Tribunal: TJMT
Processo: 1019534-32.2020.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-16
Data de publicação: 2020-12-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019534-32.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ARIELY KUZNIEWSKI - CPF: 049.161.371-75 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FABIANE BARTH - CPF: 885.003.811-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO NOS TERMOS DA 1ª VOGAL - DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE MEDICAMENTO – ELTROMBOPAG (REVOLADE) – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO – PRESENÇA – RELATIVIZAÇÃO DA NECESSIDADE DE REVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPATÓRIO – INDEVIDA NEGATIVA ADMINISTRATIVA – ESSENCIALIDADE DO FÁRMACO À MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA QUALIDADE DE VIDA DA AUTORA – OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO QUE NÃO SE VÊ AFASTADA PELA NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DISPENSA DO REGISTRO DA ANVISA DADA A EXCEPCIONALIDADE DO CASO – ROL ANS – AUSÊNCIA DE TAXATIVIDADE – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que o indicado é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1019534-32.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: ARIELY KUZNIEWSKI

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
Unimed Cuiabá
, tirado em face de decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada na ação de obrigação de fazer c/c danos morais manejada pela agravada, para determinar que a agravante providencie o fornecimento do medicamento ELTROMBOPAG (Revolade) indicado pela médica responsável para o tratamento da ANEMIA APLÁSTICA SEVERA que acomete a agravada.

Para tal desiderato, sustenta que não estão presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela de urgência previstos no artigo 300 do CPC.

Acrescenta, que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo do fornecimento do remédio prescrito a paciente, uma vez que não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, que possui caráter taxativo.

Assevera, que a decisão atacada deve ser reformada uma vez que há evidências que a medida será irreversível em caso de improcedência da demanda, bem como que coloca em risco o equilíbrio econômico-financeiro do plano.

A liminar foi indeferida.

A apelada, por sua vez, em contrarrazões, rebate as alegações da apelante e pugna pelo desprovimento do recurso.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

PARECER ORAL

EXMA. SRA. DRA MARA LÍGIA PEREIRA BARRETO (PROCURADORA DE JUSTIÇA)

Ratifico o parecer escrito.

VOTO

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA
(RELATOR)

Egrégia Câmara:

O recurso merece provimento.

Os autos revelam que foi deferida a tutela de urgência pleiteada na ação de obrigação de fazer com dano moral manejada pela agravada, cuja pretensão é a determinação judicial para que o plano de saúde providencie o fornecimento do remédio ELTROMBOPAG (Revolade) para o tratamento da Anemia Aplástica Severa que a acomete.

A questão posta em julgamento é singela.

Isto porque o recurso ataca exclusivamente o fundamento medular do deferimento da liminar no juízo de origem, qual seja, a existência dos requisitos imprescindíveis para o deferimento da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e o dano irreparável ou de difícil reparação.

Nesse aspecto, não se vislumbra a plausibilidade do direito invocado, pois a terapêutica indicada pela médica responsável não está incluída no rol da ANS, cuja natureza é taxativa, logo a agravante não está obrigada a arcar com os custos inerentes ao aludido tratamento, sob pena de acarretar desequilíbrio financeiro e atuarial do sistema privado suplementar de saúde.

Nesse sentido é o posicionamento da 4ª Turma do Egrégio Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
ROL DA ANS. TAXATIVO
. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes.

2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1556617/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 27/08/2020) (destaquei)

Por derradeiro, realço que a matéria não é pacífica, existindo entendimentos em sentido contrário, porém, reafirmo minha posição no sentido de que o deferimento indiscriminado dos tratamentos, meios e materiais não constantes no rol da ANS, acarreta desequilíbrio econômico-financeiro que pode culminar com a bancarrota das operadoras dos planos de saúde, prejudicando todos os seus beneficiários.

Com essas considerações,
DOU PROVIMENTO AO RECURSO,
para reformar a decisão atacada e, por consequência, indeferir o pedido de tutela de urgência postulado no juízo de origem.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (2ª VOGAL)

Antecipo meu voto e peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS (1º VOGAL)

Aguardo o pedido de vista.

EM 18 DE NOVEMBRO DE 2020:

APÓS O VOTO DO RELATOR NO SENTIDO DE DAR PROVIMENTO AO RECURSO, PEDIU VISTA ANTECIPADA A 2ª. VOGAL, O 1º. VOGAL AGUARDA.

VOTO VISTA

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (1ª VOGAL)

Egrégia Câmara:

Atenta aos precedentes, como também no voto proferido pelo eminente Relator, Des. José Zuquim Nogueira, pedi vista dos autos para melhor analisar a matéria.

Em suma, a insurgência recursal da recorrente diz respeito à liminar concedida no bojo da ação de obrigação de fazer c/c danos morais manejada pela agravada, que determinou que a ora agravante providencie o fornecimento do medicamento ELTROMBOPAG (Revolade) indicado pela médica responsável para o tratamento da ANEMIA APLÁSTICA SEVERA que acomete a agravada.

E para tal desiderato, a recorrente defende, em suma, que tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo do fornecimento do remédio prescrito a paciente, sobretudo por não encontrar-se o mesmo previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, que possui caráter taxativo, pelo que entende que os requisitos necessários à concessão da medida de urgência não restaram regularmente preenchidos.

A tutela recursal almejada foi indeferida, seguindo-se de apresentação de contraminuta pelo desprovimento e parecer da PGJ opinando pelo desprovimento deste instrumento.

O eminente Relator reconheceu que
“a terapêutica indicada pela médica responsável não está incluída no rol da ANS, cuja natureza é taxativa, logo a agravante não está obrigada a arcar com os custos inerentes ao aludido tratamento, sob pena de acarretar desequilíbrio financeiro e atuarial do sistema privado suplementar de saúde”
, e a par disso,
deu provimento
ao recurso, para
reformar a decisão atacada e, por consequência, indeferir o pedido de tutela de urgência postulado no juízo de origem
.

Pois bem. O STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Ressalte-se, ainda, que o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que,
o fato do procedimento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que trata-se de rol meramente exemplificativo
.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.
CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).

3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração.

4. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020 – Destaquei)

No mesmo sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES MENORES DE IDADE – SÍNDROME DO ZIKA CONGÊNITA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO COM FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO BOBATH AVANÇADO E FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO COMPLEMENTAR – QUADRO DE DESNUTRIÇÃO SEVERA, EPILEPSIA, ATRASO GLOBAL NO DESENVOLVIMENTO E DISTÚRBIO DE DEGLUTIÇÃO – RECUSA INJUSTIFICADA NO CUSTEIO – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – ABUSO CONFIGURADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano contratado.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico
”.
(TJMT – AI 1006913-03.2020.8.11.0000, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/06/2020, Publicado no DJE 17/06/2020)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE MEDICAMENTO
– CANABIDIOL – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO – PRESENÇA – RELATIVIZAÇÃO DA NECESSIDADE DE REVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPATÓRIO –
INDEVIDA NEGATIVA ADMINISTRATIVA – ESSENCIALIDADE DO FÁRMACO À MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA QUALIDADE DE VIDA DO AUTOR – OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO QUE NÃO SE VÊ AFASTADA PELA NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DISPENSA DO REGISTRO DA ANVISA DADA A EXCEPCIONALIDADE DO CASO – ROL ANS – AUSÊNCIA DE TAXATIVIDADE
– DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que o indicado é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.
”
(N.U 1015846-62.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/09/2020, Publicado no DJE 07/10/2020)

Por fim, necessário frisar que o contrato de plano de saúde não exclui expressamente a cobertura do tratamento almejado pela agravada, de modo que não se justifica os argumentos constantes nas razões recursais, sobretudo porque alicerçado em parecer médico, sem levar em consideração, ainda, que,
a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da criança, de modo que deve ser fornecido o tratamento prescrito pelo profissional de saúde que a assiste, sendo evidente aqui o caráter de urgência.

Assim, em coerência aos precedentes desta egrégia Corte de Justiça, pedindo vênia ao Relator,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, para manter hígida a decisão agravada por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS (1º VOGAL)

Acompanho a divergência.

EM 16 DE DEZEMBRO DE 2020:

A CÂMARA, POR MAIORIA, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 2ª VOGAL.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/12/2020