Tribunal: TJMT
Processo: 1057323-73.2019.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-08
Data de publicação: 2021-09-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1057323-73.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[EVILIN CRISTINA SENA - CPF: 998.838.131-04 (APELANTE), CAMILA SILVA DE SOUZA - CPF: 024.874.051-20 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CAMILA SILVA DE SOUZA - CPF: 024.874.051-20 (ADVOGADO), EVILIN CRISTINA SENA - CPF: 998.838.131-04 (APELADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDOS. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1057323-73.2019.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM
MIASTENIA GRAVE
- NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO RITUXIMABE -

PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DA PACIENTE -

DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO - SENTENÇA MANTIDA
– RECURSOS DESPROVIDOS
.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

O mero descumprimento contratual, não enseja indenização por danos morais.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1019064-43.2018.8.11.0041

APELAÇÃO CÍVEL nº
1057323-73.2019.8.11.0041

APELANTES
:
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL E EVILIN CRISTINA SENA.

APELADOS: OS MESMOS

Processo na Origem n.º 1057323-73.2019.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS
interpostas por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e por
EVILIN CRISTINA SENA
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Materiais e Morais (Proc. n.º 1057323-73.2019.8.11.0041) que
EVILIN CRISTINA SENA
move contra
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

SENTENÇA

(ID 94757505 - Pág. 1/8): julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a requerida autorize e forneça o tratamento vindicado com o medicamento RITUXIMABE, na forma prescrita pelo médico. Condenou a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor do proveito econômico, cuja exigibilidade fica suspensa para a autora, beneficiária da assistência judiciária.

APELO 1
:
EVILIN CRISTINA SENA
alega que faz jus à reparação civil porque demonstrados seus requisitos caracterizadores e que a recusa indevida gera o dever de indenizar. Pugna pelo provimento do recurso, para reformar parcialmente a sentença, de modo a condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

APELO 2
:
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
alega que compete à ANS regular a saúde complementar e definir os procedimentos de cobertura obrigatória, cujo rol é taxativo. Argumenta que o medicamento prescrito é de uso domiciliar e, portanto, não tem cobertura contratual. Aduz que o contrato cobre apenas medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar. Argumenta que a manutenção da decisão compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Assevera que não há qualquer irregularidade na recusa do medicamento. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e afastar a obrigação de fazer.

CONTRAMINUTA
: (ID 94757517 - Pág. 1/7 - UNIMED) pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1057323-73.2019.8.11.0041

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS
interpostas por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e por
EVILIN CRISTINA SENA
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Materiais e Morais (Proc. n.º 1057323-73.2019.8.11.0041) que
EVILIN CRISTINA SENA
move contra
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

SENTENÇA

(ID 94757505 - Pág. 1/8): julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a requerida autorize e forneça o tratamento vindicado com o medicamento RITUXIMABE, na forma prescrita pelo médico. Condenou a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor do proveito econômico, cuja exigibilidade fica suspensa para a autora, beneficiária da assistência judiciária.

A autora é beneficiária do plano de saúde representado pelo contrato n.º 0865 0000446719001.

Alega que foi diagnosticada com miastenia gravis (ou miastenia grave) CID G70, que é uma rara doença autoimune que afeta a comunicação entre o sistema nervoso e os músculos (ID 94758459 - Pág. 1).

Requereu o medicamento RITUXIMABE à requerida, que o recusou ao argumento de ausência de cobertura contratual por se tratar de medicamento de uso doméstico.

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela deferida, e depois a procedência parcial dos pedidos.

Ambas as partes recorrem.

Busca a requerida a reforma da decisão que determinou que forneça o medicamento RITUXIMABE, sob pena de multa.

Por seu turno, a autora busca a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de afastar a obrigação de fazer e, ainda, se é possível a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade do medicamento pleiteado, em caráter de urgência, conforme o relatório médico (ID 94758459 - Pág. 1/2).

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a apelada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos a paciente deve, ou não, ser submetida.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. APELO INTERNO NO APELO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que aPELa a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. APELo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

Os Tribunais pátrios também já decidiram:

“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – MEDICAMENTO ENOXAPARINA - TUTELA DE URGÊNCIA – Inicial instruída com relatório médico que prescreve o uso parenteral do fármaco enoxaparina, para tratamento de trombose em quadro de gravidez de alto risco – Alegação da operadora de saúde de que o tratamento indicado não está previsto no contrato e não está incluído no rol de procedimentos da ANS – Não acolhimento – Súmula 102 do TJSP – Evidentes os prejuízos à saúde da autora – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC – Multa diária fixada em R$1.000,00 – Razoabilidade – Decisão mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP 21032196820188260000 SP 2103219-68.2018.8.26.0000, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 25/07/2018, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/07/2018)

E também o STJ:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS.

1. Ação ajuizada em 06/08/14. Recurso especial interposto em 09/05/18 e concluso ao gabinete em 1º/10/18.

2. Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Rituximabe - MabThera para tratar idosa com anemia hemolítica autoimune, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica.

3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ou porque não previsto no rol de procedimentos da ANS.

4. Ausentes os vícios do art. 1.022, do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração.

5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I).

6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label).

7. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo.

8. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.

9. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).

10.
O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
. Precedentes.

11. A recorrida, aos 78 anos de idade, foi diagnosticada com anemia hemolítica autoimune, em 1 mês teve queda de hemoglobina de 2 pontos, apresentou importante intolerância à corticoterapia e sensibilidade gastrointestinal a tornar recomendável superar os tratamentos infrutíferos por meio da utilização do medicamento
Rituximabe
- MabThera, conforme devidamente registrado por médico assistente.
Configurada a abusividade da negativa de cobertura do tratamento
.

12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais. (REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018)

Ressalta-se que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nessa linha:

“APELO INTERNO NO APELO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2.
O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo
. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. APELo interno não provido”. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)

Na mesma perspectiva:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM DEPRESSÃO PELE E REFRATÁRIA – PRESCRIÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) –NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE –ALEGAÇÃO DE QUE NÃO CONSTA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS - DECISUM MANTIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.
(TJMT - N.U 1001460-27.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 13/03/2020)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PACIENTE ACOMETIDA DE TROMBOFILIA – REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II -
Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, tanto do ponto de vista da probabilidade do direito invocado quanto da urgência da medida, uma vez que patente a necessidade da apelada, consubstanciada na patologia diagnosticada (Trombofilia Hereditária - Fato V LEIDEN), e a necessidade de imediato tratamento, com a medicação indicada, conforme prescrição médica
(TJMT - N.U 1013912-06.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2019, Publicado no DJE 12/11/2019)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Assim,
não comporta reparos a sentença que condenou a requerida a fornecer e custear o medicamento na forma prescrita.

A autora, por sua vez, busca a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Já restou pacificado nas Cortes Superiores que, o mero descumprimento contratual não dá origem à reparação civil, a menos que restasse demonstrado o abalo psicológico ou prejuízos à saúde dos autores, o que não é o caso dos autos.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. RESOLUÇÃO INDEVIDA E RECUSA DE COBERTURA. ASTREINTES. ARBITRAMENTO NA VIGÊNCIA DO CPC/1973. SUPERVENIÊNCIA DO CPC/2015. REDUÇÃO DAS ASTREINTES VENCIDAS PELO JUÍZO DE ORIGEM. QUESTÃO DE DIREITO INTERTEMPORAL NÃO SUSCITADA. INVIABILIDADE DE COMPREENSÃO DA CONTROVÉRSIA. ÓBICE DA SÚMULA 284/STF. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. MERO DISSABOR.

1. Controvérsia de fundo originada de resolução de contrato de plano de saúde coletivo com base em inadimplemento não verificado.

2. Inviabilidade de compreensão da controvérsia acerca da redução do valor das astreintes, fazendo-se incidir o óbice da Súmula 284/STF, uma vez que o recurso especial foi deduzido com base na norma do art. 537, § 1º, inciso I, do CPC/2015, ao passo que o caso dos autos diz respeito a astreintes arbitradas na vigência do CPC/1973, codex que não vedava a revisão das astreintes vencidas.

3.
Inocorrência de dano moral em virtude da resolução indevida do contrato, uma vez que a simples violação contratual não é fato por si só apto a atingir direito da personalidade, tratando-se de mero dissabor da vida de relação. Julgados desta Corte Superior
.

4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt nos EDcl no REsp 1826520/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/10/2020, DJe 29/10/2020)

Desse modo,
não faz jus a autora à indenização por danos morais, porquanto o mero descumprimento contratual, não enseja tal reparação
.

Se não houve qualquer modificação na sentença, restam prejudicados os pleitos de inversão da sucumbência.

Isso posto,
nega-se provimento a ambos os recursos, para manter integralmente a sentença
.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/09/2021