Tribunal: TJMT
Processo: 1006109-98.2021.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-06
Data de publicação: 2021-07-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006109-98.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), M. C. G. - CPF: 048.024.632-78 (AGRAVANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), THATIANE ELISABETH ZAITUM CARDOSO DO NASCIMENTO - CPF: 872.500.801-30 (ADVOGADO), JOSIANA ZAITUM CARDOSO - CPF: 011.790.051-63 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO 1º VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS), ACOMPANHADO PELA 2ª VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO), VENCIDO O RELATOR, QUE VOTOU PELO DESPROVIMENTO DO RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO. DECISÃO QUE DEFERIU EFEITO SUSPENSIVO REQUERIDO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA EXECUÇÃO DO TRATAMENTO. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO.
RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA.
HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
DECISÃO OBJETO DESTE RECURSO REFORMADA. MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. RECURSO DE AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

2.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

3. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

5. “
A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (Destaquei)

6. Decisão reformada.

7. Recurso de agravo interno provido.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO INTERNO interposto por MATHEUS CARDOSO GUIMARÃES, representado por sua genitora JOASIANA ZAITUM CARDOSO, contra a decisão monocrática que, nos autos do Recurso de Agravo de Instrumento nº 1006109-98.2021.8.11.0000, recebeu o agravo no duplo efeito, deferindo o pedido de concessão de efeito suspensivo formulado pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a fim de sobrestar os efeitos da decisão que deferiu o pedido de antecipação da tutela deduzido pelo ora agravante Matheus nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c
(...)
Danos Morais
” (Proc. nº 1007116-02.2021.8.11.0041), impondo à ora agravada Unimed a obrigação de autorizar e custear os tratamentos médicos solicitados na petição inicial, a saber, “
as sessões de psicologia infantil baseada na análise de comportamento aplicado – ABA/modelo Denver de intervenção precoce, com carga horária de 20h semanais, na modalidade intensiva, além de sessões de fonoaudiologia com duas a três sessões semanais e Terapia Ocupacional com integração sensorial, duas vezes na semana
” (cf. Id. nº 83628996).

O agravante sustenta que, “
diferente do que alega a ré, e
(conforme)
comprovado nos autos originais com a carta negativa, a ré não possui especialista e nem o tratamento que o recorrente necessita que seja eficaz, não seguindo o determinado na solicitação médica para o caso específico do menor
”, sendo fartamente comprovado pela documentação que instrui os autos “
a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, que é uma criança de apenas 05 anos de idade diagnosticado com o grau severo da doença ‘autismo’
”, notadamente porque “
o dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, devendo o direito ao bem-estar do paciente sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão
”; assevera, nesse sentido, que já “
iniciou o tratamento médico com a concessão da medida liminar em 05/04/2021 e vem apresentando melhoras significativas, sendo que a suspensão do tratamento de forma brusca irá trazer um prejuízo ainda maior ao seu tratamento, pois uma criança com esse tipo de doença sofre com qualquer mudança que possa ocorrer em seu dia a dia
”, havendo premente risco de que levá-lo “
a um estado pior do que se encontra
”.

Alega que a cláusula limitativa da cobertura do contrato “
mostra-se dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor
”, sendo abusiva e nula, “
na medida em que desconfigura o contrato firmado entre as partes, pois a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente
”, e destaca o entendimento jurisprudencial de que é vedado às operadoras de plano de saúde discutir ou delimitar o tipo de procedimento médico a ser adotado para o tratamento do paciente/consumidor.

Pede, pois, o exercício do juízo de retratação ou, então, o provimento do agravo interno, para seja revogada a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento; de imediato, pede a antecipação dos efeitos da tutela recursal (cf. Id nº 84165997).

A agravada ofertou as contrarrazões de Id. nº 86847985, pugnando pelo desprovimento do agravo.

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo provimento do recurso (cf. Id. nº 91200450).

Não sendo o caso de retratação, e em obediência à regra do art. 52, §4º, do RI/TJMT, o recurso foi encaminhado para julgamento por esta eg. Câmara.

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O agravo interno não traz circunstâncias fáticas novas ou fundamentos jurídicos diversos daqueles expostos na petição inicial ofertada pelo aqui agravante, e, naturalmente, já considerados e sopesados no momento em que proferida a decisão ora agravada, que, em análise perfunctória da controvérsia, própria à cognição sumária feita neste momento, diante da circunstância objetiva de que a tese recursal da Unimed está arrimada e em consonância com a recente e atual orientação jurisprudencial da 4ª Turma do eg. STJ a respeito da matéria de mérito, conferiu ao agravo de instrumento o efeito suspensivo pleiteado pela ora agravada, por considerar preenchidos os requisitos legais autorizadores da medida requestada (CPC, art. 1.019, I, c/c art. 995, §único).

O contrato firmado entre autor e ré delimita de forma clara e objetiva o seu objeto ao restringir a sua abrangência às hipóteses de “
cobertura assistencial mínima e as garantias de atendimento aos beneficiários do plano privado de assistência à saúde, previstas nas RN nº 259/2011 e 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e suas alterações ou substituições
” (Cláusula 17.1.22 - cf. Id. nº 83134463 - pág. 17), ou seja, em outras palavras, estabelece que a cobertura contratual decorrente daquele plano de saúde está adstrita aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e, sendo esse ponto o fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, frente à nova orientação da 4ª Turma do STJ de que o Rol da ANS não deve ser entendido exemplificativamente, mas sim de forma taxativa, ao menos em análise inicial, não parece haver ilegalidade na conduta da Operadora de plano de saúde ao recursar o custeio de tratamento não incluído na lista de coberturas mínimas editado da ANS.

Enfatizo, pois, nesse sentido, que, “
no REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020), a Quarta Turma, em ‘overrruling’, concluiu ser ‘inviável o entendimento de que o rol [da ANS] é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas’. Diante do atual entendimento da Quarta Turma, não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados.
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021).

Eis a ementa do precedente acima citado:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2
. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6
. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4ª Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Não se olvida, a propósito, que há, neste momento, no âmbito da jurisprudência do STJ, posições antagônicas entre a 3ª e 4ª Turma a respeito da temática da taxatividade do rol de coberturas mínimas obrigatórias editadas pela ANS, e, como se infere dos motivos expostos acima, sopesando o núcleo da fundamentação de cada uma das Turmas do STJ, filio-me ao entendimento da taxatividade do rol da ANS, por uma razão também humanitária, e sobretudo ética, moral e de honestidade que deve ser observada em casos como este, em que a parte celebra um contrato com a Unimed, com cláusulas expressas a respeito das coberturas contratuais, e posteriormente, diante de um problema inédito, convoca o judiciário para fazer prevalecer esse ineditismo, transgredindo totalmente todas as condições contratuais.

Assim, em atenção à nova orientação da instância superior, mostra-se devida a manutenção do efeito suspensivo atribuído ao agravo de instrumento, no mínimo, até a revisão da questão e pronunciamento pelo colegiado quando do julgamento do mérito recursal, afinal, embora não se negue ou descure da delicada situação objeto da lide, não há elementos suficientes a demonstrar que o ônus do pagamento do tratamento médico indicado ao autor realmente é de responsabilidade à ré Operadora do plano de saúde.

Logo, a princípio, não se pode reputar de abusiva ou ilegal a negativa de custeio dos tratamentos solicitados pelo autor/agravado, eis que não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, e, por consequência, não há como secundar de plano a conclusão do juiz de piso de que é provável o êxito da pretensão autoral, isto é, de que há probabilidade do direito alegado à cobertura contratual da terapia pelo Método ABA/modelo Denver e/ou fonoaudiologia e terapia ocupacional nos moldes em que pretende o autor/agravante, eis que, ao que tudo indica, nenhum dos tratamentos solicitados constam da listagem no Rol da ANS, ao menos conforme as especificidades que caracterizam o pedido autoral.

Inclusive, em recentíssimo julgado envolvendo exatamente a cobertura de terapia pelo Método ABA, o eg. STJ assim decidiu:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4ª Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Pelo exposto, diante da higidez da decisão agravada, não tendo sobrevindo circunstância ou fundamento capaz de convencer do desacerto decisório, nego provimento ao agravo interno.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1º VOGAL)

Com a devida vênia divirjo do relator.

Agravo interno interposto por
M.C.G
representado por sua genitora
Joasiana Zaitum Cardoso
, contra a decisão monocrática que, nos autos do Recurso de Agravo de Instrumento nº 1006109-98.2021.8.11.0000, deferiu o pleito de concessão de efeito suspensivo no recurso interposto pela
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, a fim de sobrestar os efeitos da decisão liminar que impusera a esta a obrigação de autorizar e custear os tratamentos indicados na petição inicial pelo ora agravante.

Aduz o Agravante que “diferente do que alega a ré, e comprovado nos autos originais com a carta negativa, a ré não possui especialista e nem o tratamento que o recorrente necessita que seja eficaz, não seguindo o determinado na solicitação médica para o caso específico do menor” (Id. 84165997, pág. 4).

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso de agravo interno (Id. 86847985).

O Ministério Público ofertou parecer subscrito pelo Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, opinando pelo provimento do recurso de agravo interno (Id. 91200450).

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Pois bem,

No mérito o recurso procede.

Do relatório de Id. 83134473 (pág. 36 e seguintes) datado de 01 de fevereiro de 2019, observa-se que o autor/agravado apresenta “diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista pelo DSM-5 e pela CID-10, pois o paciente apresenta comprometimento nas esferas de sociabilidade, comunicação e interesses restritos e atípicos. [...]”

Fato é que tendo o médico especializada prescrito o tratamento do autor, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

É cediço que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp. nº 1733013/PR, em 10/12/2019, entendeu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo. Todavia,
não se trata de entendimento majoritário no STJ e nem de entendimento proferido em sede de recurso repetitivo,
de forma que, com a devida vênia, não há falar em “overruling” do entendimento do STJ, mas tão somente do entendimento do relator do citado recurso especial.

E, quanto ao entendimento acerca da natureza do rol da ANS, filio-me a corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

A propósito:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS
. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA Nº 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2.
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.

3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
Incidência, à hipótese, da Súmula nº 568 do STJ.

[...]

7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em
25/05/2021
, DJe 28/05/2021) (Destaquei)

RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

[...]

6.
A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista.

8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em

26/04/2021, DJe 28/04/2021
) (Destaquei)

No mesmo sentido é a jurisprudência deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO MEDICAÇÃO - ENOXAPARINA - GRAVIDEZ - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. (AI - Número Único: 1010336-39.2018.8.11.0000 - QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - Relator: Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES – Data do Julgamento 28/11/2018) (Destaquei)

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
DOU PROVIMENTO
ao recurso de agravo de interno para indeferir o efeito suspensivo requerido pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico no Agravo de Instrumento nº 1006109-98.2021.8.11.0000, e, por conseguinte, manter todos os efeitos da decisão de origem.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2ª VOGAL)

Acompanho o voto do Desembargador Sebastião Barbosa Farias.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/07/2021