Tribunal: TJMT
Processo: 1023489-16.2018.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-15
Data de publicação: 2021-06-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023489-16.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MARILEI DE OLIVEIRA - CPF: 651.902.111-34 (APELADO), WILSON ROBERTO LAUER - CPF: 570.915.361-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA - REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT – PROCEDIMENTO QUE CONSTA DO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS PARA CASOS ESPECÍFICOS DE CÂNCER – CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO - COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência.

É firme a jurisprudência no sentido de que cabe ao médico que assiste o segurado a indicação do tratamento mais adequado ao restabelecimento de sua vida, no tratamento de doença com previsão de cobertura, sendo indevida a negativa de autorização para realização do exame. Ademais, o exame requestado nos autos consta no rol da ANS e a condição de saúde da apelada se enquadra nas hipóteses de utilização deste.

“Importante consignar que, de fato, o mero descumprimento contratual não enseja, em regra, indenização por danos morais, todavia, diante das peculiaridades do presente caso, entendo que a conduta da ré causou danos morais ao autor, uma vez que restou configurada a dor, aflição psicológica e agonia, por ele suportadas em razão da negativa de cobertura do tratamento emergencial de um câncer.”

(TJMG - Apelação Cível 1.0378.15.000848-0/002, Relator(a): Des.(a) Alberto Henrique, 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 14/09/2017, publicação da súmula em 22/09/2017).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,
contra sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 1023489-16.2018.8.11.0041, proposta por
MARILEI DE OLIVEIRA
, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, confirmando a liminar deferida, para que a ré custeie todo o tratamento de saúde que a autora necessita, em especial o tratamento de câncer, composto pela realização do exame PET-CT, condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

A apelante aduz, em síntese, que a demanda foi proposta pela apelada, beneficiária de plano de saúde daquela, pleiteando a determinação de liberação do exame PET oncológico, imprescindível para acompanhamento de seu quadro de saúde, neoplasia maligna de mama, devido à negativa administrativa do plano de saúde, por ser exame não constate do rol de cobertura obrigatória da ANS.

Sustenta sua ilegitimidade passiva, vez que a relação jurídica da apelada é com a Unimed Norte de Mato Grosso, que em contestação assumiu sua responsabilidade e consignou a ilegitimidade da Unimed Cuiabá. Destaca a inexistência de qualquer responsabilidade, cabendo á Unimed Norte autorizar ou não os pedidos da apelada.

Ressalta a legalidade da não cobertura, ante a descrição das coberturas contratuais, as especialidades médicas, os serviços complementares de diagnóstico, os tratamentos assegurados pelo plano de saúde, bem como aponta a exclusão de serviços ou procedimentos não previstos no rol da ANS, que conta com rol taxativo.

Consigna que o exame PET-CT oncológico possui cobertura obrigatória prevista no rol da ANS somente para alguns casos, não se enquadrando a apelada dentre as previsões, de modo que justificada a negativa pela Unimed Três Lagoas.

Assevera que a apelada poderia utilizar vários outros procedimentos que estão disponíveis para o seu caso, não demonstrando que tratamentos já disponibilizados não foram eficazes ou que o procedimento requerido é indispensável. Ressalta o desequilíbrio financeiro ao determinar que a apelante forneça medicamento.

Defende a inexistência de danos morais e o equívoco na condenação da apelante ao pagamento de indenização, diante da negativa do procedimento de PET oncológico, “que ressalte-se, não há previsão no rol da ANS para o procedimento requerido pela autora e não há comprovação científica em medicina baseada em evidência”, devendo, ao menos, ser reduzido o
quantum
indenizatório.

Aponta que a apelada alegou que a negativa de atendimento se deu por estar em prazo de carência, o qual é legítimo, segundo os “ditames legais, dando ciência prévia ao cliente, elucidando os fatos ensejadores de tal rescisão”.

Com essas considerações requer o provimento do recurso de apelação, para julgar improcedente o pleito autoral, com a inversão do ônus da sucumbência. Alternativamente, requer seja afastada a obrigatoriedade da apelante em arcar com o medicamento não previsto no rol da ANS, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, e, caso mantido, requesta a minoração do
quantum
.

A Certidão de ID. 73497484 consigna o decurso do prazo, sem a apresentação de contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR – ILEGITIMIDADE PASSIVA

A apelante arguiu a preliminar de ilegitimidade passiva, vez que o contrato de plano de saúde firmado com a apelante é junto à Unimed Norte. Contudo, a arguição não merece prosperar.

Conforme pontuado na sentença, o plano de saúde da apelada possui abrangência nacional. O C. STJ é assente no entendimento de aplicação da teoria da aparência às unidades cooperativas ligadas a Unimed.

Neste sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO MONITÓRIA. AUSÊNCIA DE INTIMAÇÃO. TRIBUNAL DE ORIGEM ENTENDEU QUE NÃO HOUVE PREJUÍZO. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE.

NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. O Tribunal de Justiça, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que a ausência de intimação não acarretou prejuízo à recorrente, uma vez que os demais advogados constituídos pela parte atenderam todas as intimações que lhes foram dirigidas. A pretensão de alterar tal entendimento demandaria o reexame do acervo fático-probatório, inviável em recurso especial, ante a incidência da Súmula 7/STJ.

2. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência
(AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018).

3. Estando o acórdão estadual de acordo com a jurisprudência desta Corte, o apelo especial encontra óbice na Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1492299/RS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2019, DJe 19/12/2019)

Ante o exposto,
rejeito
a preliminar arguida.

VOTO - MÉRITO

A apelante se insurge contra a sentença que julgou parcialmente procedente o pleito autoral, ao argumento de que o tratamento requerido pela apelada não possui cobertura contratada ou no rol da ANS, não havendo ainda danos que ensejassem a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

A ação foi proposta pela apelada, pleiteando que fosse determinado o custeie todo o tratamento de saúde que a autora necessita, em especial o tratamento de câncer, composto pela realização do exame PET -CT Dedicado Oncológico e TC para PET Dedicado Oncológico, conforme solicitado pelo médico especialista no relatório médico ao plano de saúde, bem como a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

O MM. Juiz
a quo
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, contando a sentença com o seguinte dispositivo:

“Posto isso, julgo parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, consequentemente confirmo os efeitos da tutela provisória de urgência deferida no arquivo de ID 14476492, no sentido de que a parte ré custeie todo o tratamento de saúde que a autora necessita, em especial o tratamento de câncer, composto pela realização do exame PET-CT Dedicado Oncológico e TC para PET Dedicado Oncológico, conforme solicitação médica.

Condeno a parte ré a pagar para a parte autora a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE, pro rata, a partir desta data (Súmula 362 do STJ), e juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, sem capitalização, a partir da citação por envolver ilícito contratual (Precedentes do STJ. AgInt no AREsp 703055/RS);

Considerando o grau de zelo, o lugar da prestação do serviço a natureza da causa e o tempo exigido de trabalho, e com fulcro no artigo 85, §2º, do CPC, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre o valor da condenação, devidamente atualizado a partir desta data.” (ID. 73497473 - Pág. 10/11).

Inicialmente cumpre apontar que as razões de apelação contam com inúmeros argumentos que não diziam respeito aos autos. O presente feito tratou, em especial, de liberação de exame PET-CT, contudo, o apelo contava com alegações acerca de negativa por carência, notificação de rescisão de contrato, fornecimento de medicamento experimental, legalidade de negativa pela Unimed Três Lagoas, dentre outros.

Em que pese confusa e de ser boa parte incongruente, extrai-se das razões do apelo as insurgências pertinentes à lide.

A apelada/autora relata que passa por tratamento de saúde em razão de estar acometida por neoplasia maligna da mama e solicitado, pelo médico que faz seu acompanhamento, a realização do exame PET-CT.

Necessário pontuar que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Além do princípio da boa-fé entre as partes, o plano ou seguro de saúde não pode, segundo o previsto no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem.

Do mesmo modo, ressalta-se que é pacífico o entendimento no sentido de que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento quando coberta pelo contrato a patologia diagnosticada no beneficiário do plano.

No caso em análise, o pedido médico do exame de PET-CT consigna ser este necessário para o acompanhamento de sua patologia (recidiva de neoplasia maligna de mama), uma vez que somente tal exame, realizado em oportunidade anterior, foi capaz de mensurar as lesões neoplásicas, destacando ainda que o exame de tomografia não atingiu o mencionado propósito.

Com efeito, o relatório médico ainda pontua que a situação de saúde, em se encontra a apelada, é hipótese presente no rol da ANS autorizadora de realização do exame prescrito. Assim consignou o relatório médico:

“A Sra. Marilei Luiz de Oliveira, 49 anos, é paciente sintomático para patologia de CID10-C50.9, estadiamento clínico IA ao diagnóstico, receptor hormonal positivo e HER2 positivo. Foi submetida a quadrantectomia com esvaziamento axilar em maio de 2009 seguido de radioterapia adjuvante e bloqueio hormonal adjuvante com Tamoxifeno.
Apresentou recidiva em cadeia linfonodal supracavicular, axilar e retroperitonial.
Sendo indicado tratamento quimioterápico de primeira linha baseado no protocolo CLEOPATRA. As alterações só foram evidenciadas através do exame de PET-CT, desta forma há a necessidade da realização de um novo PET-CT para avaliação de resposta ao tratamento a fim de traçar a melhor estratégia terapêutica para a paciente em questão. As tomografias neste caso são incaracterísticas tendo em vista que ao diagnóstico da recidiva não foram capaz de mensurar as lesões neoplásicas.
A normatização da ANS considera que o PET-CT deve ser empregado na neoplasia maligna de mama metastática quando os exames de imagens convencionais apresentam achados equívocos. Desta forma reafirmo a necessidade da realização do PET-CT.”
(ID. 73496456 - Pág. 1)

Importante destacar que o exame requestado no relatório médico transcrito alhures, tem cobertura prevista no Rol da ANS:

“ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE - 2018 ANEXO II - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

60. PET-CT ONCOLÓGICO (...)

5. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos. (...)

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. PROCEDIMENTO. PET SCAN. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA. CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. PRELIMINAR. REJEIÇÃO. SENTENÇA. PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO.

I.

Cabe ao julgador, como destinatário da prova, decidir acerca da dilação probatória, nos termos do artigo 130 do CPC/73, inexistindo cerceamento de defesa quando o convencimento é formado a partir dos documentos anexados aos autos. PRELIMINAR REJEITADA.(...)

III.

A jurisprudência é firme no sentido de caber ao médico que assiste o segurado a indicação do tratamento mais adequado ao restabelecimento de sua vida.
IV. Reconhecida a impossibilidade de cláusula contratual que prevê tratamento para doença coberta pelo plano de saúde, injusta é a recusa do procedimento indicado pelo médico assistente, sendo impositiva a manutenção da sentença. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. (TJ-BA – APL: 05069055-82.2014.805.0001, Relator: Heloisa Pinto de Freitas Vieira Graddi, Quarta Câmara Cível, Data de publicação: 12/02/2020).

Outrossim, a apelante defende que o procedimento requerido pela apelada não consta no rol da ANS e que o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo (REsp. nº 1733013/PR).

Em que pese as considerações acima, de que o
procedimento requestado nos autos consta no rol da ANS e que a condição de saúde da apelada se enquadra nas hipóteses de utilização deste
, consigna-se que é cediço que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp. nº 1733013/PR entendeu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo. Todavia, não se trata de entendimento majoritário no STJ e nem de entendimento proferido em sede de recurso repetitivo.

E, nesse ponto, filio-me a corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

A propósito:

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
[...]” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

[...]

6.
A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista.

8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em

26/04/2021, DJe 28/04/2021
) (Destaquei)

No que tange ao dano moral é importante consignar que, de fato, o mero descumprimento contratual não enseja, em regra, indenização por danos morais.

Todavia, diante das peculiaridades do presente caso, depreende-se que a conduta da ré causou danos morais à apelada, uma vez que restou configurada a dor, aflição psicológica e agonia, por ela e seus familiares suportadas em razão da negativa de cobertura do exame com previsão de cobertura obrigatória pelo rol da ANS.

Sobre o tema colaciona-se aresto do egrégio Tribunal de Justiça de Minas Gerais:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO MÉTODO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CARACTERIZADO. SENTENÇA MANTIDA NA ÍNTEGRA. A jurisprudência pátria vem entendendo que o rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados. Importante consignar que, de fato, o mero descumprimento contratual não enseja, em regra, indenização por danos morais, todavia, diante das peculiaridades do presente caso, entendo que a conduta da ré causou danos morais ao autor, uma vez que restou configurada a dor, aflição psicológica e agonia, por ele suportadas em razão da negativa de cobertura do tratamento emergencial de um câncer.

(TJMG - Apelação Cível

1.0378.15.000848-0/002, Relator(a): Des.(a) Alberto Henrique , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 14/09/2017, publicação da súmula em 22/09/2017).

No que tange ao
quantum
, tem-se que estabelecido em quantia razoável, R$ 8.000,00, (oito mil reais) de modo que não merece reparo.

Dessa forma, acertada a sentença que julgou parcialmente procedente o pleito autoral, confirmando a liminar concedida, relativa à obrigação de fazer, condenando a apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Ante todo exposto
nego provimento
ao recurso de apelação, para manter a sentença tal como lançada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/06/2021