Tribunal: TJMT
Processo: 0016724-17.2016.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-03-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

0016724-17.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), NAIARA EDUARDA BRITO SALA - CPF: 009.947.391-76 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), YASMIN GONCALVES DE JESUS (APELADO), THALYTA NATHALIA GONCALVES - CPF: 050.456.601-60 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), Y. G. D. J. - CPF: 073.115.601-36 (APELADO), THALYTA NATHALIA GONCALVES - CPF: 050.456.601-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PEDIÁTRICA – CARDIOPATIA CONGÊNITA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA –
SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO
.

Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597,
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado por médica especialista, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível nº
0016724-17.2016.8.11.0041 – Capital

Apelante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada:
Y.G.D.J., representada pela genitora

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. sentença proferida pela MMª Juíza de Direito da 4ª Vara Cível
da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move
Yasmin Gonçalves de Jesus, representada por sua genitora
, Thalyta Nathalia Gonçalves de Jesus,
julgou procedente o feito, confirmando a antecipação de tutela, que
determinou a autorização/custeio da transferência da menor, via UTI aérea, para o Instituto do Coração em Brasília, bem como o procedimento cirúrgico do qual a autora necessita, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em
R$ 970,12 (novecentos e setenta reais e doze centavos).

Inconformada, a apelante recorre suscitando preliminar de nulidade da sentença, ante o cerceamento de defesa. No mérito, alega que a negativa para a realização dos procedimentos solicitados foi perfeitamente legal, uma vez que ainda existia prazo de carência a ser cumprido pela apelada. Pugna pela reforma da sentença, para que seja julgado improcedente os pedidos da inicial.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 71047951), pugnando pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra do Dr. Flávio Cezar Fachone (id. 76702463), opinou pela rejeição da preliminar e desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá,

de de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

Cinge-se dos autos que
Yasmin Gonçalves de Jesus, representada por sua genitora
, Thalyta Nathalia Gonçalves de Jesus,

ajuizou ação de obrigação de fazer contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que nasceu em 04.05.2015, com uma patologia cardíaca denominada
“tetralogia de Fallot”
.

Asseverou que após algumas cirurgias e internações, em 04.05.2016, a autora apresentou insuficiência respiratória e precisou ser novamente internada em Unidade de Terapia Intensiva – UTI. Afirmou que após avaliação, foi constatada pela médica especialista em cardiologia pediátrica a necessidade, com urgência, de realização de cirurgia cardíaca de
“anastomose sistêmico pulmonar, com uso de circulação extracorpórea”
, procedimento não realizado em Cuiabá/MT.

Narrou que fez a solicitação do procedimento junto à operadora do plano de saúde, contudo, o tratamento não foi autorizado, sob o fundamento de que o plano estava dentro do período de carência, razão pela qual ajuizou a presente demanda.

A douta magistrada
a quo
julgou procedente os pedidos da inicial,
confirmando a antecipação de tutela, que
determinou a autorização/custeio da transferência da menor, via UTI aérea, para o Instituto do Coração em Brasília, bem como o procedimento cirúrgico do qual a autora necessita, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em
R$ 970,12 (novecentos e setenta reais e doze centavos).

Inconformada,
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico recorre suscitando preliminarmente a ocorrência de cerceamento de defesa, tendo em vista que não lhe foi oportunizada a produção de provas documental, testemunhal e pericial.

Sem razão. A legislação processual em vigor define que pelo sistema probatório, a prova tem por objeto os fatos deduzidos pelas partes em juízo. Nesse diapasão, sua finalidade consiste na formação da convicção do julgador em torno dos mesmos fatos.

Por isso é que se afirma ser o juiz o destinatário da prova, porquanto é ele que deverá se convencer da verdade dos fatos para dar correta solução jurídica ao litígio.

Imprescindível arrazoar que o juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual pátria, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes.

Tal conduta tecnicamente não possui nenhum vício, ao contrário, encontra ressonância inclusive no art. 5º, inc. LXXVIII, da C. Federal, que prestigia o novo postulado constitucional da razoável duração do processo (art. 139, II, CPC/15), bem como dos princípios da celeridade e economia processual.

A doutrina também soa neste sentido,
verbis:

“Outra hipótese na qual, mesmo sendo a questão de fato e de direito, a instrução em audiência se fará desnecessária é aquela em que, havendo controvérsia sobre fato (questão de fato), já se produziu, a respeito desse mesmo fato, com a inicial e com a contestação, prova documental suficiente para formar a convicção do magistrado, tornando-se irrelevante outra qualquer, seja testemunhal, seja pericial.”
(J. J. Calmon de Passos, Comentários ao Código de Processo Civil, Forense, 4° ed., p.464)

Dessa forma, entendo ser desnecessária a produção das provas pretendidas, uma vez que os documentos colacionados aos autos são suficientes para o deslinde da lide, motivo pelo qual inexiste qualquer mácula na r. sentença.

Logo e sem maior delonga,
rejeito a preliminar
.

Adentrando no mérito da celeuma, a apelante
defende a aplicação da
Lei n. 9.656/98 à espécie, com o cumprimento da carência contratada. Assevera que a não autorização para a realização do procedimento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que a autora não havia cumprido o prazo de carência estabelecido para procedimentos cirúrgicos e, além disso, não restou comprovada a situação de emergência.

Pois bem. Inicialmente,
mister
se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘
c
’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, após detida análise dos autos, verifico a circunstância de emergência para a realização do procedimento cirúrgico indicado pela especialista à autora, decorrente do diagnóstico de grave cardiopatia congênita, conforme o relatório médico apresentado, confira:

“
A menor Yasmin Gonçalves de Jesus, 1 ano de idade, encontra-se internada na UTI pediátrica da Clínica Femina, respirando com ajuda de aparelhos e recebendo drogas vasoativas. A mesma é portadora da seguinte cardiopatia congênita: Atresia de valva pulmonar com comunicação interventricular.

Necessita com urgência da cirurgia cardíaca: Anastomose Sistêmico pulmonar, com uso de circulação extracorpórea intraoperatória.

Este procedimento não é realizado em Cuiabá.
Assim, deverá ser transferida para outro centro de cirurgia cardíaca pediátrica.

O procedimento cirúrgico citado acima é extremamente necessário, caso contrário há grandes chances de óbito nos próximos dias.

Entrei em contato com vários centros de cirurgia cardíaca e consegui vaga no Instituto do Coração em Brasília. (...)”
(id. 71045988, p. 25 – negritei)

Consta, ainda, no relatório médico endereçado à Unimed:

“A menor Yasmin Gonçalves de Jesus é portadora de grave cardiopatia congênita, a saber: atresia de valva pulmonar com comunicação interventricular. Esta em pós-operatório tardio de anastomose sistêmico pulmonar, cujo fluxo da prótese, está insuficiente.
Encontra-se em ventilação mecânica, na UTI pediátrica da Clínica Femina, em uso de drogas vasoativas.
Necessita de cirurgia cardíaca a saber: nova Anastomose sistêmico pulmonar, feita com circulação extracorpórea, que não é feita em Cuiabá.

Consegui vaga para transferi-la, em Brasília, no Instituto do Coração. Necessitará de UTI aérea para o transporte.
Solicito agilização do Convênio Unimed, quanto aos trâmites burocráticos.”
(id. 71045988, p. 26 – negritei)

Assim, apesar da apelante não tecer argumentos desconstitutivos da situação emergencial da apelada, menciona que a cobertura está limitada tão somente às doze primeiras horas da internação, conforme dispõe os arts. 2º e 3º, §1º, da Resolução 13 do CONSU.

Entretanto, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a emergência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE.

DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2.
De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência
, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, 3ª Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020 - negritei)

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA -

PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3ª Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 21.03.2018 - negritei)

Nesse sentido, foi esclarecedor o parecer do d. Procurador de Justiça,
verbis
:

“A discussão aqui, aliás, deve ser simples, levando-se em consideração o bem tutelado envolvido – direito a saúde e a vida de uma criança que, urgentemente, necessita do tratamento e dos recursos a fim de que não haja um agravamento em seu estado de saúde. Deve-se, portanto, prevalecer o direito fundamental a obtenção do indispensável tratamento a sua saúde sobre qualquer outra situação, inclusive de cunho patrimonial e contratual.

A arguição apresentada pela parte apelante no que diz respeito ao período de carência contratual deve ser rebatida através da Lei que rege os Planos e Seguros Privados de Assistência a Saúde – Lei nº 9.656/98, que prevê, em comprovada urgência e emergência, apenas o período de 24 (vinte e quatro) horas.”
(id. 76702463)

Dessa forma, a recusa da apelante quanto a cobertura dos procedimentos da apelada não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Nesse contexto, perde relevância a Resolução n. 13, editada pelo Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, uma vez que por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5º, inc. II, da Constituição Federal.

Ademais, o
C. STJ dirimiu a controvérsia ao editar a Súmula 597, assim redigida:

“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. ”

Desse modo, não resta dúvida quanto ao acerto da sentença, devendo a apelante arcar com os procedimentos requeridos, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do seu caráter emergencial.

Portanto,
estes termos e estribado nessas razões, e em consonância com o parecer ministerial, tenho que a manutenção do
decisum
objurgado por seus próprios fundamentos, é medida que se impõe.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá,

de de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2021