Tribunal: TJMT
Processo: 1003681-13.2016.8.11.0003
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-03
Data de publicação: 2021-02-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003681-13.2016.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[WISTON CRISTALDO GOMES CHAVES - CPF: 569.584.551-34 (APELANTE), PRISCILLA GIBIM BEZERRA - CPF: 045.728.571-05 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED-COOP.CENTRAL (APELADO), WILZA APARECIDA LOPES SILVA - CPF: 255.685.028-03 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), WISTON CRISTALDO GOMES CHAVES - CPF: 569.584.551-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1003681-13.2016.8.11.0003

APELANTE: WISTON CRISTALDO GOMES CHAVES

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED-COOP.CENTRAL, UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA PLANO DE SAÚDE - LEGITIMIDADE PASSIVA DA FORNECEDORA – RECONHECIMENTO

– PSICOTERAPIA –SESSÕES EXCEDENTES – CUSTEIO NA FORMA DE COPARTICIPAÇÃO – PRECEDENTES DO STJ -

DANO MORAL – VALOR PROPORCIONAL AO ABALO SOFRIDO – MANUTENÇÃO – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA
CONFIGURADA -
C
ONDENAÇÃO
DO
BENEFICIÁRIO
AOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS –
POSSIBILIDADE
-
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Deve ser observada a solidariedade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico, ainda que atuem com bases geográficas distintas e personalidades jurídicas próprias, uma vez que todas integram o mesmo grupo econômico, e compete ao consumidor eleger de quem buscará a prestação de assistência à saúde. Assim, a fornecedora é parte legítima para figurar no polo passivo e deve ser condenada solidariamente.

“
A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015). 11. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes
.” (REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017)

No arbitramento da indenização por danos morais, são consideradas as peculiaridades da causa - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório, e o valor não comporta majoração quando atende esses critérios.

Havendo sucumbência recíproca, os ônus são distribuídos proporcionalmente entre os litigantes (art. 86 do CPC).

“
O
beneficiário
da
justiça

gratuita
não é isento do pagamento dos ônus sucumbenciais, custas e
honorários
, apenas sua exigibilidade fica suspensa até que cesse a situação de hipossuficiência ou se decorridos cinco anos, conforme prevê o art. 12 da Lei nº 1.060/50. Precedentes.”(AgRg no AREsp 598.441/SP).

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1003681-13.2016.8.11.0003

APELANTE: WISTON CRISTALDO GOMES CHAVES

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED-COOP.CENTRAL, UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

Apelação Cível em Ação Indenizatória c/c Tutela de Urgência de sentença que reconheceu a ilegitimidade passiva da Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico LTDA e julgou parcialmente a lide procedente para estabelecer a coparticipação como forma de custear as sessões que excederem o limite contratual, na proporção de 50% para cada, devendo a ré arcar também com R$ 750,00 a título de reembolso das despesas suportadas exclusivamente pelo autor para a continuidade do tratamento, com juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária desde o desembolso, bem como danos morais de R$ 2.000,00, com juros de mora de 1% ao mês também desde a citação e correção monetária a partir do arbitramento. Em razão do reconhecimento de sucumbência recíproca, condenou a Central Nacional Unimed e o autor às custas e honorários sucumbenciais de 15% do valor da causa - 50% para cada parte, com a ressalva de que o autor é beneficiário da justiça gratuita.

O apelante alega inicialmente que a Unimed Rondonópolis é parte legítima para figurar no polo passivo da Ação uma vez que é fornecedora do serviço, o que justificaria sua condenação em vista da responsabilidade solidária com a Central Unimed.

No mérito, aduz que o STJ já consignou que não é atribuição do plano de saúde delimitar a quantidade máxima de sessões do beneficiário, mas sim do profissional que acompanha o caso. Acrescenta que se trata de relação de consumo, por isso encontra-se em situação de vulnerabilidade, e que o contrato deve ser pautado na boa-fé e equilíbrio. Ressalta que a modalidade convencionada não é de coparticipação.

Pugna ainda pela não condenação em honorários e pela majoração do valor determinado para o dano moral.

Contrarrazões nos ids. 69554035 e 69554037.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1003681-13.2016.8.11.0003

APELANTE: WISTON CRISTALDO GOMES CHAVES

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED-COOP.CENTRAL, UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

VOTO

O autor aderiu ao plano de saúde na categoria coletivo empresarial com a Central Nacional Unimed, de abrangência em todo o país, e foi-lhe negada a continuação de tratamento com psicoterapia (id. 69553089), sob a justificativa de que as sessões teriam excedido o limite contratual (id. 69553088).

Diante disso, ingressou com a Ação, julgada parcialmente procedente e a primeira ré condenada a custear 50% do valor dos procedimentos.

O apelante insiste em afirmar a legitimidade passiva
ad causam
da Unimed Rondonópolis sob o fundamento de que é fornecedora do serviço e que por isso deve ser condenada em razão da responsabilidade solidária com a Central Unimed.

É evidente que o fato de o Sistema Nacional Unimed ter se segmentado em várias cooperativas de trabalho médico distintas e com atuação regional (Central Nacional Unimed e Unimed Rondonópolis) não pode pesar sobre o consumidor.

Os serviços das operadoras são divulgados na mídia como se pertencessem a um único grupo, sem diferenciação de comarca ou Estado. Isso é verificado na prática quando um segurado que contratou com a Unimed em determinado Estado realiza exame em outro e para isso efetua na operadora local o procedimento de autorização da guia para liberação do exame, sendo um intercâmbio entre as unidades.

Ademais, a Unimed Rondonópolis se caracteriza como fornecedora, consoante artigo 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor, além do fato de o plano contratado pelo apelante possuir cobertura nacional, o que ensejaria o custeio em qualquer região do país.

Portanto, aplica-se aqui a legislação consumerista, que ampara a parte hipossuficiente nas relações judiciais, no caso, o apelante.

Nesse sentido:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - REJEITADA - EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL - QUALQUER DAS COOPERATIVAS PODE PRESTAR O SERVIÇO
- RECUSA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO – RECUSA ABUSIVA - DANO MORAL CARACTERIZADO – INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR MAJORADO - RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.
A recusa de custeio do procedimento diagnóstico prescrito pelo médico revela-se abusiva e deve, portanto, ser afastada.
A negativa indevida de pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.O dano moral deve ser arbitrado em valor razoável, capaz de compensar o dano sofrido e imprimir uma sanção de caráter educativo à demandada.
( GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 25/07/2018, Publicado no DJE 25/07/2018)

Posto isso,
acolho

a preliminar para reconhecer a legitimidade passiva da Unimed Rondonópolis.

No mérito, argui que o STJ já consignou que não é atribuição do plano de saúde delimitar a quantidade máxima de sessões do beneficiário, mas sim do profissional que acompanha o caso. Acrescenta que se trata de relação de consumo, por isso encontra-se em situação de vulnerabilidade, de modo que o contrato deve ser pautado na boa-fé e equilíbrio. Ressalta que a modalidade convencionada não é de coparticipação.

Os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois compete ao profissional
que assiste o paciente prescrevê-lo
.
No que tange à limitação do número de sessões/consultas, é entendimento do STJ de que a interrupção abrupta sob esse fundamento é abusiva pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada.

Contudo, especificamente em relação à psicoterapia, mesmo que seja de autonomia do psicólogo aferir o período de atendimento adequado, o equilíbrio econômico-atuarial da avença deve ser observado. Segundo a jurisprudência do STJ, o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deve ser custeado em regime de coparticipação, como fixado na sentença.

Para ilustrar:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO MENTAL. DEPRESSÃO. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS. ABUSIVIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TERAPIA. CDC. INCIDÊNCIA. PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NA SAÚDE SUPLEMENTAR. VIOLAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CUSTEIO INTEGRAL. QUANTIDADE MÍNIMA. SESSÕES EXCEDENTES. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. ANALOGIA.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais.

2. Conforme prevê o art. 35-G da Lei nº 9.656/1998, a legislação consumerista incide subsidiariamente nos planos de saúde, devendo ambos os instrumentos normativos incidir de forma harmônica nesses contratos relacionais, sobretudo porque lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula nº 469/STJ.

3. Com o advento da Lei nº 9.656/1998, as doenças mentais passaram a ter cobertura obrigatória nos planos de saúde. Necessidade, ademais, de articulação dos modelos assistenciais público, privado e suplementar na área da Saúde Mental, especialmente após a edição da Lei nº 10.216/2001, a qual promoveu a reforma psiquiátrica no Brasil e instituiu os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais.

4. Para os distúrbios depressivos, a RN ANS nº 338/2013 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 12 (doze) sessões de psicoterapia por ano de contrato. Posteriormente, a RN ANS nº 387/2015 majorou o número de consultas anuais para 18 (dezoito).

5. Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais. A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3º da RN nº 338/2013, hoje art. 4º da RN nº 387/2015).

6. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

7. Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia.

8. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990).

9. O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde.

10. A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015). 11. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017)

O apelante pretende ainda a majoração do valor arbitrado para o dano moral (R$ 2.000,00).

Por não haver no ordenamento jurídico normas positivadas para a aferição objetiva desse montante, sagrou-se na doutrina e na jurisprudência o entendimento de que deve ser justo a ponto de alcançar o caráter punitivo e compensar o prejuízo moral sofrido pela vítima.

Ponderados os requisitos trazidos no art. 944 do Código Civil, e em sintonia com a atual jurisprudência do STJ, a quantia estipulada na sentença é adequada e proporcional.

No que tange à condenação em honorários,
o art. 86 do CPC determina que,
se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.

Neste caso, a pretensão principal foi acolhida, porém em montante abaixo do pleiteado, de modo que é devido o rateio. Importante mencionar que, c
onsoante art. 98, §2º, do CPC, a concessão desse direito “
não afasta a responsabilidade do beneficiário pelas despesas processuais e pelos honorários advocatícios decorrentes de sua sucumbência”
. Assim, não ocorre a dispensa do pagamento da verba honorária, visto que as obrigações resultantes da sucumbência ficarão sob condição suspensiva e serão executadas somente se nos 5 anos subsequentes ao trânsito em julgado da decisão que as estipulou o credor mostrar que deixou de existir a situação de hipossuficiência.

Nesse sentido:

ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. ALEGAÇÃO GENÉRICA DE NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. SÚMULA Nº 284/STF. CERCEAMENTO DE DEFESA. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. SÚMULA Nº 7/STJ. MANIFESTAÇÃO DA CONSULTORIA JURÍDICA. INTERPRETAÇÃO DA LEI COMPLEMENTAR Nº 893/01. SÚMULA Nº 280/STF.
BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA. CONDENAÇÃO NOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. POSSIBILIDADE.
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SÚMULA Nº 284/STF.

[...]

4. O beneficiário da justiça gratuita não é isento do pagamento dos ônus sucumbenciais, custas e honorários, apenas sua exigibilidade fica suspensa até que cesse a situação de hipossuficiência ou se decorridos cinco anos, conforme prevê o art. 12 da Lei nº 1.060/50. Precedentes.

5. Aplica-se a Súmula nº 284/STF no tocante ao pleito indenizatório, visto que as razões recursais estão dissociadas daquelas perfilhadas no aresto objurgado.

6. Agravo regimental não provido.

(AgRg no AREsp 598.441/SP, Rel.
Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 01/06/2015)

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso apenas para reconhecer a legitimidade passiva da fornecedora, de modo que ela seja condenada solidariamente nos termos da sentença.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2021