Tribunal: TJMT
Processo: 1021500-30.2020.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-02
Data de publicação: 2020-12-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021500-30.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Diálise/Hemodiálise]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ROBERTO CARLOS MELGAREJO DE VARGAS - CPF: 378.473.841-91 (ADVOGADO), MARCIA ANA ZAMBIAZI - CPF: 535.818.301-91 (ADVOGADO), JOAO FRANCISCO MARTINS DOS SANTOS - CPF: 036.870.411-40 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), APARECIDO VALENTIM BERGO - CPF: 434.199.509-00 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1021500-30.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: APARECIDO VALENTIM BERGO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO PELA LEI N. 9.656/1998 – CONTRATO FIRMADO ANTES DE SUA VIGÊNCIA - PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA – PRESCRIÇÃO DE HEMODIÁLISE SOB PENA DE RISCO DE MORTE –ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - ART. 300 DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES - DECISÃO MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Mesmo que o plano de saúde não seja regulamentado pela Lei 9.656/1998, se não há previsão expressa de exclusão do tratamento indicado, não é razoável que a operadora se recuse a custeá-la quando é fundamental para a manutenção da vida do paciente.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento n. 1021500-30.2020.8.11.0000 de decisão da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência
para o fim de determinar que a requerida, DE FORMA IMEDIATA, autorize a realizações das sessões de hemodiálise junto à CTR (Clínica de Tratamento Renal), conforme laudo médico (três vezes por semana de sessões de hemodiálise, às terças, quintas e sábados, com quatro horas por sessão), sob pena de multa diária, no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais)
.

A agravante alega que o procedimento foi negado por não ter cobertura no contrato, visto que firmado em 1992, portanto não é regulamentado pela Lei n. 9.656/1998.

Aduz que ofereceu o Termo de Opção, mas o agravado preferiu manter o plano originalmente pactuado.

Argumenta que o contrato faz lei entre as partes e deve ser respeitado.

Efeito suspensivo indeferido (id n. 63867987).

Contraminuta no id. 67213467

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar-lhe que autorize e custeie o
tratamento prescrito. Argumenta que o plano de saúde do agravado não

tem essa cobertura, visto que firmado em 1992, portanto não é regulamentado pela Lei n. 9.656/1998.

O agravado contratou plano de saúde coletivo com a agravante em 01/03/1995 (matrícula nº. 0 056 090600327460 0) e foi diagnosticado com insuficiência renal crônica (CID 10 18.0). O médico que acompanha o caso indicou 3 sessões de hemodiálise por semana, com 4 horas cada uma por tempo indeterminado, sob pena de risco de morte (id. 61950458 – pág. 54).

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está
consubstanciado
no fato de que não há na avença anexada ao processo pela agravante cláusula restritiva que exclua a cobertura do tratamento em referência, e o silêncio da operadora de saúde não pode ser interpretado como exclusão tácita.

Já o perigo de dano
está presente porque a não realização desse procedimento representa perigo para a vida do agravado, como afirma o médico que o prescreveu.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e provas, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.
Importante ressaltar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, visto que cabe ao profissional da medicina
prescrevê-lo
. E se ele optou pelo método acima mencionado, é o que deverá ser custeado pela agravante.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS.
PLANO DE SAÚDE. NÃO REGULAMENTADO. STENT CORONÁRIO. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURADA
.DEVER DE RESSARCIMENTO DAS DESPESAS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. Trata-se de ação cominatória cumulada com indenização por dano moral, por meio da qual o autor pleiteia a condenação da ré ao custeio integral das despesas médico-hospitalares oriundas do procedimento de angioplastia coronariana com implantes de stents, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral. Os contratos de seguro e de planos de assistência à saúde devem se submeter às disposições do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que tratam sobre relações de consumo, nos termos do artigo 3º, §2º, da legislação consumerista, bem como em face do disposto na Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça. Incontroverso nos autos, que o autor é portador de “lesão obstrutiva múltipla a maior importante segmentar de 75% em seu terço médio”, na artéria coronária esquerda e “lesão obstrutiva múltipla a maior severa sub-oclusiva de 95% ostrial e em seu terço médio, aspecto angiográfico crônico”, na artéria coronária direita, e que foi encaminhado com urgência para procedimento de angioplastia coronária com desobstrução e implante de stentes farmacológicos, o que foi negado pela operadora, sob a justificativa de que se tratava de contrato não regulamentado pela lei 9.656/98, bem como por haver expressa cláusula de exclusão do fornecimento do medicamento fora do período de internação hospitalar. O contrato de plano de saúde entabulado entre as partes é da modalidade individual celebrado em 04.07.1995, ou seja, anteriormente ao advento da Lei nº 9.656/98, o que representaria a inaplicabilidade da referida lei ao caso concreto. Saliento que não desconheço que o Plenário do STF julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1931, que questiona a Lei nº 9.656/1998 onde, por unanimidade dos votos, a Corte entendeu que os contratos celebrados antes da vigência da norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde ao declarar a inconstitucionalidade do art. 10, § 2º e art. 35-E, ambos da Lei nº 9.656/98, portanto, não haveria obrigatoriedade por parte da operadora do plano de saúde de oferecer o plano referência (regulamentado) aos clientes beneficiários de planos não regulamentados, o que afasta por completo a aplicabilidade da Lei 9.656/98 e, consequentemente, a extensão da cobertura prevista para o plano de referência aos contratos firmados antes da referida Lei e a ela não adaptados.
Porém, em recentes julgados exarados pelo egrégio STJ, restou consolidado que as regras estabelecidas na Lei nº 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após a sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. Assim, vai reformada a r. sentença de origem no tópico. Dano moral. Não caracterização.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado medicamento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Danos morais não comprovados. A existência de dúvida razoável na interpretação do contrato de plano de saúde não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização por dano moral. Precedentes do STJ. Apelo não provido neste tópico. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA,POR MAIORIA.(Apelação Cível, Nº 70080977465, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Redator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 14-06-2019)

APELAÇÃO CÍVEL.. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. EXAME PET CT ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com indenizatória, através da qual a parte autora postula o fornecimento do exame denominado PET CT, bem como indenização por danos morais, julgada parcialmente procedente na origem. Os contratos de seguro e de planos de assistência à saúde devem se submeter às disposições do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que tratam sobre relações de consumo, nos termos do artigo 3º, §2º, da legislação consumerista, bem como em face do disposto na Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça. Incontroverso nos autos, que a parte autora era portadora de Neoplasia de Colon metástica para fígado, tendo o médico que lhe atendia prescrito o exame PET CT, com urgência, nos termos do laudo médico de fl. 08 dos autos.
A parte autora era usuária do plano de saúde na modalidade PIAS 21S - Familiar, desde 1995 – Contrato não regulamentado -, ou seja, anteriormente ao advento da Lei nº 9.656/98, o que representaria a inaplicabilidade da referida lei ao caso concreto. Saliento que não desconheço que o Plenário do STF julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1931, que questiona a Lei nº 9.656/1998 onde, por unanimidade dos votos, a Corte entendeu que os contratos celebrados antes da vigência da norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde ao declarar a inconstitucionalidade do art. 10, § 2º e art. 35-E, ambos da Lei nº 9.656/98, portanto, não haveria obrigatoriedade por parte da operadora do plano de saúde de oferecer o plano referência (regulamentado) aos clientes beneficiários de planos não regulamentados, o que afasta por completo a aplicabilidade da Lei 9.656/98 e, consequentemente, a extensão da cobertura prevista para o plano de referência aos contratos firmados antes da referida Lei e a ela não adaptados. Porém, em recentes julgados exarados pelo egrégio STJ, restou consolidado que as regras estabelecidas na Lei nº 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após a sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. No caso dos autos, a cláusula 6ª do contrato entabulado entre as partes prevê cobertura para exames complementares (fl.57), bem como a cláusula 12 que estabelece os limites de cobertura contratual não elenca o exame postulado, de modo que não há expressa exclusão de cobertura (fls.59/60). Assim, se há cobertura para o tratamento receitado à parte autora, não é razoável que a demandada se recuse a custear exame fundamental para o diagnóstico e definição do tratamento da doença
. DUPLA APELAÇÃO. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMERNETE CONHECIDA E, NA PARTE CONHECIDA, PROVIDA(Apelação Cível, Nº 70083629063, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 30-04-2020)

Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é igualmente legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Posto isso, tem-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que é adequado o
decisum
já que presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, trazidas no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/12/2020