Tribunal: TJMT
Processo: 0009238-78.2016.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-04
Data de publicação: 2021-08-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0009238-78.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANGELICA DE PAULA E SILVA MARTINS - CPF: 006.904.591-73 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), G. D. P. M. (APELADO), ROSMERI VALDUGA - CPF: 032.582.599-84 (ADVOGADO), ANGELICA DE PAULA E SILVA MARTINS - CPF: 006.904.591-73 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0009238-78.2016.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAME – DEMORA INJUSTIFICADA – REPETIÇÃO DO INDÉBITO DEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A demora indevida na realização do exame, que decorreu da falta de comunicação da operadora com o laboratório, resta caracterizado o ato ilícito.

A operadora tem o dever de restituir ao beneficiário do plano o valor comprovadamente pago para a realização do exame.

A demora injustificada é capaz de ferir a dignidade do autor e comprometer o seu bem-estar emocional e psicológico, no momento em que já se encontra com a saúde debilitada, caracteriza o dano moral e enseja a reparação civil.

Diante dos princípios da moderação e da razoabilidade, se o valor da reparação fixado na sentença não se mostra excessivo ou ínfimo, não há razão para a sua redução
.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0009238-78.2016.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

APELADO: G. D. P. M., representado por sua genitora Angélica de Paula e Silva Martins

Processo na origem: 0009238-78.2016.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, de sentença que julgou procedente o pedido.

AÇÃO
: Ação Cominatória para Cumprimento de Obrigação de Fazer que
G. D. P. M., representado por sua genitora Angélica de Paula e Silva Martins
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
.

SENTENÇA

(ID 88023498 e 88023499): julgou parcialmente procedentes os pedidos
para determinar à ré que custeie os exames CGH-Array e Pesquisa para Síndrome do X-Frágil por PCR. Condenou a ré, ainda, à repetição do indébito no valor de R$1.200,00, bem como fixou indenização por danos morais no importe de R$8.000,00, acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir do evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir da sentença. Fixou honorários em 15% sobre o valor da condenação. Custas e despesas processuais pela ré.

APELAÇÃO
(ID 88029450 a 88029451)
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
alega, em síntese, que não incorreu em negativa na autorização para realização dos exames. Atribui a recusa na realização do procedimento pelo Laboratório. Aduz que não há falar em danos materiais a serem reparados, porquanto não incorreu em ato ilícito o que, reafirma, deve ser imposto ao Laboratório onde a parte autora buscou realizar os exames. Alega que não há elementos autorizadores da reparação por danos morais, bem assim entende que, se mantidos, o quantum deve ser revisto. Prequestiona a matéria e, ao final, pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente a ação.

CONTRAMINUTA
(ID 88029457 e 88029458): pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 93845481): manifesta-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0009238-78.2016.8.11.0041

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, de sentença que julgou procedente o pedido.

AÇÃO
: Ação Cominatória para Cumprimento de Obrigação de Fazer que
G. D. P. M., representado por sua genitora Angélica de Paula e Silva Martins
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
.

SENTENÇA

(ID 88023498 e 88023499): julgou parcialmente procedentes os pedidos
para determinar à ré que custeie os exames CGH-Array e Pesquisa para Síndrome do X-Frágil por PCR. Condenou a ré, ainda, à repetição do indébito no valor de R$1.200,00, bem como fixou indenização por danos morais no importe de
R$8.000,00
, acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir do evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir da sentença. Fixou honorários em 15% sobre o valor da condenação. Custas e despesas processuais pela ré.

O autor, ora apelado, relatou que celebrou contrato de prestação de serviços de saúde n.º 0056 992400282110 8 com a UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., em 09.06.2010 (ID 88023459 - Pág. 1).

Foi diagnosticado com “alergia grave e enquadrado dentro do espectro autista”. Com o objetivo de fechar o diagnóstico e prescrever o tratamento indicado ao caso, foram solicitados exames específicos e pesquisa genética.

Afirma que o procedimento não foi autorizado pela requerida, operadora do plano de saúde.

Propôs a
Ação Cominatória para Cumprimento de Obrigação de Fazer
para que se determinasse a realização do exame
CGH-Array
, conforme a prescrição, o que foi deferido em tutela de urgência, bem assim fosse restituído em dobro o valor que custeou para a realização da
Pesquisa para Síndrome do X-Frágil por PCR, no valor de R$1.200,00.

O pedido foi julgado parcialmente procedente para obrigar a empresa a custear o exame
CGH-Array e Pesquisa para Síndrome do X-Frágil por PCR e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$8.000,00
.

O cerne do recurso é saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida o cumprimento da obrigação de fazer e a condenou à repetição do indébito e ao pagamento da indenização por danos morais.

A contratação do plano de saúde está demonstrada pela carteirinha do plano de saúde (ID 88023459 - Pág. 1), e do contrato (ID 88023463 - Pág. 4 a 88023466 - Pág. 3) desde 2010.

A requisição para realização dos exames (ID 88023459 - Pág. 3/4) e a justificativa feita pelo especialista (ID 88023459 - Pág. 7/8), que enfatizou o caráter de urgência do procedimento.

Portanto, se a indicação do exame é feita por especialista, se o contrato não exclui expressamente a cobertura para o tratamento da patologia que acomete o autor, não há como negar o exame destinado ao diagnóstico e tratamento do autor.

Conclui-se, portanto, que estando o contrato celebrado entre as partes vinculado à prestação de serviços médico-hospitalares, reputa-se abusiva a conduta da seguradora que se recusa a promover a cobertura de exames ou tratamentos.

A operadora do plano de saúde, ora apelante, alega como defesa que não teria recusado a autorização do exame, e que este não teria se realizado em razão de negativa por parte do laboratório.

No entanto, as telas que apresenta a apelante são dos dias 11 e 12 de abril de 2016, enquanto a prescrição da médica para a realização dos exames data de mais de um mês antes, ou seja, 02.03.2016.

Do mesmo modo, observa-se que o exame realizado às expensas da família do autor, que é menor, realizou-se no dia 04.03.2016.

Portanto, a demora excessiva e sem justificativa na autorização da realização de exame voltado ao diagnóstico de patologia cuja cobertura faz parte do contrato, corresponde à recusa/negativa de sua realização.

Nesse sentido:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - INADMISSIBILIDADE – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – RESPONSABILIDADE CONFIGURADA - ATRASO NA AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE EXAME COM PREVISÃO CONTRATUAL – DEMORA INJUSTIFICADA – DEVER DE INDENIZAR – VALOR – REDUÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A demora excessiva na autorização de exame com previsão contratual mostra-se abusiva, coloca em evidente desvantagem a consumidora na prestação do serviço contratado e gera o dever de indenizar
.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser reduzido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta excessivo com a realidade do caso concreto. (N.U 0017688-49.2012.8.11.0041, , CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 22/02/2017, Publicado no DJE 06/03/2017)

Assim, a

negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes do exame que teve que realizar com recursos próprios (art. 51, caput, IV, e §1º, II e III).

Conclui-se, portanto, que
não comporta reforma a sentença que reconheceu a obrigação do plano de saúde de custear os exames prescritos
.

A empresa apelante pretende que seja afastada a condenação à repetição do indébito, ao argumento de que o autor não teria demonstrado o dano material.

Verifica-se, no entanto, não apenas a comprovação do atendimento do autor, mas também a nota fiscal de pagamento pelo exame (ID 88023459 - Pág. 6), de modo que demonstrada a recusa indevida caracterizada pela demora na autorização de realização do exame, e a efetivação do exame pago pelo próprio autor, este faz jus à restituição do valor pago ao laboratório por procedimento que deveria ter sido pago pelo plano de saúde.

Assim,
há que ser mantida a sentença que determinou a repetição do indébito
.

A apelante também se insurge contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, sob o argumento de que não restaram demonstrados os seus requisitos.

Foi anteriormente demonstrado que o autor, menor de idade, necessitava dos exames prescritos para a confirmação do diagnóstico e definição do tratamento.

Some-se a este o fato de que se trata de uma relação de consumo, na qual restou demonstrada a contratação dos serviços, e na qual constatou-se a demora injustificada na liberação do exame, o que é capaz de ferir a dignidade da autora e comprometer o seu bem-estar emocional e psicológico, no momento em que já se encontra com a saúde debilitada caracteriza o dano moral e enseja a reparação civil.

De modo que
não comporta reforma a sentença na parte em que condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais
.

Por fim, a apelante insurge-se contra o valor arbitrado a título de indenização por danos morais.

No caso concreto, o montante definido é razoável e atende aos princípios que regem a matéria. Em vista disso, a quantia de R$8.000,00 revela-se condizente com as circunstâncias do caso, tanto para amenizar o sofrimento por que passou o autor, sem lhe causar o enriquecimento injustificado, quanto para inibir o réu de reincidir na conduta reprovável, sem ocasionar abalo em seu patrimônio, razão pela qual deve ser mantido o valor arbitrado.

Desse modo,
não comporta reforma a sentença no que diz respeito ao valor arbitrado a título de danos morais
.

Diante disso,
nega-se provimento ao recurso para manter a sentença que condenou o plano de saúde a autorizar o exame prescrito e também a restituir o valor pago pelo autor pelo exame e ao pagamento de indenização por danos morais, arbitrados em R$8.000,00
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/08/2021