Tribunal: TJMT
Processo: 1000782-37.2016.8.11.0037
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-04
Data de publicação: 2021-08-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000782-37.2016.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (APELANTE), CARLOS ALBERTO DE OLIVEIRA PAES - CPF: 278.183.498-04 (ADVOGADO), LEANDRO RIVA MEERT - CPF: 017.174.381-48 (APELADO), VINICIUS EMIDIO CEZAR - CPF: 025.717.701-95 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1000782-37.2016.8.11.0037

APELANTE: UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LEANDRO RIVA MEERT

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO – NÃO CONTEMPLAÇÃO NO ROL DA ANS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – COBERTURA DEVIDA - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO –
RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS
.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ).

É mais prudente manter a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para a lide. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

“
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.
” (REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017.)

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1000782-37.2016.8.11.0037

APELANTE: UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LEANDRO RIVA MEERT

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

Apelações em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada procedente para determinar que as rés arquem com o custeio ou disponibilização do exame PET-CT, com a reparação em R$7.000,00, e também com as custas e os honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

A apelante Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico alega que deve ser aplicado no caso o princípio da especialidade no que diz respeito à Lei 9.656/98.

Aduz que não tem obrigação legal e nem contratual de custear a tomografia pleiteada, visto que não está contemplada no rol da ANS, que é taxativo.

Argui ainda que, “
se a própria ANS, que é o órgão responsável por regulamentar os planos de saúde no Brasil, concluiu pela não inclusão do exame PET-CT no rol de procedimentos obrigatórios a serem fornecidos pelos planos de saúde, por considerar que as técnicas convencionais são viáveis ao diagnóstico, não pode o poder judiciário simplesmente ignorar tais premissas, sob o risco de violar a Lei 9.656/98
”.

Acrescenta que agiu em regular exercício de direito, bem como ausência de ato ilícito, uma vez que se trata de mero descumprimento contratual e, ademais, nem sequer estaria comprovado o suposto dano moral.

Alternativamente sustenta que a quantia estabelecida para o ressarcimento é excessiva e busca sua redução, assim como a da verba sucumbencial.

Por sua vez, a apelante Unimed Federação do Estado de Mato Grosso reafirma que o exame não está inserido no rol da ANS para o tipo de câncer diagnosticado no caso, e que o médico não optou pelo que seria mais adequado às necessidades do autor.

Rechaça o laudo pericial porque, em síntese, apesar de a localização dos tumores de testículo e de colorretal poder ser a mesma, no tocante à origem, manifestação, acometimento, evolução e tratamento eles se diferem.

Destaca que o simples descumprimento dos termos pactuados não gera dano moral.

Contrarrazões no id. 94061081.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1000782-37.2016.8.11.0037

APELANTE: UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LEANDRO RIVA MEERT

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

VOTO

Apelações em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada procedente para determinar que as rés arquem com o custeio ou disponibilização do exame PET-CT, com a reparação em R$7.000,00, e também com as custas e os honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

O autor é titular do plano de saúde categoria individual, matrícula n. 005608761000156006, e foi diagnosticado com câncer no testículo em 2010, sendo constatada nova formação do tumor. Foi solicitado o exame PET-CT para a elucidação diagnóstica da resposta ao tratamento e o controle da evolução da doença (Id. 49063534).

As rés aduzem que esse procedimento não consta no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar para a doença específica do apelado, o que as isentaria da obrigação de custeá-lo.

Não há nenhuma dúvida quanto à situação se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

E é mais prudente no caso concreto manter a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que a relação da ANS tem natureza meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

Nesse sentido:

“
CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido
”. (AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

O oncologista que acompanha o apelado destacou “
o diagnóstico de tumor de testículo não seminomatoso, RECIDIVA, nódulo em retroperitônio, fez quimioterapia
” e solicitou o “
PET-CT com urgência para avaliar a resposta ao tratamento efetuado e definir a terapêutica
” (id. 49063534).

E o médico que fez a perícia registrou que, uma vez que há cobertura do exame para pacientes portadores de câncer colorretal, “
há indicação da realização do exame de forma indireta, como apresentado o quadro na resposta do quesito “2”, pode a recidiva da lesão com tumoração retroperitoneal ser análoga ao câncer colo retal com recidiva pela topografia / características semelhantes das patologias
”.

O STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave.

O plano contratado pelo autor prevê cobertura para câncer; apenas não contempla o exame solicitado para o tipo de tumor diagnosticado, o que, porém, não constitui óbice ao custeio, pois o guia da ANS é referência básica para as operadoras e não limita a técnica definida pelo profissional da área para a identificação da natureza ou origem da doença.

À vista disso, as rés devem propiciar ao autor os procedimentos indicados pelo médico.

Quanto aos danos morais, a recusa está fundada em dúvida razoável. Assim, não se trata de dano moral presumível (
in re ipsa
) e as apelantes estão amparadas pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos da Resolução Normativa n. 428/2017.

Ademais, a negativa indevida, por si só, não gera danos morais, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores do enquadramento nessa hipótese, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra (art. 5º, V e X, da CF/88).

Por conseguinte, o autor não faz jus a essa reparação.

Sobre a matéria:

“
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA.
DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

[...]

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11.
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido
”. (REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017).

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM FORNECIMENTO DE PRÓTESE OCULAR NECESSÁRIA A CIRURGIA DE CATARATA.
INOCORRÊNCIA DE DANO MORAL.
REVISÃO DA CONCLUSÃO DA CORTE DE ORIGEM. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N° 7 DO STJ. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. É inviável a análise de tese não suscitada nas razões do recurso especial por se tratar de evidente inovação recursal. Precedente.

3.
Esta Corte já firmou o entendimento no sentido de que não há se falar na ocorrência de dano moral indenizável quando a operadora se nega a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica, ou seja, com base na dúvida razoável.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa
”. (AgInt no AREsp 1395816/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 29/04/2019, DJe de 02/05/2019).

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE
.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.

5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos
”. (AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

Em vista da imprescindível exclusão da parte condenatória, a sentença passa a ser unicamente declaratória, o que torna imperiosa a readequação dos honorários sucumbenciais.

Consoante §2º do art. 85 do CPC, essa verba deve ser fixada com base no montante atualizado da causa, recompensar com dignidade e equilíbrio o desempenho do profissional, mas sem lhe gerar enriquecimento ilícito. Por consequência, 15% revelam-se apropriados à situação concreta e ao reconhecimento da importância do advogado para o funcionamento da Justiça.

E deverá ser rateada entre as partes, em decorrência da sucumbência recíproca.

Pelo exposto, dou
parcial provimento
aos Recursos para afastar a condenação por danos morais. Consequentemente, arbitro os honorários advocatícios em 15% sobre o valor atualizado da causa, rateados em 50% para cada parte, com a ressalva de que o autor é beneficiário da justiça gratuita (id. 77830049) e por isso fica suspensa a exigibilidade do pagamento em relação a ele (art. 98, §3º, do CPC).

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/08/2021