Tribunal: TJMT
Processo: 1018232-65.2020.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-09-30
Data de publicação: 2020-09-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA ANTECEDENTE - PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018232-65.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), NELSOLINO DE ALMEIDA GODOES - CPF: 021.868.701-00 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), THAMARA LARISSA DE SOUSA BRANDAO - CPF: 040.419.391-94 (ADVOGADO), JULIANA GODOES VICENTIM - CPF: 039.734.311-67 (ADVOGADO), MINISTERIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

Agravo de Instrumento nº
1018232-65.2020.8.11.0000

Agravante:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado:

NELSOLINO DE ALMEIDA GODOES

Proc. origem n°
1036043-12.2020.8.11.0041

8ª Vara Cível de Cuiabá

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA ANTECEDENTE - PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente.

A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde
.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a realização de procedimento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente de caução.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento nº
1018232-65.2020.8.11.0000

Agravante:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado:

NELSOLINO DE ALMEIDA GODOES

Proc. origem n°
1036043-12.2020.8.11.0041

8ª Vara Cível de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada por
NELSOLINO DE ALMEIDA GODOES
, ora agravado, para determinar que a empresa ré autorize a realização do procedimento de urgência denominado
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO E DE

REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO
, nos termos da indicação médica. Fixou multa diária de R$1.000,00 para o caso de descumprimento da medida.

Agravo
:
defende a legalidade da negativa, porquanto afirma que o autor é portador de patologia
preexistente.

Aduz que

a modalidade de plano de saúde contratada pelo autor prevê a obrigatoriedade do cumprimento do prazo de 24

meses de carência, a contar da data da contratação, em caso de doença preexistente.

Alega que não há comprovação de urgência ou emergência para autorizar a cirurgia do paciente, de modo que a agravante se encontra amparada legalmente e contratualmente.

Pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão agravada, a fim de permitir o indeferimento da concessão
dos procedimentos pleiteados.

Contraminuta
pelo desprovimento do recurso. (Id. 56913968).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça se manifesta pelo desprovimento do recurso. (Id.

57717989).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento nº 1018232-65.2020.8.11.0000

Agravante:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado:
NELSOLINO DE ALMEIDA GODOES

Proc. origem n° 1036043-12.2020.8.11.0041

8ª Vara Cível de Cuiabá

V O T O

Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada por
NELSOLINO DE ALMEIDA GODOES
, ora agravado, para determinar que a empresa ré autorize a realização do procedimento de urgência denominado
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO E DE

REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO
, nos termos da indicação médica. Fixou multa diária de R$1.000,00 para o caso de descumprimento da medida.

O autor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde Unimed Fácil Individual/Familiar, registrado sob o nº 056.0119.994000.03-3, na data de 10.01.2020. Narra que, em 27.07.2020, sentiu fortes dores no peito e falta de ar, de modo que seu médico solicitou a realização do procedimento denominado
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO E DE

REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO,
com urgência, o que foi negado pela requerida sob o fundamento de que trata-se de doença preexistente e, portanto, sujeita ao período de carência contratual.

O autor moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a tutela de urgência deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Pois bem. O autor, ora agravado, é portador de doença coronariana, com antecedentes de duas cirurgias de revascularização miocárdica, possuindo hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemia.

Assim, há
que se rejeitar a alegada impossibilidade de atendimento em razão da carência, porquanto se trata de uma situação emergencial, que implica risco de vida do autor, conforme se depreende do Laudo Médico de Id. 55564494 - Pág. 10, o qual atestou a possibilidade de novo infarto do miocárdio ou morte súbita, em razão de seu grave estado de saúde.

A internação e a cirurgia de emergência são aquelas realizadas em razão da gravidade do quadro clínico do paciente, como atestado pelo médico. Portanto, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. DANOS MORAIS. FALTA DE IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF.

2. A ausência de indicação do dispositivo legal supostamente violado impede o conhecimento do recurso especial. Incidência da Súmula n. 284/STF.

3.
"A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
" (STJ - AgRg no AREsp n. 320.484/PA, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/2/2014, DJe 17/2/2014).

4. Agravo regimental a que se nega provimento”.
(AgRg no AREsp 672.242/DF, Rel.
Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/10/2015, DJe 06/11/2015)

"RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE – CASO QUE DEMANDA URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDOI -
Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, notadamente a probabilidade do direito invocado, que decorre do delicado estado de saúde enfrentado pelo agravado
, cujo laudo e requerimento médico apresentado à id nº 15027479, dos autos, na origem, o qual aponta a existência de doença neurológica aguda e que depende, portanto, de intervenção urgente. II -
Embora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente.
(TJMT -SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/11/2018, Publicado no DJE 23/11/2018)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA - INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ -EXISTENTE E AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA -APLICAÇÃO DO CDC E DA LEI QUE REGULAMENTA OS PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL - ACOLHIMENTO - VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOABILIDADE - RECURSO DESPROVIDO.

Em se tratando de contrato de plano de saúde demonstra-se abusiva a alegação de ausência de cobertura por se tratar de doença preexistente se a operadora deixou de exigir exames necessários à sua comprovação no momento da contratação e assumiu o risco inerente ao tipo de contrato em questão.

A invocação de ausência de cumprimento do período de carência para cobertura contratual não afasta a obrigação da seguradora quando a situação revela a premente necessidade de submeter o paciente ao tratamento que se revela a única alternativa para restabelecimento do seu grave quadro clínico sendo essencial à sua sobrevivência.

A recusa de tratamento médico certamente causa transtorno, dor sofrimento e angústia ao paciente em razão da incerteza quanto a possibilidade de seu restabelecimento.

O valor do dano moral não deve ser alterado quando atende a razoabilidade além do caráter punitivo pedagógico”. (TJMT - Ap 62214/2017, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 26/07/2017, publicado no DJE 02/08/2017)

Assim, a relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde
.

Ademais,
as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Na mesma linha manifestou-se a d. Procuradoria-Geral de Justiça (Id. 57717989):

"(...)

A propósito, no presente caso, o Agravado foi diagnosticado com doença coronariana, com antecedentes de 2 (duas) cirurgias de revascularização miocárdica, possuindo hipertensão arterial, diabetes e dislipidemia, conforme laudo médico acostado nos autos de origem (id. 55564494).

Diante desse quadro, o laudo médico informou que o Agravado necessita do tratamento de cateterismo cardíaco, uma vez que há o risco grave de infarto do miocárdio e morte súbita.

Dessa forma, em razão da urgência do tratamento e do grave risco de ocorrência de novo infarto que poderá acarretar a morte, não há como se admitir a prevalência de uma cláusula contratual em detrimento da vida do paciente.

Destarte, à luz do arrazoado, opino pelo desprovimento do presente recurso."

Dessa forma, não comporta reparos a decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar que a agravante
autorize e custeie
a realização do procedimento de urgência denominado
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO E DE

REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO
, nos termos da indicação médica.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/09/2020