Tribunal: TJMT
Processo: 1000643-60.2020.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-01
Data de publicação: 2020-07-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000643-60.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MARIA ANTONIA PACHECO DE QUEIROZ - CPF: 393.811.101-15 (AGRAVADO), RENATA LUIZA ANDRADE DE SOUZA - CPF: 065.050.564-67 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE UNIMED – NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO E EXAMES
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO
– REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA LIMINAR – PREENCHIMENTO – PLANO ANTERIOR A LEI Nº. 9.656/98 - APLICAÇÃO DO CDC - OPÇÃO DE MANUTENÇÃO NO PLANO ANTIGO - ABUSIVIDADE – NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS – URGÊNCIA CONFIGURADA – PACIENTE IDOSA EM UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO – PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DE DIGNIDADE DA PESSOA E DA PRESERVAÇÃO DA VIDA – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.

“(...) Conquanto o instrumento pactuado não se limite à Lei nº. 9.656/98, esta serve de subsídio para a interpretação do contrato, sendo certo que a ausência de cláusula restritiva expressa impede a negativa de prestação do serviço postulado. (...) (N.U 0007471-35.2010.8.11.0002, Relator: Des. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 15/02/2017, Publicado no DJE 17/02/2017)

Havendo demonstração de urgência de realização do procedimento de saúde prescrito por médico devidamente habilitado, e comprovada a relação contratual entre a consumidora e a operadora do plano de saúde, impõe-se a realização dos procedimentos necessários, à luz do que dispõe o Código de Defesa do Consumidor, e em razão da própria urgência, a fim de dar prevalência ao princípio da dignidade da pessoa humana e da preservação da vida.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da Tutela de Urgência em caráter Antecedente nº 1059297-48.2019.8.11.0041,
DEFERIU
o pedido de tutela de urgência formulado pela ora Agravada, MARIA ANTONIA PACHECO DE QUEIROZ, e determinou que a Agravante
CUSTEIE
, dentro do prazo de 05 (cinco) dias, TODO E QUALQUER EXAME OU TRATAMENTO MÉDICO prescrito pelo médico assistente da autora, conforme prescrito pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Em síntese, a Agravada alega que a decisão deve ser reformada, eis que “(...) o contrato da Agravante com a Agravada foi celebrado no ano de 1998, conforme confessadamente demonstrado pela Agravada, ou seja, antes da vigência da Lei nº 9.656/98, que rege a atividade das administradoras de planos e seguros privados de assistência à saúde. Assim, embora tenha solicitado o procedimento denominado de DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO, ele foi negado devido às limitações contratuais, uma vez que se trata de um Plano não regulamentado à Lei nº 9.656/1998, então, esta operadora fica na difícil posição de não autorizar, tendo em vista que o mesmo não possui cobertura contratual para o referido procedimento”. (ID. Num. 30453977 – pág. 6)

Aduz que “(...) os contratos firmados com planos de saúde privados são compostos por dois grupos, sendo que o primeiro abrange os contratos estipulados a partir de 1º de janeiro de 1999, após a vigência da Lei federal nº 9.656, de 03 de junho de 1998, e que, por isso, são regulamentados por essa legislação, tendo de se submeter a todas as suas regras. O segundo, por sua vez, abrange os contratos assinados antes da entrada em vigor da mencionada lei, também chamados de não regulamentados, aplicando-se a estes pactos apenas as suas próprias cláusulas”. (ID. Num. 30453977 – pág. 8)

Argumenta que no contrato firmado o procedimento de DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO não se encontra na tabela de procedimentos estabelecidos no referido instrumento contratual, não tendo, portanto, cobertura de plano.

Frisa que o contrato mencionado não está sob a égide da Lei n. 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), tratando-se, portanto, de contrato de plano de saúde não regulamentado.

Menciona que “(...) a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS circunstanciada a Lei supracitada, vem corroborar com os critérios de ADAPTAÇÃO DE CONTRATOS NÃO REGULAMENTADOS, que assim preconiza a Resolução Normativa n. 254/2011. Tem-se que esta operadora ofereceu o Termo de Opção à Agravada, tendo o beneficiário optado pela manutenção e continuidade do plano de saúde originalmente contratado”. (ID. Num. 30453977 – pág. 8)

Defende que a decisão combatida não merece prevalecer, em razão da limitação contratual.

Requer, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo, à luz do que dispõe o artigo 1.019, I, do CPC.

No mérito, requer a reforma da decisão, dando-se total provimento ao agravo, para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada, permitindo o indeferimento da concessão dos procedimentos pleiteados.

O pleito liminar foi indeferido.

As contrarrazões foram ofertadas, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, por meio do parecer da lavra da Dra. Naume Denise Rocha Müller – Procuradora de Justiça – opina pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste Agravo consiste em analisar e dirimir o acerto ou não da decisão que, nos autos de Tutela de Urgência em caráter Antecedente nº 1059297-48.2019.8.11.0041,
DEFERIU
o pedido formulado pela ora Agravada, MARIA ANTONIA PACHECO DE QUEIROZ, e determinou que a Agravante
CUSTEIE
, dentro do prazo de 05 (cinco) dias, TODO E QUALQUER EXAME OU TRATAMENTO MÉDICO prescrito pelo médico assistente da autora, conforme prescrito pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos.

As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Pois bem.

Malgrado os argumentos da Agravante o recurso não comporta provimento.

Isto porque, no que
se refere ao pedido de tutela antecipada, é cediço que para o seu deferimento necessário se faz a presença dos requisitos mencionados no artigo 300, do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou resultado útil ao processo.

Consigne-se que não há nos autos qualquer comprovação cabal de ausência de cobertura para a realização do exame em questão (...), ressaltando-se que não se mostra plausível deixar de fornecer o tratamento médico necessário à paciente/consumidora/usuária do plano firmado nos idos de 1998 simplesmente por falta de cobertura em razão da não adaptação, com vistas a se enquadrar na Lei n. 9.656/98, sobretudo porque já vigorava o Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, conforme se verifica, no caso em concreto, cuida-se de consumidora idosa, com 93 (noventa e três) anos de idade, e que necessita urgentemente do procedimento, eis que está internada em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), apontando quadro grave de saúde, não se justificando a negativa do procedimento, eis que há patente risco de morte.

Com esses apontamentos, “a priori”, deve ser mantida a decisão recorrida, cujo trecho transcrevo:

“(...)
No que dispõe o art. 300 do CPC/2015, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Ou seja, extrai-se do referido dispositivo que havendo probabilidade de o direito existir, aliado ao perigo de dano, tem-se como requisito suficiente para a concessão da tutela antecipada, não mais necessitando de prova inequívoca capaz de autorizar uma sentença de mérito favorável, como outrora se exigia.

In casu, tenho que o pedido liminar merece acolhimento.

A probabilidade do direito da autora está consubstanciada nos pedidos médicos para realização de exames, os quais vem sendo negados pela ré sob a alegação de serem procedimentos sem cobertura contratual, bem como os documentos carreados com a inicial, que dão suporte às suas alegações.

Por sua vez, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo está presente no fato de estar a autora internada na UTI, com grave quadro de saúde, de modo que a não realização dos exames ou dos tratamentos indicados imporá à autora graves riscos à sua saúde, inclusive podendo acarretar a morte.

A negativa apresentada pela operadora do plano de saúde indica que o tratamento não é coberto pelo serviço. Contudo, analisando os documentos colacionados aos autos, não há indicação expressa no contrato que vede a cobertura dos exames e tratamentos que a autora almeja.

O Código de Defesa do Consumidor estabelece que os contratos serão interpretados da forma mas favorável ao consumidor, e a aplicabilidade do diploma legal ao caso concreto está sumulada pelo STJ: “Súmula 469 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Dessa forma, não havendo prova, nesta fase de cognição sumária, de serem expressamente vedados os tratamentos e exames solicitados pelo médico assistente, estes devem ser custeado pela empresa ré.

E M E N T A - RECURSO DE APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PRETENDIDA EXCLUSÃO DE COBERTURA – PREVISÃO CONTRATUAL PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA – GRAVIDADE DO QUADRO DE SAÚDE DA PACIENTE COMPROVADA POR MEIO DE EXAMES E LAUDOS MÉDICOS – TRATAMENTO NÃO EXCLUÍDO DO ROL PREVISTO PELA ANS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO IMPROVIDO. É possível a exclusão da cobertura de certos procedimentos médicos por parte do plano de saúde, desde que haja respeito à legislação regente da matéria, não se podendo esquecer que a tais contratos se aplicam as previsões contidas no Código de Defesa do Consumidor. Mas, em que pese a possibilidade de limitação, importante considerar que devida a cobertura securitária quando prevista no contrato firmado entre as partes e em rol de procedimento da ANS. (TJMS. Apelação Cível n. 0822214-17.2015.8.12.0001, Campo Grande, 4ª Câmara Cível, Relator (a): Des. Claudionor Miguel Abss Duarte, j: 30/05/2018, p: 30/05/2018).

Por outro lado, não vislumbro na antecipação do provimento jurisdicional almejado, o perigo de irreversibilidade, tanto sob o aspecto jurídico quanto sob o aspecto fático, pois que nos termos do art. 296, do CPC, a tutela antecipada pode ser a qualquer tempo revogada ou modificada, surgindo novos fatos que assim autorizem.

Ante o exposto, com amparo no art. 300 do CPC/2015, DEFIRO o pedido de liminar, determinando que a reclamada CUSTEIE, dentro do prazo de 05 (cinco) dias, TODO E QUALQUER EXAME OU TRATAMENTO MÉDICO prescrito pelo médico assistente da autora, conforme prescrito pelo médico assistente.

Para o caso de não cumprimento da determinação por parte da parte Requerida, imponho a multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), nos termos do art. 297, Parágrafo único, c/c artigo 537, do CPC/2015. (...)”.

A propósito, colaciono o julgado deste Tribunal, que estabelece parâmetros favoráveis aos interesses da Agravada:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAUDE UNIMED – NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO E EXAMES PARA CÂNCER DE MAMA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA LIMINAR - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE - PLANO ANTERIOR A LEI Nº. 9.656/98 - APLICAÇÃO DO CDC - OPÇÃO DE MANUTENÇÃO NO PLANO ANTIGO - ABUSIVIDADE – DEVER DE INDENIZAR - DANO MORAL - REDUÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O pedido de caução é desnecessário, conforme já decidiu esta Corte de Justiça, pois, fere a dignidade humana, quando o bem tutelado é a saúde ou a vida do ser humano.

A Lei nº. 9.656/98, que trata dos Planos Privados de Saúde, é expressa em estabelecer, como exigência mínima de tais contratos, a previsão de cobertura a “exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica bem como sessões de quimioterapia e radioterapia”, nos termos do que preconiza o art. 12, II, “d”, na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44 de 2001, sendo exatamente este o ponto nevrálgico do caso em comento.

Conquanto o instrumento pactuado não se limite à Lei nº. 9.656/98, esta serve de subsídio para a interpretação do contrato, sendo certo que a ausência de cláusula restritiva expressa impede a negativa de prestação do serviço postulado.

Ao negar a prestação do serviço, a ré/apelante assumiu o risco de causar prejuízo à paciente, frustrando suas expectativas de obtenção de atendimento que necessitava se submeter, ultrapassando, portanto, o mero dissabor.

O valor arbitrado a título de dano moral deve guardar perfeita correspondência com a gravidade objetiva do fato e de seu efeito lesivo, bem como com as condições sociais e econômicas da vítima e do autor da ofensa, em tal medida que, por um lado, não signifique enriquecimento do ofendido e, por outro, produza, no causador do mal, impacto bastante para dissuadi-lo de nova prática ilícita, mostrando-se adequada e suficiente para cumprir as finalidades apontadas.

Recurso parcialmente provido tão somente para reduzir o valor da condenação por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

(N.U 0007471-35.2010.8.11.0002, Relator: Des. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 15/02/2017, Publicado no DJE 17/02/2017)

Ainda, convém salientar que deve prevalecer o princípio da dignidade da pessoa, que sem sombra de dúvidas, sobrepõe-se

aos entraves e interpretações contratuais, em razão da gravidade da situação da consumidora/paciente/hipossuficiente.

Nesse sentido, reproduzo parte do parecer:

“(...)
é sabido que a Magna Carta busca a real efetividade de suas normas, das quais destaca-se a proteção à dignidade da pessoa humana. Isto porque é reconhecido o supremo valor do bem a ser tutelado no caso em voga: o bem da vida.

Assim, ante a flagrantes situações de risco, as normas e princípios constitucionais reclamam o alígero atendimento da necessidade da parte contratante pela UNIMED, mormente porque, in casu, restou amplamente comprovada a situação de urgência experimentada pela parte Agravada e o palpável risco à saúde da mesma com a recusa a fornecer o tratamento prescrito e necessário para a mesma, bem como a configuração de relação consumerista entre ambas as partes, com fulcro no contrato celebrado entre as partes e na Súmula nº 469 do STJ.

A solução da querela só pode ser realizada sob tais parâmetros, uma vez que não se trata de uma simples relação contratual, ou um simples contrato de adesão consumerista, mas versa sobre a opção de ter a disposição profissionais e serviços garantidores da manutenção da integridade psicofísica das pessoas.

Desta feita, sendo inconteste que o contrato de plano de saúde deve ser analisado sob a ótica da mencionada lei consumerista, em especial o seu artigo 51, não merece guarida o pretexto de ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito pelo médico especialista, haja vista que o bem da vida e o direito à saúde devem sobrepujar qualquer legislação restritiva no contrato de adesão em lume. Neste espeque, transcrevo trecho do voto da d. Des. Relatora no Agravo de Instrumento nº 69648/2013 junto a esta ínclita Corte:

As cláusulas contratuais que regem as relações de consumo devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, principalmente quando se discute a defesa da vida. Preenchidos os requisitos legais para a concessão da tutela antecipada, impõe-se a manutenção da decisão. 3 (grifo proposital)

Ademais, a jurisprudência já firmou a prevalência do direito à saúde e à vida sobre cláusulas contratuais restritivas, pelo que estas tem subtraído de si qualquer força apta a ensejar negativa de cobertura, em especial de procedimento previsto contratualmente, como no caso em apreço. Trago à baila alguns dos inúmeros precedentes, mutatis mutandis:

RECURSO DE AGRAVO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. COBERTURA CONTRATUAL DEVIDA. APLICABILIDADE DO CDC. GARANTIA CONSTITUCIONAL DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. CONFIGURADO OS DANOS MORAIS. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (grifo proposital)

APELAÇÕES CÍVEIS. PLANOS DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. AFASTADA. COBERTURA CONTRATUAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESES E PRÓTESES. CLÁUSULA ABUSIVA. PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE. DIREITO À VIDA QUE SE SOBREPÕE A UMA MERA RELAÇÃO CONTRATUAL. SENTENÇA MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS. Mantém-se a sentença que entendeu ser a Unimed Campo Grande MS – Cooperativa de Trabalho Médico responsável solidária por prestar o tratamento cirúrgico pleiteado, forte na teoria da aparência. O contrato de plano de saúde não pode, consoante dispõe o art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem perante o prestador de serviço. 5 (grifo proposital)

Imperioso ressaltar que faz coro à supramencionada cognição esta egrégia Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO – CARÊNCIA - CONTRATO DE ADESÃO – ABUSIVIDADE EVIDENCIADA – PREVALÊNCIA DO BEM MAIOR À VIDA E À SAÚDE – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS LEGAIS DA TUTELA ANTECIPADA – ART. 273 DO CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde. Presentes os requisitos legais autorizadores da medida antecipatória, impõe-se a mantença da decisão que reconheceu o direito suscitado pela parte de obter do plano de saúde a internação necessária para o tratamento de sua patologia.

(grifo proposital)

E em hodierna orientação desta Corte:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – RECUSA DA OPERADORA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.Segundo orientação do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. A negativa de custeio do medicamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que este é o único remédio capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico. A obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pelo plano de saúde. (grifo proposital)

Percebe-se, portanto, que a alegação da Agravante de que não existe previsão de cobertura contratual para o tratamento receitado não deve subsistir frente a recomendação do médico especialista, bem como o direito à saúde sobrepujaria cláusula de adesão restritiva com fins a assegurar o eficiente amparo à vida.

Assim, à míngua do esposado, o parecer é pelo desprovimento do agravo e, portanto, pela manutenção do r. decisum de piso que determinou que a agravante forneça o tratamento pelo método multidisciplinar prescrito pelo médico especialista, até a resolução definitiva da ação originária”.

Diante do exposto, em consonância com o parecer, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2020