Tribunal: TJMT
Processo: 1017255-39.2021.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-09
Data de publicação: 2021-12-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017255-39.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), P. H. O. N. - CPF: 095.035.771-52 (AGRAVADO), HENRIQUE NUNES DA COSTA - CPF: 061.560.081-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CELITO LILIANO BERNARDI registrado(a) civilmente como CELITO LILIANO BERNARDI - CPF: 681.707.779-68 (ADVOGADO), FELIPE AUGUSTO STUKER - CPF: 004.425.550-08 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MÉTODO PEDIASUIT – PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA
–
RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente.

R E L A T Ó R I O

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO
:
PYETRO HENRIQUE ORMOND NUNES, representada por seu genitor HENRIQUE NUNES DA COSTA.

Processo na Origem n.º 1001537-84.2021.8.11.0005

Comarca de Diamantino.

RELATÓRIO

Agravo interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.º 1001537-84.2021.8.11.0005) que
PYETRO HENRIQUE ORMOND NUNES, representada por seu genitor HENRIQUE NUNES DA COSTA
, move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
:
deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a agravante autorize, imediatamente, os procedimentos de fisioterapia, utilizando o protocolo PEDIASUIT, em favor do autor, conforme prescrito pelo médico, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (ID 103218478 - Pág. 238).

AGRAVO
: alega que não há abuso ou ilegalidade na recusa ao tratamento, porquanto é lícito que as operadoras dos planos de saúde limitem a cobertura do atendimento. Defende a ausência do perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo bem como de probabilidade do direito. Sustenta que não se recusou a fornecer o tratamento fisioterápico convencional e que a empresa não pode ser compelida a fornecer o procedimento que não faz parte do rol da ANS e nem foi objeto de contratação adicional. Argumenta que o contrato também prevê a exclusão de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico, e que não há comprovação de que esse procedimento seja mais eficaz que o tratamento convencional. Ressalta a irreversibilidade da tutela antecipada. Ao final, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e liberar a agravante do ônus de custear o tratamento do agravado.

Liminar indeferida (ID 104918966).

Contraminuta (ID 107210965).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça manifestasse pelo desprovimento do recurso (ID 110854485).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.º 1001537-84.2021.8.11.0005) que
PYETRO HENRIQUE ORMOND NUNES, representada por seu genitor HENRIQUE NUNES DA COSTA
, move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
:
deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a agravante autorize, imediatamente, os procedimentos de fisioterapia, utilizando o protocolo PEDIASUIT, em favor do autor, conforme prescrito pelo médico, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (ID 103218478 - Pág. 238).

O autor, representado por seu genitor, informa que é aderente ao plano de saúde administrado pela requerida, ora agravante, com o registro de beneficiário nº. 0056 3874 009494 (ID 103218473 - Pág. 1).

Relata, na petição inicial, que foi diagnosticado com paralisia cerebral do tipo Tetraplégica e Perda Auditiva Bilateral, associado ao Transtorno do Espectro Autista, secundária as intercorrências perinatais, nasceu de parto cesárea com parada cardiorrespiratória, necessitando permanecer na UTI neonatal por 14 dias. Na Ressonância Magnética Cerebral mostra sinais de leucomalacea periventricular, e mantém acompanhamento médico regular com neurologista infantil, o qual indicou a realização de tratamento neuro evolutivo com fisioterapia motora intensiva pelo protocolo PEDIASUIT, contudo o referido tratamento não é oferecido por profissional ou clínica conveniada ao plano de saúde.

Requereu o tratamento à agravante que a recusou ao argumento de que tal protocolo não faz parte do rol da ANS.

O autor propôs a presente ação com pedido de antecipação da tutela, que foi deferida pelo Juízo de origem para determinar que a agravante autorize o tratamento nos moldes prescritos.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Pois bem. Busca a agravante suspender a decisão que deferiu a liminar para determinar que autorize os procedimentos de fisioterapia utilizando o protocolo PEDIASUIT em favor do autor, conforme prescrito pelo médico, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, bem como a urgência, porquanto se trata de terapia de reabilitação para o fim de minimizar os prejuízos e limitações da criança, bem como reduzir lesões e melhorar a qualidade de vida do mesmo (ID 62133426 – 62133419 – 62133412 – na origem).

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2º E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma
, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019)

Ressalta-se que STJ entende que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, porquanto não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2.
Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde.
3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA.
NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO.
ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS.
INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES
. VALOR. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)

Ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO –
INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO ABA) - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS
- ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
(TJMT – AI 1003839-72.2019.8.11.0000 – Quarta Câmara de Direito Privado – Relator Des. Rubens de Oliveira Santos Filho – j. 20.05.2019)

PLANO DE SAÚDE – Decisão que deferiu tutela antecipada – Paciente portador de transtorno do espectro autista –
Indicação médica para acompanhamento multidisciplinar (psicoterapia pelo método ABA, fonoterapia e terapia ocupacional)
–
Recurso da ré fundado na existência de limitação contratual – Alegação da ré de que a limitação observa o rol da ANS – Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica –
Probabilidade do direito do autor constatada – Risco de dano irreparável ao paciente – Multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 30.000,00 que atende ao princípio da razoabilidade - Recurso desprovido. (TJSP – AI 2018381-27.2020.8.26.0000 – 6ª Câmara de Direito Privado – Relator Marcus Vinicius Rios Gonçalves – j. e p. 18.02.2020).

Na mesma linha manifestou-se a d. Procuradoria-Geral de Justiça (ID 110854485):

“(...)
Com efeito, o paciente e menor Pyetro, 02 (dois) anos de idade, foi diagnosticado com paralisia cerebral do tipo Tetraplégica e Perda Auditiva Bilateral, associado ao Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84-O) e há também laudo de médico especialista asseverando a imprescindibilidade da inserção da criança no tratamento adequado utilizando métodos específicos.

Pois bem.

A esse respeito, cumpre lembrar que os contratos de planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos, inclusive, que dispõe o artigo 35 da Lei 9.656/98, porquanto envolvem típica relação de consumo.

À espécie contratual, portanto, incide o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, cuja redação estabelece que “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.” Sob esse aspecto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas, no caso, sem muito esforço, em favor do recorrido.

Assim, considerando o quadro clínico que acomete o pequeno Agravado paciente, revela-se evidente a imprescindibilidade dos tratamentos indicados, conforme se infere do atestado e relatório médico aportado ao feito, de modo que a negativa de cobertura pela operadora caracteriza afronta ao pactuado e violação da lei que regula a atuação da empresa que opera o plano de assistência à saúde.

Deste modo, ante as peculiaridades do caso concreto, entendo que andou bem a decisão singular ao fixar as obrigações contratuais, obrigando a Agravada a custear os tratamentos.
(...)”

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

No que diz respeito a autorizar o atendimento apenas em rede credenciada, verifica-se que foi recomendado pelos médicos especialistas tratamento multidisciplinar em clínica especializada. Assim, mostra-se prudente autorizar o tratamento na forma recomendada pelos médicos que acompanham o autor.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista. Necessidade de tratamento multidisciplinar, a ser ministrado por profissional capacitado para tanto, preferencialmente na clínica em que o autor já recebe tratamento. Insurgência.
Agravante que pretende prestar o atendimento ao agravado através de sua rede credenciada, por profissionais de clínicas distintas. Descabimento. Estudos demonstram melhor resultado da terapia na hipótese de o paciente ser atendido por profissionais multidisciplinares da mesma clínica, porque juntos poderão avaliar o progresso do enfermo. Comprovando a agravante que as clínicas indicadas têm possibilidade de fornecer ao paciente o tratamento integral, por pessoal especializado, e desde que estejam estabelecidas nas cercanias do domicílio do agravado, este deverá se submeter à rede credenciada. Caso contrário, a agravante deverá arcar com os custos de tratamento realizado em outra clínica. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2264598-81.2019.8.26.0000; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/05/2012; Data de Registro: 05/02/2020)

Por fim, quanto aos critérios de reembolso a ser adotados, este ponto diz respeito ao mérito da ação e deve ser analisado pelo juízo de origem.

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/12/2021