Tribunal: TJMT
Processo: 1059076-31.2020.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-17
Data de publicação: 2021-11-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1059076-31.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[GEORGINA DE MELLO BERTUOL - CPF: 483.402.199-87 (APELANTE), ELIANE BERTUOL DUARTE - CPF: 728.682.011-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), GEORGINA DE MELLO BERTUOL - CPF: 483.402.199-87 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), ELIANE BERTUOL DUARTE - CPF: 728.682.011-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDOS. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1059076-31.2020.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SUCUMBÊNCIA MANTIDA – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA RECURSAIS – MAJORAÇÃO – INCIDÊNCIA SOBRE O VALOR DO PROVEITO ECONÔMICO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

A mera negativa de cobertura de procedimento com fundamento em observância de cláusula contratual não se afigura suficiente para ensejar a reparação civil, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual.

Mantida a sentença, não comporta reforma a distribuição da sucumbência.

Quando certo o valor do proveito econômico obtido nos autos, os honorários advocatícios devem ter esse valor como base e, somente quando não se puder mensurá-lo, é que a base será o valor atualizado da causa, conforme o que dispõe o § 2º do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em razão do trabalho adicional exercido pelo advogado, majoram-se os honorários advocatícios, de 10 para 20%, sobre o valor do proveito econômico obtido, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

APELAÇÃO CÍVEL nº 1059076-31.2020.8.11.0041

APELANTES
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e GEORGINA DE MELLO BERTUOL.

APELADOS
:
OS MESMOS.

Processo na Origem n.º 1059076-31.2020.8.11.0041

Comarca da Capital.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APELOS interpostos por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e GEORGINA DE MELLO BERTUOL
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais (Proc. n.º 1059076-31.2020.8.11.0041) que
GEORGINA DE MELLO BERTUOL
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: (ID 81660469) julgou parcialmente procedentes os pedidos para, confirmando a decisão liminar, determinar que a requerida custeie, de forma integral, o fornecimento do medicamento denominado INALYTA (AXITINIB) 5 mg à requerente. Condenou as partes ao pagamento, em rateio, das despesas processuais e cada uma a pagar honorários advocatícios, que arbitrou em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

APELO 1
(ID 106418968):
GEORGINA DE MELLO BERTUOL
alega, em síntese, que faz jus à reparação civil, porque a recusa indevida ultrapassa o mero aborrecimento. Defende a manutenção do valor atribuído à causa e busca também a alteração dos ônus de sucumbência, para condenar apenas a empresa requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Requer ainda a majoração do valor arbitrado a título de honorários advocatícios.

APELO 2
(ID 106418972):
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que não há abuso ou ilegalidade na recusa ao tratamento, porquanto é lícito que as operadoras dos planos de saúde limitem a cobertura do atendimento. Sustenta que o medicamento requerido somente pode ser usado se for parte do rol da ANS e que a apelada não comprovou que outros tratamentos que foram autorizados pela apelante não são eficazes. Argumenta que há cláusula expressa e clara acerca da ausência de cobertura. Aduz que os honorários advocatícios devem ser arbitrados somente sobre o valor do proveito econômico e não do valor da causa. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença de modo a liberar a apelante do ônus de custear o tratamento do apelada e para inverter o ônus de sucumbência.

CONTRAMINUTAS
: (ID 106418975 - Pág. 1 - Georgina) intimada, não apresentou e (ID 106418977 - Pág. 1 – Unimed) pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1059076-31.2020.8.11.0041

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

APELOS interpostos por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e GEORGINA DE MELLO BERTUOL
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais (Proc. n.º 1059076-31.2020.8.11.0041) que
GEORGINA DE MELLO BERTUOL
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: (ID 81660469) julgou parcialmente procedentes os pedidos para, confirmando a decisão liminar, determinar que a requerida custeie, de forma integral, o fornecimento do medicamento denominado INALYTA (AXITINIB) 5 mg à requerente. Condenou as partes ao pagamento, em rateio, das despesas processuais e cada uma a pagar honorários advocatícios, que arbitrou em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

A autora é beneficiária do plano de saúde n.º 0 056 56130037400 0, contratado com a requerida em 01.04.2018 (ID 106418459 - Pág. 1).

Alega que foi diagnosticada como portadora de neoplasia (câncer) de rim esquerdo (CID C64, EC II) e já foi submetida à nefroctomia radical em 20/07/2010 (extração do rim). Em 23/07/2017 foi submetida a adrenalectomia direita (extração das glândulas adrenais) por recidiva em virtude da metátese das células cancerígenas.

Em decorrência da retirada das duas glândulas adrenais, a requerente se tornou portadora de Diabetes mellitus, HAS, dislipidemia e Síndrome de Addison.

Em novembro/2021 foi detectada nova recidiva (metástase) do câncer. A médica oncologista, que acompanha a autora há mais de 10 anos, prescreveu o tratamento denominado TERAPIA ANTINEOPLASICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CANCER com o uso de dois medicamentos, os fármacos: KEYTRUDA (PEMBLOLIZUMBE) 200 mg EV a cada 21 dias + INALYTA (AXITINIB) 5 mg VO 2 vezes ao dia.

Requereu os medicamentos prescritos pela médica à requerida, porém o medicamento INALYTA (AXITINIB) 5 mg foi negado pela operadora, ao argumento de que a medicação não está incluída no rol de medicamentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (ID 106418461 - Pág. 1/7).

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde que foi parcialmente acolhida, para determinar que a requerida custeie, de forma integral, o fornecimento do medicamento denominado INALYTA (AXITINIB) 5 mg à requerente.

Autora e requerida recorrem.

Ao contrário do que afirma a requerida, o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

A apelante Unimed busca a reforma da sentença que julgou parcialmente procedente a ação, de modo a afastar a obrigação de fornecer o medicamento INALYTA (AXITINIB) 5 mg.

Não há dúvidas quanto ao fato de que a apelada é beneficiária do plano de saúde contratado sob o nº. 056.7630.002550.00-1 e também de que a médica que a acompanha prescreveu o tratamento com medicamento denominado INALYTA (AXITINIB) 5 mg, em face de estar com metástases pulmonares e no pâncreas em progressão (ID 106418460 - Pág. 1).

A doença da apelada, por si só, remete à sua gravidade e os relatórios médicos indicam a necessidade de realização de quimioterapia com o uso do medicamento denominado INALYTA (AXITINIB) 5 mg, a fim de restabelecer a saúde da apelada.

Por outro lado, a cláusula que exime a operadora de suas obrigações contratuais, deve ser analisada à luz do CDC, logo não é dado à administradora do plano de saúde se recusar a realizar determinado procedimento ou a fornecer determinado medicamento necessário à realização deste, ainda mais quando prescrito pelo médico, ao argumento de que este não se encontra previsto nas normas da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Importante ressaltar que o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de planos de saúde.

De modo que, ausente do contrato firmado entre as partes a exclusão expressa da cobertura do procedimento de quimioterapia para tratamento do câncer, é devida a cobertura do procedimento com o uso do medicamento indicado pela médica como adequado e necessário ao restabelecimento da saúde da paciente, haja vista que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente.

Neste sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE CÂNCER - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - CASODEX 50MG - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS - PRESENÇA - CONTRATO NÃO REGULAMENTADO - INCIDÊNCIA DO CDC E DA LEI FEDERAL N. 9.656, DE 1998 - DECISÃO MANTIDA. O art. 300 do CPC/15 autoriza a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte. O e. STJ confirmou orientação no sentido de que "
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta
" (AgRg no AREsp n. 835.326/SP). A doença do paciente remete, por si só, a sua gravidade, o que revela a urgência do provimento. O fato de o contrato de plano de saúde ter sido entabulado anteriormente à regulamentação instituída pela Lei federal n. 9.656, de 1998, não significa que deva prevalecer de forma absoluta as regras contratuais, pois como sumulou o e. TJSP: "o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais" (súmula 100/TJSP). Recurso desprovido”. (TJMG - APELAÇÃO CÍVEL-Cv 1.0000.17.092789-1/001, Relator(a): Des.(a) Manoel dos Reis Morais , 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 10/04/0018, publicação da súmula em 16/04/2018)

Também nesta Corte:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL – PLANO DE SAÚDE – IMPOSSIBILIDADE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR – INAPLICABILIDADE DA RESTRIÇÃO PREVISTA NO ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/98 – INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – PREQUESTIONAMENTO – DESNECESSIDADE – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não pode a prestadora de serviços médico-hospitalares negar o fornecimento de MEDICAMENTOS sob o argumento de serem de uso domiciliar,
se o contrato estabelece cobertura ao procedimento quimioterápico, pelo que deve ser resguardado o direito do paciente ao melhor tratamento possível, a fim de curar a enfermidade acometida
. Quanto ao prequestionamento, a matéria já se encontra devidamente debatida ao longo desta decisão, dispensando a reprodução de cada dispositivo legal”. (Ap 149020/2016, DES. DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 25/01/2017, Publicado no DJE 02/02/2017).

Portanto, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, trata-se de rol meramente exemplificativo, logo a negativa de cobertura do procedimento médico, principalmente de doença prevista no contrato, implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

De modo que
correta a sentença que julgou parcialmente procedente a ação e determinou que a ora apelante custeie o tratamento da apelada, com o uso do medicamento
denominado INALYTA (AXITINIB) 5 mg,
tal qual prescrito
.

A autora
GEORGINA DE MELLO BERTUOL
alega, em síntese, que faz jus à reparação civil, porque a recusa indevida ultrapassa o mero aborrecimento.

No que diz respeito ao pedido de condenação ao pagamento de indenização a título de danos morais, o inconformismo da apelante não merece prosperar.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o material que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Neste sentido:

“‘RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – SITUAÇÃO PREVISÍVEL NO CASO CONCRETO – INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1) Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental.

(2) –
A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de conseqüência, não reside dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença
.

(3) – Existindo sucumbência recíproca, os custos do processo e honorários são devidos por ambos’ (N.U 1020352-94.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 12/08/2020)

De modo que
não
comporta reparos a sentença na parte que condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais
.

A autora busca também a alteração do ônus de sucumbência, para condenar apenas a empresa requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Mantida a sentença, não é o caso de se alterar o ônus de sucumbência, porquanto ambas as partes foram vencidas em certo grau de modo que se trata mesmo de sucumbência recíproca
.

A autora se insurge ainda contra a alteração feita de ofício no valor da causa, de modo que restou estipulado em R$54,128,00 ao invés dos R$319.536,00 atribuídos pela autora.

A requerida também se insurge contra tal alteração, porque entende que indeferida a indenização por danos morais o proveito econômico obtido pela autora corresponde apenas ao valor do medicamento, ou seja, R$24.128,00.

No entanto, o Juízo corrigirá, de ofício o valor da causa quando verificar que não corresponde ao conteúdo patrimonial em discussão ou ao proveito econômico perseguido pelo autor.

Desse modo,
o valor atribuído à causa deve mesmo representar o valor em discussão no processo e, no caso, deve corresponder ao valor pretendido pela autora, ou seja, a soma do valor do medicamento e dos danos morais pretendidos, estipulado em R$54,128,00
.

Por outro lado, a requerida pretende que a condenação ao pagamento dos honorários seja calculada sobre o valor do proveito econômico obtido pela autora e não sobre o valor da causa.

O art. 85 do CPC disciplina a ordem de incidência dos honorários, de modo que em primeiro lugar se calcula sobre o valor da condenação e, na sequência, determina que o cálculo seja feito com base no proveito econômica obtido e, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.

Nesse sentido:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – RECUPERAÇÃO JUDICIAL – IMPUGNAÇÃO – RELAÇÃO DE CREDORES – ACOLHIMENTO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REGRA GERAL OBRIGATÓRIA – ART. 85, § 2º. DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO

I - O texto legal que trata da matéria em questão dispõe que a fixação dos honorários advocatícios por equidade só tem cabimento quando o proveito econômico oriundo da demanda for inestimável ou irrisório ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, hipóteses que não abarcam o caso em tela.

II -
Sendo certo o proveito econômico obtido nos autos, os honorários advocatícios devem ser fixados com base no que dispõe o § 2º do artigo 85 do Código de Processo Civil
. (N.U 1010086-98.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/11/2021, Publicado no DJE 04/11/2021)

Portanto,
como é perfeitamente possível mensurar o proveito econômico obtido pela autora
, qual seja, o valor do medicamento objeto da condenação que custa R$24.128,00,
os honorários advocatícios devem mesmo incidir sobre este valor
.

Por fim, a autora requer a majoração do percentual arbitrado a título de honorários advocatícios, em sede de recurso.

A sentença condenou a requerida ao pagamento de honorários advocatícios, que fixou em 10%, agora a incidir sobre o valor do proveito econômico obtido pela autora.

Assim, em razão do trabalho adicional exercido pelo advogado, majoram-se os honorários advocatícios, de 10 para 20%, sobre o valor do proveito econômico obtido, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

Com estas considerações,
dá-se parcial provimento a ambos os recursos
e embora mantida a sentença que determinou à requerida que custeie o fornecimento do medicamento denominado INALYTA (AXITINIB) 5 mg à requerente,
majoram-se os honorários advocatícios devidos pela requerida para 20% do valor do proveito econômico obtido pela autora (
R$24.128,00)
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/11/2021