Tribunal: TJMT
Processo: 1008635-38.2021.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-14
Data de publicação: 2021-07-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008635-38.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0001-79 (AGRAVANTE), L. C. S. - CPF: 531.929.298-80 (AGRAVADO), MIRELLA CARLETTI CANDIDO - CPF: 426.388.348-90 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), CLAUDIA RABELLO NAKANO - CPF: 203.841.468-80 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO -
DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE
OS TRATAMENTOS MÉDICOS INDICADOS – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – VEDAÇÃO – PRECEDENTES DO STJ - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de entender abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe na interrupção de tratamento de terapia em razão do esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, posto que submete o usuário, hipossuficiente, a uma situação de desvantagem exagerada e, muitas vezes, implica riscos à sua saúde.

Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1002424-45.2021.8.11.0045, ajuizada em seu desfavor por L. C. S., representado por MIRELLA CARLETTI CANDIDO, que deferiu a tutela de urgência e determinou que a requerida forneça os tratamentos vindicados pela parte autora, consistente em Psicoterapia Comportamental – método ABA – 30 horas semanais; 2) Fonoaudiologia - método ABA e CSA – 3 horas semanais; e 3) Terapia Ocupacional, com integração sensorial de Ayres - 3 horas semanais, de acordo com a prescrição médica, dentro do prazo de 10 (dez) dias, a contar da intimação, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões, alega a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência (probabilidade do direito e perigo de dano), por ausência de previsão contratual e caráter de urgência/emergência do caso.

Sustenta que, apesar de haver previsão de cobertura convencional para os tratamentos terapêuticos (terapia ocupacional, terapia psicoterapia e fonoaudiólogo), estes não podem ser fornecidos/custeados pela operadora de forma ilimitada, eis que deverão obedecer às determinações contidas nas Diretrizes de Utilização previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar que possuem, além das limitações expressas de sessões, parâmetros a serem observados quanto à utilização do procedimento.

Aduz que a negativa dos autos não foi pelo procedimento em si, mas sim pelo alcance do limite mínimo coberto dentro do período de um ano.

Diante disso, defende a impossibilidade de pagamento de qualquer quantia, a título de astreintes, no caso de descumprimento da liminar.

Afirma que a decisão agravada foi extremamente desproporcional e desarrazoada, visto que sequer fora estipulado prazo para cumprimento da obrigação e, de igual maneira, limitação temporal para aplicação da multa, o que se mostra excessivo, ante a ausência de qualquer indício de desídia por parte da agravante, pelo contrário.

Assevera que o prazo exíguo de 10 dias para cumprimento, e a aplicação da multa no valor fixado em R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), se torna completamente incompatível ao caso, podendo ainda exceder o valor do proveito econômico buscado pela parte, o que é vedado pelo art. 412 do Código Civil, e ocasionar o enriquecimento sem causa daquela.

Assim, requer seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, pugna seja dado integral provimento ao agravo, para que seja revogada a decisão recorrida. , a fim de cassar a tutela de urgência deferida.

Caso seja mantida à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos do Agravado, requer que seja modificada a decisão agravada determinando o custeio dos tratamentos que possuem cobertura contratual, contudo, de forma limitada, observadas as consultas já realizadas, bem como nos termos da DUT 104, 106 e 108, da ANS; ou, subsidiariamente, que seja determinado o cumprimento da liminar até o trâmite final da demanda.

Por fim, requer que o valor arbitrado a título de multa, seja consideravelmente reduzido, ante a sua clara excessividade, bem como seja fixada limitação justa à sua aplicação e, ainda, arbitrado prazo apto ao cumprimento da determinação, nos termos do artigo 537, caput e §1º, do CPC.

O pedido de tutela recursal foi indeferido (ID 88684450).

Contraminuta da parte agravada (ID 91032496).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 91537469).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por L.C.S., representado por sua genitora Mirella Carletti Cândido Silveira, em desfavor de Amil Assistência Médica Internacional S/A, por meio da qual visa compelir a requerida a custear o tratamento para Transtorno do Espectro Autista, consistente em 1) Psicoterapia Comportamental – método ABA – 30 horas semana; 2) Fonoaudiologia - método ABA e CSA – 3 horas semanais; e 3) Terapia Ocupacional, com integração sensorial de Ayres - 3 horas semanais.

Alega o autor, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde da empresa requerida e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, de modo que há necessidade de tratamento médico especializado, o que foi negado pela operadora sob o argumento de que o limite contratual foi excedido.

Dessa maneira, requer a concessão de tutela de urgência para compelir a requerida a custear a prestação do tratamento médico, conforme prescrição médica, confirmando-se a tutela e condenando a requerida ao reembolso do valor despendido.

Ao analisar o pedido, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos autorizadores e deferiu a tutela para determinar
que a requerida forneça os tratamentos vindicados pela parte autora, consistente em Psicoterapia Comportamental – método ABA – 30 horas semanais; 2) Fonoaudiologia - método ABA e CSA – 3 horas semanais; e 3) Terapia Ocupacional, com integração sensorial de Ayres - 3 horas semanais, de acordo com a prescrição médica, dentro do prazo de 10 (dez) dias, a contar da intimação, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Irresignada, a requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum ao argumento de que os requisitos autorizadores da tutela de urgência não restaram preenchidos, bem como inexiste previsão legal ou contratual
para disponibilizar os tratamentos indicados de forma ilimitada.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada no Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei nº. 9656/98, incluído pela Medida Provisória nº. 2.177-44/2001.

A meu ver o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

No caso em tela, consoante os relatórios médicos apresentados, é patente a urgência da agravada que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID F.84) - necessitando dos tratamento indicados no ID 53496853-origem, para combater atraso de desenvolvimento compatível com autismo.

Conforme afirma a Agravante, a negativa dos autos não foi pelo procedimento em si, mas sim pelo alcance do limite mínimo coberto dentro do período de um ano (ID 53496854-origem).

Verifica-se dos autos que há previsão contratual de cobertura para os tratamentos solicitados pela parte autora (ID 87678952-p.10):

“Cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com número estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento.”

Por sua vez, o Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de entender abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe na interrupção de tratamento de terapia em razão do esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, posto que submete o usuário, hipossuficiente, a uma situação de desvantagem exagerada e, muitas vezes, implica riscos à sua saúde.

A propósito:

“RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15. 2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica. 2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, § 4º). 4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a bo -fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente. 5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde. 6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido." (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).

Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo custeio integral do tratamento, diante do quadro da criança, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do seu estado.

Ademais, importante registrar que as Diretrizes de Utilização da ANS fixam apenas um número mínimo obrigatório de sessões a serem prestadas pelos Planos de Saúde (ID 87678953).

Lado outro, o dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, devendo o direito ao bem estar do paciente sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

Ao obstar a realização de tratamento indicado por profissional médico como indispensável à estabilização do quadro do paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa de custeio, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

A cláusula invocada pela agravante é abusiva, na medida em que desconfigura o contrato firmado entre as partes, pois a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente.

Em outras palavras, se há cobertura para patologia do paciente, deverá haver cobertura para o tratamento recomendado pelo médico especialista, não havendo como limitar o tratamento para uma patologia segurada pelo paciente que contratou o plano para cobertura de despesas com tratamento de sua patologia.

Sobre o tema, os seguintes julgados da Corte Superior:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020)

“(...) O transtorno de espectro autista é condição peculiar que se manifesta em múltiplos sintomas, com diversas implicações, e em várias áreas do desenvolvimento infantil (motor, sensorial, social, etc.), em maior ou menor grau. Em razão dessa peculiaridade, não é em princípio possível, para fins jurídicos, separar a melhora que eventualmente a criança apresentará na sua condição global em razão da realização de terapias pelo método ABA cuja necessidade está comprovada em razão de solicitação médica dos aspectos educacional ou pedagógico, eis que a primeira e os últimos estão complexamente entrelaçados. De qualquer forma, como já extensamente exposto, o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS. Tal posição aplica-se, em igual medida, aos tratamentos de Equoterapia e Musicoterapia. Nesse ponto, ressalva-se a posição pessoal deste relator, no sentido de que, em razão de se tratar de medidas terapêuticas complementares, não estariam contempladas pela cobertura do plano de saúde. Prevalece assim, a esse respeito, a posição desta 3ª Câmara de emprestar admitir a cobertura em face da prescrição médica. (...)” (STJ, REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021).

No mesmo sentido a jurisprudência pátria, inclusive deste Sodalício:

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MUTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 102, TJSP. Precedentes. 2. Limitação do número de sessões de terapias. Abusividade. Sessões indicadas pelo médico para tratamento de doença coberta. Limitação que iria de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (arts. 51, IV e §1º, do CDC, e 424 do CC). Aplicação por analogia da Súmula nº 302 do E. STJ. Precedentes. 3. Recurso desprovido.” (TJ-SP, Apelação Cível nº. 1009230-61.2019.8.26.0009, Relatora: Mary Grün, 7ª Câmara de Direito Privado, Data do Julgamento: 16/02/2021)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTORA PORTADOR DE AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – MÉTODO ABA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – RECURSO DESPROVIDO. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, a agravada, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA. “Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.” (TJDF – RAI n° 0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).” (TJ-MT, RAI nº. 1026636-08.2020.8.11.0000, Relator: DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2021)

Por fim, em relação à multa, a decisão agravada também deve ser mantida.

O Código de Processo Civil, nos artigos 536 e 537, estabelece a possibilidade de se determinar a imposição de multa para compelir a parte ao cumprimento da obrigação de fazer estabelecida na fase de conhecimento. A multa deve ser “suficiente e compatível com a obrigação”.

No caso dos autos, o valor arbitrado a título de multa não implica em qualquer abusividade e correspondeu a peculiaridade do caso concreto, atendendo
à finalidade das astreintes que é de coagir o agravante ao cumprimento da decisão agravada, e não punir eventual descumprimento.

Vejam-se as lições de Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery:

“Deve ser imposta a multa, de ofício ou a requerimento da parte. O valor deve ser significativamente alto, justamente porque tem a natureza inibitória. O juiz não deve ficar com receio de fixar o valor em quantia alta, pensando no pagamento. O objetivo das astreintes não é obrigar o réu a pagar o valor da multa, mas obrigá-lo a cumprir a obrigação na forma específica. A multa é apenas inibitória. Deve ser alta para que o devedor desista do seu intento de não cumprir a obrigação específica. Vale dizer, o devedor deve sentir ser preferível cumprir a obrigação na forma específica a pagar o alto valor da multa fixada pelo juiz”. (Código Processual Civil Comentado e Legislação Extravagante, Editora Revista dos Tribunais, 7ª edição, p. 764).

A rigor, a multa coercitiva sequer deveria se aplicada, uma vez que tão somente estabelecida para caso de descumprimento da ordem judicial. Logo, bastaria que a agravante cumprisse a obrigação estabelecida para que a multa cominatória não fosse aplicada.

Ressalte-se que o Magistrado a quo, ao contrário do que argumenta o agravante, concedeu o prazo de
10 (dez) dias, para cumprimento, bem como
limitou as astreintes em
R$ 10.000,00 (dez mil reais), não havendo se falar em prazo exíguo ou ausência de limitação.

Pelo exposto, conheço do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/07/2021