Tribunal: TJMT
Processo: 1024371-41.2019.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-25
Data de publicação: 2021-05-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024371-41.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JOSIANE SIQUEIRA - CPF: 042.439.239-90 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR TRIFOCAL (PRODUTO IMPORTADO) - CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO – ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE PERÍCIA – DESNECESSIDADE – PARTE QUE INFORMA QUE POR MERA LIBERALIDADE AUTORIZOU A COMPRA DO MATERIAL SOLICITADO – PRELIMINAR REJEITADA – TESE PRINCIPAL – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO - ANS (ROL TAXATIVO) – IRRELEVÂNCIA - INFORMAÇÃO DE QUE EQUIPE TÉCNICA DO PLANO DE SAÚDE REAVALIOU A SITUAÇÃO E, POR MERA LIBERALIDADE, AUTORIZOU O CUSTEIO DA LENTE INTRAOCULAR TRIFOCAL - NÃO CONHECIMENTO – PEDIDO ALTERNATIVO – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL – ACOLHIMENTO – OBSERVÂNCIA A PRECEDENTE DO STJ – HONORÁRIOS MANTIDA - ÔNUS REDISTRIBUÍDO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NA PARTE CONHECIDA.

A produção da prova pericial requeridas pela parte se revela dispensáveis para a solução da controvérsia, assim, o julgamento antecipado da lide não implica na ocorrência de cerceamento de defesa.

O interesse de agir significa a necessidade e utilidade do uso das vias jurisdicionais para a defesa do interesse material pretendido. Se a ré informa que por mera liberalidade, a questão foi reavaliada pela equipe técnica que autorizou o custeio da lente, é porque consentiu com a imprescindibilidade, não podendo na esfera judicial suscitar questões superadas internamente.

“O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.”. (AgInt no AREsp 1781959/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 05/05/2021), o que não se verificou no caso.

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizado por
JOSIANE SIQUEIRA
, em face da apelante que julgou parcialmente procedente a inicial, confirmando a liminar que determinou que a apelante autorizasse/custeasse o procedimento na forma prescrita, além do pagamento de danos morais na importância de R$ 10.000,00 com juros de mora de 1% ao mês a partir da data do evento danoso e correção monetária pelo INPC, a partir da data da sentença. Custas e honorários de 15% sobre o valor da condenação, pela ré (apelante). A sentença foi mantida nos Embargos de Declaração.

Preliminarmente, a apelante defende ofensa à ampla defesa, do julgamento antecipado da lide e do cerceamento de defesa, pois, foi indeferida a prova pericial, quando ainda existiam situações a serem provadas. Explica que “a produção de prova pericial médica é imprescindível para comprovar se o fornecimento da LENTE TRIFOCAL IMPORTADA, para cirurgia de catarata tem previsão do Rol da ANS, bem como se há material de mesma eficácia elencado no Rol de registrado na ANVISA com cobertura pelo plano de saúde”.

Nesse ponto almeja a nulidade da sentença, visando exaurimento da fase instrutória.

No mérito defende que o CDC deve ser aplicado de forma subsidiária, pois, há regramento próprio, que é a Lei 9.656/98; também assevera que o tratamento solicitado não está contemplado no rol de coberturas obrigatórias descritas na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, não contando com cobertura contratual.

Adiante explica: “a Apelada busca induzir o Poder Judiciário ao erro, posto que não há exclusão de cobertura para o procedimento de Facectomia com Lente Intraocular com Facoemulsificação, listado no Anexo I da Resolução Normativa 428/2017 da ANS, no entanto, o material requisitado – lente intraocular trifocal – não possui cobertura obrigatória, notadamente por ser importado. Destarte, a penalidade imposta à Requerida se mostra excessiva, onerosa e sem fundamento legal ou contratual, eis que o contrato do qual a Apelada é beneficiária possui cláusula expressa de exclusão de cobertura de procedimentos/tratamentos que não estejam de acordo com rol da ANS, bem como, de materiais importados, como é o caso da LIO AcrySof* lQ Panoptix* Tórica”.

Afirma que a exclusão de cobertura de produtos importados, está em consonância não só com o disposto no Artigo 20 da RN 428/2017 acima transcrito, mas também, com o disposto no Inciso V do Artigo 10 da Lei 9.656/98 e que de comum acordo com seus médicos cooperados, e em estrita observância às normas regentes, estabeleceram como referência um valor que garanta a aquisição de uma LIO de bom padrão, nacionalizada, monofocal esférica, não estando obrigada a cobrir o valor integral para a aquisição de LIO diversa.

Sob outro aspecto, afirma que embora inquestionável a inexistência de cobertura após submissão ao crivo da Comissão Técnica, por mera liberalidade, entendeu por autorizar a cobertura, em 13.06.2019.

Mais adiante defende que a prescrição médica não é título executivo e que há reconhecimento pelo STJ de que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo. Assim, “não pode a operadora de planos de saúde ser compelida a fornecer tratamentos que não constam no rol de cobertura obrigatória definido pela ANS e suas respectivas diretrizes de utilização, sob pena de trazer grande desequilíbrio financeiro, além de trazer insegurança jurídica, uma vez que o contrato pactuado entre as partes prevê que apenas serão fornecidos os tratamentos, procedimentos e medicamentos previstos no rol da ANS.”.

Alternativamente, caso mantida a condenação, defende a inexistência de dano moral, eis que agiu no exercício regular do seu direito. Ademais, aduz que o STJ pacificou o entendimento de que o inadimplemento contratual não acarreta danos morais.

Subsidiariamente, almeja a minoração do valor arbitrado, eis que desproporcional, configurando enriquecimento ilícito à apelada.

Por fim, quanto a sucumbência, defende que também se mostra excessiva em 15%, de modo que deve ser revista.

Contrarrazões apresentada pela Defensoria Pública pelo desprovimento do recurso (id. 83159299).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR SUSCITADA NA APELAÇÃO (CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – PROVA INDEFERIDA).

Inicialmente, preenchidos os requisitos legais, RECEBO o recurso de apelação, apenas no efeito devolutivo, eis que confirmada a liminar e não identifico elementos para concessão do efeito suspensivo.

Pois bem.

A juíza “a quo” indeferiu a prova pretendida pela parte apelante, justificando que: “pedido de produção de prova formulado pela ré, verifico que a questão de mérito é exclusivamente de direito, sendo certo que a sua não produção de forma alguma caracterizará cerceamento de defesa, haja vista a existência de elementos suficientes nos autos para a prolação de sentença meritória.”.

Para se caracterizar o cerceamento de defesa torna-se necessário demonstrar que a prova foi requerida a tempo e modo, além de sua imprescindibilidade à solução da controvérsia. Além disso, para caracterização do cerceamento de defesa, a prova pretendida de ser apta a alterar a convicção do julgador.

No caso, a prova pretendida não se mostra necessária, pois a magistrada sentenciante possui entendimento de que os planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura no plano, mas, não pode restringir a forma, medicamento e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo paciente.

Também, se observa que a apelante pugnou pela produção de prova pericial, a fim de apurar se o fornecimento da LENTE TRIFOCAL IMPORTADA para a cirurgia de catarata, tem previsão no rol da ANS, bem como se há material de mesma eficácia no rol da ANS e registrado na ANVISA, que possuem pelo plano de saúde. Todavia, afirma que a comissão técnica de médicos, por liberalidade, autorizou o fornecimento do material, o que se mostra desnecessária qualquer perícia.

Ante todo exposto,
REJEITO A PRELIMINAR.

VOTO – MÉRITO

Conforme relatado, trata-se de Recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por
JOSIANE SIQUEIRA
, em face da apelante que julgou parcialmente procedente a inicial, confirmando a liminar que determinou que a apelante autoriza/custeasse o procedimento na forma prescrita, além do pagamento de danos morais na importância de R$ 10.000,00 com juros de mora de 1% ao mês a partir da data do evento danoso e correção monetária pelo INPC, a partir da data da sentença. Custas e honorários de 15% sobre o valor da condenação, pela ré (apelante). A sentença foi mantida nos Embargos de Declaração.

A sentença é a seguinte (a grosso modo):

“
Ultrapassada essa questão, registro a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação das partes é de consumo. Sendo assim, as cláusulas contratuais devem e serão interpretadas da melhor forma, em favor do consumidor, ora autora, como dispõe o art. 47 do CDC: “
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.”

Consta nos autos que a autora possui diagnóstico clínico de
"catarata subcapsula posterior em AO, provavelmente induzida por medicamentos, com baixa acuidade (20/40) em ambos os olhos. Necessita de cirurgia de catarata e há indicação de lente intraocular TRIFOCAL em ambos os olhos"
, tendo a necessidade de ser submetida ao procedimento supracitado, a ré negou cobertura ao tratamento indicado.

A ré assevera, em sede de contestação, que o tratamento prescrito à autora não faz parte da relação de cobertura obrigatória imposta pela legislação de regência que as operadoras de saúde estão submetidas.

Todavia, os relatórios médicos pontuam a necessidade do tratamento prescrito:

“A nossa visão deve ser para longe, perto e intermediária. O cristalino natural e que faz a mudança de foco e adequa a visão para perto, longe e intermediária

O cristalino da paciente Josiane Siqueira opacificou (catarata) e teve que ser submeter à cirurgia para retirar a catarata (cristalino opacificado).

Sempre deve ser implantada uma lente intra-ocular no local da catarata.

Pela sua profissão a paciente necessita de visão longe, perto e intermediária, que é suprida somente pela lente trifocal.”

O relato acima demonstra a necessidade do tratamento prescrito para o restabelecimento da saúde/visão da autora, não havendo fundamento plausível para a recusa da ré em fornecer o suporte necessário para a manutenção da saúde, integridade física e emocional da autora, restando evidenciada a ilicitude da negativa.

Não é demais lembrar que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma, medicamento e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo paciente.

O rol de procedimentos apresentados no contrato como obrigatório são apenas os serviços básicos e indispensáveis e que são padrão para todos os contratos, não devendo, portanto, ser excluídos se não houver previsão expressa para tal.

Neste caso, no contrato firmado entre as partes não há cláusula de exclusão e/ou limitação quanto ao custeio dos procedimentos solicitados pelo médico da autora.

Para o Superior Tribunal de Justiça, é vedado a Operadora excluir meios de tratamento da doença coberta:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental. Incidência da Súmula 83/STJ. 2.
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental
. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019).

Sobre o assunto, o entendimento do E. TJMT:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9656/98 - APLICABILIDADE DO CDC - CIRURGIA COM UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE – ARTROPLASTIA - NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE – INCIDÊNCIA DO CDC - COBERTURA DEVIDA – - QUANTUM INDENIZATÓRIO – REDUÇÃO – DESCABIMENTO – RAZOABILIDADE DO QUANTUM – TERMO INICIAL DE JUROS DE MORA – CITAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – ARBITRAMENTO EM VALOR RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Não afasta a obrigatoriedade de cobertura o fato de ter sido o contrato firmado antes da vigência da Lei n. 9.656/98, uma vez que essa norma, no tocante ao tema em discussão, apenas veio reafirmar o que, nos termos das disposições contidas no Código de Proteção e Defesa do Consumidor, já se reconhecia como direito dos usuários de plano de saúde”. (TJMG - Apelação Cível 1.0456.12.002523-8/001, Relator(a): Des.(a) Márcio Idalmo Santos Miranda, 9ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/06/2016, publicação da súmula em 30/06/2016).
Mesmo havendo exclusão expressa de cobertura, o plano de saúde não pode recusar o pagamento da colocação de lente intraocular, porquanto inerente à cirurgia e necessária a seu êxito.
(TJMG - Apelação Cível 1.0572.13.001808-6/001, Relator(a): Des.(a) Alberto Diniz Junior, 11ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 22/06/2016, publicação da súmula em 29/06/2016). O quantum da indenização por dano moral deve observar as peculiaridades do caso e os princípios da proporcionalidade e razoabilidade e mantido quando atendidos tais princípios. Consoante a orientação jurisprudencial, o termo inicial dos juros de mora na condenação por dano moral é a partir da citação se tratando de responsabilidade contratual. Os honorários advocatícios devem ser arbitrados em observância ao disposto no art. 20, §§ 3° e 4°, do CPC, comportando manutenção do valor quando atendido os comandos legais para seu arbitramento. (N.U 0013950-36.2013.8.11.0003, , SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 30/08/2016, Publicado no DJE 02/09/2016)

A ré, desta forma, tem a obrigação de custear o tratamento na forma prescrita pelos médicos assistentes da paciente. Portanto, a tutela de urgência deve ser confirmada.”.

Não obstante as alegações da apelante, tenho que o recurso não comporta conhecimento, no ponto.

Isso porque a apelante pretendeu, tanto no agravo de instrumento interposto, quanto na contestação e agora na apelação, demonstrar que, após a submissão do pedido ao crivo da Comissão Técnica, por mera liberalidade, entendeu por autorizar a cobertura pretendida, aos 13.06.2019.

Assim, se a comissão técnica da apelante aprovou o procedimento, “caem por terra” todas as alegações, ainda que declare liberalidade, concordaram com a necessidade/indispensabilidade do procedimento, conforme solicitado.

Desta feita,
não conheço do pedido principal, de improcedência da ação.

Se não bastasse, é entendimento consolidado que “Conforme entendimento desta Corte de Justiça, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).”

(AgInt no AREsp 1781959/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2021,
DJe 05/05/2021
)

Passo à análise dos pedidos alternativos.

Segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça “o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente,”. (AgInt no AREsp 1781959/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 05/05/2021)

E, mais:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios.

2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.

3. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

4. A incidência da Súmula 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte.

5. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido.” (AgInt no AREsp 1788756/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) destaquei

Na sentença da juíza “a quo” ela declara a ocorrência dos danos morais, pela recusa administrativa e pelo transtorno de ter que acionar a justiça.

Na inicial, a apelada declara de forma genérica abalo psíquico, todavia, o que se depreende da informação de id. 83164486 é que houve autorização do procedimento, contudo,
quanto ao material
, restou explicado que “A unimed Cuiabá acordada com os seus médicos cooperados estabeleceram valor referência que garante

aquisição de uma LIO de bom padrão, nacionalizada (c/registro ANVISA) monofocal esférica assumindo assim, a responsabilidade por um valo determinado para a prótese, não sendo necessariamente obrigadas a cobrirem o valor integral para aquisição de LIO diversa”.

Além disso, ao que tudo indica, após a realizado do último pedido de reiteração pela Defensoria Pública junto a Unimed Cuiabá, aos 23 de maio de 2.019 (id. 83164486), a questão foi submetida ao crivo da equipe técnica da apelante, sobrevindo parecer favorável, conforme se vê da guia de id. 83159261 e parecer de id. 83159256 (fls. 1), com a menção de autorização aos 13.06.2019.

Além disso, se computada a informação de id. 83164486, que é datada de 1º.04.2019, até a autorização, como sendo metade de junho e julho, não se identifica o descaso mencionado na sentença, ou o abalo invocado na inicial.

Desta feita, reconheço a inexistência de dano moral, no caso.

Por fim, mantenho os honorários no percentual fixado, eis que proporcional ao trabalho desenvolvido pelos advogados. Todavia, ante o resultado desta decisão, redistribuo o ônus, ficando cada parte com o encargo de 50%.

Quanto a apelada, fica suspensa a exigibilidade ante o deferimento da Justiça Gratuita (id. 83164488).

Ante todo exposto, na parte conhecida
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO,
para excluir a condenação em danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/05/2021