Tribunal: TJMT
Processo: 1011804-90.2018.8.11.0015
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-09
Data de publicação: 2021-06-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011804-90.2018.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUIZ SIQUEIRA DO NASCIMENTO - CPF: 058.854.788-30 (APELADO), ETEVALDO CLEVERSON CANCIO BALBINO - CPF: 678.945.264-87 (ADVOGADO), PABLINE SOUZA SILVESTRE - CPF: 044.796.971-44 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA EM CARÁTER DE URGÊNCIA
– PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE FUNDADA NA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO – CONDUTA ILÍCITA – DANOS MORAIS CONFIGURADOS –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

A recusa do plano de saúde em custear a internação do paciente, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta o prazo de carência previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.

A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº
1011804-90.2018.8.11.0015

APELANTE:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:
LUIZ SIQUEIRA DO NASCIMENTO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Tratam-se de recursos de apelação interpostos pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop,
MM. Juíz
Cristiano dos Santos Fialho
,
que nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela em Caráter de Urgência
nº
1011804-90.2018.8.11.0015
ajuizada por
LUIZ SIQUEIRA DO NASCIMENTO
,

julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial para condenar a requerida, ora apelante, no cumprimento da obrigação de fazer consistente em realizar o custeio e pagamento da totalidade do tratamento médico, exigido para o requerente quando da sua internação, condenar ao pagamento do valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data do arbitramento da indenização (Súmula n.º 362/STJ), e acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação. Ainda, condenou ao pagamento de custas judiciais e de honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2.º do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz, em síntese, que todos os atos praticados pela apelante possuem embasamento contratual, legal e moral, sendo que jamais há negativa de atendimento quando o beneficiário/Apelado possui cobertura contratual ou o procedimento tem previsão legal e no presente caso não fora diferente, pois todos os atendimentos solicitados, que não possuíam restrição e já haviam cumprido os períodos de carência, foram devidamente autorizados.

Afirma que o contrato de prestação de serviços, assim como todos os contratos de planos de saúde, de acordo com a legislação pertinente, possuem um período de carência para cada procedimento a ser realizado, entre estes as internações clínicas e cirúrgicas as quais venceriam somente em 04.01.2019, considerando a adesão do autor ao plano de saúde em 09.07.2018, em absoluta concordância com as disposições da Lei nº. 9656/98.

Assevera que para a ANS atendimentos de urgência: “são os casos resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” e os de emergência, “os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados pelo médico assistente” e nestes casos haverá garantia de atendimento em ambiente ambulatorial por 12 (doze) horas ou em prazo menor, se o quadro evoluir para internação ou se for necessária a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar.

Defende que não há que se falar em negativa injusta ou descaso da Apelante, tampouco desatendimento à obrigação assumida, a ensejar custeio das despesas médico-hospitalares, quando da internação do Apelado no Hospital Jardim Cuiabá, uma vez que há no instrumento jurídico firmado, expressa previsão para carências, ainda que em situações de urgência/emergência, das quais o contratante sempre estivera absolutamente ciente, não podendo o intérprete anular a vontade contratual, sob pena de ferir o princípio da autonomia, tampouco importar no cumprimento de uma obrigação não pactuada, com acréscimo unilateral de uma extensão de garantia não prevista entre as partes.

Expõe que não há nada que impeça a contratada/Apelante fixar as restrições de atendimentos, ainda mais no presente caso, onde a própria legislação que regulamenta os planos de saúde a isenta, isto porque, o direito à saúde não pode ser absoluto, a ponto de invalidar as cláusulas contratuais previamente estabelecidas, as quais não conferem a obrigatoriedade pretendida, além do fato que o dever universal à saúde não pode ser empurrado ao particular como uma tábula rasa.

Assenta a ausência de ilegalidade praticada diante da observância das cláusulas contratuais e disposições da ANS e que,
in casu
, não restam dúvidas que a apelante jamais contribuiu para o surgimento, tampouco agravamento de qualquer transtorno de ordem psicológica, expondo o apelado à situação vexatória e humilhante a evidenciar indícios de responsabilidade quanto ao dever de reparar.

A par disso, pugna pelo provimento do recurso no sentido de reformar a r. sentença, julgando improcedente a ação eis que houve tão somente o cumprimento das cláusulas contratuais e normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, afastando a condenação ao custeio das despesas médico-hospitalares, bem como para declarar indevido o quantum fixado a título de danos morais. (Id. 84867583)

Contrarrazões ofertadas no Id. 84867589, pelo desprovimento do recurso.

Preparo recolhido, conforme se observa no id. 84867584/84867585.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Infere-se dos autos que
LUIZ SIQUEIRA DO NASCIMENTO

ajuizou
ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela em caráter de urgência
em desfavor da
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando que no dia 25/10/2018 foi hospitalizado em caráter de urgência/emergência no Complexo Hospitalar de Cuiabá, devido as insuportáveis dores oriundas de sua coluna, a ponto de não conseguir caminhar, ocasião em que, ao verificar o seu estado, a equipe médica que o atendeu, diante da urgência do caso, optou pela sua internação, o que foi devidamente autorizada pela requerida.

Sustenta que durante mais de 24 (vinte e quatro) horas, foram realizados vários exames, não sendo suficiente para detectar o motivo das dores e, assim seguiu internado quando em 26/10/2018, houve o diagnostico de “artrose de joelho por sequela de GOTA” (LUMBAGO COM CIÁTICA, CID M54), ocasião em que o Dr. Rubens Hajime Aratani, CRM nº 2681, verificou a necessidade de prolongar a internação, e assim o fizeram.

Narra o autor, que recebeu alta no dia 30/10/2018 às doze horas (12h00) daquele dia, porém, foi surpreendido com a notícia de que, a requerida havia cancelado a autorização da internação e seria o mesmo quem deveria arcar com todos os custos pertinentes a sua internação.

Após o regular processamento do feito, o Magistrado ao sentenciar o feito julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial para condenar a requerida, ora apelante, no cumprimento da obrigação de fazer consistente em realizar o custeio e pagamento da totalidade do tratamento médico, exigido para o requerente quando da sua internação, além de condená-la ao pagamento do valor de R$8.000,00 (oito mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data do arbitramento da indenização (Súmula n.º 362/STJ), e acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação. Ainda, condenou ao pagamento de custas judiciais e de honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2.º do CPC.

Inconformada, a apelante alega, em suma, que não há falar em negativa injusta ou descaso, tampouco desatendimento à obrigação assumida, a ensejar custeio das despesas médico-hospitalares referentes a internação do apelado, uma vez que o contrato expressa previsão para carências, ainda que em situações de urgência/emergência, das quais o contratante sempre esteve ciente, devendo ser afastada a condenação.

Pois bem. De acordo com os documentos carreados aos autos, é fato incontroverso que o autor é beneficiário do plano de saúde, conforme instrumento contratual acostado no id. 51/69.

Vale ressaltar que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Conforme restou demonstrado, o apelado foi admitido no nosocômio, com quadro de dor crônica e dificuldade de deambular, para o tratamento de “artrose de joelho por sequela de GOTA” (LUMBAGO COM CIÁTICA, CID M54), pelo Dr. Rubens Hajime Aratani, CRM nº 2681, ocasião em que foi providenciada a sua internação devidamente autorizada pela requerida, vindo a receber alta no dia 30/10/2018, quando foi surpreendido com a notícia de que a apelante havia cancelado a autorização da internação, mesmo diante de situação de emergência.

Assim, com a inversão do ônus da prova cabia à requerida trazer aos autos elementos probatórios válidos a demonstrar que não se negou a executar a sua obrigação contratual, qual seja, a prestação de serviços médicos, já que a ela competia atestar que cumpriu com as normas de regência aplicáveis ao caso, pois em situações de emergência o prazo de atendimento é de 24 (vinte e quatro) horas, contada da data da assinatura do contrato.

Acerca do assunto, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Inobstante a isso, a Lei n. 9.656/98 (arts. 12 e 35-C), que trata sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, enuncia no art. 35-C, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/01, o seguinte:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...) V- quando fixar períodos de carência:

(...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/01)”

Art. 35-C -
É
obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Portanto, demonstrada a situação de emergência, resta evidenciada a obrigação da operadora do plano de saúde em dispor do atendimento pretendido e requerido pelo médico que assiste o paciente, devendo, portanto, custear o tratamento solicitado.

Aliás, como bem consignado pelo magistrado
“partindo da premissa de que o tratamento médico, devido ao grave quadro de saúde e o risco de lesões irreparáveis à saúde do requerente, caracterizava-se como de emergência médica, considero configurados os requisitos que justificam a imposição de obrigação à empresa requerida de realizar o custeio da totalidade do tratamento médico.”
(Sentença de Id. 84867581)

Logo, conquanto ainda não tivesse sido cumprida a
carência
para
internação
, uma vez caracterizada a situação de urgência/emergência, não se revelou legítima a negativa de cobertura da internação pela ré, fato que enseja a devida compensação pecuniária pelos danos morais experimentados pelo autor.

A propósito:

“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO - IDOSO – TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE – LIMINAR CONCEDIDA E MANTIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO POR ESTA CÂMARA – CARÊNCIA CONTRATUAL – LIMITADA À 24 HORAS – ENTENDIMENTO DA SÚMULA 597 DO STJ – PRECEDENTE DO STJ E DESTE TRIBUNAL – ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA EM RAZÃO DE AUSÊNCIA DE CONTRATAÇÃO COM A UNIMED CUIABÁ – DESCABIMENTO – PARTICIPANTE NA CADEIA DE ATENDIMENTO AO CONSUMIDOR/APELADO – APLICABILIDADE DA TEORIA DA APARÊNCIA – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – EMPRESA QUE COMPÕE O MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA – DANO MORAL RECONHECIDO E MANTIDO NO MESMO VALOR – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – VALOR DA CONDENAÇÃO – INTELIGÊNCIA DO ART. 85, INCISO II DO CPC – RECURSO DA UNIMED NORTE DESPROVIDO – RECURSO DA UNIMED CUIABÁ PARCIALMENTE PROVIDO. I
– Quando se tratar de procedimento de emergência ou de urgência, ou seja de evento que se não for realizado imediatamente implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente, deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas e não o de cento e oitenta dias, sob pena de violação à legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física.

Entendimento em que se assentou a Súmula 597 do STJ. II - Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, com risco de morte, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento.
A legislação permite que o contrato estipule prazo de carência (art. 12, da Lei nº 9.656/1998). No entanto, mesmo havendo carência, os planos de saúde e seguros privados de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência e emergência a partir de 24 horas depois de ter sido assinado o contrato (art. 12, V, c). III - Não há como acolher a tese de ilegitimidade passiva da Apelante, eis que ela participou da cadeia de atendimento da paciente consumidora e, em razão disso, é responsável solidária pelos atos praticados pelo grupo econômico da qual integra. IV - Não há falar em ausência de obrigação por parte da empresa que compõe o complexo empresarial (Cooperativa de Trabalho Médico) com o qual ao Consumidor/Apelado mantém vínculo contratual, apenas com base na ausência de contrato específico, tendo em vista que tal complexo é considerado uno e a responsabilidade é solidária entre elas, em face à negativa injustificada de atendimento médico prescrito e necessário. V- (...) “a recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do usuário é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade” (STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 20/10/2016). VI - Nas ações em que há condenação, via de regra, o percentual atinente aos honorários advocatícios deve incidir sobre o quantum condenatório, e não por base do valor dado à causa (art. 85, §2º, CPC/15).”
(N.U 1023084-48.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/11/2020, Publicado no DJE 13/11/2020)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Caracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, como no caso dos autos, a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde é abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de nº 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.”
(N.U 1035377-45.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/04/2021, Publicado no DJE 13/04/2021)

Configurado o ato ilícito ensejador do dano moral, resta analisar o quantum indenizatório fixado.

Nesse ponto, recomenda-se que o julgador se paute pelo juízo da equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, devendo o
quantum
da indenização corresponder à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa sintonia.

O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos.

Deve-se, assim, considerar, o valor a ser fixado, a dupla finalidade do instituto, cujos objetivos são: por um lado, a punição do ofensor, como forma de coibir a sua reincidência na prática delituosa e, por outro, a compensação da vítima pela dor e sofrimento vivenciados.

Assim, considerados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, e a real configuração de dano moral, julgo adequado o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixado na sentença.

A propósito

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL E TESTEMUNHAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – MÉRITO –
PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO
– TERMO DE CONTAGEM DOS JUROS DE MORA – DATA DA CITAÇÃO – VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL RAZOAVELMENTE FIXADA – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, previsto no art. 373, I, CPC, consubstanciado em provas e alegações que demonstram a ocorrência dos fatos apresentados. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. Os juros de mora incidem sobre o dano moral, nos casos de relação contratual, desde a citação, nos termos do art. 405 do CC. Devem ser mantidos os honorários advocatícios arbitrados em consonância com os critérios impostos pelo art. 85 do CPC, em valor suficiente a remunerar o trabalho dos advogados”
(N.U 0037870-17.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2021, Publicado no DJE 13/03/2021)

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a r. sentença de primeiro grau.

Deixo de
majorar
os honorários em grau recursal, uma vez que já fixado em percentual máximo previsto do art. 85, §2º do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/06/2021