Tribunal: TJMT
Processo: 1047281-62.2019.8.11.0041
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-08-19
Data de publicação: 2020-08-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1047281-62.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NEUSA MARIA DA SILVA - CPF: 287.766.906-87 (APELADO), MARIA APARECIDA DA CRUZ OLIVEIRA ARAUJO - CPF: 485.487.906-87 (ADVOGADO), RODRIGO PEREIRA DOS SANTOS - CPF: 023.842.019-13 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO – EXPRESSA E JUSTIFICADA INDICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO – DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
– DANOS MORAIS CONFIGURADOS – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA –
SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Havendo previsão contratual de cobertura para doença que acomete o beneficiário, não cabe à operadora do plano de saúde se imiscuir no procedimento especifico indicado pelo médico responsável, afinal, compete exclusivamente a este dizer qual a melhor opção/tratamento aplicável ao caso. 2. Nos termos da jurisprudência do STJ, “ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar” (STJ - Quarta Turma - AgInt no REsp 1613394/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 01/06/2017). 3
. “(...) a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (STJ - AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº 1047281-62.2019.8.11.0041 – Classe 198 – CNJ – CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Indenização por Danos Morais devido à Má Prestação de Serviços
” (Proc. nº 1047281-62.2019.8.11.0041), ajuizado contra a apelante por NEUSA MARIA DA SILVA, julgou o pedido procedente, para “
condenar a ré na obrigação de fazer, consistente em custear a continuidade do fornecimento do medicamento do tratamento médico da autora, nos exatos termos da indicação médica apresentada na inicial, e ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ)
” (cf. Id nº 50760956).

A apelante afirma a legalidade da negativa de cobertura contratual para o tratamento solicitado pela apelada, asseverando que
não descumpriu qualquer preceito legal e tampouco desrespeitou as cláusulas do contrato, ao contrário, ateve-se exatamente às disposições contratuais, e diz que a negativa de autorização e fornecimento da “
TERAPIA ANTINEOPLASICA ORAL para tratamento de câncer, com a medicação IBRANCE (PALBOCICLIBE E RIBOCICLIBE) 125mg,
(ocorreu)
de acordo com as limitações contratuais e legais, já que a medicação solicitada está fora do rol de medicamentos elencados na DUT 64, bem como do Parecer 27/2018, ambas da Agência Nacional de Saúde
”.

Sustenta que, além de não ter praticado qualquer ato ilícito a ensejar o dever de indenizar, “
o mero descumprimento contratual, por si só, não enseja a reparação por dano moral, mormente quando não comprovada ofensa efetiva à honra,
(...)
, no caso concreto, inexistem provas de que a situação dos autos tenha causado transtornos suficientemente graves a ponto de ofender os direitos de personalidade ou de causar danos de natureza psíquica à apelada
”, mas, de todo modo, caso mantida a condenação indenizatória, deve ser reconhecida a desproporcionalidade e exagero do valor indenizatório fixado pela sentença.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja dada total improcedência ao pedido, ou, no mínimo, seja reduzido o valor indenizatório (cf. Id nº 50760958).

A apelada apresenta contrarrazões de Id nº 50760962, dando combate aos fundamentos recursais e torcendo pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Inclua-se na pauta para julgamento.

Cuiabá-MT, 06 de agosto de 2020.

Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Em rápida contextualização, a autora/apelada foi diagnosticada com câncer de mama bilateral, já com metástases hepáticas e linfonodais, no mês de janeiro de 2018, sendo lhe prescrito a quimioterapia como tratamento à doença, e, mais recentemente, como “
tratamento de segunda linha
”, o médico responsável recomendou o uso do medicamento
Fulvestranto 500 mg
, associado com
Palbociclibe 125 mg
, entretanto, a UNIMED vetou o fornecimento do segundo remédio, sob fundamentado de que este não consta do Rol de Procedimentos da ANS (Resolução Normativa nº 428/2017).

Confira-se, a propósito, a fim de garantir maior precisão do contexto fático discutido no caso, excerto do “Relatório Médico”, subscrito pelo médico Celso Abrahão (CRM-MT 45.379), em que é minudenciado o diagnostico e evolução do quadro de saúde da autora, os tratamentos adotados e prescritos pelo médico competente e a justificativa médica à adoção em específico do medicamento objeto da lide (PALBOCICLIBE (IBRANCE) 125mg):

(cf. Id nº 50755570 - Pág. 6)

O contrato de plano de saúde envolve relação de natureza consumerista, de modo que
as cláusulas contratuais necessariamente devem ser interpretadas à luz do CDC.

É a orientação jurisprudencial consolidada pelo STJ:

Súmula nº 608/STJ
: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

É pacífico nos autos que a autora é beneficiária de plano de saúde ofertado pela ré UNIMED e, mais importante, que a doença que a acomete (câncer de mama) está inserida entre as hipóteses de coberturas do contrato.

O parecer do médico responsável pelo acompanhamento da autora é consistente e preciso quanto à especificidade do medicamento solicitado, inclusive para dar prosseguimento ao tratamento ante ao quadro de saúde da paciente e as particularidades do seu caso, contendo a prescrição objetiva do
Palbociclibe (Ibrance
) e justificativa pormenoriza da indicação (cf. Id nº 50755570 - Pág. 6), e, portanto, ante a preponderância da prescrição do médico responsável pelo tratamento da autora, admito que é incide no caso exatamente o entendimento do STJ de que compete ao

“
profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica; além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (STJ - Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019), afina de contas
, “
ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar
” (STJ - Quarta Turma - AgInt no REsp 1613394/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 01/06/2017).

Ressalvo, oportunamente, que a recente e repentina mudança de posicionamento da Terceira Turma do STJ no julgamento do REsp nº 1.733.013/PR não derrui
de per si
a jurisprudência construída ao longo dos anos quanto à ausência de taxatividade do Rol da ANS, inclusive, em data posterior a do referido julgado, a Quarta Turma reafirmou o posicionamento até então uniforme daquele Sodalício no sentido de que não compete ao Plano de Saúde imiscuir no tratamento prescrito pelo médico assistente quando há cobertura da doença (STJ, AgInt no AREsp nº 1524295/SP e AgInt no REsp nº 1682692/RO), e, nesse particular, continuo a comungar com o entendimento de que “
o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente
” (STJ - Terceira Turma - REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes, julgado em 15.03.2007, DJU 02.04.2007).

Portanto, considerando que
há cobertura contratual à doença da autora/apelada, e que
não cabe à ré/apelante contestar a veracidade das informações ou a qualidade do tratamento prescrito médico responsável, já que só ele possui capacidade técnica e cientifica para avaliar o estado de saúde e adotar o tratamento cabível e efetivo ao caso da paciente,
além da ressalva de que o contrato deve ser interpretado em favor da beneficiária/consumidora, tenho que a conclusão sentencial merece ser confirmada, tendo em vista que o argumento de que o medicamento não consta do rol da ANS, que, a meu viso, não é taxativo, não condicionando todos as hipóteses de cobertura a suas previsões, até porque a falta pontual deste ou daquele medicamento na famigerada lista não pode restringir o acesso ao tipo de tratamento quando comprovadamente indispensável à manutenção da qualidade de vida do paciente, caso em que o CDC pode e deve incidir, principalmente diante do status constitucional que tem a proteção do consumidor, nos termos dos arts. 5º XXXII e 170, V, ambos da Constituição Federal.

Em relação aos danos morais, situações idênticas a que é agora analisado nestes autos (infelizmente) abarrotam o Judiciário cotidianamente, já tendo o STJ decidido que
, “
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
”

(STJ – 3ª Turma – REsp nº 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).

A propósito:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1694554/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), julgado em 06/02/2018, DJe 14/02/2018).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 2. DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. (...)” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1145115/MA, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 05/12/2017, DJe 19/12/2017).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. (...)” (STJ - QUARTA TURMA - AREsp 1123964/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 16/11/2017, DJe 22/11/2017).

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO DANOS MATERIAIS E MORAIS EM RAZÃO DA NEGATIVADE COBERTURA FINANCEIRA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, RECONHECIDO O DANO MORAL E ARBITRADA A INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. 2. Agravo regimental desprovido.” (STJ - Quarta Turma - AgRg no REsp 1444176/MG - Rel. Ministro MARCO BUZZI - Julgado em 22/05/2014 - DJe 30/05/2014)

“EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. CIRURGIA BARIÁTRICA. PEDIDO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL. DECISÃO RECORRIDA EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA. 1. A jurisprudência desta Corte consolidou o entendimento segundo o qual a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, que ademais se encontra com a saúde debilitada. Precedente: REsp n. 918.392/RN, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI. 2. No caso, ficou estabelecido no acórdão recorrido que a recusa à cobertura da cirurgia bariátrica foi injusta. Dessa forma, a decisão agravada está em consonância com a jurisprudência desta Corte. 3. Agravo regimental desprovido.” (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 236.818/DF - Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA - Julgado em 11/04/2013 - DJe 24/04/2013)

Portanto, não se pode admitir que a situação enfrentada pelo autor em razão de caprichosa negativa da ré ficou apenas no plano do mero aborrecimento cotidiano, incapaz de gerar qualquer lesão com aptidão de ensejar reparação, pois não há sombra de dúvida de que a recusa imotivada do custeio de material que impediu a realização de cirurgia é capaz gerar grave abalo psicológico/moral a qualquer pessoa, gerando sentimento de frustração, ansiedade, angustia, mormente na hipótese em que se trata de pessoa que já estava com a saúde debilitada, todos esses aspectos que são mais do que suficientes para caracterizar o dano extrapatrimonial indenizável.

Sobre o valor da indenização
, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

O valor indenizatório fixado pela sentença em
R$ 10.000,00
se revela razoável e ajustado às particularidades do episódio em análise, atendendo satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação, sendo congruente com os valores normalmente arbitrados para casos semelhantes por este Tribunal de Justiça, não tendo sido trazido no recurso qualquer fundamento relevante que convença quanto à dita desproporcionalidade do
quantum
, mormente porque os argumentos da Sul América são absolutamente genéricos, nada dizendo sobre os fatos efetivamente ocorridos com o autor/apelado, discutidos no processo e tomados como parâmetros para apuração da justa condenação.

Ilustrativamente, dentre tantos outros precedentes desta eg. Corte, confira-se o seguinte julgado:

“EMENTA: RECURSOS DE APELAÇÃO – AÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – (...) DANO MORAL CONFIGURADO – NEXO CAUSAL EXISTENTE – FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO – RECURSO DA UNIMED DESPROVIDO – RECURSO DOS CONSUMIDORES PROVIDO. (...) Comprovado que a conduta da prestadora de saúde causou sérios transtornos aos consumidores, que experimentaram toda sorte de angústias, já que necessitavam que fosse dispensado o transporte aéreo à esposa com urgência, acometida de dengue hemorrágica, de forma gravíssima, e correndo risco de morte, é de se impor sua condenação em indenizar os usuários pelos danos morais que causou. O quantum indenizatório deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao duplo objetivo das ações desta natureza, qual seja, compensar a vítima e punir o ofensor, sendo ora fixado em R$ 10.000,00” (TJMT - SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - Ap 30779/2015, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, Julgado em 16/12/2015, Publicado no DJE 21/01/2016).

Pelo exposto, desprovejo o recurso,
e, em obediência ao art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% do valor da condenação.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/08/2020