Tribunal: TJMT
Processo: 1010524-16.2020.8.11.0015
Relator(a): JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-04-30
Data de publicação: 2021-05-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

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Número Único
:

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Classe:

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Assunto:

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Relator:
Des(a).
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Turma Julgadora:

[DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). PATRICIA CENI DOS SANTOS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). VIVIANE BRITO REBELLO ISERNHAGEN]

Parte(s):

[ANA PAULA MARANGONI - CPF: 018.442.181-04 (RECORRENTE), DEBORA ANASTACIO CALZOLARI - CPF: 018.436.691-70 (ADVOGADO), JULIANA FERNANDES CALZOLARI - CPF: 040.655.421-89 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRIDO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.NEGATIVA DE COBERTURA. ENOXAPARINA. GESTANTE PORTADORA DE TROMBOFILIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA FÁRMACOS DE UTILIZAÇÃO DOMICILIAR. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO SEGURADO. PRECEDENTES DO STJ. USO DOMICILIAR QUE NÃO DESCARACTERIZA A QUALIDADE DE TRATAMENTO DO FÁRMACO. DANOS MORAIS INOCORRENTES. DÚVIDA RAZOÁVEL ACERCA DA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. MERO DESCUMPRIMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Trata-se de ação de obrigação c/c danos materiais e morais de fazer ajuizada em face da UNIMED NORTE visando compelir o plano de saúde a assegurar o tratamento com a medicação Enoxaparina 40mg à Autora, gestante portadora de trombofilia, julgada improcedente na origem.

2.

Os planos e seguros privados de assistência à saúde são regidos pela Lei nº 9.656/1998, mas, todavia, não devem se esquivar do regramento estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo inviável a pretensão de interpretação das cláusulas contratuais de forma prejudicial ao consumidor hipossuficiente.

3.

Na esteira da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar.

4.

“A necessidade de uso domiciliar do medicamento prescrito à autora não autoriza a negativa da requerida em fornecer o tratamento prescrito, na medida em que essencial à recuperação da requerente, pois se cuida de tratamento médico e não de simples medicamento” (AREsp nº 1795619, Relator Ministro Marco Aurélio Belizze, Data da Publicação DJe 12/03/2021).

5.

Danos morais inocorrentes.

6.

Conforme entendimento do STJ, o dano moral, em casos de negativa de planos de saúde, ocorre “
quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada”
(REsp 1684257/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 17/08/2018). Conforme julgado retro destacado, o dano moral, nos casos da espécie, não é presumido, ademais, mero descumprimento contratual, por si só, não justifica o acolhimento do pedido indenizatório.

7.

Sentença parcialmente reformada.

8.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos materiais e morais ajuizada por Ana Paula Marangoni Simo em face de Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico. Em síntese, a Autora atualmente gestante de 08 semanas, informa ser portadora de trombofilia, inclusive, sofrendo aborto espontâneo no ano de 2019 em razão dessa condição. Sustenta ser imprescindível o tratamento continuo durante toda gravidez e até 40 dias após o parto da medicação ENOXAPARINA (CLEXANE).

Informa que realizou o requerimento administrativo junto ao plano de saúde para que fosse disponibilizada a medicação de alto custo, o que foi indeferido. Busca a condenação da UNIMED NORTE para que seja compelida a assegurar a entrega do medicamento durante todo o tratamento, além da restituição do valor já despendido para aquisição do fármaco, ao final, requer indenização por danos morais.

Contestado o feito, foi proferida sentença de IMPROCEDÊNCIA.

Inconformado, a Recorrente
Ana Paula Marangoni
nas razões recursais, pugna pela reforma da sentença, a fim de que a ação seja julgada procedente.

As contrarrazões recursais foram apresentadas no id nº 81898586.

É o que merece registro.

VOTO:

Colendos Pares;

Conheço do recurso inominado, pois preenchidos os requisitos de admissibilidade. No mérito, a sentença objurgada comporta reforma.

Trata-se de ação indenizatória na qual a parte autora relata que durante a gestação foi diagnosticada com trombofilia, sendo-lhe receitado o medicamento Enoxaparina 40mg. Relata que a requerida recusou indevidamente o fornecimento da medicação.

A UNIMED NORTE argumenta que o medicamento vindicado é de uso domiciliar e que o contrato expressamente exclui da cobertura os medicamentos dessa categoria, em consonância com a RN 387/2015 da ANS.

Da análise dos autos, verifica-se que parte autora comprovou, por meio de laudos médicos, a necessidade de utilização do medicamento o qual foi indevidamente negado pela requerida.

Em que pese o medicamento de uso domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei nº. 9.656/98 e exclusão da cobertura nas cláusulas gerais do contrato, a patologia em si possui cobertura contratual, razão pela qual deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico.

O fármaco possui registro na ANVISA e se mostra imprescindível para a boa terapêutica da autora, conforme expressamente elencado no laudo médico acostado no id nº 8189537, p.01, de modo que a exclusão de cobertura se mostra abusiva. Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ENOXAPARINA. ALEGAÇÃO AUSÊNCIA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. COBERTURA DEVIDA. Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora postula o custeio do tratamento de trombofilia, com o medicamento denominado enoxoparina, julgada procedente na origem. A demandada negou a cobertura do medicamento postulado pela parte autora sob o argumento de que os medicamentos de uso domiciliar não são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos termos da RN 387/2015 publicada pela ANS. Em que pese o tratamento domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei nº. 9.656/98 e as cláusulas gerais contenham previsão de exclusão da cobertura, a patologia em si possui cobertura contratual (TROMBOFILIA), pelo que, considerando a imprescindibilidade do medicamento, deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico, pena de consideração como abusiva a cláusula ou interpretação restritiva à luz do artigo 54 do Código Consumerista. O fármaco possui registro na ANVISA e se mostra imprescindível para a boa terapêutica da autora, conforme expressamente elencado no laudo médico (fls. 43/44), porquanto a exclusão de cobertura se mostra abusiva, pelo que a seguradora deve fornecer a medicação requerida nos precisos termos do laudo prescrito pelo médico responsável pelo tratamento da beneficiária, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. APELAÇÃO DESPROVIDA, POR MAIORIA.(Apelação Cível, Nº 70082462359, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 13-12-2019).

RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO - PLANO DE SAÚDE - DOENÇA AUTOIMUNE - SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO (SAF) - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DURANTE TODA A GRAVIDEZ - ENOXAPARINA DE 40MG - NEGATIVA DE COBERTURA - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA - INDICAÇÃO MÉDICA - RISCO DE ABORTO - RISCO À SAÚDE DA PACIENTE E DO FETO - INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA - CUSTEIO PARTICULAR - DANO MATERIAL DEVIDO - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR FIXADO DE FORMA RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor. Havendo indicação de medicamente para uso durante toda a gravidez, o qual deve ser aplicado por meio de injeções em ambiente hospitalar, é indevida a negativa de cobertura do referido fármaco ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS. Considerando que o medicamento fora indicado como forma de tratamento médico por profissional da medicina, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do fármaco. A jurisprudência, em casos idênticos aos dos presentes autos, não admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o fornecimento do medicamento enxoparina 40 mg que é aplicado por injeções em ambiente hospitalar. A negativa de cobertura de medicamento configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, -caput- e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos materiais e morais causados, de modo que o valor pago de forma particular deve ser ressarcido e o dano moral indenizado. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, de modo que deve ser mantido quando atendidos tais critérios. Sentença mantida. Recurso desprovido. (RI nº 0052076-88.2018.811.0001. Rel. Dra. Lúcia Peruffo. Data do Julgamento: 2/8/2019).

No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça ao analisar caso semelhante decidiu:

Na verdade, a negativa de cobertura do procedimento/medicamento recomendado pelo médico assistente caracteriza conduta abusiva e deve ser afastada, contrariando o disposto no Artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor. Da mesma forma, é assente o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, pois tal incumbência é do profissional que assiste o paciente, a quem compete avaliar os riscos e benefícios do tratamento e indicar a alternativa mais adequada (STJ, Resp nº 668.216-SP, j. 15.03.2007). E nem se argumente que haveria enriquecimento ilícito por parte da requerente, uma vez que houve contratação expressa para assistência médica, incluindo a doença que acometeu a postulante, sendo justa a expectativa de realização de todos os procedimentos disponíveis para esta finalidade. Ademais, é certo que ao fixar o cálculo do valor das contraprestações, a operadora de plano de saúde deveria observar a existência de cobertura para aquelas doenças e o respectivo tratamento, não havendo desequilíbrio contratual na imposição da cobertura do tratamento à requerida. (...)

Ademais, a necessidade de uso domiciliar do medicamento prescrito à autora não autoriza a negativa da requerida em fornecer o tratamento prescrito, na medida em que essencial à recuperação da requerente, pois se cuida de tratamento médico e não de simples medicamento. Em que pese o tratamento domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei nº. 9.656/98 e as cláusulas gerais do contrato contenham previsão de exclusão da cobertura, a patologia em si possui cobertura contratual (TROMBOFILIA), pelo que, considerando a imprescindibilidade do medicamento, deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico, pena de consideração como abusiva a cláusula ou interpretação restritiva à luz do artigo 54 do Código Consumerista. Além disso, o fármaco possui registro na ANVISA e se mostra imprescindível para a boa terapêutica da autora, conforme expressamente elencado no laudo médico juntado com a inicial, porquanto a exclusão de cobertura se mostra abusiva, pelo que a seguradora deve fornecer a medicação requerida nos precisos termos do laudo prescrito pelo médico responsável pelo tratamento da beneficiária, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. (AREsp nº 1795619, Relator Ministro Marco Aurélio Belizze, Data da Publicação DJe 12/03/2021).

Destarte, tem-se que indevida a negativa de cobertura efetuada pela operadora ré, impondo-se, por conseguinte, a procedência do pedido de fornecimento da medicação Enoxaparina 40mg, nos termos da exordial, com a confirmação da tutela antecipada deferida no id nº 81898548.

Nessa senda, reconhecido o dever de cobertura, impõe-se a condenação da parte ré ao pagamento, a título de danos materiais, de indenização no valor despendido pela Autora para aquisição do fármaco postulado na inicial, que deverá apresentar as notas fiscais correspondentes, devendo o valor ser corrigido monetariamente pelo IGP-M desde o desembolso e acrescido de juros de mora de 01% ao mês a contar da citação.

Por outro lado, não comporta reforma o pedido no que tange aos danos morais, uma vez que embora a negativa de cobertura por plano de saúde possa caracterizá-los, a questão deve ser examinada caso a caso.

Na hipótese fática, cheguei à conclusão de que não há direito à reparação pretendida, uma vez que ainda que tenha realizado o custeio da medicação as suas expensas, a Autora não deixou de realizar o tratamento.

Ademais, me perfilho ao entendimento de se a recusa da operadora não se revela infundada, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual, não incide o ato ilícito passível de indenização por dano moral.

Assim, a mera inobservância de cláusula contratual pode gerar frustração na parte, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade do agente.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE
. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde,
bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual
. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido.”
(AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020)

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR -
DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde , haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018).
3.A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde , por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.”

(N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020).

Ante o exposto, conheço do recurso interposto por
ANA PAULA MARANGONI
, ante a sua tempestividade, e no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
tão somente para
determinar que a parte ré forneça à parte autora o fármaco Enoxaparina 40mg, nos termos da exordial, restando confirmada, assim, a tutela antecipada deferida no id nº 81898548.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/04/2021