Tribunal: TJMT
Processo: 1007529-75.2020.8.11.0000
Relator(a): JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-11
Data de publicação: 2020-06-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007529-75.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENAN ARAUJO GOUVEIA MARTINS - CPF: 017.357.971-03 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ISABELLA CRISTINA HIGA - CPF: 043.392.641-48 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. DECISAO UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA RECONSTRUTIVA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – MASTOPEXIA COM PRÓTESE MAMÁRIA - ALEGADA INEXISTÊNCIA DE COBERTURA POR SE TRATAR DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO – INSUBSISTÊNCIA – ESSENCIALIDADE DO PROCEDIMENTO DEMONSTRADA – NEGATIVA INDEVIDA – PLAUSIBILIDADE DO DIREITO INVOCADO E O FUNDADO RECEIO DE RISCO A SAÚDE DA PACIENTE COMPROVADOS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Comprovado nos autos que o procedimento médico indicado representa continuidade do tratamento de redução de peso, não se tratando de cirurgia de natureza estética, resta demonstrado à plausibilidade do direito invocado.

O acúmulo de pele advindo da perda excessiva de peso repercute negativamente no estado físico e psicológico da paciente, demonstrando a urgência do pleito de autorização dos procedimentos decorrentes da cirurgia bariátrica.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Cuiabá
-
Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, ajuizada por
Isabella Cristina Higa
, que deferiu a liminar vindicada, para determinar a ora agravante que autorize a cirurgia de mastopexia, consoante indicação do médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente.

Nas razões de recurso, a agravante sustenta a legalidade da não cobertura do tratamento médico vindicado pela agravada – redução de mama –, por se tratar de procedimento estético, sem previsão contratual.

Aduz que contrato celebrado entre as partes é claro quanto aos tratamentos cobertos e autorizados, que estão expressos no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bem como que não pode a operadora de saúde arcar com o ônus de prestar serviços além dos oferecidos no contrato, sob pena de incorrer em prejuízos irreparáveis.

Em outro ponto, assevera que não há que se falar em urgência no presente caso, muito menos ilegalidade da cláusula contratual que prevê a exclusão de cobertura de tratamento estético.

O pedido de liminar foi deferido (Id. 38372498).

Contrarrazões apresentada no Id. 40318974, rechaçando as alegações do recurso e pugnando pelo seu desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

No caso, trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, em face da decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, movida por Isabella Cristina Higa, que
determinou à ora agravante o custeio e/ou autorização do procedimento de mastopexia com prótese de mamas, no prazo de 05 (cinco) dias.

Sustenta a operadora do plano de saúde que a autora não possui direito à cobertura do procedimento cirúrgico,
por se tratar de procedimento estético, sem previsão contratual e por não estar no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

O recurso não comporta provimento
.

Com efeito, restou incontroverso nos autos que a autora, ora agravada é titular de um plano de saúde vigente, o qual possui cobertura para tratamento de cirurgia bariátrica (Id. 25144520 dos autos de origem), tanto é que já realizou tal procedimento em 12/07/2016 (Id. 25144881).

Conforme se extrai dos autos, em razão da cirurgia bariátrica a agravada, que inicialmente pesava 105 quilos, perdeu aproximadamente 52 quilos da sua massa corpórea, o que acabou resultando em excesso de pele em várias partes do corpo, sendo maior em região mamária, com indicativo médico de cirurgia de mastopexia com próteses, conforme laudo médico acostado ao Id. 25144885 dos autos de origem.

O mencionado procedimento foi negado, sob o fundamento de que o art. 10, inciso II, da Lei n. 9.656/98 e art. 20, §1º, da Resolução Normativa 428/2017 da Agência Nacional de Saúde, excluem de cobertura os procedimentos solicitados com a finalidade estética (Id. 25145374 dos autos de origem).

Ocorre que não obstante as razões pela qual houve a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico vindicado, a cirurgia de mastopexia com prótese de mama, consoante prescrição médica, no caso da agravada, é indicada devido ao gigantismo de mama que sobrecarrega a coluna torácica provocando dores contínuas e incapacitantes (Id. 40318975).

Além disso, a psicanalista que acompanha a agravada declarou que a paciente, “
com a mudança de seu corpo (pós cirurgia bariátrica); o que não se resolve nessa cirurgia - como por exemplo excesso de peles – ficam como marcas, registro de algo que era para ser objetado, mas pelo contrário, ficaram num nível de corpo e um corpo deformado, estranho e irreconhecível a si mesma, gerando além de mal estares, um estranhamento do próprio sujeito para consigo mesmo pelo lado do desagradável, podendo dificultar um convívio social, intimo, sexual, conjugal satisfatória ao sujeito
” (Id. 40318976). Ou seja, o
relatório psicológico evidencia que o excesso de pele repercute negativamente no estado físico e psicológico da agravada.

Dessa forma, tal como consignado na decisão recorrida, a
cirurgia de mastopexia com implantes mamários é considerada como continuidade do tratamento de obesidade mórbida da pessoa que faz cirurgia bariátrica e, portanto, é evidente que, deixar de dar continuidade ao tratamento iniciado, causa a paciente perigo de dano à sua saúde, ainda que mental.

Ademais,
a recusa ao custeio dos tratamentos necessários à correção do excesso de pele oriundo do emagrecimento gerado por cirurgia bariátrica deve ser considerada como abusiva e ilegal, tal como orientado pelo Superior Tribunal de Justiça, vejamos,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. NÃO INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284/STF. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. RETIRADA DE EXCESSO DE PELE. TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR.
ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM HARMONIA COM A ORIENTAÇÃO DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.
O Tribunal de origem consignou que o procedimento negado (correção de lipodistrofia branquial, crural, ou trocanteriana de membros superiores e inferiores - retirada do excesso de pele) não possui natureza estética, mas, sim, reparadora. Esse entendimento local está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, no sentido que, havendo expressa indicação médica, as cirurgias complementares à cirurgia bariátrica não ostentam caráter meramente estético, mas reparatório e necessário. 2. Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia
(AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015). 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada, e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1569800/GO, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020) (destaquei)

“RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. DESCABIMENTO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. REJEITADOS. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA 284/STF. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO COLETIVA. LEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM DA DEFENSORIA PÚBLICA. DIREITOS INDIVIDUAIS HOMOGÊNEOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO COM AGÊNCIA REGULADORA. NÃO CONFIGURADO. CERCEAMENTO DE DEFESA. SUFICIÊNCIA DAS PROVAS.
CIRURGIA DE RETIRADA DE PELES COMO DESDOBRAMENTO DA CIRURGIA BARIÁTRICA. NATUREZA REPARADORA. COBERTURA DEVIDA.
DANOS MORAIS COLETIVOS. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. MERA INFRINGÊNCIA À LEI E NÃO AOS VALORES ESSENCIAIS DA SOCIEDADE EM MATÉRIA DE SAÚDE COMPLEMENTAR. 1. Ação ajuizada em 7/7/11. Sete recursos especiais interpostos entre 4/4/16 e 16/6/16. Autos conclusos ao gabinete em 15/8/19. 2. Ação civil pública, ajuizada pela Defensoria Pública estadual, na qual requer que seis operadoras de plano de saúde sejam compelidas: i) a autorizar, sempre que houver indicação médica, a cobertura de todas as espécies de intervenções cirúrgicas reparadoras pós-gastroplastia necessárias ao tratamento da obesidade mórbida de seus beneficiários, principalmente as seguintes cirurgias: mamoplastia e dermolipectomia abdominal, braquial e crural (retirada do excesso de pele sob o abdômen, braços e pernas); ii) dar publicidade da condenação; iii) pagar compensação por danos morais coletivos. 3. Os propósitos recursais consistem em dizer: da violação de dispositivos constitucionais; da negativa de prestação jurisdicional do Tribunal de origem; da ilegitimidade ativa ad causam da Defensoria Pública e inadequação da ação civil pública ante a ausência de interesses difusos, coletivos ou individuais homogêneos; da formação de litisconsórcio passivo necessário entre operadoras de plano de saúde e Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); do cerceamento de defesa; se as cirurgias plásticas de retirada dos excessos de pele em pacientes que se submetem a cirurgia bariátrica configuram procedimento meramente estético, não cobertas pelo plano de saúde, nos termos do art. 10, II, da Lei 9.656/98; da fixação dos ônus da sucumbência; da condenação em danos morais coletivos. 4. É incabível recurso especial com o propósito de questionar violação a dispositivo constitucional. 5. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados em razões recursais impede o conhecimento do recurso especial, ante a falta do requisito de prequestionamento. 6. A deficiência de fundamentação, pela não indicação do art. 18, da Lei 7.347/85, importa no não conhecimento do recurso quanto a fixação da sucumbência em ação civil pública. 7. Rejeitam-se os embargos de declaração, quando ausentes vícios de julgamento. 8. A Defensoria Pública tem legitimidade ativa para propor ação civil pública na defesa dos direitos individuais homogêneos dos beneficiários contra abusividades praticadas pelas operadoras de plano de saúde e administradoras de benefícios, nas relações contratuais envolvendo a saúde suplementar. 9. A discussão de cláusulas de plano de saúde e do alcance das suas coberturas não justifica a intervenção da ANS no processo, porque não há interesse jurídico da agência reguladora em controvérsias contratuais. 10. Afasta-se a alegação de cerceamento de defesa, quando as instâncias ordinárias reputam suficientemente instruído o processo, indicando as razões da desnecessária produção de outras provas ao desfecho do litígio. 11.
É ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente, acometido de obesidade mórbida
. 12. Os danos morais coletivos configuram-se na própria prática ilícita, dispensam a prova de efetivo dano ou sofrimento da sociedade e se baseiam na responsabilidade de natureza objetiva, a qual dispensa a comprovação de culpa ou de dolo do agente lesivo, o que é justificado pelo fenômeno da socialização e coletivização dos direitos, típicos das lides de massa. 13.
Na hipótese, as condutas das operadoras de plano de saúde, ao negarem cobertura às cirurgias de mamoplastia e dermolipectomia após a bariátrica, estavam numa zona cinzenta de aparente legalidade, que só veio a ser esclarecida pela jurisprudência ao definir sua natureza reparadora e não meramente estética
. Ausência de violação aos valores essenciais da sociedade em matéria de saúde suplementar. Danos morais coletivos não configurados. 14. Mantido o acórdão do Tribunal de origem, ante o não acolhimento de nenhum dos propósitos recursais veiculados em AREsp ou REsp.” (REsp 1832004/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2019, DJe 05/12/2019) (destaquei)

A propósito, em situação semelhante, este Sodalício já decidiu no mesmo sentido,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento. A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário.
” (NU 1000418-74.2019.8.11.0000, Relator Des. Dirceu dos Santos, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data do julgamento 08/05/2019) (destaquei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA DE MASTOPEXIA COM IMPLANTES MAMÁRIOS – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DAQUELE QUE REALIZA A REDUÇÃO DE ESTÔMAGO
- TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – DEMONSTRADOS - RECURSO PROVIDO. 1.

A cirurgia pretendida pela agravante, qual seja, cirurgia de mastopexia com implantes mamários, é considerada como continuidade do tratamento da pessoa que faz cirurgia de redução de estômago
. 2.O procedimento é absolutamente necessário para manter a integridade física e psíquica da agravante.” (N.U 0054059-96.2016.8.11.0000, SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 15/06/2016, Publicado no DJE 17/06/2016) (destaquei)

Nesse contexto, não se verifica o desacerto da decisão que determinou o custeio/autorização para realização do procedimento de mastopexia com próteses de mamas.

Isso posto,
nego provimento
ao recurso e, via de consequência, revogo a tutela antecipada recursal deferida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/06/2020