Tribunal: TJMT
Processo: 1002185-17.2016.8.11.0045
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-04-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002185-17.2016.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LIDIO FREITAS DA ROSA - CPF: 868.409.321-68 (APELADO), LIDIO FREITAS DA ROSA - CPF: 868.409.321-68 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDO COM ANEMIA APLÁSTICA SEVERA COM RESPOSTA PARCIAL AO TRATAMENTO – DESLOCAMENTO DO PACIENTE PARA OUTRA LOCALIDADE A CADA 90 (NOVENTA) DIAS PARA POSSÍVEL REALIZAÇÃO DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA -
CARÁTER DE URGÊNCIA COMPROVADO – DEVER DE RESSARCIR OS VALORES COMPROVADAMENTE DESPENDIDOS
- SENTENÇA MANTIDA -
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde

deve garantir o atendimento em clínica não credenciada, sendo devido reembolso integral das despesas, sobretudo se comprovada a urgência/emergência.

Demonstrado nos autos as despesas arcadas pelo autor com o transporte aéreo e/ou terrestre, o reembolso dos valores se mostra devido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1002185-17.2016.8.11.0045

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADO:

LIDIO FREITAS DA ROSA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pela MMª Juíza da Sexta Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde-MT,
Dra. Gisele Alves Silva
, lançada nos autos da ação de reparação por danos materiais ajuizada por
LIDIO FREITAS DA ROSA
, que julgou procedente a pretensão autoral para condenar a requerida ao pagamento indenizatório por danos materiais, a título de reembolso, em favor do requerente no valor de R$9.776,07 (nove mil, setecentos e setenta e seis reais, e sete centavos) com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 405 do CC) e correção monetária pelo INPC, ambos incidentes a partir da data do cálculo anexo a inicial, ou seja, desde 06/09/2016 até a data do efetivo pagamento. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência no percentual de 15% (quinze por cento), sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Em suas razões, a apelante aponta que o
decisum
não julgou de acordo com a normatização pertinente, haja vista que apenas em casos de urgência e/ou emergência quando não for possível a busca de atendimentos na rede credenciada será autorizado o reembolso ao paciente.

Defende que não procede sob todos os aspectos o pedido de custeio/reembolso das consultas e acompanhamentos médicos do apelado e de sua esposa, realizadas de forma particular, em localidade diversa, com profissional não conveniado, por opção e mera liberalidade, pois em estrito cumprimento ao disposto nas Resoluções Normativas RN nº. 259/2011 e RN nº. 268/2011, artigo 5º, § 1º, da ANS, a apelante é responsável pela garantia de atendimento ao beneficiário com profissional especializado e credenciado, e não havendo tal prestador na região de saúde a qual faz parte o município, o que não é o caso.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a r. sentença e julgar improcedente o pleito inicial, haja vista o efetivo cumprimento pela ora apelante, do teor constante no contrato de plano de saúde previamente firmado entre as partes, o qual se encontra em absoluta consonância com a Lei nº 9656/98 e as determinações do órgão regulador, qual seja, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. (Id 72459075).

Contrarrazões apresentadas no Id 72459079.

Preparo recolhido (Id 72459076)

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que
LIDIO FREITAS DA ROSA
ajuizou ação de reparação por danos materiais
em face da
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, onde objetiva o requerente o pagamento de indenização a título de danos materiais, no valor atualizado de R$9.776,07 (nove mil, setecentos e setenta e seis reais, e sete centavos), referente ao reembolso das despesas efetuadas para o tratamento que realiza em Curitiba/PR.

Sustenta o requerente, ser cliente da requerida desde o ano de 1990, destacando que a relação discutida é referente ao período em que o autor laborou na empresa Fiagril, outubro de 2006 a junho de 2016, de maneira que a empresa Fiagril pagava parte da mensalidade e outra parte era descontado em folha de pagamento.

Que na data de 27.07.13 passou mal, apresentando indisposição alimentar, bem como apareceram pintas vermelhas no seu corpo e teve sangramento no nariz, motivo pelo qual se dirigiu ao hospital de Lucas do Rio Verde/MT, sendo posteriormente encaminhado a um hospital na cidade de Cuiabá/MT, acreditando a equipe médica se tratar de um possível diagnóstico de aplasia de medula óssea.

Relata que em razão da ausência de evolução de seu quadro, os médicos lhe encaminharam-lhe para Porto Alegre/RS, onde fora rapidamente diagnosticado com APLASIA DE MEDULA ÓSSEA (ANEMIA APLÁSTICA SEVERA), CID D 61.0, recebendo alta em novembro de 2013, contudo continuou fazendo tratamento ambulatorial quatro vezes por semana, realizando exames, transfusão de plaquetas e as vezes de sangue, no Hospital de Porto Alegre/RS, sendo que no final de fevereiro de 2013 as médicas de Porto Alegre/RS acharam por bem transferi-lo para Curitiba/PR, onde acreditavam ser mais fácil viabilizar o transplante de medula óssea alogênico.

Aponta que em fevereiro de 2014 iniciou o tratamento em Curitiba/PR, no Hospital Nossa Senhora das Graças, recebendo alta médica em novembro de 2014 e sendo autorizado a retornar para Lucas do Rio Verde/MT, mas que de forma indispensável e pontual, a cada 90 (noventa) dias, deveria voltar para fazer acompanhamento médico naquela instituição.

Aduz, que ao chegar em Lucas do Rio Verde/MT, localizou o hematologista Dr. Mauro Gross em Sinop/MT e, que em consulta lhe afirmou que não poderia deixar de se tratar com a hematologista de Curitiba/PR, em razão do acompanhamento e condução do tratamento pela referida profissional, e ainda, porque no Mato Grosso, não havia Hospital que realizasse o procedimento de transplante de medula óssea.

Narra ainda, que de dezembro de 2014 em diante, em contatos com a Unimed, fora-lhe afirmado que reembolsariam os custos de deslocamento para a manutenção do tratamento em Curitiba/PR, tanto que por 02 (duas) vezes, na consulta de março de 2015 e na consulta de fevereiro de 2015, reembolsaram as despesas de locomoção.

No entanto, das 06 (seis) vezes em que o requerente necessitou se deslocar, apenas 02 (duas) delas foram efetuados os reembolsos, sendo uma na totalidade, e outra parcialmente, embora tenha solicitado pedido formalmente, conforme orientação da Unimed, preenchendo todos os requisitos formais exigidos pela instituição ré.

Diante desse cenário, propôs a presente ação onde visa o ressarcimento dos gastos efetuados para a realização do tratamento em outra localidade.

Após regular processamento do feito, a Magistrada julgou procedente a pretensão autoral para condenar a requerida ao pagamento indenizatório por danos materiais, a título de reembolso, em favor do requerente no valor de R$9.776,07 (nove mil, setecentos e setenta e seis reais, e sete centavos) com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 405 do CC) e correção monetária pelo INPC, ambos incidentes a partir da data do cálculo anexo a inicial, ou seja, desde 06/09/2016 até a data do efetivo pagamento. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência no percentual de 15% (quinze por cento), sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Inconformada, a apelante alega que não está obrigada a efetuar o ressarcimento requerido pelo apelado, uma vez que na região de cobertura do plano de saúde havia profissionais credenciados com especialidade na área de atendimento prescrito ao autor, pontuando que o ressarcimento pleiteado somente se justifica na hipótese de não haver tal prestador, na região de cobertura do plano de saúde a qual faz parte o município/região de cobertura, afirmando não ser o caso.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Quanto ao ponto, a operadora de plano de saúde possui a obrigação de prestar a adequada assistência médico hospitalar ao usuário, de acordo com as suas necessidades, autorizando a realização de procedimentos, exames e tratamentos necessários à saúde do contratante.

Entretanto, o procedimento realizado pelo apelado não era disponibilizado na rede hospitalar credenciada pela apelante, oportunidade em
fora encaminhado ao Hospital Nossa Senhora das Graças para continuidade de tratamento médico, sendo recebido pela

Dra. Vaneuza A. M. Funke – Hematologista – CRM 15219 -PR,
uma vez que não estava atendendo de forma satisfatória ao tratamento de imunossupressor, necessitando de transplante de medula óssea com certa urgência sendo oferecido no centro de transplante em Curitiba/PR. (Id 72459003)

Dessa forma, torna-se evidente a urgência/emergência do tratamento a ser realizado pelo apelado, bem como a impossibilidade de utilização da rede credenciada da apelante em razão da gravidade da situação que exigia um atendimento especializado, com tratamento rápido e com profissionais com
expertise
.

Logo, se torna possível a realização de procedimentos médicos com profissionais e em unidades não credenciadas ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência/emergência ou diante da impossibilidade na prestação do serviço, como se verifica no caso dos autos.

Sobre o assunto, a Magistrada singular foi categórica acerca do estado de saúde do autor/apelado que era delicado, bem como a própria urgência a qual deveria ser submetido ao procedimento indicado, cujas razões peço vênia para transcrever, as quais integro ao meu voto,
in
verbis
:

“(...) In casu , verifica-se dos documentos carreados nos autos, que o autor fora encaminhado ao Hospital Nossa Senhora das Graças para continuidade de tratamento médico, sendo recebido pela Dra. Vaneuza A. M. Funke em 04.09.2014, conforme ID. nº 1996036 e 996020.No ID. nº 1996061, consta que requerente compareceu para consulta com a Dra. Vaneuza A. M. Funke, em Curitiba/PR, em 03.03.2015, atestando a profissional que o paciente encontrava-se em tratamento imunossupressor com resposta parcial e em acompanhamento periódico naquele nosocômio.

Ainda, segundo o teor do laudo médico de ID. 1996616, em 05.02.2016, a Dra. Vaneuza A. M. Funke, encaminhou o requerente para realizar procedimento cirúrgico de biópsia, por outro profissional de Curitiba/PR, pontuando a necessidade de manutenção do tratamento na mesma urbe, para avaliação coadjuvante.

Já do documento de ID. nº 1996178 e 1996593, nota-se que o Dr. Mario Alfredo Gross, respectivamente em 19.02.2016 e 06.05.2016, atestou o agravamento do quadro clínico do Requerente, encaminhando-o para o Hospital Nossa Senhora das Graças, bem como consignou a necessidade de remoção com urgência, aos cuidados da Dra. Vaneuza Funke e, em seguida manteve o tratamento ambulatorial em Curitiba/PR para os dias 16.09.2015 e 03.02.2016.

Ainda, no laudo médico anexo no ID. nº 1996732 datado em 25.05.2016, a Dra. Vaneuza Funke, reiterou a necessidade de manutenção e acompanhamento do Requerente em Curitiba/PR e, que devido as peculiaridades do caso, deveria
realizar consultas e exames naquele centro médico a cada 90 (noventa) dias.

No mesmo sentido, fora atestado pela referida profissional de saúde, em 10.05.2017 e 17.01.2018, que o paciente necessitava dar continuidade ao tratamento precisamente em Curitiba/PR.

Desta feita, observa-se que embora a Requerida argumente que
na região de cobertura do plano de saúde houvessem profissionais para atendimento ao requerido, o próprio o Dr. Mario Alfredo Gross, hematologista credenciado na região e indicado pela Requerida (ID. nº 5473217 – p. 07), como competente para manutenção do tratamento, encaminhou o requerido em caráter de urgência ao Hospital Nossa Senhora das Graças, aos cuidados da Dra. Vaneuza Funke, portanto, infundado o argumento que o Autor buscou tratamento em localidade diversa, com profissional não conveniado, por opção e mera liberalidade.

Além do mais, nota-se da pesquisa anexa no ID. nº 5781638, que a Dra. Vaneuza Funke consta no Guia Médicos como credenciada pela rede Unimed, ainda que fora da região de cobertura do plano de saúde do Requerente. Portanto, cai por terra a alegação de que não há o ensejo para a indenização/ressarcimento pleiteado pelo Autor, tendo em vista os termos contratuais, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde (RNs 259 e 268), alhures transcritas”.

Portanto, a recusa de reembolso afigura-se abusiva, devendo ser declarada nula a cláusula que obsta o atendimento por profissional não credenciado pela apelante, consoante dispõe o artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, principalmente se a cláusula importa em risco de agravamento do quadro de saúde do paciente.

Nesse sentido, é assente o entendimento deste Sodalício, confira:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PRELIMINAR DE JULGAMENTO EXTRA PETITA AFASTADA- PLANO DE SAÚDE – CONTRATODE
PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS POR TEREM SIDO REALIZADOS POR MÉDICOS NÃO CREDENCIADA – REEMBOLSO DE VALORES – NECESSIDADE - CLÁUSULA LIMITATIVA DE DIREITO - ABUSIVIDADE MANIFESTA NA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

- DANO MORAL – CONFIGURADO –

QUANTUM INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
. Não há como

reconhecer julgamento ultra petita quando a sentença concede a tutela jurisdicional correta, entregando o bem da vida pretendido nos exatos termos em que foi solicitado. Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1º, II, do CDC. Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Precedentes do STJ. É estritamente vedado ao plano de saúde negar a autorização de procedimento em razão da profissional solicitante não ser credenciada ao plano de saúde, nos termos do art. 2º, VI, da Resolução nº 08, do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU. Cabe à requerida demonstrar que o procedimento poderia ser realizado em rede credenciada, por médico especialista e com as mesmas condições e resultados, nos termos do art. 373, II, do CPC, o que não ocorreu. A operadora de plano de saúde deve arcar com a integralidade do tratamento, realizado pela médica. Nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento e/ou consultas emergenciais, a orientação do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero inadimplemento contratual No que diz respeito ao quantum indenizatório, o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida”
(TJMT Apelação Cível 154704/2017 – DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO – Data do Julgamento 04/06/2018, Data da Publicação 11/09/2018)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE – URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS NOS LIMITES DAS TABELAS ESTABELECIDAS NO CONTRATO CELEBRADO PELAS PARTES
– DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1.

Comprovada a urgência do procedimento cirúrgico cabível o reembolso das despesas médicas custeadas pelo paciente em nosocômio com tabela de alto custo, porém, limitado as tabelas de custeio estabelecidas no contrato celebrado pelas partes, previsão essa que não é ilegal e/ou abusiva porque redigida de forma clara, limitação da qual o contratante tem prévia ciência.
2. A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde, por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.”
(N.U 0042076-45.2014.8.11.0041, DES. JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 03/04/2018, Publicado no DJE 06/04/2018)

Nesse sentido, é a jurisprudência dos tribunais pátrios:

“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.
PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS FORA DA LOCALIDADE. RESTITUIÇÃO INTEGRAL DAS DESPESAS. EMERGÊNCIA COMPROVADA. NEGATIVA AO PAGAMENTO INTEGRAL.
DANOS MORAIS DEVIDOS. A operadora de plano de saúde, deve garantir o atendimento em clínica não credenciada, sendo devido reembolso integral das despesas, sobretudo se comprovada a situação de emergência. Os danos morais são devidos nesta hipótese, em face da aflição que o segurado passa quando ocorre a recusa ao pagamento integral dos custos de seu tratamento, pela operadora”
(TJ-MG - AC: 10000205086135001 MG, Relator: Alberto Henrique, Data de Julgamento: 08/10/2020, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/10/2020)

Logo, diante de todo o apurado, tenho que não merece reparos o
decisum
recorrido, de modo que a sua manutenção é medida que se impõe.

Quanto ao valor do ressarcimento, verifica-se que o autor apresentou as seguintes despesas com deslocamento para manutenção do tratamento médico realizado em Curitiba/PR, vejamos:

I - Passagens aéreas e terrestres - ônibus, para remoção/transferência urgente ao Hospital Nossa Senhora das Graças – Curitiba/PR, face o agravamento do quadro hematológico, conforme atestado pelo Dr. Mario Alfredo Gross em 08.04.2015. Valor das despesas R$ 4.872,18 (quatro mil, oitocentos e setenta e dois reais e dezoito centavos);

II – Passagens terrestres - ônibus, para acompanhamento periódico da doença por consulta médica em 16.09.2015. Valor das despesas R$ 764,48 (setecentos e sessenta e quatro reais e quarenta e oito centavos);

III- Passagens aéreas e terrestres - ônibus, para acompanhamento periódico da doença por consulta médica em 03.02.2016 e 05.02.2016. Valor das despesas R$ 712,80 (setecentos e doze reais e oitenta centavos);

IV - Passagens aéreas e terrestres - ônibus, para consulta médica e procedimento (biópsia) em 15.02.2016 e 16.02.2016. Valor das despesas R$ 1.307,08 (mil trezentos e sete reais e oito centavos);

V - Passagens aéreas e terrestres - ônibus, para acompanhamento periódico da doença por consulta médica em 25.05.2016. Valor das despesas R$919, 82 (novecentos e dezenove reais e oitenta e dois centavos).

Como se vê, de acordo com os apontamentos supra, constata-se que o apelado comprovou as despesas com deslocamento para manutenção do tratamento na cidade de Curitiba/PR, conforme descrito na exordial, de modo que correto o cálculo apresentado no Id 72459007, no valor atualizado de R$9.776,07 (nove mil, setecentos e setenta e seis reais, e sete centavos).

Diante d
o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
mantendo integralmente a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau, e, via de
consequência,
majoro
os honorários
advocatícios a serem suportados pela recorrente para o percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2021