Tribunal: TJMT
Processo: 1022381-07.2020.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-31
Data de publicação: 2021-03-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – MIELOMENINGOCELE – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO PEDIASUIT – ANÁLISE PORMENORIZADA NECESSÁRIA - ATRASO NO DESENVOLVIMENTO MOTOR E COMPROMETIMENTO FÍSICO/NEUROLÓGICO - TERAPIA CONVENCIONAL JÁ UTILIZADA E SEM SUCESSO – TENTATIVA PELO MÉTODO SOLICITADO – MEDIDA DEVIDA - RECUSA DO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS – IMPRESCINDIBILIDADE DE EMPREGO DE TÉCNICA DIVERSA – PERSPECTIVA DE ALGUMA MELHORA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022381-07.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. E. F. M. S. - CPF: 097.602.061-02 (AGRAVADO), KAROLINY CECILIA FERRAZ RODRIGUES DE MATOS - CPF: 053.619.841-16 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FELIPE CAMPOS LEITE - CPF: 019.947.131-27 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO, NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1022381-07.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. E. F. M. S.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – MIELOMENINGOCELE – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO
PEDIASUIT
– ANÁLISE PORMENORIZADA NECESSÁRIA - ATRASO NO DESENVOLVIMENTO MOTOR E COMPROMETIMENTO FÍSICO/NEUROLÓGICO -

TERAPIA CONVENCIONAL JÁ UTILIZADA E SEM SUCESSO – TENTATIVA PELO MÉTODO SOLICITADO – MEDIDA DEVIDA - RECUSA DO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS – IMPRESCINDIBILIDADE DE EMPREGO DE TÉCNICA DIVERSA – PERSPECTIVA DE ALGUMA MELHORA -

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES - DECISÃO MANTIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – APRECIAÇÃO VEDADA NESTA VIA - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA -
RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO
.

Apesar de recentemente, no AgInt no AREsp 1497534/SP, o STJ ter definido que os métodos
Pediasuit/Therasuit
não têm evidência de superioridade sobre a terapia convencional, cada caso deve ser analisado de forma individual e pormenorizada. Assim, se já ministrado o tratamento rotineiro sem a melhora esperada, é mais prudente, ao menos em cognição sumária, que o plano de saúde custeie os meios adequados para que o paciente seja submetido a técnica diversa, com perspectiva de obter algum resultado satisfatório.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC), impõe-se a concessão da tutela de urgência para assegurar ao paciente a terapia prescrita.

A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa do custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.

É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo
a quo
, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1022381-07.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. E. F. M. S.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento n. 1022381-07.2020.8.11.0000 de decisão da Vara Única da Comarca de Poconé que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para
determinar à requerida que adote
“todas as providências necessárias ao fornecimento de forma contínua, do procedimento denominado Terapia PediaSuit, sob pena do pagamento de multa diária no importe de R$ 200,00 (duzentos reais), até atingir o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais)”
.

A agravante alega que “
não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do tratamento PEDIASUIT, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional”
.

Acrescenta que a agência reguladora o classifica como de caráter eletivo, e não de urgência/emergência, o que afastaria o perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo.

Argui a ausência também de probabilidade do direito, pois o “
Pediasuit”
não consta no rol da ANS e, por conseguinte, não há obrigatoriedade de custeio e tampouco vedação à sua exclusão.

Argumenta que no REsp n. 1.733.013 o STJ reconheceu a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde que servirão como referência básica da ANS, o que a isentaria do dever de arcar com os tratamentos ali não especificados.

Ressalta que disponibiliza terapia ocupacional pelo método tradicional, que seria igualmente eficaz. Sustenta não haver comprovação científica da superioridade dos procedimentos buscados nestes autos sobre os convencionais, o que ratificaria o argumento de exoneração desse encargo.

Diz ainda que o agravado não cumpre as exigências necessárias para ter direito ao reembolso.

Alternativamente, pede o arbitramento desse montante com base na tabela citada na avença.

Por fim, destaca que “
há grandes chances”
de não ser
“ressarcida com relação aos valores que serão despendidos em cumprimento à tutela de urgência concedida
”.

Efeito suspensivo indeferido (id. 64376477).

Contraminuta no id. 69162960.

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso (id. 78665533).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1022381-07.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. E. F. M. S.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

VOTO

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar-lhe o custeio dos tratamentos descritos na inicial.

Em relação à terapia Pediasuit, é similar à Therasuit, ambas não padronizadas pelo SUS. Sobre esta última, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL em 07/08/2020, dispõe que não foram constatados benefícios na sua utilização em caso de paralisia cerebral e nem que seja superior a outros métodos ou técnicas de fisioterapia neurofuncional. Desse modo, no AgInt no AREsp 1497534/SP, da relatoria do Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 06/10/2020, foi reconhecida a inviabilidade do seu custeio pelo plano de saúde.

Seguindo esse entendimento, na Apelação Cível n. 1025814-95.2017.8.11.0041, de minha relatoria, consignei que o PediaSuit/TheraSuit não possui evidência científica sedimentada de sua superioridade sobre a fisioterapia convencional. Contudo, fiz a ressalva de que cada situação deve ser examinada individualmente, o que será aplicado nesta lide.

O agravado, hoje com dois anos de idade, contratou plano de saúde com a agravante (matrícula 0 056 012173900002 5)
e

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após o nascimento se submeteu a duas cirurgias em virtude de defeito congênito da coluna vertebral – Mielomeningocele, CID Q05.4 (id.
55276464
, pág.43).

Ainda na UTI foi-lhe ministrada fisioterapia convencional, feito acompanhamento com neurologista e exames de controle, porém sem melhora significativa.
Seu quadro atual é de fraqueza de membros inferiores com insensibilidade, pés caídos, escoliose, mão em concha, hidrocefalia e não realiza marcha.

Em razão disso, teve indicação médica de terapia intensiva pelo método PEDIASUIT, que, conforme a profissional que acompanha o caso, consiste num “
tratamento de indivíduos com distúrbios neurológicas, como paralisia cerebral (PC), atrasos de desenvolvimento motor, lesões cerebrais traumáticas ou não, autismo e outras condições que afetam as funções motoras e/ou cognitiva (sic)
”,

e “
é um programa intensivo e indivisualizado visando ganho de força, o aumento da resistência, do controle e da coordenação muscular que ajuda a melhorar as atividades funcionais
(sic)” – (id. 64067999, Págs. 34 e 38).

Ainda conforme assinalou a médica, é imprescindível para a melhora das funções motoras, cognitivas e de linguagem.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

Além de o agravado ser beneficiário do plano de saúde e de o laudo médico juntado à lide demonstrar a necessidade do procedimento para o seu desenvolvimento adequado,
já foi tentada a terapia convencional (id. 64067999, pág. 29), a qual não gerou resultado satisfatório
.

Desse modo, em análise sumária conclui-se que está preenchido o primeiro requisito, uma vez que os métodos convencionais utilizados não surtiram o efeito esperado, por isso o agravado deve
ser submetido a técnica diferente com perspectiva de alguma melhora.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE FISIOTERAPIA MOTORA INTENSIVA PRESCRITA A CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. TÉCNICA MODERNA. NÃO CARACTERIZAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL.

1. "Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente" (AgInt no AREsp 850.357/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22.08.2017, DJe 29.08.2017).

2. Em havendo previsão de cobertura da doença que acomete o usuário, revela-se abusiva a recusa da operadora de plano de saúde a autorizar a utilização de técnica ou terapia mais moderna disponível em clínica/hospital credenciado e indicada pelo médico assistente, ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1683461/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/02/2019, DJe 06/03/2019)

Já o perigo de dano
está presente na hipótese da demora uma vez que comprometerá o progresso do tratamento pois é fundamental a terapia precoce, principalmente porque já apresenta atraso no desenvolvimento motor.

Assim, nesta fase de apreciação não exauriente, e especialmente em razão das circunstâncias e provas apresentadas, tem-se por cumpridas ambas as condições exigidas na lei. Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, visto que compete ao profissional da medicina
prescrevê-lo.

Vale reiterar que o desfecho insatisfatório do tratamento convencional com cobertura pelo plano de saúde justifica a tentativa pelo método Pediasuit, que deve ser pago pela agravante.

E mais, é inquestionável que a situação é regida pelo CDC, cujos arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º,
enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor
.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora, sobretudo quando o quadro clínico é grave e os tratamentos já ministrados não trouxeram benefício.

Quanto à alegação de que esse procedimento não está no rol da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa lista é exemplificativa e somente garantidora de cobertura mínima a ser respeitada pelos planos de saúde.

E o fato de no recente julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013 - PR (2018/0074061-5) ter sido considerado taxativo não altera a posição majoritária, já que não se cuida de repetitivo, o contexto daquela lide é diverso (cirurgia e disponibilização dos respectivos materiais) e
as particularidades de cada processo precisam ser observadas, de forma que não pode servir de paradigma em toda e qualquer situação
.

Para ilustrar:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".
E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020)

E mais, apesar de não constar naquele rol, a terapia indicada é de grande importância para a fisioterapia neurofuncional (Parecer Técnico sobre o PEDIASUIT da Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional – 23/04/2017), e inclusive autorizada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da manutenção do
decisum
porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, mesmo sendo legítima, de maneira alguma pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Além do quê, o juiz pode a qualquer tempo reavaliar a situação, com base em novo conjunto probatório.

No que concerne ao reembolso conforme a tabela anexa ao contrato, trata-se de questão não suscitada no juízo
a quo
, nem apreciada, por conseguinte, na decisão agravada. Fica, então, inviabilizada sua análise neste momento, sob pena de indevida supressão de instância.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE –
LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AO VALOR DE REDE CREDENCIADA - EXCLUSÃO DE DESPESAS - MATÉRIAS NÃO IMPUGNADAS EM PRIMEIRO GRAU - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA
- EXCLUSÃO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – CLÁUSULA ABUSIVA – IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE PROCEDIMENTOS – REEMBOLSO DE DESPESAS DEVIDO - PREQUESTIONAMENTO – DESNECESSIDADE DE MANIFESTAÇÃO EXPRESSA DOS DISPOSITIVOS DE LEI INVOCADOS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não sendo as matérias tratadas ao longo da instrução do processo em primeiro grau, estas não podem ser conhecidas nesta Corte, por cuidar de inovação recursal, comportamento vedado para se evitar supressão de instância.

Aplica-se aos planos de saúde o Código de Defesa do Consumidor, conforme Verbete Sumular n.º 469 do STJ.

A operadora de plano de saúde não pode eximir-se de realizar tratamento indicado pelo profissional que acompanha o paciente, pois cabe ao médico definir qual é o melhor procedimento para o segurado, sendo devido o reembolso das despesas realizadas para custear o tratamento.

O Julgador não está obrigado a esgotar os fundamentos e artigos de lei invocados pelas partes, sendo suficiente que exponha, de forma clara e precisa os argumentos de sua convicção, com incidência das normas legais ou jurisprudência em que baseia sua decisão, sendo, portanto, desnecessário o chamado prequestionamento explícito.

(N.U 0000880-44.2016.8.11.0003, , CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 04/10/2017, Publicado no DJE 19/10/2017)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - ILEGITIMIDADE PASSIVA - NÃO SUSCITADA NEM ANALISADA PELO JUÍZO A QUO - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - NÃO CONHECIDA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - PALBOCICLIBE E LETROZOL - TRATAMENTO NEOPLASIA MALIGNA - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se a matéria ainda não foi apreciada pelo juízo de origem, não pode, ainda que apresente natureza de ordem pública, ser apreciada em sede de agravo de instrumento, sob pena de supressão de instância.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

(N.U 1001083-90.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/04/2019, Publicado no DJE 09/04/2019)

Convém registrar que, mesmo que a matéria fosse de ordem pública, não seria recomendável seu exame na estreita via do Agravo de Instrumento, para, repita-se, evitar prejulgamento e violação aos princípios do duplo grau de jurisdição, do contraditório e da ampla defesa. Posto isso,
não conheço dessa parte do pedido.

Depreende-se então, ao menos neste momento processual, que foram atendidas as imposições legais para a antecipação da tutela, trazidos no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
conheço parcialmente do Recurso e nesse ponto nego-lhe provimento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2021