Tribunal: TJMT
Processo: 1006492-76.2021.8.11.0000
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-27
Data de publicação: 2021-08-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006492-76.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[GECIANE BARBOSA DE OLIVEIRA - CPF: 050.467.911-29 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), J. L. D. S. O. - CPF: 092.628.991-81 (AGRAVANTE), GECIANE BARBOSA DE OLIVEIRA - CPF: 050.467.911-29 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR –

ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA LIMITANDO O CUSTEIO AO VALOR EFETIVAMENTE CONTRATADO - PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS Nº 469, DE 09.07.2021 – DECISÃO QUE NÃO LIMITOU O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO AO PACIENTE, TAMPOUCO RESTRINGIU O NÚMERO DE SESSÕES, MAS APENAS DELIMITOU O VALOR À TABELA CONTRATUAL O PREÇO A SER PAGO CASO O TRATAMENTO SEJA REALIZADO FORA DA REDE CREDECIADA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A Resolução ANS nº 469, de 09.07.2021,
passou a prever a cobertura da assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”. 3. Se
a decisão hostilizada não restringiu a cobertura de quaisquer dos tratamento prescritos ao paciente, tampouco limitou o número de sessão, e muito menos delimitou o custeio do tratamento à rede credenciada, decidindo a julgadora apenas e tão somente limitar o valor para cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente
“aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –,
caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida
”, a decisão não merece qualquer reparo.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1006492-76.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por JOÃO LUCAS DA SILVA OLIVEIRA, representado por sua mãe GECIANE BARBOSA DE OLIVEIRA, contra a r. decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Pedido de Indenização Por Danos Morais e Materiais
” (Proc. nº 1006640- 61.2021.8.11.0041), ajuizada pelo agravante contra a UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que autorize/custeie “
todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita, conforme laudo médico
(Terapia Comportamental pelo Método ABA, associada à Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Equoterapia e Musicoterapia),
sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 30 mil
”, ressalvando, porém, que “
o custeio desse tratamento, deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida
” (cf. Id. nº 83834992 – pág. 101/104).

O agravante sustenta a necessidade de concessão da tutela de urgência pleiteada em sua integralidade, isto é, nos exatos termos da prescrição médica e sem qualquer limitação ao dever da ré de custear o tratamento prescrito, na medida em que é garantido ao paciente diagnosticado com autismo a cobertura completa do tratamento multidisciplinar especializado, por tempo indeterminado, inclusive, se for o caso, fora da rede credenciada quando não houver profissionais especializados em seu quadro, não cabendo à operadora do plano de saúde “
impor restrições à continuidade do tratamento iniciado em clínica estruturada para oferecer o melhor atendimento indicado pelo especialista que acompanha o paciente, ainda que o estabelecimento/terapeuta não seja credenciado pela operadora do plano de saúde, sob pena de colocar em risco a vida da criança de 02 anos e frustrar a própria finalidade do contrato, com a consequente violação do Estatuto da Criança e do Adolescente e os preceitos estabelecidos na Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista
”, pelo que pe
de o provimento do recurso para que, reformada a decisão agravada, seja determinado “
que a agravada custeie todo tratamento
(...)
de forma integral e ilimitada com os especialistas necessários mesmo que não estejam na rede credenciada
”; de imediato, pede a antecipação dos efeitos da pretensão recursal
(cf. Id. nº 83834991).

A admissibilidade da interposição foi admitida pela decisão proferida em 28.04.2021, que ordenou o processamento do recurso e indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal (cf. Id. nº 84845495).

O agravado contrarrazoou o recurso, com oferta de réplica aos fundamentos recursais e pedido de desprovimento do agravo (cf. Id. nº 87626476).

Por a demanda envolver interesse de incapaz a d. Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer opinando pelo provimento do recurso (cf. Id. nº 91506497).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 26 de junho de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Pontuo que a decisão ora agravada também é objeto do RAI nº
1004727-70.2021.8.11.0000 interposto anteriormente pela ré Unimed Cuiabá, aqui agravada, onde foi deferido o pleito de antecipação da pretensão recursal para suspender o custeio do tratamento, mas, após interposição de Recurso de Agravo Interno pelo ora agravante, lá agravado, autuado o AgInt. sob mesmo número do RAI, a Turma Julgadora desta 1ª Câmara, na sessão realizada no dia 15.06.2021, por maioria de votos, vencido o relator, proveu o AgInt., e, nos termos do proferido pelo eminente Des. Sebastião Barbosa Farias, afastou o efeito suspensivo concedido anteriormente ao RAI nº 1004727-70.2021.8.11.0000, ordenando que a Unimed custeasse o tratamento.

Não obstante, ratifico meu posicionamento sobre a temática recursal porque ainda permaneço filiado à corrente que julga ser taxativo o rol da ANS, não sendo cabível, portanto, o custeio de tratamento médico que não esteja previsto naquele rol; anota que, e
m “
overruling
”, a 4ª Turma do eg. STJ proclamou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, e não exemplificativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4ª Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

E, ainda, que assim não fosse, a “Cláusula I – OBJETO” do contrato entre as partes prevê expressamente que a UNIMED se obrigará à “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1º, da Lei nº 9.656/98, bem como de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 338/2013 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID-10 – Código Internacional de Doenças, a preço pré-estabelecido, por prazo indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde, no Estado de Mato Grosso”, ou seja, o próprio contrato, em princípio sob amparo legal, restringe a cobertura apenas aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS (cf. Ids. nº 80502465).

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução nº 428
/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS
, no caso presente, o próprio contrato vincula a cobertura à expressa previsão do tratamento naquele famigerado rol. Em outras palavras, prevê que somente serão custeados os tratamento, fármacos e procedimentos indicados na lista do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos de musicoterapia, psicomotricista, psicoterapia pelo método ABA, e terapia ocupacional integração sensorial, dependem da listagem no Rol da ANS.

Observo, porém, que, no dia 09.07.2021, a ANS editou a Resolução nº 469, publicada
na edição nº
129
do Diário Oficial da União,
datada de
12.07.2021,
onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “
obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
-
Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021.

No caso, o agravante pleiteia que
“
a agravada custeie todo tratamento
(...)
de
forma integral e ilimitada
com os especialistas necessários
mesmo que não estejam na rede credenciada
”

(cf. Id. nº 83834991 -
grifei
).

Ocorre que a decisão hostilizada não restringiu a cobertura financeira de quaisquer dos tratamento prescritos ao agravante, tampouco limitou o número de sessão, e muito menos delimitou o custeio do tratamento à rede credenciada; a julgadora decidiu apenas limitar o valor da cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao agravante
“aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –,
caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida
”
(cf. Id. nº 83834993 - destaquei), apenas isso e nada mais!

Sendo assim, a crítica recursal não subsiste, até porque, contra esse ponto específico, ou seja, restrição da cobertura aos preços da tabela do contrato quando o tratamento for realizado por profissionais não credenciados, o agravante nada combateu.

Ademais, o posicionamento que vigora na jurisprudência dos tribunais é o de que o custeio do valor do tratamento realizado fora de rede credenciada deverá observar o mesmo valor do mesmo serviço previsto no contrato caso o tratamento fosse realizado no âmbito da rede credenciada.

A propósito:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA - NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL - TUTELA DE URGÊNCIA - AUSÊNCIA DOS REQUISTOS - IMPOSSIBILIDADE - PEDIDO ALTERNATIVO - VIABILIDADE. (...). 2. Diante do risco de interrupção do tratamento já iniciado pelo agravante, mostra-se prudente o seu custeio parcial pela operadora do plano de saúde, apenas no valor correspondente ao que seria pago para clínica dentro da rede conveniada. (TJMG - 20ª Câmara Cível - Agravo de Instrumento nº 1.0000.20.603021-5/001 – Rel. Des.

Fernando Caldeira Brant
- Julgamento em 06/05/2021 – DJE em 06/05/2021)

EMENTA : APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E MATERIAL – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – UNIMED CUIABÁ – AGRAVO RETIDO: INDEFERIMENTO DE PROVA ORAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – INEXISTÊNCIA – AGRAVO DESPROVIDO – MÉRITO – NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PARA ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE COBERTURA E NÃO CONVENIADO À UNIMED NACIONAL – HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA, DE SÃO PAULO – PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL DE CATEGORIA DIFERENCIADA, NÃO ABRANGIDA PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO PELO AUTOR – EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CONVENIADO NA REDE NACIONAL – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA INDICADA NO CONTRATO VIGENTE – NÃO CABIMENTO – OBRIGAÇÃO DE PAGAR OS GASTOS, MAS DE ACORDO COM A TABELA DE PREÇOS E SERVIÇOS PRATICADOS EM HOSPITAIS PRÓPRIOS/CREDENCIADOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (,,,). Não se pode compelir a operadora do plano de saúde a custear o procedimento cirúrgico realizado em hospital de categoria diferenciada, sem que tenha o titular do plano optado pela contratação do módulo respectivo, sob pena de acarretar desequilíbrio econômico-financeiro ao plano de saúde. Isso porque, para fixar o valor das mensalidades pagas pelos clientes, a Unimed realiza cálculos atuariais que levam em conta os valores constantes das tabelas de pagamento de profissionais e hospitais por ela credenciados. Desta feita, uma vez autorizada, mesmo que por decisão que concedeu a tutela antecipada pleiteada, a realização de procedimento cirúrgico em hospital não abrangido pela cobertura do plano de saúde contratado, o pagamento pela administradora do seguro saúde se dará nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes.
(TJMT – Terceira Turma de Direito Privado – Recurso de Apelação Cível nº 0018926-69.2013.8.11.0041 – Rel. Des. DIRCEU DOS SANTOS - Julgado em 16/08/2017 - DJE 23/08/2017)

EMENTA: PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REDE NÃO. DANO MORAL CARACTERIZADO. REDE NÃO CONVENIADA. VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. REEMBOLSO TOTAL. 1. É devido o reembolso integral das despesas comprovadas pelo consumidor de plano de saúde quando não houver tratamento na rede conveniada e não houver informação adequada quanto aos valores de cobertura. 2. O valor da indenização a título de danos morais deve ser fixado de modo eqüitativo, respeitadas a condição econômica de cada uma das partes e a gravidade do evento, obedecendo-se também à finalidade punitiva e também pedagógica da sanção 3. Recurso desprovido. (TJDFT – 5ª TURMA CÍVEL

-
Acórdão nº 886778
– Recurso de Apelação Cível nº 20120111763455 – Relª. Desª. MARIA DE LOURDES ABREU – Julgamento em 15/7/2015 – DJE em 14/8/2015 - Pág. 207)

Pelo exposto, não havendo qualquer derrapagem legal nos termos da decisão agravada, antes, pelo contrário, imposição estritamente fiel às disposição do contato livremente pactuado entre os litigantes, cujas cláusulas, em princípio, igualmente não se mostram desgarradas da lei, nego provimento ao recurso.

Custas pelo agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2021