Tribunal: TJMT
Processo: 1006121-91.2018.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-16
Data de publicação: 2021-02-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006121-91.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[IVANETE BATISTA DA SILVA - CPF: 503.431.061-91 (APELANTE), LEANDRO GOES DOS SANTOS - CPF: 432.589.991-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MORAIS – PROCEDIMENTOS ANTERIORES REALIZADOS POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS QUE NÃO TIVERAM RESULTADO SATISFATÓRIO - INDICAÇÃO DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO, ESPECIALISTA NO PROCEDIMENTO – HOSPITAL ALTO CUSTO – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROBLEMA CARDIÁCO - AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE OUTRO PROFISSIONAL CREDENCIADO ESPECIALISTA - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TODAS AS DESPESAS DOS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA SEGURADA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A realização de tratamento médico em hospital de alto custo, ou fora da abrangência contratual, depende da urgência do tratamento, e da falta de opções na rede conveniada. Comprovada a urgência do procedimento pretendido pela segurada, que envolve problema cardíaco, que não obteve sucesso com outras duas tentativas de tratamento, através de profissionais da rede credenciada, aliada a notícia de que, a época o médico indicado, era o especializada na patologia da segurada, é obrigação da prestadora de serviço de saúde cobrir as despesas do tratamento indicado, ainda que os serviços médicos sejam de alto custo e prestados fora da abrangência da cobertura, quando evidenciado a impossibilidade de tratamento na rede credenciada.

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível interposto por
IVANETE BATISTA DA SILVA GOMES,
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que julgou improcedente a demanda e tornou sem efeito a liminar concedida.

Explica a apelante que a sentença não deve prevalecer, pois, deu interpretação equivocada da questão. Não realizou nenhum gasto ou despesa para ser reembolsada com o procedimento cirúrgico, uma vez que não tinha condições financeiras, e, por isto, intentou com ação de obrigação de fazer e, somente conseguiu realizar a cirurgia, porque foi deferido o pedido liminarmente.

Aduz que não foram enfrentados todos os argumentos deduzidos no processo.

Assevera que o fato gerador da ação foi o fato de que a UNIMED não autorizou o tratamento necessário indicado para manutenção da saúde da apelante, uma vez que os dois procedimentos cirúrgicos realizados em Cuiabá não tiveram sucesso e este é o argumento principal da ação - a necessidade de realização da cirurgia conforme indicado pelo médico cardiologista da própria UNIMED -, sendo esse um argumento essencial deduzido no processo, porém, não foi enfrentado.

Inclusive alega que no agravo de instrumento (n.

1005985-23.2018.8.11.0000) restou decidido que não havendo profissionais credenciados ao plano de saúde para realização do procedimento, terá o usuário do plano direito ao custeio dos honorários e despesas médico-hospitalares dos procedimentos realizados).

Ao final requer a procedência da ação e manutenção da liminar, com a inversão do ônus sucumbencial.

Contrarrazões (id. 62211543) pelo desprovimento; alternativamente, pede-se que o custeio/reembolso do tratamento seja realizado nos limites do contrato, cujo valor será apurado em liquidação de sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, preenchidos os requisitos legais,
recebo
o recurso em seu duplo efeito, ante a relevância da fundamentação e risco de dano grave.

Passo à apreciação.

Conforme relatado, o recurso é contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cc Indenização por Danos Morais que julgou improcedente a demanda e tornou sem efeito a liminar concedida.

Para apreciação, trago a colação trecho

da r. sentença:

“(...)

A cláusula IX do mencionado instrumento preconiza acerca do atendimento fora da área de atuação e indica que a requerida somente estaria obrigada a arcar com os custos semelhantes aos previstos em suas tabelas.

A mesma cláusula não prevê internações ou cirurgias em hospitais que utilizem tabela própria, ou seja, tabela de alto custo.

É cediço que vigora nas relações contratuais, o princípio da pacta sunt servanda, segundo o qual estabelece que o contrato faz lei entre as partes que, apesar deste ter sido relativizada pelo CDC, continua em plena vigência.

O Código de Defesa do Consumidor tem que coexistir em harmonia com os princípios contratuais, de forma que a sua incidência não gere onerosidade excessiva a uma das partes, já que os contratos são realizados, em geral, diante da boa-fé dos contratantes.

Nesse sentido a jurisprudência:

“Ementa: PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO REGIMENTAL – DECISÃO CONCESSIVA DE EFEITO SUSPENSIVO A AGRAVO DE INSTRUMENTO – COBERTURA DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES – NÃO PREVISÃO NO CONTRATO ENTRE SEGURADO E SEGURADOR – OBSERVÂNCIA DA PACTA SUNT SERVANDA – RECURSO IMPROVIDO – DECISÃO UNÂNIME – 1. É valido aclarar para a importância do equilíbrio que deve existir entre o princípio da Pacta Sunt Servanda e as prescrições do Código de Defesa do Consumidor. Clara é, nos dias atuais, a importância do Diploma legal Consumerista, posto proteger a figura do consumidor, na maior parte das vezes hipossuficiente, contra os abusos advindos dos negócios jurídicos realizados com as empresas. Todavia, o paradigma de que os Contratos/Acordos devem ser cumpridos não perde sua validade. Do contrário: observada a boa-fé dos contratantes e a razoabilidade das cláusulas contratuais, a avença deve ser cumprida em sua integralidade. 2. É justamente o que ocorre no caso em tela: é comum, dentro dos contratos de Plano de Saúde, existirem uma série de categorias, níveis, onde cada qual dá cobertura a um determinado número de serviços especificados, excluindo outros, e, por isso, apresentando valores diferentes, posto acarretarem gastos diferentes para a Seguradora. Na presente lide, fica claro que o Contrato excluiu os serviços de hemodiálise e diálise peritonial, não podendo, destarte, a Agravante requerer cobertura de serviço da qual não contratou inicialmente. É nítida a prevalência, então, da Pacta Sunt Servanda, já que, o contrato, realizado de boa-fé, foi claro ao excluir os serviços acima referidos, não podendo, assim, serem cobrados, o que acarretaria excessiva onerosidade para uma das partes, no caso a ora Agravada. 3. Recurso improvido à unanimidade”. (TJPE – AgRg 101137-8/01 – Rel. Des. Bartolomeu Bueno de Freitas Morais – DJPE 15.01.2004)

Assim, todas as cláusulas e condições convencionadas no contrato haverão de ser seguidas pelas partes, devendo estas cumpri-las de forma mais fiel possível.

É certo que a requerida não está obrigada a cobrir um serviço, o qual não foi contratado inicialmente, mas também esta não pode se furtar a cumprir a sua obrigação contratual.

Como dito linhas volvidas, verifica-se que os Hospitais HCOR/SP constam de tabela de alto custo, ou seja, evidente que a requerida não tem obrigação alguma em cobrir o serviço médico-hospitalar realizado no mencionado hospital.

Nesse sentido a Jurisprudência:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - ÁREA DE COBERTURA - PREVISÃO EXPRESSA DE EXCLUSÃO DA COBERTURA EMHOSPITAIS COM TABELA PRÓPRIA/ALTO CUSTO - RESTRIÇÃO DE USO - REEMBOLSO NOS TERMOS CONTRATADOS - LIMITAÇÃO AO DIREITO DO CONSUMIDOR - POSSIBILIDADE - INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12, VI DA LEI 9656/98 - INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL - RECURSO IMPROVIDO - SENTENÇA REFORMADA. A limitação da área de cobertura do plano de saúde é possível quando atendidos os pressupostos legais e haja previsão clara, precisa e destacada no contrato, conforme autoriza o artigo 12, VI da Lei n.º 9656/98. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei dos Planos de Saúde, é determinado o reembolso de todos os tipos de produtos e serviços médicos, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência. Em havendo hospitais credenciados para atendimento e tendo o contratante optado por local fora da área de cobertura do plano convencionado, o ressarcimento se dará de acordo com a tabela da contratada, sob pena de haver desequilíbrio contratual.” (TJMT - SEGUNDA CÂMARA CÍVEL – Apelação nº. 0009202-46.2010.8.11.0041, Rel. DESA.MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, j. 29/02/12)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM DANOS MORAIS – DESPESAS MÉDICAS DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – PEDIDO DE RESSARCIMENTO – IMPOSSIBILIDADE - CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA – RESTRIÇÃO LEGAL E NÃO ABUSIVA –SENTENÇA REFORMADA – DANO MORAL AFASTADO - AÇÃO IMPROCEDENTE - RECURSO DO PLANO DE SAÚDE PROVIDO E DO AUTOR DA AÇÃO PREJUDICADO. Conquanto a relação contratual é amparada pelo Código de Consumidor, a cláusula que exclui a cobertura/ressarcimento de tratamento em hospital de alto custo é expressa, lícita e não abusiva. Por derradeiro, ouso em afirmar que resta indubitável que o autor agiu de forma consciente ao buscar tratamento em hospital de alto custo não conveniado com o plano contratado, quando havia outros estabelecimentos em condições de atendê-lo, sobretudo quando o tratamento, inclusive, já estava devidamente autorizado. Inexiste dano moral quando a negativa doplano do saúde na cobertura/ressarcimento de despesas médicas realizadas em hospital de alto custo, não conveniado, tem escopo no cumprimento de cláusula contratual.” (TJMT - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL – Apelação nº. 0005895-67.2011.8.11.0003, Rel. DES.SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, j. 24/09/2013)

No entanto, entendo que a requerida deverá efetuar o reembolso dos gastos realizados pelo autor, se responsabilizando pelas despesas até o limite previsto expressamente em contrato, segundo a tabela pactuada.

Importante ressaltar que a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre planos de saúde, estabelece no artigo 12 a possibilidade de limitação da cobertura assistencial, prevendo, mesmo nos casos de urgência e emergência, que o reembolso das despesas seja efetuado dentro dos limites contratuais, e segundo a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano, senão vejamos:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Destaco também que não há ofensa ao CDC, vez que as cláusulas que implicam limitação ao direito dos usuários foram expressamente consignadas no contrato em questão, conforme artigo 54 da Lei nº 8.078/90.

O fato de haver contrato de adesão, por si só, não permite ao Judiciário subverter as cláusulas contratuais ou, ainda, considerá-las imprestáveis.

O autor ao contratar, aceitou a limitação, submetendo-se a ela voluntariamente, pois é consabido que a liberdade de contratar está veementemente fundada no princípio da autonomia da vontade, pois consiste no poder de ajustar livremente como melhor lhe agradar, mediante acordo de vontades, os contratos que atinjam o fim colimado.

Assim, a meu sentir, não houve qualquer ato ilícito por parte da requerida ao negar a cobertura do tratamento em Hospital não credenciado, pois garantido está, como já dito alhures, o reembolso das despesas efetuadas pelo autor, no limite do contrato firmado, levando-se em consideração que os serviços médico-hospitalares foram prestados fora da área de atuação do plano de saúde.

Nesse sentido a Jurisprudência:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA C/C DANOS MORAIS – DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL QUE NÃO FAZ PARTE DA RELAÇÃO DE CREDENCIADOS – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE AUTORIZA INTERVENÇÃO IMEDIATA EM NOSOCÔMIO NÃO CONVENIADO - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – INVERSÂO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA – SENTENÇA REFORMADA – APELO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Ficando comprovado que o quadro clínico apresentado pelo paciente configurava situação de urgência, perfeitamente possível a realização de intervenção cirúrgica por nosocômio não conveniado, fazendo o paciente jus ao reembolso das despesas hospitalares realizadas em hospital não conveniado ao plano de saúde. 2. O descumprimento contratual por si só não enseja indenização por danos morais”(TJMT - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Apelação nº. 0008739-58.2009.8.11.0003 – Rondonópolis, Rel. DES.JOÃO FERREIRA FILHO, j. 09/07/2013)

Assim, o pedido referente a declaração de abusividade das cláusulas contratuais indicadas na inicial, não merece acolhida.

Deixo de enfrentar os demais argumentos deduzidos no processo, porque desnecessários para diminuir a autoridade desta sentença, conforme art. 489, § 1º, IV do NCPC, agindo, este Juízo, em obediência também ao comando Constitucional do art. 5º, LXXVIII.”.

Pois bem. O recurso comporta parcial acolhimento.

Isso porque, a ação envolve obrigação de fazer, sob a alegação de que a apelante não dispunha de condições financeiras para custear a cirurgia, para depois, se ver reembolsada, conforme informado pela apelada UNIMED. A liminar foi concedida e o procedimento foi realizado. totalmente a custas da UNIMED, portanto, não há falar em reembolso, conforme registra a sentença.

A respeito do direito em procurar hospital e médico não convencionados, registro que, para que o direito exista, é necessário que se demonstre se tratarem de situação de emergência e urgência, de indisponibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do corpo médico ou de recursa de atendimento na rede, situações que se enquadram no presente caso.

À propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE DIREITOS C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRANSPLANTE EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONVENIADO -NEGATIVA DE COBERTURA - COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E URGÊNCIA - ATENDIMENTO EM INSTITUIÇÃO ESPECIALIZADA - REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS -VIABILIDADE - DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM FIXADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada de alto custo se provada a situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos locais capacitados.(...).” (RAC n. 146087/2014, 6ª Câm. Cível, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 17.12.2014)”.

A situação de urgência/emergência é incontestável, pois, se trata de doença cardíaca com certa gravidade, já inclusive passou por processo de reanimação; foram realizados os procedimentos disponíveis de ablação em 2 ocasiões com aplicações de RF na via de saída da VD, região septal com sucesso imediato em sala, contudo, com evolução nas duas ocasiões em recorrência; e, por dois médicos cooperados, foi indicado o procedimento de ablação, com utilização de sistema eletroanatômico, que é realizado pelo Professor Dr. Ângelo de Paola, em São Paulo. Foi juntada inclusive a manifestação do médico que confirma a necessidade do procedimento.

A indisponibilidade de utilização da rede por ausência de médico especializado pode ser verificado pela indicação, pelos próprios médicos da rede credenciada da apelada, de que tratamento com o médico especialista, Dr. Ângelo, em São Paulo. Ladro outro, a UNIMED não demonstrou eventual e-mail informativo a apelante ou, ainda, auditoria interna, que possui Hospital/Profissional cooperado que faça o procedimento indicado, que é ablação, com utilização de sistema eletroanatômico.

A respeito, a jurisprudência (“mutatis mutandis”):

“AGRAVADO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REQUERENTE DIAGNOSTICADA COM ANOMALIA DE EBSTEIN, CARDIOPATIA CONGÊNITA COMPLEXA, SENDO-LHE INDICADA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA CARDÍACA.PRETENSÃO À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EM HOSPITAL NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA DA OPERADORA DE SAÚDE, COM EQUIPE MÉDICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA PELA AGRAVANTE. NECESSIDADE DA PARTE AUTORA/AGRAVADA QUE RESTOU PROVADA PELOS RELATÓRIOS MÉDICOS APRESENTADOS. DELICADO QUADRO DE SAÚDE. TRATAMENTO DA ENFERMIDADE QUE ENCONTRA PREVISAO CONTRATUAL. AUSENCIA DE PROVA DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL COM CAPACIDADE TÉCNICA PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA NA REDE HOSPITALAR DA AGRAVANTE. NECESSIDADE DE ATUAÇÃO DE MÉDICOS ESPECIALISTAS QUE NÃO INTEGRAM O ROL DE PROFISSIONAIS DA RECORRENTE. PARECER MINISTERIAL NO MESMO SENTIDO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento nº 201900700084 nº único0000084-67.2019.8.25.0000 - 1ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator (a): Ruy Pinheiro da Silva - Julgado em 09/07/2019)

“Plano de saúde. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e art. 60, V, do CDC). Relativização da “pacta sunt servanda”. Serviços médicos e hospitalares. Criança (02 anos de idade) acometida por obstrução respiratória alta. Prescrição médica positiva à intervenção cirúrgica de alta complexidade (Supraglotoplstia). Pretensão à realização de procedimentos em hospital infantil não integrante da rede credenciada da operadora de saúde, com equipe médica especializada. Seguradora que negou a autorização, informando que disponibiliza o tratamento em hospitais de sua rede própria. Exclusão de cobertura que não convalesce, sobretudo porque não comprovada a capacitação técnica específica da fornecedora para os procedimentos específicos. Ausente a demonstração de profissional qualificado na rede conveniada. É legítima a busca junto à rede particular. Necessidade de preservação da sua saúde da paciente, atestada a exposição a significativo risco de vida. Negativa que se afigura abusiva, ante a peculiaridade da hipótese. Evidenciado o desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito por força da desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato. (arts. 421 e 422 do códCivil). Incidência dos arts. 4º, “caput”, 70, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Sentença mantida. Recurso desprovido.” (APL 1008790-85.2015.8.26.0565 SP, 7ª Câmara de Direito Privado, Relator: Rômolo Russo, julgado em 12.07.2017).

Ainda sobre o tema, já tive oportunidade de decidir:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR PARA PROCEDIMENTO MÉDICO – AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO E DE ALTO CUSTO – CONCESSÃO DA MEDIDA LIMINAR PERSEGUIDA – INCONFORMISMO – COBERTURA NÃO PREVISTA NO CONTRATO - PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA ÁREA DE COBERTURA - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – RISCO DE MORTE - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TODAS AS DESPESAS DOS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO SEGURADO – MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA – RECURSO DESPROVIDO. A realização de tratamento médico em hospital de alto custo, ou fora da abrangência contratual, depende da urgência do tratamento, e da falta de opções na rede conveniada. Comprovada a urgência do procedimento pretendido pela segurada, qual seja, tratamento para cura da patologia, é obrigação da prestadora de serviço de saúde cobrir as despesas do tratamento indicado, além do grave risco de morte do paciente, ainda que os serviços médicos sejam de alto custo e prestados fora da abrangência da cobertura, quando evidenciado a impossibilidade de tratamento na rede credenciada.” (TJMT, RAI n. 22133/2015, 1ª Câm. Cível, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 07.07.2015).

E ainda deste Tribunal:

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO – ELETROCONVULSOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – HOSPITAL DE ALTO CUSTO – OBRIGATORIEDADE – LIMITAÇÃO – TABELA PRATICADA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA - SENTENÇA REFORMADA – DANO MORAL – CABIMENTO - ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA INVERTIDO - RECURSO PROVIDO. Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora. Uma vez configurada a recusa do plano de saúde na autorização do tratamento, não pode ser alegada a impossibilidade de ressarcimento em decorrência de utilização de hospital não credenciado. Para evitar enriquecimento sem causa, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada no Estado de Mato Groso. A recusa injustificada da operadora na cobertura do tratamento da patologia que acomete o beneficiário, colocando em risco a sua vida, viola o direito garantido contratualmente, configurando ato ilícito ensejador de dano moral. (Ap 67085/2017, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 19/07/2017, Publicado no DJE 24/07/2017)

Embora num primeiro momento se entenda ser possível à fixação de cláusula que exclua a cobertura para hospitais que utilizam tabela própria (alto custo),

a situação em julgamento recomenda maior prudência. Explico.

O que se vê é que a apelante somente procurou tratamento em São Paulo porque, a época, o Dr. Ângelo, era o único especialista apto a tratar sua patologia, de modo que não há falar que a paciente (apelante) escolheu este ou aquele hospital e profissional.

Por mais esta razão não há que falar em limitação do valor despendido ao contrato, conforme pleiteia a apelada, em pedido alternativo.

No que tange aos danos morais, o pedido não comporta acolhimento.

Primeiro porque o que de fato ocorreu foi uma dúvida de interpretação do contrato, que acabou a luz do CDC e da jurisprudência, recebendo intepretação mais favorável ao consumidor, o que a meu ver, não gera dever de indenização por dano moral.

Ante todo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO,
para: i) julgar parcialmente procedente a demanda, tornando definitiva a liminar que determinou a obrigação de fazer; ii) julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais; iii) redistribuir o ônus sucumbencial, ficando a cargo de cada uma das partes o pagamento da metade, observada a suspensão em relação à autora (apelante).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/02/2021