Tribunal: TJMT
Processo: 1004365-33.2019.8.11.0002
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-09
Data de publicação: 2021-06-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004365-33.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOCINEIA GONCALVES DE ARRUDA - CPF: 913.927.211-72 (APELANTE), GLECY KELLY NUNES DE MELO - CPF: 692.806.222-34 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), JOCINEIA GONCALVES DE ARRUDA - CPF: 913.927.211-72 (APELADO), GLECY KELLY NUNES DE MELO - CPF: 692.806.222-34 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RÉ NÃO PROVIDO E AUTORA

PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1004365-33.2019.8.11.0002

APELANTE: JOCINEIA GONCALVES DE ARRUDA, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, JOCINEIA GONCALVES DE ARRUDA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE –
CESÁREA EM CARÁTER DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA -
JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO PERTINENTE -

MORTE FETAL – DESPESAS COM OS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS – PROVA PRODUZIDA – OBRIGAÇÃO DE RESSARCIR CONFIGURADA – CORREÇÃO MONETÁRIA – SÚMULA 43 DO STJ - DANO MORAL – VALOR MÓDICO – MAJORAÇÃO DEVIDA – HONORÁRIOS FIXADOS NA ORIGEM – QUANTIA RAZOÁVEL - MANUTENÇÃO –

HONORÁRIOS - APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC
-
RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser excluída em situações de urgência, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“
O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado ou do nascituro encontram-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse
” (AgRg no AREsp 570.044/PE).

Comprovadas pelo beneficiário do plano de saúde o pagamento das despesas com as intervenções necessárias à retirada do feto, é devido o respectivo ressarcimento.

Gera evidentes danos morais a não autorização de cesárea em caráter de urgência, cuja consequente demora na realização foi fator determinante para a morte fetal.

Comporta majoração o valor arbitrado pelo juízo de origem para essa indenização quando não atende à função pedagógica da medida.

Em caso de
responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil.

“No âmbito da Terceira Turma, o tema relativo ao cabimento dos honorários recursais foi debatido por ocasião do julgamento dos EDcl no AgInt no REsp 1.573.573/RJ, erigindo, em regra, como condições à majoração dessa verba, os seguintes critérios: a) o não conhecimento integral ou o improvimento do recurso; (...)”
(
STJ AgInt nos Embargos de Divergência em RESP n. 1.539.725-DF).

Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários fixados na origem, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015).

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1004365-33.2019.8.11.0002

APELANTE: JOCINEIA GONCALVES DE ARRUDA, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, JOCINEIA GONCALVES DE ARRUDA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Apelações Cíveis em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais julgada parcialmente procedente para determinar à ré o pagamento de R$ 3.000,00 pelos prejuízos materiais, acrescidos de correção monetária a partir da data do desembolso no hospital (06/02/2019) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, R$ 50.000,00 pelos danos morais, com juros legais desde a citação e atualização monetária pelo INPC a partir da sentença, além das custas e honorários advocatícios em 10% sobre o proveito econômico obtido (art. 85, § 2º, do CPC).

Ambas as partes recorreram.

A ré afirma que não praticou ato ilícito ou irregular, pois agiu conforme a Lei n. 9.656/98, as resoluções normativas da ANS e em exercício regular de direito, ante o não cumprimento do período de carência (art. 188, I, do CC).

Aduz que não se trata de negativa infundada e, por conseguinte, não pode ser responsabilizada. Ressalta que a autora contratou o plano de saúde em 28/04/2018 e o pedido de internação é de 26/12/2018, portanto anterior ao intervalo de 180 dias convencionado para o usufruto desse serviço.

Argumenta que a ANS dispõe que o atendimento de urgência/emergência é limitado às primeiras 12 horas e só tem cobertura integral após o prazo de carência.

Destaca a necessidade de preservação do equilíbrio econômico e atuarial do contrato e insurge-se contra o arbitramento de dano moral. Alternativamente, pugna pela redução do montante estipulado para essa indenização.

Diz ainda que a autora não juntou documentos essenciais para justificar o ressarcimento de prejuízos materiais, por isso pleiteia que sejam excluídos.

Por outro lado, argui que a correção monetária, nessa reparação, deve incidir a contar da propositura da demanda.

Contrarrazões no id. 85807510.

A autora, por sua vez, busca a majoração do dano moral para R$ 100.000,00 sob a alegação de que a recusa da operadora em autorizar a cesárea de urgência lhe causou transtorno emocional considerável e resultou na morte fetal.

Postula, ainda, a majoração dos honorários de sucumbência para 20% sobre o valor da condenação.

Contrarrazões no id. 85807514.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1004365-33.2019.8.11.0002

APELANTE: JOCINEIA GONCALVES DE ARRUDA, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, JOCINEIA GONCALVES DE ARRUDA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelações Cíveis em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais julgada parcialmente procedente para determinar à ré o pagamento de R$ 3.000,00 pelos prejuízos materiais, acrescidos de correção monetária a partir da data do desembolso no hospital (06/02/2019) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, R$ 50.000,00 pelos danos morais, com juros legais desde a citação e atualização monetária pelo INPC a partir da sentença, além das custas e honorários advocatícios em 10% sobre o proveito econômico obtido (art. 85, § 2º, do CPC).

Ambas as partes recorreram, e os Recursos serão julgados simultaneamente.

A autora
ingressou em juízo sob a alegação de que desde 28/04/2018 é beneficiária do plano de saúde Uniplan coletivo empresarial, de abrangência nacional, matrícula 08650001776561019 (id. 85808019), contratado pela empresa em que trabalha seu marido.

Aduz que 2 meses depois, em junho de 2018, foi detectada sua gravidez, tendo desenvolvido diabetes gestacional devido à sua idade (38 anos), o que traz alto risco para o feto.

Diante disso, seu obstetra indicou cirurgia cesariana de urgência sob o fundamento “
gestante decurso da 36 semana [...] diabetes gestacional idosa
(
sic
)”.

Contudo, a ré não autorizou a cesárea porque o prazo de carência não havia expirado.

A autora desenvolveu complicações durante a gravidez em decorrência da idade avançada, e realizou ultrassonografia em 28/01/2019, com 37 semanas e 6 dias de gestação. Todavia, na semana seguinte, dia 05/01/2019, nova ultrassom apontou o óbito fetal e ela teve que arcar com os custos dos procedimentos necessários.

A ré alega que agiu no regular exercício de direito pois o contrato ainda estaria no prazo de carência.

O STJ já consignou que é válida a cláusula que estabelece período para a integral cobertura, mas essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, quando a negativa comprometer a essência do próprio negócio jurídico, ou seja,
a manutenção da saúde
e/ou, como nestes autos,
a manutenção da vida.

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas
: (...)

V -
quando fixar períodos de carência
: (...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência
e emergência;”
(sem destaques no original).

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU
EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO.
Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3º, §2º, bem como pelo que dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei nº 9.656/1998. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo a hipóteses do citado art. 10. Entretanto, com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, a Lei 9.656/98 estipula que em casos de urgência ou emergência

deve ser dada cobertura ao procedimento solicitado, apenas respeitada a carência de 24 horas prevista no art. 12, V, ‘c’, da citada Lei. Com efeito, os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo da ANS ou ao contratualmente previsto, tampouco a limitações geográficas ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista.
Tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. Assim, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. A negativa de cobertura se mostrou grave em razão do perigo de óbito atestado em laudo médico. Ademais, ela foi inescusável, eis que é cristalina a Lei 9.656/98 em relação ao dever de cobertura em casos de urgência ou emergência, como foi atestado pelo referido laudo médico acostado com a exordial. [...] APELAÇÃO DESPROVIDA”.
(Apelação Cível n. 70081908774, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, relator Lusmary Fatima Turelly da Silva, julgado em 28-08-2019).

“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATlVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE.

QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. PRECEDENTES.

1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (parto de urgência e internação dos recém-nascidos).

2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado ou do nascituro encontram-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.

3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes.

4. Este sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que o valor arbitrado pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela.

5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula 83, do STJ.

6. Agravo regimental não provido”.
(AgRg no AREsp 570.044/PE, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 02/10/2014, DJe de 20/10/2014).

“AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO. PLANO DE SAÚDE.
DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES DECORRENTES DE PARTO CESÁREO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO SOB O ARGUMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA DE 300 DIAS NÃO IMPLEMENTADO. NEGATIVA INSUBSISTENTE PARA O ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCI
A. SENTENÇA MANTIDA. I
. A autora foi submetida à imediata internação em razão de processo de parto do tipo cesariana em caráter de urgência, em decorrência de diagnóstico de sofrimento fetal e oligohidrâmnio, com idade gestacional de 38 semanas, circunstâncias documentalmente comprovadas. Atendimento de urgência, para o qual a carência contratualmente estabelecida, vinte e quatro horas (art. 12, V, "c" da lei nº 9.656/98), já havia sido implementada.
II. Aplicação de Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde. Artigo 35-C, II c/c art. 12, ambos da lei nº 9.656/98, a qual estabelece que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, como no caso da autora, não subsistindo a negativa de atendimento. III. Sentença de parcial procedência do pedido confirmada por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46 da Lei dos Juizados. RECURSO IMPROVIDO”.
(Recurso Cível n. 71003656667, Terceira Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, relator Carlos Eduardo Richinitti, julgado em 09-08-2012).

O STJ também já pacificou que é ilegítima a negativa de atendimento baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência (AREsp n. 531219-RS, publicado em 06/08/2014; AREsp n. 485716-SP, publicado em 05/08/2014; AREsp n. 254869-PR, publicado em 05/08/2014; AgRg no AREsp n. 466.494/RJ, publicado em 20/06/2014; REsp n. 1.055.199-SP, publicado em 18/05/2011).

Desse modo, é clara a ilicitude da recusa na hipótese desta lide, ante a flagrante urgência na realização do parto, tanto assim que houve morte fetal devido à demora.

No tocante aos prejuízos materiais, diferentemente do que argui a ré, a autora anexou recibo do Hospital e Maternidade Santa Rita, onde foi retirado o feto, no valor de R$ 3.000,00, o que autoriza esse ressarcimento.

Já os danos morais decorrem de ação ou omissão que atinge o patrimônio subjetivo da pessoa, interfere na sua autoestima, paz interior, causa dor, angústia e decepção.

E são evidentes a frustração e aflição a que foi submetida a autora quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na requerida, para a qual contribui financeiramente e cuja conduta foi determinante para o evento danoso no 9º mês da gestação.

Para ver reconhecido seu direito teve de ingressar com demanda judicial, sendo indiscutível que o contexto ultrapassou a esfera de meros aborrecimentos.

O STJ já se manifestou sobre a matéria:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL.
EXISTÊNCIA.
APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO.

1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes. 2. (...) 3. (....). 4. Recurso especial provido”.
(REsp 1235714/SP, Rel. ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2012, DJe de 29/05/2012).

Ponderados os requisitos elencados no art. 944 do Código Civil, e em conformidade com a atual jurisprudência do STJ, o montante definido na sentença para essa reparação (R$ 50.000,00) não atende ao caráter reparador e coercitivo nesta demanda em particular. Dessa maneira, é devida a majoração para R$ 60.000,00.

A ré se insurge ainda contra o termo inicial para a aplicação da correção monetária nos danos morais, que, a seu ver, deveria ser a data do ajuizamento da Ação.

Conforme Súmula 43 do STJ, essa atualização deve incidir a partir da data do efetivo prejuízo, ou seja, a do pagamento. Posto isso, a sentença deve ser mantida nesse ponto.

Por fim, no que tange à majoração de honorários, pleiteada pela autora, a quantia definida na primeira instância (10% sobre o proveito econômico obtido) mostra-se suficiente para recompensar com dignidade e equilíbrio o desempenho do profissional, mas sem lhe gerar enriquecimento ilícito, bem como ao reconhecimento da importância do advogado para o funcionamento da Justiça, ainda mais se considerado que o dano moral foi majorado.

No entanto, é devida a condenação da ré ao pagamento de honorários recursais em razão do trabalho adicional desenvolvido nessa fase,
visto que negado provimento à Apelação da parte contrária.

Confira-se:

“
No âmbito da Terceira Turma, o tema relativo ao cabimento dos honorários recursais foi debatido por ocasião do julgamento dos EDcl no AgInt no REsp 1.573.573/RJ, erigindo, em regra, como condições à majoração dessa verba, os seguintes critérios
:
a) o não conhecimento integral ou o improvimento do recurso
; b) a fixação da verba honorária desde a instância primeva; c) que o recurso dê causa à abertura de determinada instância recursal; d) e que ainda não tenham sido atingidos, na origem, os limites previstos nos §§ 2º e 3º do art. 85, em cada fase do processo (conhecimento ou cumprimento de sentença ou execução
).” (
STJ AgInt nos Embargos de Divergência em RESP n. 1.539.725-DF).

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso da ré e dou parcial provimento ao Recurso da autora para majorar os danos morais de R$ 50.000,00 para R$ 60.000,00. Ante o não provimento da Apelação da requerida, majoro os honorários advocatícios por ela devidos, de 10% para 15% sobre o valor do proveito econômico obtido.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/06/2021