Tribunal: TJMT
Processo: 1010237-09.2019.8.11.0041
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-17
Data de publicação: 2020-11-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010237-09.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Consulta]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[GISELE BARROS DE SOUZA - CPF: 002.864.471-93 (APELANTE), CLEUBE BENEDITA PEREIRA MACEDO - CPF: 622.132.611-72 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (REPRESENTANTE), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELADO), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (REPRESENTANTE), GISELE BARROS DE SOUZA - CPF: 002.864.471-93 (APELADO), CLEUBE BENEDITA PEREIRA MACEDO - CPF: 622.132.611-72 (ADVOGADO), D. B. D. F. (TERCEIRO INTERESSADO), D. B. D. F. (APELANTE), D. B. D. F. (APELADO), LUCILO DE FREITAS MACEDO FILHO - CPF: 780.550.911-53 (ADVOGADO), LUCILO DE FREITAS MACEDO FILHO - CPF: 780.550.911-53 (ADVOGADO), GISELE BARROS DE SOUZA - CPF: 002.864.471-93 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO DO AUTOR E NÃO CONHECEU DO RECURSO DA PARTE RÉ.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS –
PLANO DE SAÚDE – LIMITAÇÃO DO VALOR A SER REEMBOLSADO –
LEGALIDADE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – PEDIDO DE FIXAÇÃO DE MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO LIMINAR – QUESTÃO JÁ DECIDIDA ANTERIORMENTE
– APELO DA RÉ CONTENDO TESE INOVADORA – SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO – RECURSO DA RÉ NÃO CONHECIDO. 1. “O
reembolso
das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.” (REsp 1575764/SP). 2. São lícitas as cláusulas contratuais que limitam o valor do
reembolso
por despesas médicas, porque o rompimento dessa equação importaria em desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº 1010237-09.2019.8.11.0041 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE, e também por DIOGO BARROS DE FARIAS, este representado pela sua genitora Gisele Barros de Souza, contra a sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais
” (Proc. nº 1010237-09.2019.8.11.0041), ajuizada pelo segundo apelante contra a primeira, julgou o pedido parcialmente procedente, para
“determinar que a requerida autorize o tratamento de que o autor necessita, conforme indicado pela médica psiquiatra que o acompanha, através da equipe multidisciplinar solicitada na petição inicial, todavia, limitado o custeio desse tratamento aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes”
, e, ainda, para condenar a requerida a realizar o reembolso dos valores gastos com terapias, consultas com nutricionista ortomolecular e exame de leucócito fecal, limitado aos preços e tabelas estabelecidos no contrato entre as partes, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, e de correção monetária pelo INPC desde a data de cada desembolso (cf. Id nº 50742505).

A Seguradora apelante alega que o contrato não prevê cobertura para o tratamento de Equoterapia, solicitado pelo autor
, pelo que pede
o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido referente ao custeio do tratamento de equoterapia (cf. Id nº 50742507).

O autor/apelante alega, preliminarmente, que a apelada deve ser condenada ao pagamento de multa diária por descumprimento da determinação liminar de custeio do tratamento, além de multa por litigância de má-fé por ter se manifestado nos autos, afirmado que cumprira a determinação liminar de fornecimento do tratamento, quando, na verdade, não a cumprira, além de impor burocracias para o cumprimento.

No mérito, afirma que o limite de valor do reembolso previsto no contrato não deve ser aplicado ao caso, “haja vista o ínfimo percentual aplicado no reembolso”.

Diz, ainda, que o dano moral restou caracterizado pela negativa de fornecimento do tratamento prescrito pelo médico, deixando evidente o prejuízo à saúde diante da relevância dos bens jurídicos em discussão, a saber, o direito à saúde, à vida e à dignidade humana.

Pede, pois, o provimento do recurso, para “determinar que a Apelada autorize/custeie o tratamento de que a criança necessita, conforme indicado pela médica psiquiatra Dra Luciana Staut (Id n.º 31346130), com multiprofissionais capacitados no tratamento ABA – tais como: psicólogo comportamental, fonaudiólogo, terapeuta ocupacional e equoterapia, da Clínica de Psicologia Equipe Evoluir Especializada em ABA direcionada ao AUTISMO Ltda , credenciando - a no plano de saúde, sob pena de cominação de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) (...); condenação ao reembolso das terapias no total de R$ 1.800,00 (um mil e oitocentos reais), da consulta com nutricionista ortomolecular no valor de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) , e do exame de leucócito fecal no valor de R$ 20,00 (vinte reais) , que perfaz a cifra de totalizando -se o montante de R$ 2.070,00 (dois mil e setenta reais); o “reembolso no valor R$ 22.604,00 (vinte e dois mil seiscentos e quatro reais) desembolsados pela Apelante após o deferimento da liminar para o tratamento do menor Diogo”; por fim, pede seja a apelada condenada ao pagamento de indenização por dano moral, bem como à multa por litigância de má-fé (cf. Id. nº 50742511).

Ambas as partes apresentaram contrarrazões ao recurso adversário, dando combate aos fundamentos recursais e torcendo pelo desprovimento do apelo oposto (cf. Ids. nº 50742516 e 50742518).

O MP opinou pelo desprovimento do recurso do autor, e provimento do recurso da ré (cf. Id. nº 57180017).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 29 de outubro de 2020.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor é beneficiário de plano de saúde operado pela ré desde a data de 01/07/2016, e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista – TEA, CID F84.0, quando então a psiquiatra Dra. Luciana Staut indicou a realização de acompanhamento multiprofissional com psicólogo comportamental, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, além de atividades
“como a equoterapia”

(cf. Id. nº 50740515); porém, segundo afirma, a ré se negou a custear o tratamento sob o argumento de que o plano não possui profissionais especializados credenciados, e ofereceu reembolso ínfimo para algumas das despesas, daí o pleito de condenação da ré ao custeio integral do tratamento, bem como do reembolso do valor de R$ 2.070,00, além de indenização por danos morais (cf. Id. nº 50740505).

A MMª juíza deferiu o pedido de antecipação de tutela para determinar que a requerida custeasse todo o tratamento indicado ao autor pelo médico responsável (cf. Id. nº 50740528).

A ré se manifestou nos autos, afirmando ter cumprido a determinação (cf. Id. 50740534).

Em seguida, a parte autora também se manifestou, dizendo que não houve cumprimento da liminar de forma efetiva, já que a Seguradora se limitou a emitir uma
“Validação Prévia de Procedimentos – VPP, sob n.º 61210099, com validade até 24/04/2019”,
razão pela qual pediu o arbitramento de multa diária

“
para que a Requerida disponibilize no processo os dados da seguradora para emissão da nota fiscal dos serviços a serem prestados pelos multiprofissionais, o setor e o nome do responsável legal, bem como contato idôneo (e -mail e telefone)”

(cf. Id. nº 50740538).

A ré objetou, dizendo que todos os tratamentos foram autorizados no dia 25/03/2019, mas que o
“pagamento é uma questão administrativa (de prestador de serviço x seguradora). Portanto, necessário se faz que a autora junte aos autos as notas fiscais relativas aos tratamentos, de modo que comprove a negativa da seguradora em realizar os pagamentos dos tratamentos em comento”.

Em seguida, o autor retrucou, dizendo que
“a questão administrativa de emissão de nota fiscal pelos multiprofissionais somente poderão ser cumprida se apresentadas no processo após a disponibilização dos dados da seguradora, sendo que a Requerida manteve - se inerte e sequer respondeu aos e -mails enviados , inclusive na manifestação apresentada no Id n. 19815850”;
ao final, pediu que os dados fossem disponibilizados (cf. Id. nº 50742453).

Em nova resposta, a Seguradora afirmou que
“possui prestadores de serviço credenciados, e que, aqueles que não tem, a obrigação pode ser cumprida mediante o reembolso do serviço ao autor, lembrando que a forma do reembolso está prevista nas Condições Gerais do manual do segurado, podendo ainda, não ser integral”
(cf. Id. nº 50742456).

Na manifestação vinculada ao Id. n º 50742456, o autor reiterou que a Seguradora descumprira a determinação, e o pediu a aplicação de multa diária por descumprimento.

Na contestação vinculada ao Id. nº 50742465 – pág. 3, a Seguradora diz que
“não realizou o cadastramento dos profissionais solicitados pela autora, uma vez que os documentos necessários para o referido cadastramento se encontram pendentes de envio. Ademais, a fim de cumprir integralmente com o contrato firmado com a autora, a seguradora requerida indicou outros profissionais credenciados que realizem o mesmo tratamento, até que o credenciamento fosse efetivado”,
dizendo, ainda, que, de qualquer forma, o cumprimento da liminar
“não implica na procedência da demanda para todo e qualquer pedido, para todo o sempre e eternamente, e nem se avente na imensidão daqueles que o autor requer de forma ampla e sem prazo, com pugnado em sua exordial postulatória”;
por fim, diz que os fatos narrados pela parte autora não comportam indenização por dano moral.

Na impugnação vinculada ao Id. nº 50742471, o autor novamente reiterou o descumprimento da liminar, além de afirmar que não constava da contestação apresentada pela ré qualquer enfrentamento das alegações contidas na inicial; ao final, pediu que a ré fosse condenada às penas da litigância de má-fé por afirmar ter cumprido a determinação judicial, quando, na verdade, a cumprira.

Por fim, o pedido de fixação de multa foi indeferido sob os seguintes fundamentos:

“(...)Pelo que se depreende das justificativas trazidas pela requerida, verifica-se que esta última não se nega a realizar o custeio do tratamento na forma determinada na decisão liminar. Pelo contrário, esclarece que, em se tratando de profissionais não credenciados, o sistema de custeio ocorre por meio de reembolso, na forma e pelos valores estabelecidos no contrato firmado entre as partes.

Desta feita, indefiro o pedido de fixação de multa por descumprimento, e determino que a autora junte nos autos as notas fiscais de serviço executado por profissionais não credenciados à requerida.

Com a juntada, intime-se a requerida para realizar o depósito judicial dos valores, os quais deverão ser efetuados na forma estabelecida no contrato de plano de saúde firmado entre as partes.

(...)” (cf. Id. nº 50742481).

Na sequência, o autor apresentou notas fiscais que demonstram gasto total de R$ 22.604,00 (cf. Id. nº 50742485 e seguintes), e, logo em seguida, sobreveio a sentença que julgou o pedido autoral parcialmente procedente, com base nos seguintes motivos:

“Com efeito, embora a requerida sustente que indicou outros profissionais credenciados ao plano de saúde, igualmente aptos a realizarem o tratamento do autor, o Superior Tribunal de Justiça já firmou o entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Neste sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. SÚMULA 568/STJ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. [...]. 2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1828289/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 02/04/2020)

Assim, merece ser julgada parcialmente procedente a demanda, neste ponto, para determinar que a requerida autorize o tratamento de que o autor necessita, conforme indicado pela médica que o acompanha, e através da equipe multidisciplinar solicitada na petição inicial.

Todavia, o custeio desse tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes.

(...)

Quanto aos danos materiais, decorrente do custeio das terapias no total de R$ 1.800,00, da consulta com nutricionista ortomolecular no valor de R$ 250,00, e do exame de leucócito fecal no valor de R$ 20,00, faz jus a autora ao ressarcimento desses montantes, todavia, limitado aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes.

Por fim, considerando que a requerida não se negou a realizar o reembolso das despesas com o tratamento do autor, não há que se falar em indenização por danos morais, pelo que a demanda não prospera nesta parte.

(...)”.

Primeiramente, extrai-se dos autos que não constou de nenhuma das manifestações anteriores da SUL AMÉRICA qualquer discussão quanto à ausência de cobertura contratual para o tratamento de equoterapia; portanto, a tese é totalmente inovadora, e não comporta conhecimento nesta sede recursal, já que é
inadmissível levantar, em apelação, questões inéditas não suscitadas perante o Juízo a quo, e, assim, inovar pedidos sobre os quais a parte adversa não se manifestou, de modo que só pode ser objeto de reexme e julgamento pelo Tribunal aquela matéria suscitada, discutida e decidida na instância de origem, isto em observância aos princípios do duplo grau de jurisdição, da preclusão consumativa, do contraditório e da ampla defesa (CPC/2015, art. 1.013, §1º).

A propósito, não “se conhece do recurso quando a questão apresentada nos autos caracteriza indevida inovação recursal, não suscitada oportunamente” (STJ – Primeira Turma – AgRg no REsp 1105061/ES – Rel. Min. Napolião Nunes Maia Filho – DJE 11.11.2013).

No que diz respeito ao recurso do autor, cumpre esclarecer que a determinação liminar que ele alega ter sido descumprida pela ré não foi mantida pela sentença; a determinação era para que a Seguradora custeasse/autorizasse o integral tratamento prescrito, mas a sentença determinou que a ré custeasse/reembolsasse o tratamento apenas até o valor estabelecido no contrato, o que nunca foi negado pela ré.

Portanto, como a tese de descumprimento foi afastada pela própria magistrada que havia proferido a determinação alegadamente descumprida, a discussão não é cabível no presente momento, já que a ordem, naqueles termos iniciais, foi revogada pelo advento da sentença.

Assim, o presente voto abordará apenas a tese do autor de que o reembolso não deve ser limitado ao valor estipulado em contrato, e a tese de que conduta da ré causou dano moral indenizável, estas, intimamente ligadas, afinal, caso seja verificado que o reembolso do tratamento deve ser limitado ao valor estabelecido no contrato, não haverá falar em negativa injusta e, consequentemente, em dano moral.

Quanto ao reembolso, o autor/apelante se limita a dizer que
“considerando -se o descaso com o consumidor e a política adotada pelo plano de saúde, o contrato vigente jamais poderá ser aplicado, haja vista o ínfimo percentual aplicado no reembolso”.

O apelante não apresenta qualquer fundamentação jurídica que justifique o afastamento das disposições contratuais, de modo que deve permanecer a regra geral de que não há ilegalidade na limitação do valor reembolsável, até porque há diversas modalidades de plano de saúde que poderiam ter sido escolhidos pelo contratante, não sendo justo exigir que a ré forneça o reembolso integral dos tratamentos se isso não consta do plano contratado.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO. 1. Ação ajuizada em 12/03/10. Recurso especial interposto em 28/03/14 e atribuído ao gabinete em 25/08/16. 2. O propósito recursal consiste em dizer: i) da necessidade de ratificação da apelação após o julgamento de embargos de declaração da sentença; ii) da manutenção das astreintes fixadas em decisão provisória posteriormente revogada em sentença; iii) da exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde (LPS). 3. A ratificação do recurso de apelação após o julgamento dos embargos de declaração somente se faz necessária se houver modificação do julgado. 4. A sentença de improcedência do pedido tem o condão de revogar a decisão concessiva da antecipação de tutela, ante a existência de evidente antinomia entre elas. 5. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS. Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema 345 da repercussão geral do STF. 6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada. 7. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019)

RECURSO DE APELAÇÃO CIVEL – FALTA DE ANÁLISE PELO JULGADOR DA INTEMPESTIVIDADE DA CONTESTAÇÃO – ASPECTO IRRELEVANTE – PRESUNÇÃO RELATIVA – O JUIZ APLICA O DIREITO AO FATO E EM FACE DAS PROVAS CONSTANTES DOS AUTOS – MÉRITO – REEMBOLSO DE QUANTIA PAGA EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – ELEIÇÃO DO PACIENTE – REEMBOLSO – VALOR CONSTANTE DO CONTRATO – TABELA PROPRIA – DIVERGENCIA DE VALORES – APURAÇÃO NA LIQUIDAÇÃO DA SENTENÇA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO – QUESTÃO JÁ DECIDIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO COM TRANSITO EM JULGADO – PAGAMENTO DO VALOR INTEGRAL DESEMBOLSADO PELO AUTOR NA AQUISIÇAO – NECESSIDADE – NÃO APLICAÇAO DA TABELA – DANOS MORAIS – INEXISTENCIA – HONORÁRIOS E CUSTOS DO PROCESSO – READEQUAÇÃO NECESSÁRIA – CONFIGURAÇÃO DA SUCUMBÊNCIA RECIPROCA. Recurso conhecido e provido parcialmente. (...) (2) - O contrato de seguro/plano de saúde prevê direitos e obrigações recíprocas. O bônus é decorrente do ônus. Se o contrato prevê as limitações, estas devem ser obedecidas em princípio de que o contrato faz lei entre as partes, não se falando em cláusula abusiva e sim o fielmente firmado pelas partes na elaboração do instrumento e a proporcionalidade do valor pago em relação a previsão dos benefícios, não podendo ser alargado não residindo alegação de violação da boa fé objetiva consagrado em nosso ordenamento civil. (...)( TJMT – SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº 1005810-54.2017.8.11.0003– Rel. DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO - Julgado em 07/10/2020, Publicado no DJE 08/10/2020)

Assim, não havendo ilicitude na conduta da ré de limitar o valor do reembolso dos tratamentos prescritos, não há falar em dano moral indenizável.

Pelo exposto,
nego conhecimento
ao recurso da SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, e
desprovejo
o recurso de DIOGO BARROS DE FARIAS.

Custas
“pro rata”.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/11/2020