Tribunal: TJMT
Processo: 1022330-38.2018.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-10-14
Data de publicação: 2020-10-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022330-38.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[BENEDITO JOSE GONCALVES DORILEO - CPF: 074.895.521-68 (APELANTE), WILSON ROBERTO LAUER - CPF: 570.915.361-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), BENEDITO JOSE GONCALVES DORILEO - CPF: 074.895.521-68 (APELADO), WILSON ROBERTO LAUER - CPF: 570.915.361-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RÉ - PARCIALMENTE PROVIDO. AUTOR - PREJUDICADO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1022330-38.2018.8.11.0041

APELANTE: BENEDITO JOSE GONCALVES DORILEO, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, BENEDITO JOSE GONCALVES DORILEO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE IDOSO E COM PLAQUEOTOPENIA IMUNE CRÔNICA COM CORTICO-DEPENDÊNCIA – ESTADO GRAVE – INDICAÇÃO DE ROMIPLOSTIM (N-PLATE) – CUSTEIO NEGADO PELA RÉ – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – MEDICAMENTO SEM SUBSTITUTOS OU SIMILARES – URGÊNCIA CONFIGURADA – COBERTURA DEVIDA - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE -
RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DO AUTOR PREJUDICADO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº. 608 do STJ).

A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais”
(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.)

Se o autor pretendia a majoração do valor fixado para os danos morais, que, porém, foram excluídos, seu Recurso fica prejudicado.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Apelações em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada procedente para determinar que a ré arque com o tratamento indicado ao autor, com a reparação em R$ 5.000,00, e também com as custas e os honorários de 20% sobre o valor da condenação.

Ambos os litigantes recorreram.

A ré aduz que o medicamento prescrito não consta na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a qual é taxativa, e portanto não está obrigada a custeá-lo. Argui que no recente julgamento do REsp 1733013, publicado em 20/02/2020, o STJ considerou que a relação da ANS não é meramente exemplificativa, além disso estaria claro no contrato objeto destes autos que somente seriam cobertos e autorizados os exames de diagnósticos e tratamentos desde que expressos no Rol de Procedimentos do CONSU, por isso a cobertura não seria obrigatória, e, ademais, o autor poderia se submeter a vários outros apropriados para o seu caso e disponíveis.

Argumenta que a avença estabelece os ditames referentes à prestação de serviços de saúde junto à operadora e informa com clareza que alguns serviços dependem do preenchimento de critérios estabelecidos pela ANS. Acrescenta que o contrato faz lei entre as partes e deve ser respeitado, em observância ao princípio
pacta sunt servanda.

Destaca que não há comprovação da ineficácia das opções que oferece, e que o atual entendimento da Quarta Turma do STJ é de que não há ilegalidade quando a operadora disponibiliza procedimento inserido no rol da ANS e a parte não comprova sua ineficácia.

Diz ainda que agiu em exercício regular de direito ao negar tratamento ausente naquela relação, o que afastaria os danos morais, e que
“o mero descumprimento de cláusula contratual controvertida”
não justifica essa condenação. Pugna pela reforma da sentença.

Alternativamente, busca a redução do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões no id. 58519498.

O autor afirma que a conduta da apelada gerou-lhe aflição psicológica e agravou o seu quadro clínico, sobretudo porque tem o diagnóstico de Plaquetopenia Imune Crônica. Desse modo, assinala que a quantia definida para a reparação é insuficiente para cumprir a finalidade punitiva, pedagógica e compensatória. Pede a majoração para R$ 20.000,00.

Contrarrazões no id. 58519503.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Em virtude da prejudicialidade, os Recursos serão analisados na ordem abaixo.

RECURSO DA RÉ

Insurge-se contra a determinação de custeio do medicamento indicado pelo médico do apelado, e também contra o arbitramento em R$ 5.000,00 de reparação por danos morais ante a sua recusa.

O autor tem 83 anos e é titular do plano de saúde (matrícula nº. 0 056 6890.000156 00) desde 01/09/2005 (id. 58518533). Em novembro de 2013 foi diagnosticado com Plaqueotopenia Imune Crônica e tem cortico-dependência (id. 58518540). Após tentar outras terapias, e pela idade avançada, foi-lhe prescrito Romiplostim (N-plate) com
“dose inicial de 2mcg/kg por semana SC 1 vez por semana
”.

A apelante aduz que esse remédio não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o qual é taxativo, e portanto não está obrigada a custeá-lo. Ressalta que o autor poderia submeter-se a vários outros tratamentos que seriam apropriados e estariam disponíveis, e ele não provou a ineficácia deles.

Diz que o princípio
pacta sunt servanda
deve ser respeitado e que agiu em exercício regular de direito, de modo que a negativa é lícita e não enseja danos morais.

É inquestionável que a situação é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, cujos arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para a cura ou melhora.

O STJ já firmou o posicionamento de que
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
(AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico apresentado é grave.

E é esse o cenário que se tem, visto que, como anotaram os profissionais que acompanham o caso, “
não há substitutos ou similares para a medicação e necessita iniciar com urgência pelo risco de sangramento espontâneo de grande porte e complicações relacionadas
(sic)” (id. 58518540). Também deve-se levar em conta a idade avançada do autor.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
PEDIDO DE COBERTURA DO FÁRMACO NPLATE (ROMIPLOSTIM)
PARA TRATAMENTO DOMICILIAR CONTRA PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA.
COBERTURA DEVIDA
.
Trata-se de ação de obrigação de fazer objetivando o fornecimento de fármaco para tratamento domiciliar, julgada procedente na origem. Considerando que o medicamento prescrito à autora - Nplate - foi indicado pelo médico (fl. 52) e, ainda, não possui substituto eficaz, não pode ser excluído da cobertura assistencial a ser oferecida pela operadora do plano de saúde, sob pena de desvirtuar a finalidade do contrato entabulado entre as litigantes. De conseguinte, visto que o fármaco possui registro na ANVISA (registro n. 102110003) e se mostra imprescindível para a boa terapêutica da apelante, conforme expressamente elencado no laudo médico (fls. 52), tendo em vista que a exclusão de cobertura se mostra abusiva, pelo que a apelada deve fornecer a medicação requerida nos precisos termos do laudo prescrito pelo médico responsável pelo tratamento da beneficiária, ainda que ministrado em ambiente domiciliar.
APELAÇÃO DESPROVIDA, POR MAIORIA.(Apelação Cível, Nº 70080713019, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 14-06-2019)

O argumento de que não está no rol da ANS não legitima a recusa, pois o entendimento jurisprudencial é de que essa lista é exemplificativa e somente garantidora de cobertura mínima a ser respeitada pelos planos de saúde. E o fato de no recente julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013 - PR (2018/0074061-5) esse guia ter sido considerado como taxativo não altera a posição majoritária, não se cuida de repetitivo, o contexto daquela lide é diverso (cirurgia e disponibilização dos respectivos materiais) e as particularidades de cada processo precisam ser observadas, de forma que não pode servir de paradigma em toda e qualquer situação.

Para ilustrar:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1.
A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020)

Depois, ainda que haja cláusulas restritivas, o contrato não contém expressa exclusão para esse tratamento em particular, e o silêncio da operadora de saúde não pode ser interpretado como exclusão tácita.

À vista disso, ela deve propiciar-lhe ao autor os procedimentos indicados pelo médico, conforme registrado na sentença.

A apelante afirma ainda que não estão comprovados os danos morais, e alternativamente pugna pela redução do
quantum
fixado (R$ 5.000,00).

Nesse ponto, a recusa se firmou com base em dúvida razoável. Dessa maneira, não se trata de dano moral presumível (
in re ipsa
) e a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos da Resolução Normativa nº 428/2017.

Ademais, a negativa indevida, por si só, não gera danos morais, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores do enquadramento nessa hipótese, tendo em vista que não foi demonstrada à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5ª, V e X, da CF/88).

Por conseguinte, não faz jus a essa reparação.

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

[...]

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM FORNECIMENTO DE PRÓTESE OCULAR NECESSÁRIA A CIRURGIA DE CATARATA. INOCORRÊNCIA DE DANO MORAL. REVISÃO DA CONCLUSÃO DA CORTE DE ORIGEM. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N° 7 DO STJ. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. É inviável a análise de tese não suscitada nas razões do recurso especial por se tratar de evidente inovação recursal. Precedente.

3. Esta Corte já firmou o entendimento no sentido de que não há se falar na ocorrência de dano moral indenizável quando a operadora se nega a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica, ou seja, com base na dúvida razoável.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

(AgInt no AREsp 1395816/SP, Rel.
Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 02/05/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.

5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos.

(AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019)

Com isso, fica prejudicado o pedido do autor de majoração do montante definido para a indenização.

Posto isso,
dou parcial provimento ao Recurso da ré apenas para afastar a condenação por danos morais.
Por consequência, julgo prejudicado o Recurso do autor.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/10/2020