como deixar de reconhecer o sofrimento moral experimentado, que decorre da aflição e da angústia pela negativa indevida do tratamento médico necessário ao restabelecimento e/ou manutenção do quadro clínico de saúde.

O c. STJ tem posicionamento uníssono nesse sentido,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento adotado pela jurisprudência deste Tribunal Superior,
a recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
2. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a redução do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for exorbitante, o que não se configura na presente hipótese. 3. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ - AgInt no AREsp 891.445/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2016, DJe 22/09/2016).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO A PACIENTE COM ANEURISMA CEREBRAL. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA E INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
2. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque a indenização, arbitrada em R$ 20.000,00, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela recorrida, que teve negado indevidamente o fornecimento de material essencial à realização de procedimento cirúrgico e de medicamento para tratar enfermidade grave, qual seja, aneurisma cerebral. 3. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2016, DJe 13/05/2016).

No que se refere à quantificação, sabe-se que o valor deve ser fixado de acordo com a extensão do dano, em consonância com o disposto no art. 944 do Código Civil. E, nesse aspecto, o Des. Carlos Alberto Alves da Rocha em julgamento de recurso submetido à apreciação desta c. Câmara, assim ressaltou:

“O dano moral por si só não requer prova, até porque sua exigência descaracterizaria seu propósito que é o de ressarcir aquilo que não é material e por isso também não pode ter valor categoricamente estipulado.

No que se refere ao quantum fixado, é de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.” (AC nº. 17843/2011, 3ª Câmara de Direito Privado, TJ/MT, publicado em 11/08/2011).
Outro precedente:
Ap, 157706/2014, DES.CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 25/02/2015.

Justamente, em razão dessas observações é que o c. STJ firmou o entendimento no sentido de que o valor estabelecido para os danos morais só pode ser revisto quando se mostrar irrisório ou exorbitante a ponto de ferir os princípios da razoabilidade e proporcionalidade
(AgInt no AREsp nº. 1025364/SP, 4ª Turma/STJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe de 17/08/2017).

À vista disso, pelo elevado grau de responsabilidade da causadora do dano, somado à sua potencialidade para reiterar na conduta, bem como às peculiaridades do caso concreto, entendo como adequado o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), fixado pelo juízo
a quo.

Tal quantia não se mostra nem tão baixa, assegurando o caráter punitivo e pedagógico da sanção pecuniária, nem tão elevada, a ponto de caracterizar um enriquecimento sem causa.

Dispositivo.

Com essas considerações, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a bem lançada decisão combatida.

Majoro os honorários sucumbenciais para a quantia de R$1.700,00 (um mil e setecentos reais), nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/07/2021