Tribunal: TJMT
Processo: 1029515-59.2020.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-17
Data de publicação: 2021-11-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029515-59.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Perdas e Danos, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), B. V. D. O. - CPF: 082.629.481-22 (APELADO), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), ROSENILDA VAZ DE OLIVEIRA - CPF: 009.703.981-07 (APELADO), JESSIKA ORACIO SILVA - CPF: 026.283.081-77 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM “MICROCEFALIA
” -
TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – RESSARCIMENTO DAS DESPESAS EFETUADAS COM O TRATAMENTO – NECESSIDADE – DANO MORAL – AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
Oportunizado às partes para que especificassem as provas que pretendiam produzir (id. 81715554), a requerida, ora apelante, na petição de id. 107473557, não pleiteou a produção de prova pericial, mas tão somente noticiou que a terapia solicitada não estava respaldada em medicina baseada em evidência ou plano terapêutico com prognóstico de evolução, bem como consignou que aproveitava a oportunidade para reiterar todos os termos da contestação, nada mais.

2.
Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.

3.
Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

4. -
Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral. Assim, tendo em vista que não demonstrou a violação à sua imagem, à sua intimidade ou à sua honra (art. 5º, V e X, da CF/88), o autor, ora apelado, não faz jus ao pedido de indenização por dano moral.

5.
Por fim, não há que se falar em reembolso conforme a tabela médica da requerida, ora apelante, deduzindo-se ainda a coparticipação nos termos contratados, haja vista que tais questões não foram defendidas em sua contestação, tratando-se na verdade de inovação recursal.

6.
Não fosse suficiente, e refutando de vez a irresignação supramencionada acerca do reembolso conforme tabela médica, observa-se que a requerida, ora apelante, em sua contestação, consignou que não possuía profissionais aptos para a realização dos tratamentos indicados ao autor, ora apelado, uma vez que se tratavam de “tratamentos ocupacionais”, de modo que o reembolso deve ocorrer de forma integral.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela Antecipada de n.º 1029515-59.2020.8.11.0041, ajuizada por
B. V. D. O. neste ato representada por sua genitora ROSENILDA VAZ DE OLIVEIRA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i) determinar que a requerida autorize e custeie os tratamentos indicados pelo médico do autor, quais sejam, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, estimulação visual, estimulação auditiva, equoterapia e hidroterapia – com exceção dos insumos de uso domiciliar, como fraldas, nutrição e medicamentos, os quais não possuem cobertura contratual;

ii) ratificar em parte a decisão liminar anteriormente deferida, excluindo-se a ordem para que o custeio do tratamento fique limitado aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde;

iii) condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de ressarcimento dos valores despendidos com o custeio das sessões de fonoterapia (id. 34155256) e fisioterapia pélvica (id. 34155256), acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e corrigido monetariamente pelo INPC, a partir de cada desembolso;

iv) condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e corrigido monetariamente pelo INPC, a contar da data desta sentença; e

v) condenar as partes, na proporção de 30% (trinta por cento) a cargo do autor e 70% (setenta por cento) a cargo da requerida, ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, este último fixado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2°, do Código de Processo Civil, devendo ser observadas as disposições do artigo 98, §3º, do mesmo diploma processual, apenas em relação ao autor, por ser beneficiário da justiça gratuita.

Em suas razões recursais (id. 107473579), a requerida, ora apelante, preliminarmente, aduz que seu direito à ampla defesa foi cerceado, uma vez que o Juízo singular, ao argumento de que as partes não teriam pleiteado a produção de outras provas, indeferiu seu pedido para a realização de prova pericial.

Salienta que a produção de prova pericial é necessária para demonstrar que a terapia solicitada não está respaldada em Medicina Baseada em Evidência ou Plano Terapêutico com Prognóstico de Evolução, além de não indicar nenhuma evidência de superioridade ao tratamento convencional.

No mérito, sustenta que os tratamentos vindicados pelo autor, ora apelado, não tem cobertura contratual, uma vez que não constam no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

Assevera que, tanto pela ausência de ato ilícito quanto pela inexistência de comprovação de qualquer abalo psíquico sofrido pelo autor, ora apelado, a indenização por danos morais deve ser afastada.

Ainda, alega que, como possui, em sua rede de credenciados, profissionais aptos a realização de fonoaudiologia, fisioterapia pelo método “Bobath”, atendimento psicológico e terapia ocupacional, as despesas realizadas pelo autor, ora apelado, devem ser reembolsadas conforme sua tabela médica, deduzindo-se ainda a coparticipação nos termos contratados.

Subsidiariamente, defende a redução da quantia fixada a título de indenização por danos morais, uma vez que não observado os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 107473585).

Em seu parecer (id. 107938045), a Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo não acolhimento da preliminar e, no mérito, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II) VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO À AMPLA DEFESA)

Eminentes pares:

Preliminarmente, a requerida, ora apelante, preliminarmente, aduz que seu direito à ampla defesa foi cerceado, uma vez que o Juízo singular, ao argumento de que as partes não teriam pleiteado a produção de outras provas, indeferiu seu pedido para a realização de prova pericial.

Salienta que a produção de prova pericial é necessária para demonstrar que a terapia solicitada não está respaldada em Medicina Baseada em Evidência ou Plano Terapêutico com Prognóstico de Evolução, além de não indicar nenhuma evidência de superioridade ao tratamento convencional.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

Isso porque, ao revés do que tenta fazer crer, oportunizado às partes para que especificassem as provas que pretendiam produzir (id. 81715554), a requerida, ora apelante, na petição de id. 107473557, não pleiteou a produção de prova pericial, mas tão somente noticiou que a terapia solicitada não estava respaldada em medicina baseada em evidência ou plano terapêutico com prognóstico de evolução, bem como consignou que aproveitava a oportunidade para reiterar todos os termos da contestação, nada mais.

E para que dúvidas não remanesçam, transcrevo o excerto da petição da requerida, ora apelante, de id. 107473557:

“UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, já qualificado nos autos em epígrafe, que lhe move BERNARDO VAZ DE OLIVEIRA por seus advogados in fine assinados, com o devido respeito e acatamento, ante a ilustre presença de Vossa Excelência, para atestar que a terapia solicitada não está respaldada em Medicina Baseada em Evidência ou Plano Terapêutico com Prognóstico de Evolução, além de não indicar nenhuma evidência de superioridade ao tratamento convencional.

Ademais, aproveita a oportunidade para reiterar todos os termos da Contestação.

Termos em que,

Pede deferimento.”

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

III) VOTO (MÉRITO).

Eminentes pares:

Inicialmente, registre-se que na relação jurídica envolvida é pacífico entendimento acerca da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a teor do verbete da Súmula de nº 469 do Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Pontuado essa questão, o cerne da discussão é saber se o plano de saúde, ao negar o tratamento prescrito ao autor, ora apelada, cometeu ou não ato ilícito, e se cometeu, se é devida ou não a indenização por danos morais.

Em suas razões recursais, a requerida, ora apelante, sustenta que os tratamentos vindicados pelo autor, ora apelado, não tem cobertura contratual, uma vez que não constam no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque, o autor, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (ids. 107473458 e 107473458), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6º da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5º, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)”

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/1973). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. DANO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS. VALOR. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. SÚMULA 284/STF. DANO MORAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(AgInt no AREsp 1040800/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 13/11/2017)”

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM).

DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

A dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

E, a três porque, ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial.

Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.

2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes.

4. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)” (Grifo nosso).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6º da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5º, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)” (Grifo nosso).

Por oportuno, insta ressaltar que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não taxativo.

A propósito, vejamos o recentíssimo entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça acerca do caráter exemplificativo do rol de procedimentos mínimos da ANS:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR ACOMETIDO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO, HIPERATIVIDADE E DIFICULDADE DE APRENDIZADO. NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA COM TESTE WISC. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp nº 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido.

5 . Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020)” (Grifo nosso).

Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.

A respeito, segue a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

(...).

11.
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais
.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

Assim, tendo em vista que não demonstrou a violação à sua imagem, à sua intimidade ou à sua honra (art. 5º, V e X, da CF/88), o autor, ora apelado, não faz jus ao pedido de indenização por dano moral.

Por fim, não há que se falar em reembolso conforme a tabela médica da requerida, ora apelante, deduzindo-se ainda a coparticipação nos termos contratados, haja vista que tais questões não foram defendidas em sua contestação, tratando-se na verdade de inovação recursal.

Não fosse suficiente, e refutando de vez a irresignação supramencionada acerca do reembolso conforme tabela médica, observa-se que a requerida, ora apelante, em sua contestação, consignou que não possuía profissionais aptos para a realização dos tratamentos indicados ao autor, ora apelado, uma vez que se tratavam de “tratamentos ocupacionais”, de modo que o reembolso deve ocorrer de forma integral.

E para que dúvidas não remanesçam, transcrevo o excerto da contestação de id. 107473521 – págs. 4 e 5:

“Ocorre que todos os procedimentos supramencionados são abordagens fisioterápica e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem.

Sendo assim, por se tratarem de Terapias Ocupacionais (Comportamental), a requerida não possui cobertura para tal tratamento
, a qual possui cobertura tão somente para os procedimentos elencados no Rol da ANS, conforme CLÁUSULA XI – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, senão vejamos:
(Grifo nosso).

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, reformando a sentença recorrida, para afastar os danos morais fixados pela Juíza sentenciante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/11/2021