Tribunal: TJMT
Processo: 1018540-04.2020.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-10-28
Data de publicação: 2020-10-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE PSICÓLOGO E FONOAUDIÓLOGO PELO MÉTODO ABA E TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – INVOLUÇÃO DA FALA, DISTÚRBIO DO SONO E AGITAÇÃO PSICOMOTORA DO PACIENTE - RECUSA DO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018540-04.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), P. A. V. A. L. - CPF: 085.332.151-50 (AGRAVADO), CLAUDIA VILLACIEN DA COSTA - CPF: 986.186.101-78 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MARCO ANTONIO DE MELLO - CPF: 609.116.891-68 (ADVOGADO), CEYLLA CHRYSTHYAN CUSTODIO DE GODOI - CPF: 001.685.451-95 (ADVOGADO), MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 01.639.708/0001-50 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
CONHECIDO EM PARTE E NESSE PONTO NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1018540-04.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. A. V. A. L.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE PSICÓLOGO E FONOAUDIÓLOGO PELO MÉTODO ABA E TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – INVOLUÇÃO DA FALA, DISTÚRBIO DO SONO E AGITAÇÃO PSICOMOTORA DO PACIENTE - RECUSA DO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES - DECISÃO MANTIDA –REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – ANÁLISE VEDADA NESTA VIA - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA -
RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO
.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano contratado.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo
a quo
, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1018540-04.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. A. V. A. L.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento n. 1018540-04.2020.8.11.0000 de decisão da 5ª Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra que, Ação de Obrigação de Fazer, deferiu parcialmente tutela de urgência para
determinar que a requerida Cooperativa Unimed Cuiabá forneça o tratamento com equipe multidisciplinar pelo método ABA, assim como Terapia Ocupacional, ambos na forma indicada pelo médico (Id 36466553), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de, no caso de descumprimento, responder pelo crime de desobediência à ordem judicial, além de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), limitando-se o preceito cominatório em R$10.000,00 (dez mil reais)
.

A agravante alega que
não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do tratamento de PSICÓLOGO E FONOAUDIÓLOGA (ATENDIMENTO COM A CIÊNCIA ABA) E TERAPEUTA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional.

Afirma que a fonoaudiologia, psicologia e fisioterapia foram autorizadas conforme a descrição contida no rol da ANS, na lei e no contrato vigente entre as partes.

Argumenta que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC para o deferimento da medida, e também que o STJ reconheceu a taxatividade da relação da ANS no julgamento do REsp nº. 1.733.013 e portanto não tem o dever de custear os tratamentos que não estiverem nela especificados.

Ressalta disponibiliza terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e fisioterapia pelo método tradicional, que seria igualmente eficaz. Sustenta não haver comprovação científica da superioridade dos procedimentos buscados nestes autos sobre os convencionais, o que afastaria a obrigatoriedade da cobertura.

Argui ainda que o agravado não cumpre as exigências necessárias para ter direito ao reembolso. Alternativamente, pede que esse valor seja arbitrado com base na tabela constante na avença.

Efeito suspensivo indeferido (id. 56773471).

Contraminuta no id. 60379454.

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso (id. 61374483).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1018540-04.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. A. V. A. L.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

VOTO

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar-lhe o custeio dos tratamentos descritos na inicial.

O agravado tem três anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), com involução da fala, distúrbio do sono e agitação psicomotora, dificuldades para receber comandos, dificuldade no rastreio de objetos incluindo o contato visual fixo e falta de consciência do perigo (id.
56252465

– Pág. 31).

Em razão disso, teve prescrição médica de psicólogo e fonoaudiólogo pelo método ABA e terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, com indicação de 10 horas semanais.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está
consubstanciado
no próprio quadro clínico do autor aliado ao fato de ele ser beneficiário do plano de saúde contratado da agravante (matrícula 0 056.
425291245010 2
) e de o laudo médico juntado à lide demonstrar a necessidade do procedimento para o seu desenvolvimento adequado, até mesmo porque o profissional que acompanha o caso descreveu que o método ABA atuaria na melhora da qualidade de vida e no enfraquecimento do repertório problemático
(id. 56252465 – Pág.
32
).

Já o perigo de dano
está presente na hipótese da demora uma vez que comprometerá a sua melhora ante a imprescindibilidade da terapia precoce.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e provas apresentadas, conclui-se pelo preenchimento de ambas as condições exigidas.
Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, visto que compete ao profissional da medicina
prescrevê-lo
. E se ele optou pelo método acima mencionado, é o que deverá ser custeado pela agravante.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS CAPAZES DE MODIFICAR O DECISUM –
MÉDICA DISPONÍVEL PELO PLANO DE SAÚDE SEM ESPECIALIZAÇÃO NA ÁREA – TRATAMENTO PELO MÉTODO “BOBATH” A SER REALIZADO COM O DEVIDO EXPERT – AUSÊNCIA DE RESTRIÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE NO CONTRATO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Se o recurso não possui os elementos suficientes para autorizar a modificação do decisum, deverá ser mantida a decisão que deferiu o tratamento pelo método Bobath ao menor, para aquele profissional especialista, já que o médico indicado pelo plano de saúde não é expert em tal modalidade, mas sim em Reeducação Postural Global (RPG
)
.
(NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 07/02/2017, Publicado no DJE 15/02/2017)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – PARALISIA CEREBRAL - MENOR -
FISIOTERAPIA COM MÉTODO BOBATH, FONOAUDIOLOGIA, HIDROTERAPIA - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – DESACOLHIMENTO – TERAPIAS IMPRESCINDÍVEIS À MELHORA DO QUADRO CLÍNICO DA AUTORA – NECESSIDADE DO TRATAMENTO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL
- PLEITO SUBSIDIÁRIO DE EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO ANTE O RISCO DE IRREVERSIBILIDADE – INCONVENIÊNCIA – PRECEDENTES – ART.557, CAPUT, DO CPC - RECURSO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO MONOCRATICAMENTE.

Conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, muito mais ainda quando em questão o direito à vida e à saúde
.
(AI 65693/2015 – TJMT – Des. Maria Helena Povoas).

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO POR MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. SÚMULA Nº 83 DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULAS NºS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E, NA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.
(STJ – Agravo em RESP 923854 PR – Publicação 24/06/2016).

Quanto à alegação de que não está no rol da ANS, esse fato não legitima a recusa.

Nesse sentido, confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1
. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO.
LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA.
INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.
SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1.
A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020)

Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é igualmente legítima, de maneira alguma pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

No que concerne ao reembolso conforme a tabela anexa ao contrato, trata-se de questão não suscitada no juízo
a quo
, nem apreciada, por conseguinte, na decisão agravada. Fica, então, inviabilizada sua análise neste momento, sob pena de indevida supressão de instância.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE –
LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AO VALOR DE REDE CREDENCIADA - EXCLUSÃO DE DESPESAS - MATÉRIAS NÃO IMPUGNADAS EM PRIMEIRO GRAU - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA
- EXCLUSÃO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – CLÁUSULA ABUSIVA – IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE PROCEDIMENTOS – REEMBOLSO DE DESPESAS DEVIDO - PREQUESTIONAMENTO – DESNECESSIDADE DE MANIFESTAÇÃO EXPRESSA DOS DISPOSITIVOS DE LEI INVOCADOS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não sendo as matérias tratadas ao longo da instrução do processo em primeiro grau, estas não podem ser conhecidas nesta Corte, por cuidar de inovação recursal, comportamento vedado para se evitar supressão de instância.

Aplica-se aos planos de saúde o Código de Defesa do Consumidor, conforme Verbete Sumular n.º 469 do STJ.

A operadora de plano de saúde não pode eximir-se de realizar tratamento indicado pelo profissional que acompanha o paciente, pois cabe ao médico definir qual é o melhor procedimento para o segurado, sendo devido o reembolso das despesas realizadas para custear o tratamento.

O Julgador não está obrigado a esgotar os fundamentos e artigos de lei invocados pelas partes, sendo suficiente que exponha, de forma clara e precisa os argumentos de sua convicção, com incidência das normas legais ou jurisprudência em que baseia sua decisão, sendo, portanto, desnecessário o chamado prequestionamento explícito.

(N.U 0000880-44.2016.8.11.0003, , CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 04/10/2017, Publicado no DJE 19/10/2017)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - ILEGITIMIDADE PASSIVA - NÃO SUSCITADA NEM ANALISADA PELO JUÍZO A QUO - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - NÃO CONHECIDA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - PALBOCICLIBE E LETROZOL - TRATAMENTO NEOPLASIA MALIGNA - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se a matéria ainda não foi apreciada pelo juízo de origem, não pode, ainda que apresente natureza de ordem pública, ser apreciada em sede de agravo de instrumento, sob pena de supressão de instância.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

(N.U 1001083-90.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/04/2019, Publicado no DJE 09/04/2019)

Convém registrar que, mesmo que a matéria fosse de ordem pública, não seria recomendável seu exame na estreita via do Agravo de Instrumento, para, repita-se, evitar prejulgamento e violação aos princípios do duplo grau de jurisdição, do contraditório e da ampla defesa.

Posto isso, tem-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que foram cumpridos os pressupostos para a antecipação da tutela, trazidos no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
conheço parcialmente do Recurso e nesse ponto nego-lhe provimento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/10/2020