Tribunal: TJMT
Processo: 1005792-03.2021.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-09
Data de publicação: 2021-06-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE EM TRATAMENTO INTENSIVO – PROCESSO INFECCIOSO GRAVE – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM “CURATIVO DE PRESSÃO NEGATIVA” – RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – URGÊNCIA DO TRATAMENTO – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005792-03.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MARCELA RUIZ DE NEGREIROS GUIMARAES - CPF: 074.643.159-79 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (AGRAVANTE), VALERIA ANTONIA MORENO - CPF: 007.713.371-40 (AGRAVADO), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), LAERTE GONZAGA FAUSTINO - CPF: 811.508.062-49 (ADVOGADO), CELIO PAIAO registrado(a) civilmente como CELIO PAIAO - CPF: 614.183.581-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1005792-03.2021.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE EM TRATAMENTO INTENSIVO – PROCESSO INFECCIOSO GRAVE – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM
“CURATIVO DE PRESSÃO NEGATIVA”
– RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – URGÊNCIA DO TRATAMENTO – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

O entendimento da Corte Superior é no sentido de ser abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do tratamento, ainda que não previsto em rol da ANS, se há cobertura contratual para a patologia que o acomete.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº
1005792-03.2021.8.11.0000

AGRAVANTE
:
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA.

AGRAVADO:

VALERIA ANTONIA MORENO.

Processo na origem: 1005843-05.2021.8.11.0003

Comarca de Rondonópolis.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE

EMPRESÁRIA LIMITADA
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1005843-05.2021.8.11.0003) que
VALERIA ANTONIA MORENO
move contra
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 82530488 - Pág. 1/3): deferiu pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento denominado “curativo de pressão negativa” que a demandante necessita, bem como as cirurgias de sua implantação, na forma prescrita pelo profissional médico em caráter de urgência, sob pena de multa diária no importe de R$4.000,00 (quatro mil reais), limitado à R$100.000,00.

AGRAVO
:
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE
recorre e alega que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, porque o tratamento requerido, não consta no rol de procedimento da ANS. Aduz a legalidade e regularidade da negativa de cobertura do tratamento que não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS, que é taxativo. Assevera ainda que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento. Pugna pela antecipação da tutela recursal, para concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão e eximir a agravante de custear o tratamento da autora.

CONTRAMINUTA
(ID 85075472)
: pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1005792-03.2021.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE

EMPRESÁRIA LIMITADA
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1005843-05.2021.8.11.0003) que
VALERIA ANTONIA MORENO
move contra
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 82530488 - Pág. 1/3): deferiu pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento denominado “curativo de pressão negativa” que a demandante necessita, bem como as cirurgias de sua implantação, na forma prescrita pelo profissional médico em caráter de urgência, sob pena de multa diária no importe de R$4.000,00 (quatro mil reais), limitado à R$100.000,00.

A agravada narra que é conveniado ao plano de saúde oferecido pela empresa requerida e necessitou passar por um procedimento de CIRURGIA DE CALCULOSE DA VISICULA BILIAR SEM COLECISTITE, CID 10 K 80.2, durante a qual foi necessária a colocação de um stent, que deu origem a uma hemorragia interna e posteriormente uma infecção generalizada, razão pela qual precisa realizar o procedimento
denominado “curativo de pressão negativa”
.

Entretanto, alega que houve negativa por parte da agravante em fornecer/custear o tratamento citado, pois não faz parte do rol da ANS.

Ajuizou a presente ação com pedido de tutela antecipada, que foi concedida, para determinar que a operadora, ora agravante, custeie os procedimentos
denominado “curativo de pressão negativa”
, na forma como indicada pelo profissional médico responsável
.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que a requerida custeie o tratamento tal como prescrito.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para o procedimento ou medicamento, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar a forma de tratamento ou mesmo os medicamentos para doença que é objeto da cobertura contratual.

A princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da agravada, principalmente porque corre risco de morte caso não seja realizado o tratamento prescrito.

Em razão da gravidade do seu quadro de saúde, o médico atestou a condição de saúde da paciente, agravada, e a necessidade de autorização, com urgência, do
tratamento denominado “curativo de pressão negativa”
.

Importante destacar que os fatos (não contestados pela agravante) e que motivaram a propositura da presente ação, como forma de se contrapor à negativa na autorização do fornecimento do tratamento prescrito pelo médico assistente, caracterizam a probabilidade do direito da agravada, porque demonstrada a contratação do plano de assistência médica válido e cujo contrato prevê a cobertura para o tratamento da patologia que a acomete.

Some-se a este o fato de que a doença da autora não tem cura, mas apenas controle parcial com o uso da medicação prescrita.

O médico que prescreveu o medicamento é enfático ao afirmar que o uso do medicamento indicado é imperativo para o controle do quadro clínico da paciente que se encontra internada em unidade de tratamento intensivo, com quadro infeccioso elevado.

Observa-se, portanto, que se afigura razoável a determinação para que a agravante dê imediata autorização para o tratamento médico, de modo a resguardar o direito à vida da paciente, agravada, sobretudo diante dos prejuízos que poderiam advir se a prestação jurisdicional fosse concedida somente ao final da demanda.

Assim, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como a autora efetuava o pagamento mensal por esses serviços, não se admite recusa no tratamento.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. 2.
TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA
. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. VIOLAÇÃO AO ART. 54, § 4º, DO CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. 4. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. REVISÃO DE VALOR. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).

2.1.
Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS
, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos
.

3. Incidem as Súmula 282 e 356/STF, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento.

4. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020).

4.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, bem como em relação ao quantum devido, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1899665/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE

COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE
. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. PRECEDENTES. ABUSIVIDADE. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. SÚMULA 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. DESCABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. O entendimento desta Corte Superior é firme no sentido de ser "
abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato
" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1º/4/2020).

2. Cabe ressaltar o advento de um precedente da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020 -, conforme apontado pela ora agravante. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

3. No caso, não estão presentes os requisitos cumulativos necessários à majoração dos honorários sucumbenciais prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015, conforme as regras definidas pela Terceira Turma deste Tribunal Superior nos EDcl no AgInt no REsp n. 1.573.573/RJ, desta relatoria, julgado em 4/4/2017, DJe de 8/5/2017.

4. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1903810/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021)

Não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que este não se encontra previsto no rol de Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da Agência Nacional da Saúde. Não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.

Por fim, a exigência de prestação de caução por parte da autora não se mostra razoável, porque inviabilizaria o cumprimento da tutela deferida e caso a agravada seja vencido na demanda, deverá indenizar a parte contrária pelos prejuízos que sofreu com a execução da medida.

Mostra-se, assim, acertada a decisão que impôs à agravante a obrigação de autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico em favor da agravada, sob pena de multa diária, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão agravada que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a agravante autorize e custeie o tratamento denominado “curativo de pressão negativa” que a demandante necessita, bem como as cirurgias de sua implantação, na forma prescrita pelo profissional médico, sob pena de multa diária
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/06/2021