Tribunal: TJMT
Processo: 1003785-38.2021.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-26
Data de publicação: 2021-05-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003785-38.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE AFONSO OLIVEIRA CAMARGO - CPF: 013.136.451-09 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), SAMAIRA MARUCCI - CPF: 413.196.098-21 (ADVOGADO), SAMUEL MARUCCI - CPF: 372.733.508-42 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1003785-38.2021.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE
AMIOTROFIA ESPINHAL PROGRESSIVA TIPO 3
- AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº
1003785-38.2021.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
JOSÉ AFONSO OLIVEIRA CAMARGO.

Processo na Origem n.º 1004505-96.2021.8.11.0002

Comarca de Várzea Grande.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.º 1004505-96.2021.8.11.0002) que
JOSÉ AFONSO OLIVEIRA CAMARGO
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e forneça o tratamento vindicado com o medicamento SPINRAZA (NUSINERSEN), na forma prescrita pelo médico, bem como todos os procedimentos médicos, ambulatoriais e hospitalares supervenientes necessários ao requerente, sob pena de, no caso de descumprimento, responder pelo crime de desobediência à ordem judicial, além de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), a qual limitou ao montante de R$10.000,00 (dez mil reais) (ID 78851960 - Pág. 119/122).

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega a ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência. Aduz que não há previsão de cobertura para o medicamento no plano de saúde contratado. Sustenta que não existe a obrigatoriedade de autorizar e custear referido medicamento, eis que segue à risca as normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Argumenta que não se trata de urgência/emergência porque o tratamento é de caráter eletivo. Assevera que recente decisão do STJ aponta pela taxatividade dos tratamentos elencados no rol da ANS. Insiste que o medicamento somente é recomendado para paciente portadores de amiotrofia espinhal com deleção ou mutação no gene SMN1, que estejam internados, o que não é o caso do agravado. Pondera que há evidente irreversibilidade da medida, razão pela qual também não deve ser antecipada a tutela ou deve ser exigida a prestação de caução. Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a decisão e liberar a agravante do ônus de custear o tratamento do agravado com o medicamento prescrito.

CONTRAMINUTA
: (ID 82610976) pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1003785-38.2021.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.º 1004505-96.2021.8.11.0002) que
JOSÉ AFONSO OLIVEIRA CAMARGO
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e forneça o tratamento vindicado com o medicamento SPINRAZA (NUSINERSEN), na forma prescrita pelo médico, bem como todos os procedimentos médicos, ambulatoriais e hospitalares supervenientes necessários ao requerente, sob pena de, no caso de descumprimento, responder pelo crime de desobediência à ordem judicial, além de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), a qual limitou ao montante de R$10.000,00 (dez mil reais) (ID 78851960 - Pág. 119/122).

O autor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde Unimed Nacional, registrado sob o número 0056 359900512500 9, (ID 78851960 - Pág. 26), desde 01.06.2018.

Alega que foi diagnosticado como portador de AMIOTROFIA ESPINHAL PROGRESSIVA – TIPO 3, doença genética degenerativa que afeta as células do corno anterior da medula, resultando em fraqueza e atrofia muscular, caracterizada por problemas nos movimentos voluntários (ID 78851960 - Pág. 36/39).

Requereu o medicamento SPINRAZA (NUSINERSEN) à agravante, que o recusou ao argumento de ausência de cobertura contratual.

O autor moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem. Busca a agravante a reforma da decisão que deferiu a liminar para determinar que forneça o medicamento SPINRAZA (NUSINERSEN), sob pena de multa diária.

A doença do agravado, por si só, remete à sua gravidade e os relatórios médicos indicam a necessidade de realização de tratamento com o uso do medicamento denominado SPINRAZA (NUSINERSEN), a fim de restabelecer a saúde do agravado.

Por outro lado, a cláusula que exime a operadora de suas obrigações contratuais, deve ser analisada à luz do CDC, logo não é dado à administradora do plano de saúde se recusar a realizar determinado procedimento ou a fornecer determinado medicamento necessário à realização deste, ainda mais quando prescrito pelo médico, ao argumento de que este não se encontra previsto nas normas da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Importante ressaltar que o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de planos de saúde.

De modo que, ausente do contrato firmado entre as partes a exclusão expressa da cobertura do procedimento de quimioterapia para tratamento do câncer, é devida a cobertura do procedimento com o uso do medicamento indicado pelo médico como adequado e necessário ao restabelecimento da saúde da paciente, haja vista que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente.

Neste sentido:

“PLANO DE SAÚDE Deferimento de tutela de urgência a fim de determinar a cobertura de tratamento com o uso do medicamento denominado "Spinraza (Nusinersen)". Insurgência. Descabimento. Hipótese em que, considerados os elementos até o momento apresentados, era, realmente, caso de deferimento da providência. Probabilidade do direito e perigo de dano à saúde do agravado demonstrados. Recorrido que apresenta diagnóstico de "Atrofia Muscular Espinhal (AME) do tipo III". Existência de expressa indicação médica quanto à necessidade do tratamento em questão. Medicação de uso experimental de que não se cogita. Inteligência da Súmula 102, TJSP Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade Decisão mantida Recurso desprovido”. (TJSP; Agravo de Instrumento 2226864-33.2018.8.26.0000; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/11/2018; Data de Registro: 26/11/2018).

“PLANO DE SAÚDE. AME TIPO III. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPINRAZA. TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Negativa de cobertura por exclusão contratual, em entendimento de ser tratamento experimental. Existência de indicação médica. Laudo pericial que indica que há estudos sobre resultados satisfatórios do medicamento para a doença da apelada. Impossibilidade de negativa (Súmula 102, TJSP). Sentença mantida. Recurso desprovido”. (TJ-SP - AC: 10018710220188260363 SP 1001871-02.2018.8.26.0363, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 14/08/2014, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2020)

Também nesta Corte:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL – PLANO DE SAÚDE – IMPOSSIBILIDADE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR – INAPLICABILIDADE DA RESTRIÇÃO PREVISTA NO ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/98 – INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – PREQUESTIONAMENTO – DESNECESSIDADE – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não pode a prestadora de serviços médico-hospitalares negar o fornecimento de MEDICAMENTOS sob o argumento de serem de uso domiciliar,
se o contrato estabelece cobertura ao procedimento quimioterápico, pelo que deve ser resguardado o direito do paciente ao melhor tratamento possível, a fim de curar a enfermidade acometida
. Quanto ao prequestionamento, a matéria já se encontra devidamente debatida ao longo desta decisão, dispensando a reprodução de cada dispositivo legal”. (Ap 149020/2016, DES. DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 25/01/2017, Publicado no DJE 02/02/2017).

Portanto, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, trata-se de rol meramente exemplificativo, logo a negativa de cobertura do procedimento médico, principalmente de doença prevista no contrato, implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Presente, portanto, a probabilidade do direito, porque os documentos comprovam que o autor é beneficiário de plano de saúde operado pela requerida (
ID 78851960 - Pág. 26
), o relatório médico atesta a necessidade do tratamento com o medicamento indicado ao autor (
ID 78851960 - Pág. 36/39
), e a negativa da requerida (ID 78851972 - Pág. 1/3).

Do mesmo modo restou demonstrado o perigo de dano, porque a demora no tratamento poderá agravar ainda mais a saúde do autor. Como relata a literatura médica, essa patologia causa atrofia dos músculos, inclusive da musculatura pulmonar, o que demonstra a urgência do tratamento (ID 78851960 - Pág. 60).

Observa-se, ainda, que não há irreversibilidade da medida, porque o prejuízo que a efetivação da tutela de urgência porventura causar à agravante, se a sentença for de improcedência, serão suportados pelo autor.

De modo que
correta a decisão que
deferiu a tutela de urgência e
determinou que a agravante custeie o tratamento do agravado, com o uso do medicamento
denominado SPINRAZA (NUSINERSEN),
tal qual prescrito
.

Com estas considerações,
nega-se provimento ao recurso
para manter a decisão que determinou que a agravante
custeie o fornecimento do medicamento denominado SPINRAZA (NUSINERSEN) ao requerente, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/05/2021