Tribunal: TJMT
Processo: 1014018-94.2021.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-13
Data de publicação: 2021-10-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014018-94.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), MIRIAN EVANILDE CASUSAO - CPF: 022.052.231-60 (AGRAVANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA – PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – EXCESSO DE PELE – CIRURGIA REPARADORA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA –
DECISÃO REFORMADA
– RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Mirian Evanilde Casusão, em face da decisão proferida pela MMª Juíza de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de
Sorriso
, que nos autos da ação de obrigação de fazer que move contra Unimed Norte de Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu a tutela de urgência pretendida, que visa a determinação para a realização de cirurgia plástica reparadora.

A agravante alega, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois, instruiu os autos com laudos médico e psicológico, que demonstram o caráter reparador e urgente dos procedimentos requeridos.

Assevera que o indeferimento da tutela recursal pretendida poderá ocasionar danos irreparáveis à sua saúde, pugnando pela reforma da decisão.

A tutela antecipada recursal foi indeferida (id. 97095452).

As informações foram prestadas (id. 97386968).

A agravada apresentou contraminuta, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 99972958).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 13 de outubro de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

Cinge-se dos autos que Mirian Evanilde Casusão ajuizou ação de obrigação de fazer contra Unimed Norte de Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que há 01 (um) ano fora submetida a procedimento cirúrgico de gastroplastia, para o tratamento de obesidade mórbida, que resultou em expressiva perda de peso e, consequentemente, em excesso de pele, que lhe causa diversos problemas como dermatite, coceira, odor, além de doenças de ordem psicológica.

Asseverou que após consulta com médico especialista, solicitou junto à operadora do plano de saúde a liberação do procedimento cirúrgico indicado, consistente em cirurgia de mastopexia reparadora de aumento e lipoabdominoplastia reparadora, contudo, o procedimento foi negado.

Diante disso, ajuizou a presente demanda, pugnando pela concessão da tutela de urgência, objetivando compelir a operadora do plano de saúde a custear a realização do procedimento recomendado.

O pleito foi indeferido pela douta magistrada
a quo.

Contra essa decisão insurge a agravante, asseverando, em suma, que restou comprovado nos autos a necessidade do tratamento cirúrgico indicado pelo médico especialista, não sendo caso de procedimento estético.

Pois bem. Inicialmente,

mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque a agravante demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante a apresentação do relatório médico, do laudo de avaliação psicológica e as solicitações encaminhadas para a operadora do plano de saúde (id. 46059410, 46059411 e 46059423 - autos de origem). Restou evidenciado, ainda, o perigo de dano, visto que está acometida por diversas sequelas, de ordem física e psicológica, decorrentes da cirurgia bariátrica realizada para o tratamento da obesidade.

Ademais, é cediço que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

Nesse passo, conforme o entendimento jurisprudencial, a operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

A vista disso, conforme o entendimento do c. STJ, havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, confira:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. "
Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia
" (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015).

(...)”
(AgInt no AREsp 1693523/SP, 4ª Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. 16.11.2020 - negritei)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE E COERENTE PELA CORTE BANDEIRANTE. HIGIDEZ DO ACÓRDÃO IMPUGNADO. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. RECUSA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. OBESIDADE MÓRBIDA. DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO.

(...)

3. Esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário.

4.
A jurisprudência do STJ é de que, apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente
, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998,
mormente porque tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
(AgInt no AREsp 1.434.014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019).”
(AgInt no REsp 1863936/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 24.08.2020 - negritei)

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Entretanto, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, observo, nesta quadra inicial e em sede de cognição sumária, que a agravada negou, por meio do médico credenciado, a realização da cirurgia sob o fundamento de que os procedimentos não constam no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (id. 46059423 - autos de origem), de modo que resta devidamente demonstrada a negativa do procedimento cirúrgico e o seu motivo.

Nesse passo, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da agravante.

Nesse sentido julgou este Tribunal,
verbis
:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – DERMOLIPECTOMIA E MAMOPLÁSTIA E IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE - NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO ESTÉTICO – NECESSIDADE CONFIRMADA POR MÉDICO - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

É ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial e monoplástica com implantação de prótese, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento da paciente-segurada, acometida de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato.”
(RAI n. 1002013-45.2018.8.11.0000, 1ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Sebastiao Barbosa Farias, j. 24.04.2018)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DA OBESIDADE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DAQUELE QUE REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO

I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

II - A cirurgia pretendida pela agravante, qual seja, a cirurgia reparadora para retirada de excesso de pele e reparos decorrentes da flacidez é considerada como continuidade do tratamento de obesidade mórbida da pessoa que fez cirurgia bariátrica.”
(RAC n. 1002349-44.2021.8.11.0000, 4ª Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 07.04.2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE ANTE A PERDA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA – ALEGAÇÃO INFUNDADA -

TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL – COMPROVAÇÃO -

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA IMPROCEDENTE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes” (AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019).

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.”
(RAI n. 1026478-50.2020.8.11.0000, 4ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.2021)

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Nesse passo, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, nos termos do enunciado 608 da súmula do STJ, resta evidenciada a proteção concedida pela norma ao consumidor adquirente, vindo a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inc. IV.

Assim, revela-se injusta, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a recusa realizada pela agravada.

Neste sentido é o entendimento deste Tribunal de Justiça, confira:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) - RECUSA INJUSTIFICADA - APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS - ART. 47, DO CDC - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO - PRECEDENTES DO STJ - FIXAÇÃO DO QUANTUM - ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - REDIMENSIONAMENTO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS - RECURSO PROVIDO.
É assente o entendimento jurisprudencial de que para serem oponíveis aos beneficiários dos planos de saúde, as cláusulas contratuais limitativas de seus direitos hão de ser interpretadas também de forma restritiva, devendo o operador do direito avaliar no caso concreto se o consumidor teria tido uma fácil compreensão do alcance da limitação estipulada.
Diante da abusividade da negativa injustificada por parte da operadora do plano de saúde em não autorizar a realização de gastroplastia por videolaparoscopia, os danos morais restam configurados. Precedentes do STJ. O quantum indenizatório deverá ser justo a ponto de alcançar seu caráter punitivo, repercutindo sem excesso no patrimônio do ofensor, e de outra ponta, servirá para minimizar o sofrimento do ofendido sem traduzir-se em captação ou exagero de vantagem. Com a procedência integral da demanda, o ônus de sucumbência deverá ser suportado exclusivamente pela ré apelada.”
(RAC n. 158643/2014, 2ª Câm. Cív., Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 20.05.2015 - destaquei).

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis à agravante, especialmente considerando a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Assim, não prosperam as alegações da agravada quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Eis o entendimento deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA DE REDUÇÃO DA MAMA - TRATAMENTO DE SAÚDE E NÃO ESTÉTICO - POSSIBILIDADE - PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Devidamente comprovada de maneira inequívoca a necessidade do tratamento para manutenção da saúde da autora e, consequentemente, a verossimilhança de suas alegações, resta irrelevante o fato do procedimento não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS, haja vista o dever de garantir o direito a vida, a saúde e a dignidade da pessoa humana, preconizados na Constituição Federal, sob pena da ocorrência de dano irreparável ou de difícil reparação
.

Considerando que o procedimento cirúrgico de redução de mamas não tem cunho estético, mas, sim, de manutenção da saúde da consumidora/agravada, resta evidente o dever da operadora de saúde em arcar com o procedimento.”
(RAI n. 1011735-69.2019.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. José Zuquim Nogueira, j. 30.10.2019 - negritei)

Destarte, a MMª Juíza não agiu com o costumeiro acerto ao indeferir a tutela de urgência pretendida pela agravante.

Por certo que a questão deverá ser submetida à melhor análise no processo originário, todavia, nessa quadra processual, a negativa de cobertura da cirurgia de mastopexia reparadora de aumento e lipoabdominoplastia reparadora, fundamentada na ausência de preenchimento dos requisitos para tanto, é insustentável diante da demonstração em contrário apresentada pela recorrente.

Visto isso, ressalto que
não há obrigação d
a operadora do plano de saúde
em custear cintas, meias antitrombose e drenagem linfática, por serem itens pessoais e não são acessórios ligados ao ato cirúrgico, nos termos do art. 10, inciso VII da Lei nº 9.656/98, devendo ser observado os limites da razoabilidade na exigência do cumprimento e definição da obrigação contratual. Nesse sentido, confira:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO E FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – Insurgência em face de decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorizasse e custeasse a realização dos procedimentos, conforme pedido da autora (fls. 12), sob pena de multa – Alegação de que não está obrigada a custear procedimentos não presentes no contrato e nem no rol da ANS, bem como itens pessoais - Caráter abusivo das cláusulas de exclusão, nos termos das Súmulas 97 e 102 do TJSP –
Afastada, porém, a cobertura de cintas, meias antitrombose e drenagem linfática, que não são acessórios ligados ao ato cirúrgico, nos termos do art. 10, VII da Lei nº 9.656/98
- Recurso provido em parte para esse fim.”
(TJSP, RAI n. 2037595-67.2021.8.26.0000, 2ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rezende Silveira, j. 16.04.2021 - negritei)

Assim, deve ser reformada a decisão recorrida, ante a demonstração da
probabilidade do direito e o perigo de dano
, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter a beneficiária a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, determino que a agravada autorize/custeie o procedimento cirúrgico indicado pelo médico especialista, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais).

Ressalto que eventual descumprimento da determinação judicial deverá ser alegada na instância de origem.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO
.

Cuiabá, 13 de outubro de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2021