Tribunal: TJMT
Processo: 1018560-58.2021.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-15
Data de publicação: 2021-12-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018560-58.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. H. S. I. - CPF: 071.315.711-99 (AGRAVADO), LILIAN REGINA DOS SANTOS PEREIRA - CPF: 998.056.771-68 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), LILIAN REGINA DOS SANTOS PEREIRA - CPF: 998.056.771-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FABRIZIO FERRENTINI SALEM - CPF: 375.446.178-82 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL

PJE – 1018560-58.2021.8.11.0000 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS - MT

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): L.H.S.I., representado pela genitora LILIAN REGINA DOS SANTOS PEREIRA

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZALÇAO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA (ARTIGO 300 DO CPC/15) – PACIENTE COM SINTOMAS COMPATÍVEIS COM O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TERAPIAS PELO MÉTODO ABA INTENSIVO, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES, PSICOMOTRICIDADE E PSICOPEDAGOGIA – PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS –
EXCLUSÃO EXPRESSA PELO CONTRATO
– AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA – AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À TUTELA DE URGÊNCIA – RECURSO PROVIDO.

Ausentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência, se o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes
prevê expressamente a exclusão de tratamento para procedimentos ligados à Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, consulta ou tratamento em Psicologia, Nutricionista (exceto quando internado)
e não prevê cobertura do tratamento específico solicitado pela parte autora, quais sejam: terapias pelo método
ABA intensivo, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, psicomotricidade e psicopedagogia
, não se pode, assim, exigir da requerida que efetue a cobertura de todo e qualquer tratamento solicitado pelo consumidor.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais nº 1022742-78.2021.8.11.0003
ajuizada por
L.H.S.I., representado pela genitora LILIAN REGINA DOS SANTOS PEREIRA
, deferiu
a tutela de urgência determinando que a requerida promova a autorização e custeio de terapia pelo método ABA intensivo, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, psicomotricidade e psicopedagogia, a teor da indicação médica, sem limitação quanto ao número de sessões, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de responsabilidade criminal por crime de desobediência.

A agravante sustenta que a decisão recorrida lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Alega que o contrato celebrado entre as partes estabelece que sejam cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos do CONSU - Resolução de Conselho de Saúde Suplementar.

Aduz que o quadro clínico do agravado não configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Assevera que o tratamento do autor/agravado, na forma solicitada, não faz parte da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a agravante está submetida.

Diz que o tratamento pretendido não é indispensável à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não conta com cobertura contratual.

Defende a agravante que apenas cumpriu o disposto nas cláusulas contratuais, observando a legislação vigente (artigo 10 da Lei Federal nº 9.656/98), não havendo qualquer descumprimento de lei.

Salienta que os fatos e documentos já trazidos à lide, resultam na ausência dos requisitos e ante a evidente irreversibilidade da medida, a revogação da decisão que concedeu a liminar é medida que se impõe.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso com a cassação da medida concedida. Caso a decisão de primeiro grau seja mantida, seja observado o valor de tabela e coparticipação e senão for esse o entendimento, que a agravada preste caução idônea condizente com o valor do exame postulado.

A liminar postulada foi deferida para suspender os efeitos da decisão recorrida até o julgamento final do presente recurso (ID 106471455)

Em contraminuta (ID 107039450), o agravado requer o desprovimento do agravo.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob
, opina pelo provimento do agravo (ID
110029961
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
L.H.S.I., representado pela genitora LILIAN REGINA DOS SANTOS PEREIRA

ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais nº 1022742-78.2021.8.11.0003
em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiário do plano de saúde
Unimed Cuiabá CoParticipação Coletivo Empresarial
contratado com a requerida, conforme ID 105602966.

Alegou que ao realizar consultas com o Dr. Edilson Luiz Marques – CRM/MT 4284, neurologista, foi detectada no menor sintomas compatíveis com o Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), necessitando de múltiplas terapias, incluído terapias de ABA intensivo, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, psicomotricidade e psicopedagogia, conforme relatório médico de ID 105602965.

Em razão do deferimento do pedido pelo magistrado singular, Dr. Jorge Iafelice dos Santos, o requerido interpôs o presente recurso de agravo.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato em pleno vigor
que
exclui expressamente alguns tratamentos
, conforme se denota da CLAÚSULA XII, conforme se vê do

ID 105602966. Vejamos:

“
CLÁUSULA XII – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO

12.1

[...]

o) – Procedimentos ligados a fonoaudiologia, terapia ocupacional, consulta ou tratamento em psicologia, nutricionista (exceto quando internado);

Observa-se que o
autor/agravado comprovou ter sintomas compatíveis com o transtorno do espectro do autismo (CID – F84.0), conforme laudo médico, indicando a necessidade de submeter-se a tratamento multidisciplinar de terapias baseadas nos princípios ABA intensivo,
terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, psicomotricidade e psicopedagogia
, sem limitação quanto ao número de sessões.

Contudo, nada há nos autos a sinalizar urgência ou emergência, bem como não há no contrato garantia expressa de tais coberturas,
ao contrário, há exclusão expressa para procedimentos ligados à Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, consulta ou tratamento em Psicologia, Nutricionista (exceto quando internado)
conforme se vê do

ID 105602966.

Com efeito, a negativa de cobertura por parte da recorrente revela-se, a princípio, justa, pois não há no contrato nenhuma cobertura para os referidos tratamentos pleiteados, motivo pelo qual não há se falar em custeio de tais procedimentos pela agravante.

Nesse sentido:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – SESSÕES DE FONAUDIOLÓGO E TERAPIA OCUPACIONAL GARANTIDAS EM CLÁUSULA DO CONTRATO –– TERAPIA COMPORTAMENTAL E EQUOTERAPIA – PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS, por tratar-se de rol exemplificativo. Se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para os tratamentos de terapia comportamental e equoterapia, deve ser reformada parcialmente a decisão singular para excluí-los da liminar, confirmando apenas a determinação para que a agravante autorize/custeie o tratamento com terapia ocupacional e fonoaudióloga, cujas coberturas estão garantidas expressamente no contrato e foram indicados por laudo médico e se trata de paciente com apenas 04 (quatro) anos de idade.-
(N.U 1014824-03.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2020, Publicado no DJE 12/02/2020)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – SESSÕES DE FONAUDIOLÓGO, PSICÓLOGA E TERAPIA OCUPACIONAL GARANTIDAS EM CLÁUSULA DO CONTRATO –– MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA NÃO COBERTOS PELO CONTRATO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS, por tratar-se de rol exemplificativo. Se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para os tratamentos de musicoterapia e hidroterapia, deve ser reformada parcialmente a decisão singular para excluí-los da liminar, confirmando apenas a determinação para que a agravante autorize/custeie o tratamento com terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga, cujas coberturas estão garantidas expressamente no contrato e foram indicados por laudo médico e se trata de paciente com apenas 03 (três) anos de idade.- (
N
.U. 1000329-17.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/04/2020)

Para melhor compreensão, cito um fragmento do voto (PJE nº 0004457- 78.2017.8.11.0008), in verbis:

“Em que pese meu profundo respeito pelo entendimento adotado pelo desembargador Relator, tenho que o ato sentencial recorrido não pode prevalecer, posto que a Apelante integra a Saúde Suplementar no Brasil e, apesar de ser regulada pelo poder público, representado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não está obrigada a fornecer tratamento terapêutico não previsto no plano de saúde contratado.

Na hipótese, não se discute que a relação jurídica entre as partes é de consumo, onde o Apelado figura como consumidor e a Apelante como prestadora de serviços privados de plano de saúde, o que implica na aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em especial do art. 51, que classifica como nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que criem obrigações iníquas, abusivas e que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

É certo, ainda, que a jurisprudência do STJ está consolidada no sentido de ser abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto pelo plano ou, ainda, de internação hospitalar.

Com efeito, ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei n 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao consumidor.

Inobstante as ações e os serviços privados de saúde serem prestados por meio de planos de saúde, oferecidos por operadoras, como é o caso da Cooperativa Apelante, na Saúde Suplementar não há vínculo com o Sistema Único de Saúde (SUS), exceto o advindo das normas jurídicas emanadas pelos órgãos de regulação do sistema, como por exemplo, Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS etc. Dito de outro modo, a atuação da iniciativa privada na área da saúde é considerada complementar (saúde complementar) quando for desenvolvida nos termos do art. 199 da Constituição Federal, que prevê que as instituições privadas poderão participar de forma complementar ao SUS, tendo preferência as entidades filantrópicas e sem fins lucrativos.

Isto é, os planos de saúde prestam assistência à saúde de forma suplementar subsidiária, de modo que o cidadão não perde o direito de ser atendido pelo SUS ao contar com a cobertura do plano privado.

No caso dos autos, a despeito da alegação inicial de que a terapia pelo método Pediasuit, espécie de terapia ocupacional, ser mais eficaz que as convencionais para o desenvolvimento psicomotor do Apelado, tendo sido autorizada pela ANVISA por meio do Registro 81265770001, a meu sentir, não ficou configurada qualquer abusividade na negativa de cobertura, haja vista que a exclusão desse tipo de tratamento está claramente prevista nas cláusulas VII XII do contrato, com destaque, in verbis :

CLÁUSULA VII – COBERTURA CONTRATUAL 7.1.

A CONTRATADA obriga-se, por termos do artigo 12, incisos I e II, da Lei 9.656, de 03/06/98 e Resolução n. 10 – artigos 4º e 5º - do CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU – no que cabe ao presente CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS AMBULATORIAL/HOSPITALAR/OBSTÉTRICO – a prestar aos usuários inscritos, conforme as cláusulas e condições previstas neste contrato, excetuando-se os itens da Cláusula XII, assistência médica por médicos cooperados em consultórios, ambulatórios, laboratórios, clínicas, hospitais e serviços complementares de diagnósticos e tratamento, devidamente credenciados, serviços de assistência médica, hospitalar, ambulatorial e serviços complementares de diagnósticos e tratamento.

CLÁUSULA XII – COBERTURA CONTRATUAL

12.1. Não terão cobertura para fins do presente contratos os seguintes serviços:

m) Procedimentos ligados à Fonoaudiologia. Terapia Ocupacional , consulta ou tratamento em Psicologia. Nutricionista (exceto quando internado). (sem destaques no original)

Vale a pena registrar que, nos termos do art. 4º, inciso III, da Lei 9.961, de 2000, compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656, de 1998, e suas excepcionalidades.

Tratam-se das coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos chamados ‘planos novos’ (planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 2/1/1999), e pelos ‘planos antigos’ adaptados (planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35, da Lei nº 9.656, de 1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.

Atualmente, as regras estão estabelecidas na Resolução Normativa ANS nº 428/17, em vigor desde 02/01/2018. No Anexo I estão listados os procedimentos e eventos em saúde de cobertura mínima obrigatória, no Anexo II há a definição das diretrizes de utilização (DUT) para cobertura de alguns procedimentos, no Anexo III estão as diretrizes clínicas para cobertura de procedimentos na saúde suplementar, e no Anexo IV estão os Protocolos de Utilização (PROUT).

Em consulta ao Anexo I, notadamente o Rol de procedimento e eventos em saúde, publicado em 2018, não foi possível localizar a terapia pelo método Pediasuit (in
http://www.ans.gov.br/images/ANEXO/RN/Anexo_I_Rol_2018_Dicol_Site_v2.pdf - acessado em 05/02/2019
).

Ademais, não constam dos autos relatório médico ou qualquer outro documento que evidencie situação de emergência ou de urgência para dar ensejo à obrigatoriedade de o plano de saúde autorizar e custear o tratamento pretendido pelo Apelado, nos termos do art. 35-C da Lei nº 6.656/98. [...]”.

Destarte, a documentação acostada pela empresa agravante é suficiente para atestar a probabilidade do direito, em juízo de cognição sumária, consoante o disposto no citado artigo 300 do CPC/15, uma vez que não havendo cobertura prevista no contrato firmado entre as partes, conforme os pedidos específicos deferidos na decisão recorrida, deve ser reformado o
decisum
singular a fim de indeferir a tutela de urgência.

Diante do exposto,
dou provimento ao recurso
para reformar a decisão recorrida para indeferir a tutela de urgência concedida ao autor/agravado.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/12/2021