Tribunal: TJMT
Processo: 0000046-53.2018.8.11.0041
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-23
Data de publicação: 2021-03-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0000046-53.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[PATRICK SIQUEIRA DA ROCHA - CPF: 883.994.601-25 (APELADO), BRUNO MOTTA CARVALHO E OLIVEIRA - CPF: 039.263.271-38 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA QUE JUSTIFICA A COBERTURA IMEDIATA – NECESSIDADE DE IMEDIATA INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO
– SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA
SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO. 1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98; no entanto, tratando-se de atendimento/tratamento eletivo, é válida a recusa de cobertura com base na carência contratual, não advindo daí o dever de indenizar/ressarcir. 2. A recusa da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a vida do segurado, configura ato ilícito indenizável.
3
.
O valor da indenização por danos morais deve ser razoável, devendo ser fixado segundo as circunstâncias das causas e o perfil dos litigantes, para que repare os danos causados e puna razoavelmente o ofensor, com intuito preventivo, mas sem permitir o enriquecimento sem causa. Inteligência dos arts. 186, 884 e 944, todos do CC; do art. 6º, VI e VII, do CDC; e do art. 5º, V e X, da CRFB.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000046-53.2018.8.11.0041 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. nº 46-53.2018.811.0041 – Código 1275317), ajuizada contra a apelante por PATRICK SIQUEIRA DA ROCHA, julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando a decisão liminar vinculada ao Id. nº 1720637, para condenar a ré/apelante a assegurar a cobertura da internação do autor em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de indenização por dano moral; a r. sentença condenou a ré/apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (cf. Id. nº 75382486 - Pág. 2).

A ré/apelante sustenta que não cometeu qualquer ato ilícito, pois, ao negar cobertura à solicitação do autor em razão do período de carência contratual, simplesmente agiu no exercício regular de direito, ou seja, de acordo com as disposições do contrato cujas cláusulas encontram pleno respaldo das normas legais que regulamentam a sua atividade e a prestação dos serviços de saúde.

Diz, nesse sentido, que, “
nos casos em que o beneficiário estiver em cumprimento de carência, é garantido o atendimento em casos de urgência e emergência em ambiente hospitalar, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da adesão ao plano, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, não garantido, portanto, cobertura para internação, conforme Regulamento do Plano
(art. 32)” e, que, de acordo com a norma específica de regência, o prazo de carência imposto ao autor/apelado é de 180 (cento e oitenta) dias (Lei nº. 9.656/98, art. 12), dizendo, por fim, que o entendimento ressoa em perfeita consonância com as regulamentações da ANS.

Sustenta que os elementos da responsabilidade civil não estão presentes, pois, longe de ter cometido qualquer ato ilícito, apenas se limitou a observar as cláusulas do contrato celebrado com o apelado; questiona o valor da indenização por danos morais, afirmando que não atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido autoral, ou, se mantida a condenação, então que o valor indenizatório seja reduzido (cf. Id. nº 75382490 - Pág. 4).

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. nº 75382495, a apelada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para pagamento.

Cuiabá/MT, 11 de março de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

Exm
o
. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Embora não se aplique as diretrizes consumeristas aos contratos de plano de saúde
“administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608 STJ),
devem ser observadas as disposições da Lei nº 9.656/98, cujo artigo art. 35-C, I, estabelece que “
é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
(...)
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de
lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
”.

Exatamente sob essa perspectiva a jurisprudência do STJ sedimentou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), e sumulou as seguintes orientações interpretativas:

Súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Súmula nº 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Portanto, assentada a premissa básica de que a carência contratual não subsiste em face de situação crítica à saúde do beneficiário, nos termos das orientações jurisprudenciais e sumular acima destacadas, tem-se que a solução da lide exige saber se, quando da negativa de atendimento ao autor, havia ou não situação de urgência ou emergencial envolvida no caso, pois, a depender da resposta, será possível constatar a justeza da negativa de cobertura ou, então, falha imperdoável na prestação do serviço diante de situação excepcional que justificava a superação pontual do período de carência.

A MMª. Juíza, ao apreciar a questão, entendeu que era inegável a gravidade do quadro de saúde do autor e, portanto, a urgência que justificava a necessidade de imediata internação do paciente em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) prescrita pelo médico responsável pelo atendimento (cf. Id. nº 75382486 - Pág. 2).

Com efeito, a conclusão decorre de simples leitura da solicitação de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) realizada pelo médico assistente Dr. Bruno Spadoni (CRM/MT nº 4.325), que declara de forma categórica que
autor estava, sim, passando por situação clínica que demandava atendimento de urgência, já que, ao que tudo indicava,
o mal
que acometia o autor

estava expondo sua saúde/vida
a risco
iminente de lesão grave ou fatal, o que certamente n
ão

envolvia procedimento eletivo, nem
poderia esperar a fluência do prazo contratual de carência
.

Veja-se:

“Venho por meio desta
solicitar c/ urgência
a autorização pelo plano de saúde a vaga de UTI p/ o Sr. Patrick Siqueira Rocha, que foi submetido a uma cirurgia de Lipoaspiração e Abdominoplastia que evoluiu no pós-operatório c/ choque distributivo não responsivo às medidas iniciais de reposição de volume,
sendo necessário o uso de drogas vasoativas para manutenção da pressão arterial, frequência cardíaca e glicemia.
O mesmo já foi submetido a reintervenção cirúrgica para contenção de sangramento, mas necessita de cuidados intensivos devido a não estar conseguindo responder ao choque distributivo.

Os cuidados de Terapia Intensiva são extremamente necessários p/ suporte a vida do Sr. Patrick, não sendo possível ficar sem o mesmo
”
(cf. doc. Num. 1720653 - Pág. 11/13 –
grifei
)
.

Em sendo
o conceito de urgência
definido como
qualquer circunstância médica que importe
um
mal exponencial
capaz de expor
a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, é inegável que
a atitude da ré/Geap configurou
negativa caprichosa e ilegal, eis que
assim se deu a despeito
de excepcional situação de perigo de vida existente naquele momento, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ,
Súmula nº 597)
, e, sendo assim, tenho que é
irreparável a conclusão sentencial quanto
à falha na prestação do serviço e o
dever da
ré/apelante Geap em indenizar os prejuízos materiais sofridos e comprovados pelo autor com o episódio aqui em análise.

N
esse
sentido:

“EMENTA: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp 1796795/RJ - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - julgado em 17/06/2019 - DJe 25/06/2019).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019)

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido.” (STJ - QUARTA TURMA - AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)

E, conforme bem assente pela r. sentença, é devido o ressarcimento pelos danos morais alegados; situações semelhantes a que é vista nestes autos (infelizmente) abarrotam o Judiciário cotidianamente, já tendo o STJ decidido que
, “
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
”

(STJ - 3ª Turma - REsp nº 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).

A propósito:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1694554/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), julgado em 06/02/2018, DJe 14/02/2018).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 2. DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. (...)” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1145115/MA, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 05/12/2017, DJe 19/12/2017).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. (...)” (STJ - QUARTA TURMA - AREsp 1123964/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 16/11/2017, DJe 22/11/2017).

No caso, realmente não se pode admitir que a situação enfrentada pelo autor ficou apenas no plano do mero aborrecimento cotidiano, incapaz de gerar qualquer lesão com aptidão de ensejar reparação, pois, sem sombra de dúvida, a recusa do custeio de internação de paciente em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) foi imotivada, com plena aptidão para gerar grave abalo psicológico/moral a qualquer pessoa que seja relegada à mesma situação, causando sentimentos de frustração, ansiedade e angustia, mormente quando se trata de pessoa já com a saúde debilitada, aspectos esses mais do que suficientes para caracterizar o dano extrapatrimonial indenizável.

Já quanto ao valor da indenização
, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Com efeito, em reexame cuidadoso dos fatos e circunstâncias envolvidas na lide, admito que a indenização fixada na sentença em
R$ 15.000,00
atende satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação indenizatória, sendo valor razoável e ajustado às particularidades deste caso, além de se mostrar congruente com o que normalmente é arbitrado em situações semelhantes por esta eg. Corte.

Além disso, a impugnação recursal da ré Geap não contém qualquer fundamento relevante que convença quanto à dita desproporcionalidade do
quantum
, mormente porque a argumentação desenvolvida por ela é absolutamente genérica, nada dizendo sobre o episódio específico discutido no processo.

Pelo exposto, desprovejo o recurso, mantendo os exatos termos da sentença hostilizada;
em obediência a
o art. 85, §11, do CPC, majoro
em 5%
o
s
honorários
advocatícios fixados na sentença.

Custas recursais pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2021