Tribunal: TJMT
Processo: 1021110-39.2017.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-17
Data de publicação: 2020-06-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021110-39.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[CARLA BUSSIKI CUNHA - CPF: 622.650.831-00 (APELADO), JOCELANE GONCALVES - CPF: 419.358.372-49 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), CLAUDIO STABILE RIBEIRO - CPF: 365.942.709-82 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

Apelação nº
1021110-39.2017.8.11.0041

Apelante
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelado
:
CARLA BUSSIKI CUNHA

9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá

EMENTA

APELAÇÃO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
-
PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO E PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA PARA O CASO DA AUTORA -

RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – CONFIGURADO – VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Não demonstrada pela operadora de plano de saúde a existência de estabelecimento e profissionais habilitados e com disponibilidade para fornecer o tratamento indicado pelo médico do autora na rede credenciada, impõe-se a manutenção da sentença que determinou à requerida custear o tratamento da requerente.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Mostra-se razoável o valor arbitrado a título de danos morais se levada em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

Apelação nº
1021110-39.2017.8.11.0041

Apelante
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelado
:
CARLA BUSSIKI CUNHA

9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer, proposta por
CARLA BUSSIKI CUNHA
em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

SENTENÇA:
Julgou procedente a ação para determinar que a requerida providencie o tratamento discutido nos autos, bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00, acrescidos de juros de 1% a.m. a partir da citação e correção monetária pelo índice INPC/IBGE a partir da sentença. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor da condenação.

APELAÇÃO (ID:
43782035
): Defende a
ausência de obrigatoriedade de custear os serviços de fisioterapia em clínica não credenciada. Afirma que
existiam outros profissionais credenciados à rede da apelante que possuíam aptidão técnica para realizar o procedimento cirúrgico do apelado. Alega que a negativa se estabeleceu de forma legítima e amparada em normas advindas da agência reguladora do setor. Sustenta que não se configura a ocorrência de danos morais e que o valor indenizatório fixado é excessivo.

Pugna pelo provimento do recurso, com a
improcedência da ação ou, alternativamente, a redução valor indenizatório arbitrado.

C
ontrarrazões pelo desprovimento
(Id.
43782040).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Apelação nº
1021110-39.2017.8.11.0041

Apelante
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelado
:
CARLA BUSSIKI CUNHA

9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá

VOTO

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer, proposta por
CARLA BUSSIKI CUNHA
em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

SENTENÇA:
Julgou procedente a ação para determinar que a requerida providencie o tratamento discutido nos autos, bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00, acrescidos de juros de 1% a.m. a partir da citação e correção monetária pelo índice INPC/IBGE a partir da sentença. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor da condenação.

A autora, ora apelada, é usuária de plano de saúde oferecido pela ré sob o nº.0056.7952.000115.00-6, e portadora de ATAXIA ESPINOCEREBLAR TIPO 3, doença diagnosticada na gestação da filha.

Alega que tem como principais sintomas a alteração de equilíbrio e coordenação motora e, em razão da piora progressiva do processo degenerativo, necessita de tratamento com equipe multidisciplinar, no qual está inserido o acompanhamento de fisioterapia neurológica.

Afirma que o tratamento pretendido, foi indicado de imediato, a ser realizado pela Fisioterapeuta Dra. Sandra Lima da Silva, com 02 (duas) sessões diárias em 03 (três) dias por semana, sem nenhuma limitação, por ser o único tratamento neurofuncional capaz de retardar o avanço da doença, que não tem cura.

No entanto, a requerida
se negou a realizar a cobertura do tratamento indicado
pelo médico da autora, ao argumento

de que não possui obrigatoriedade de custear os serviços de fisioterapia em clínica não credenciada, motivo pelo qual ajuizou a ação.

Busca a apelante a improcedência da ação ou, alternativamente, a redução valor indenizatório arbitrado.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença
para julgar improcedente a ação ou, alternativamente, reduzir o valor indenizatório arbitrado.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No caso, verifica-se que a autora, ora apelada, demonstrou por meio de laudos médicos a necessidade e urgência em dar prosseguimento ao tratamento, sobretudo, com a profissional que lhe presta atendimento há anos e vem obtendo resultados positivos na melhora do desempenho motor, estímulo do esquema corporal, orientações no posicionamento e funções respiratórias, que contribui para a manutenção de sua funcionalidade.

Extrai-se do laudo médico,
atestado pelo Dr. Anderson Kuntz Grzesiuk, Neurologista – CRM MT: 2743
que neste caso, é
“recomendável que a mesma

mantenha o mesmo processo de neurorehabilitação intensiva e individualizada que vem sendo

realizados,
sob pena de perda de funções adquiridas devido ao intenso trabalho

fisioterápico
”.
(Id. 43781959).

No entanto, em que pesem as alegações da apelante, a mesma não demonstrou a existência profissionais credenciados a quem a apelada poderia recorrer de forma alternativa à fisioterapeuta que já lhe atende, já que a lista colacionada pela requerida não indica que as clínicas realmente atendam o caso da autora.

Assim, embora a apelante alegue que não possui obrigatoriedade de custear os serviços de fisioterapia em clínica não credenciada, a mesma não demonstrou a possibilidade de a requerente dar continuidade ao tratamento com outro profissional que seja credenciado em sua rede, mormente porque não trouxe aos autos contato profissional que atenda às necessidades específicas da parte autora.

Desse modo, a recusa de tratamento no presente caso, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MUTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. Sentença de parcial procedência. Apelo do autor. 1. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 102, TJSP. Precedentes. 2. Tratamento fora da rede credenciada e limitação do valor de reembolso.
Não comprovação pela ré de que há na rede credenciada estabelecimento e profissionais habilitados e com disponibilidade para fornecer o tratamento segundo o método ABA, indicado pelo médico do autor.
Indevida a limitação do valor reembolso para tratamento realizado fora da rede credenciada. Custeio integral devido. 3. Recurso provido. (TJSP; Apelação Cível 1060921-35.2019.8.26.0100; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/06/2020; Data de Registro: 10/06/2020)

Ação indenizatória por danos materiais – Plano de Saúde – Sentença de procedência – Insurgência da requerida – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e à Lei 9656/98 – Apelante que se recusou a custear a órtese craniana prescrita ao filho da parte autora - Abusividade - Necessidade de cobertura do tratamento indicado por médico assistente - Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula e das Súmulas 100 e 102 do Tribunal de Justiça ao caso – Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato – Prevalência do princípio ao acesso à saúde – Órtese prescrita que possui custo inferior e eficácia superior à técnica cirúrgica tradicional - Abusividade da negativa de cobertura – Reembolso integral dos valores dispendidos pela parte autora –
Parte ré que não comprovou possuir estabelecimentos aptos a realizarem o tratamento dentro de sua rede credenciada - Sentença mantida
– Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1006995-27.2018.8.26.0084; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 2ª Vara; Data do Julgamento: 25/03/2020; Data de Registro: 25/03/2020)

APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO
DE
SAÚDE
. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DEVIDA. 1. O contrato em análise foi avençado entre as partes com o objetivo de garantir o pagamento das despesas médicas e hospitalares para a hipótese de ocorrer a condição suspensiva prevista naquele pacto, consubstanciada no evento danoso à
saúde
. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2. Os planos ou seguros de
saúde
estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. Súmula n. 469 do STJ. 3. Aplicáveis ao caso em exame as exigências mínimas previstas no
plano
-referência de que tratam os artigos 10 e 12 da legislação dos planos de
saúde
. O rol de procedimentos publicado pela ANS constitui apenas uma referência básica de coberturas obrigatórias nos planos privados de assistência à
saúde
. 4. As diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS servem como orientação,
não
sendo taxativas, de modo que, mesmo que o quadro de
saúde
da parte autora
não
se enquadre nas diretrizes da ANS, deve ser observada a prescrição do médico assistente da parte autora, porquanto compete exclusivamente a ele a escolha pelo tratamento que entende mais adequado para seu paciente. 5.
A demandada
não

comprovou
que os profissionais da
rede

credenciada
possuem capacitação técnica adequada para prestar o atendimento postulado no caso, ônus que lhe cabia e do qual
não
se desincumbiu, nos termos do art. 373, inciso II do CPC. Ressalta-se que a substituição dos profissionais da equipe multidisciplinar que está acompanho a parte autora até o momento por profissionais indicados pela ré poderia resultar em prejuízos ao tratamento da demandante. 6.
Não
cabe à demandada determinar ou limitar o tratamento que será realizado pela parte autora, uma vez que esta decisão cabe ao médico que a acompanha, que possui a capacidade de avaliar os riscos e benefícios para o quadro de
saúde
apresentado, indicando o tratamento mais indicado para o caso específico.
7. Os honorários advocatícios deverão ser majorados quando a parte recorrente
não
lograr êxito neste grau de jurisdição, independente de pedido a esse respeito, de acordo com os limites fixados em lei. Inteligência do art. 85 e seus parágrafos do novel CPC. Negado provimento ao apelo.(Apelação Cível, Nº 70080207707, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em: 27-03-2019)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência
. 2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de nº. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de nº. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

Dessa forma,
a recusa indevida de realização de tratamento por parte da operadora do plano de saúde, como ocorrido no presente caso, não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO FORA DA BULA (OFF-LABEL). DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp 1443939/SC, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/06/2019, DJe 25/06/2019)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO AMBULATORIAL – COM FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA POR MÉDICO DEVIDAMENTE HABILITADO - ARGUMENTAÇÃO DE AUSÊNCIA COBERTURA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO -

DESCABIMENTO – INAPLICABILIDADE DO ARTIGO 10, VI DA LEI DE REGÊNCIA (LEI N. 9.656/98) EM RAZÃO DA APLICAÇÃO SISTEMÁTICA COM O ARTIGO 12, I, “c” DA MESMA LEI – NECESSIDADE DE TRATAMETNO AMBULATORIAL COM FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA DOENÇA NEOPLÁSICA – NEGATIVA DE ATENDIMENTO AO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO – DANO MORAL CONFIGURDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Havendo necessidade de tratamento médico devidamente prescrito por profissional habilitado para combate à doença neoplásica, em âmbito hospitalar (tratamento ambulatorial), é obrigatório o fornecimento do medicamento prescrito e utilizado durante o referido tratamento, em homenagem ao artigo 12, I, “c”, da Lei n. 9.656/98, que mitigou o disposto no artigo 10, VI, da mesma lei.
A recusa injustificada em fornecer tratamento médico hospitalar-ambulatorial, com fornecimento de medicação, enseja a condenação por danos morais, observando-se os parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade, quando à sua fixação.
(TJMT - N.U 0028592-13.2017.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/07/2019, Publicado no DJE 23/07/2019
)

De modo que restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar.

Sabe-se que no arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o
quantum
não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$10.000,00 não comporta redução, porque mostra-se adequado ao caso.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/06/2020