Tribunal: TJMT
Processo: 1014736-28.2020.8.11.0000
Relator(a): ALEXANDRE ELIAS FILHO
Órgão julgador: ALEXANDRE ELIAS FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-03
Data de publicação: 2020-11-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014736-28.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LARISSA APARECIDA CRUZ NEVES TAVARES RACHID JAUDY - CPF: 010.978.861-31 (AGRAVADO), LARISSA APARECIDA CRUZ NEVES TAVARES RACHID JAUDY - CPF: 010.978.861-31 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MEMBRO DO MINISTÉRIO PÚBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - REQUISITOS - PRESENÇA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA – EXCESSO DE FLACIDEZ DECORRENTE DE INTERVENÇÃO ANTERIOR VISANDO CORRIGIR OBESIDADE MÓRBIDA – PAGAMENTO DE DESPESAS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DEVIDO - NEGATIVA – IMPOSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A tutela de urgência será concedida quando demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300).

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de órtese, prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO).

A retirada do excesso de pele em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente causa danos de ordem física e psicológica à beneficiária.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão prolatada pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de Obrigação de Fazer nº 1023774-38.2020.8.11.0004, deferiu a tutela antecipada de urgência antecedente, determinando que a ré autorize e custeie, no prazo de cinco dias, os procedimentos cirúrgicos prescritos pela Dra. Beatriz Formighieri – Mastopexia com próteses bilateral e Abdominoplastia com Lipoescultura e Lipoenxertia, com o fornecimento de todo e qualquer material requisitado para os procedimentos e pós procedimentos necessários ao restabelecimento da saúde da autora.

A Agravante, em síntese, alega que ‘a decisão não merece prevalecer, tendo em vista que o quadro clínico da Agravada não se enquadra nas hipóteses de urgência/emergência médica, afinal, anos se passaram desde a realização da cirurgia bariátrica que resultou no excesso de pele, não havendo que se falar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis a sua saúde. A realidade é que a Agravada deseja tão somente obter cirurgias plásticas estéticas, inexistindo nos autos qualquer comprovação que demonstre os riscos a que está sujeita caso não realize imediatamente os procedimentos vindicados na exordial.’.

Assevera que, por não estarem os procedimentos solicitados no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Argumenta que o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor.

Afirma ainda que, ‘a ANS, que é o órgão responsável por regulamentar os planos de saúde no Brasil, concluiu pela não inclusão da mastopexia com proteses bilateral e da abdominoplastia com lipoescultura e lipoenxertia no rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, por considerar que possuem caráter eminentemente estético, não pode o poder judiciário simplesmente ignorar tais premissas, sob o risco de violar a Lei 9.656/98.’.

Aduz, por fim ser imperiosa a realização prévia de perícia técnica para se atestar se as cirurgias pretendidas são de fato reparadoras, ou apenas tem o fito de melhorar a estética da Agravada e onerar o plano de saúde, sendo imprescindível a suspensão da decisão que deferiu a tutela de urgência, pelo menos até a realização da perícia.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, determinando a imediata cassação da medida concedida, ou ainda, seja determinada a imediata realização de perícia médica, para que se apure se os procedimentos vindicados pela agravada têm ou não finalidade meramente estética, ante o caráter satisfativo da tutela deferida e risco de lesão grave e de difícil reparação à esfera de direitos da Agravante, que pode vir a não reaver os valores gastos com o cumprimento da liminar em caso de improcedência da ação; caso mantida a obrigatoriedade de custeio dos procedimentos, o que não se espera, requer que a agravante possa fazê-lo por meio de um dos cirurgiões plásticos cooperados, ou ao menos, a limitação do pagamento dos valores cobrados pelo profissional escolhido pela Agravada aos valores de tabela praticados pelo Unimed Cuiabá em sua rede credenciada; seja afastada a obrigação do custeio de materiais pós cirúrgicos, tais como: meias, cintas, etc...

Ao final, o provimento integral ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção, consoante as razões expostas neste recurso; Contudo, ainda não sendo esse o entendimento, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

Por fim, requer que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome dos Patronos: FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO OAB/MT 7.627-A e ANA PAULA SIGARINI GARCIA OAB/MT 10.133, sob pena de nulidade dos atos que vierem a ser praticados, em consonância com o disposto nos parágrafos 2º e 5º, do artigo 272, do Código de Processo Civil.

A liminar foi indeferida. (id. 50311991)

Contrarrazões. (id. 51753969)

Informações mantendo a r. decisão agravada. (id. 53283957)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 54992490)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão prolatada pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de Obrigação de Fazer nº 1023774-38.2020.8.11.0004, deferiu a tutela antecipada de urgência antecedente, determinando que a ré autorize e custeie, no prazo de cinco dias, os procedimentos cirúrgicos prescritos pela Dra. Beatriz Formighieri – Mastopexia com próteses bilateral e Abdominoplastia com Lipoescultura e Lipoenxertia, com o fornecimento de todo e qualquer material requisitado para os procedimentos e pós procedimentos necessários ao restabelecimento da saúde da autora.

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pois bem.

A despeito dos argumentos vertidos na peça inaugural, tenho que o caso não comporta provimento, uma vez que os argumentos do juízo
a quo
são consistentes.

Ademais, na hipótese, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, caput e 6º, caput.

Portanto, mostra-se verossímil a arguição de necessidade do tratamento, sendo dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar ao paciente, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Assim, não está presente a probabilidade do direito, porque a agravante não desmereceu o relatório médico juntado aos autos pela agravada, que a cirurgia reparadora para retirada do excesso de pele é uma continuação do tratamento para obesidade mórbida, depois da realização da cirurgia bariátrica.

Ademais, frisa-se que a realização da cirurgia não se trata de opção da segurada, pois, na verdade, se tornou necessária para o restabelecimento de sua saúde, não se tratando de procedimento estético, mas de cirurgia inquestionavelmente reparadora, relevante e auxiliar na sua recuperação.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. (...) 3. "
As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética.
Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato" (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel. Min. MASSAMI UYEDA, DJe de 16/3/2010). 4. Agravo regimental a que se nega provimento.”
(AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/05/2015, DJe 22/06/2015) (destaquei)

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pelo médico do Agravada, bem como que o procedimento requerido não possui finalidade estética, sendo necessário ao restabelecimento da parte Agravada, não há se falar em reforma da decisão que deferiu a tutela antecipada.

Portanto, ficou demonstrado nos autos que as alegações da agravada são verossímeis,
bem como há o perigo na demora na concessão da tutela provisória, em razão de não possuir caráter meramente estético, mas sim por visar solucionar um problema de saúde que certamente causa danos de ordem física e psicológica à beneficiária.
Em sendo assim, não existindo prova em sentido contrário, feita pela agravante, a decisão a quo deve prevalecer.

De mais a mais, sabe-se que a jurisprudência dominante orienta-se no sentido de ser abusiva a negativa, pela operadora do plano de saúde, de custeio dos procedimentos e respectivos instrumentos indispensáveis ao sucesso do tratamento do conveniado, com base em inexistência de previsão contratual.

Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não limitar o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DOCPC/73) - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO DE SEGURADO ACOMETIDO POR ENFERMIDADE GRAVE - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO ANTE A INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. INSURGÊNCIA DA RÉ. 1. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, assente no sentido de que o plano de saúde, embora possa delimitar no contrato as doenças que irá cobrir, não pode restringir os procedimentos a serem utilizados no tratamento da enfermidade, especialmente quando se tratar de medida de urgência ou que coloque em risco a saúde ou a vida do paciente. Repele-se cláusulas contratuais dos planos de saúde com exclusão de próteses, órteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o paciente, aplicando o dispositivo mais favorável ao consumidor, na forma do art. 47, do CDC, conforme a súmula 469 do STJ. (...). Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 855.688/GO, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 23/03/2017 - g.n)

Ainda, independentemente das alegações da agravante quanto à ausência do dever de custeio dos procedimentos, a operadora do plano de saúde deve custear o tratamento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta pelo plano, porque ao médico cabe verificar a melhor conduta em relação ao seu paciente, e, não, à operadora do plano de saúde.

A propósito.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento. A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário”. (AI 1000418-74.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2019, Publicado no DJE 15/05/2019) (sem destaques no original).

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CERCEAMENTO DE DEFESA – AGRAVO RETIDO DESPROVIDO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA – EXCESSO DE FLACIDEZ DECORRENTE DE INTERVENÇÃO ANTERIOR VISANDO CORRIGIR OBESIDADE MÓRBIDA - PAGAMENTO DE DESPESAS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS – APELO DESPROVIDO. O juiz, na condição de dirigente do processo, é o destinatário da atividade probatória das partes, a qual tem por finalidade a formação da sua convicção acerca dos fatos sob controvérsia, podendo dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual civil, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes. A retirada do excesso de pele do abdômen em decorrência de cirurgia bariátrica, não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente causa danos de ordem física e psicológica à beneficiária. Em razão do trabalho empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, não há desequilíbrio quanto ao valor estipulado a título de honorários advocatícios.”

(TJMT. Ap 78582/2013, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 13/11/2013, Publicado no DJE 22/11/2013)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, o que importa é a existência de cobertura no contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado, se de modo domiciliar, ou não. 3. Presença dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela. Art. 300 do CPC. Decisão agravada mantida. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento Nº 70079556882, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 18/12/2018).

Por fim,
ei
por bem transcrever trecho do r. Parecer Ministerial:

“(...)É certo que a busca de procedimentos meramente estéticos é cada vez mais comum e que o contrato firmado pela agravada com a operadora do plano de saúde não lhe garante cobertura para procedimentos eletivos dessa natureza.

Contudo, a comprovação de que a recorrida foi submetida a cirurgia bariátrica em 2018, que acarretou na perda de aproximadamente 33 kg (trinta e três quilogramas), a prescrição de médico por ela consultado, a conclusão do laudo médico subscrito por médica após avaliação requisitada pela própria Unimed Cuiabá e o laudo psicológico confeccionado por psicóloga, indicam que, no caso, os procedimentos não tem caráter puramente estético, mas sim reparador.

Nas hipóteses em que os procedimentos são imprescindíveis a manutenção da saúde do paciente filio-me ao entendimento da remansosa jurisprudência dessa Corte Estadual, no sentido de que não é plausível a negativa de cobertura por não constar o tratamento do rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

O argumento da agravante relativo a falta de urgência também não me parece plausível, visto que além de exsurgir do próprio quadro atual da agravada, é natural que a requisição tenha se dado tempos após a cirurgia bariátrica, já que a perda de peso e suas consequências são gradativas.

Ademais, consta dos autos tentativa de contato da beneficiária com a operadora do plano de saúde, sem obtenção de resposta positiva ou negativa.

No que se refere a designação de data para os procedimentos nas datas de 07/08/2020 e 02/12/2020, a recorrida logrou êxito em comprovar que o hospital na qual serão realizadas as cirurgias (Valore Day Hospital) as atividades estavam suspensas até 27/07/2020, como parte de medidas de prevenção ao contágio do novo coronavírus, além de existir recomendação médica para intervalo de 04 (quatro) meses entre um procedimento e outro, com vistas a eficaz recuperação da paciente.

Outrossim, embora as notas fiscais datem de 07/07/2020, os pagamentos foram programados para prazo de 14 (catorze) dias após a emissão, conforme informações constantes de e-mail encaminhado pela operadora do plano à agravada.

Por fim, registro que em hipótese de reversibilidade da medida, a agravante tem garantido pelo ordenamento jurídico vigente a possibilidade de pleitear reparação por eventuais prejuízos.

Assim, considerando os elementos coligidos aos autos e a legislação aplicada a matéria, bem como a jurisprudência correlata, recomendo o desprovimento do presente recurso de agravo de instrumento.”.

Mister ressaltar, também, que a concessão da antecipação da tutela recursal dá-se sob o pálio da cognição sumária, não exauriente, a qual reclama aprofundamento na seara probatória.

Ante o exposto e, em consonância com o Parecer Ministerial NEGO PROVIMENTO ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/10/2020