Tribunal: TJMT
Processo: 1035773-56.2018.8.11.0041
Relator(a): JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-10-08
Data de publicação: 2020-10-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035773-56.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LETICIA MARIA CORREA FIGUEIREDO - CPF: 550.771.611-00 (APELANTE), DEBORA MOREIRA BORGES NUNES - CPF: 892.839.611-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), LETICIA MARIA CORREA FIGUEIREDO - CPF: 550.771.611-00 (APELADO), DEBORA MOREIRA BORGES NUNES - CPF: 892.839.611-53 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), MINISTERIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO – AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - DESPESAS MÉDICAS-HOSPITALARES – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CREDENCIADO – REEMBOLSO INTEGRAL – IMPOSSIBILIDADE – REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DO PLANO DE SAÚDE DEVIDO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSOS DESPROVIDOS.

É devido o reembolso à segurada de plano de saúde que realizou procedimento cirúrgico em hospital não credenciado à rede nos limites contratados e não à integralidade do valor, se não demonstrada a urgência/emergência e
que o procedimento médico realizado não era coberto pelo plano.

A negativa de reembolso a segurada não é capaz, por si só, de caracterizar dano moral, principalmente quando previsto de forma expressa no contrato a não autorização de internações e/ou cirurgias em hospitais que utilizem tabela própria – Alto Custo.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Recurso de apelação cível e recurso adesivo aviados por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
e
Letícia Maria Correa Figueiredo
, respectivamente,
objetivando a reforma da sentença que julgou parcialmente procedente a ação de cobrança c/c indenização por danos morais, promovida por Letícia Maria Correa.

A apelante
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
sustenta
a impossibilidade de reembolso das despesas realizadas pela apelada com o hospital que não era credenciado, tendo em vista que só é obrigada a custear os exames abrangidos no contrato.

Aduz, também, que é legítima a negativa de tratamento/procedimento cirúrgico, diante da ausência da especialidade em sua rede credenciada.

Pugna, assim, pelo provimento do recurso e a reforma da sentença, para que seja julgada improcedente a ação e, por sua vez, redistribuído o ônus sucumbencial.

A apelada
Letícia Maria Correa Figueiredo
, por sua vez, em contrarrazões (Id 52059144), pugnou pelo desprovimento do recurso.

Por outro lado,
Letícia Maria Correa Figueiredo
sustenta, em recurso adesivo,
que a Unimed não comprovou que dispõe de médico credenciado para a patologia clínica apresentada, de modo que os honorários médicos e os gastos hospitalares devem ser restituídos de forma integral.

Aduz, também, que restou caracterizado o dano moral, em razão dos transtornos sofridos pugnando, assim, pelo provimento do recurso, para reformar em parte a sentença, condenando a operadora Unimed à restituição de forma integral dos gastos com hospital e médicos, assim como, em indenização por danos morais, no valor sugerido de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devidamente atualizado.

A apelada
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, por sua vez, em contrarrazões (Id 52059153), sustentou o recurso deve ser desprovido e que a apelante seja condenada em honorários advocatícios.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça em parecer no Id 57238471, manifestou pelo desprovimento de ambos os recursos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

No caso, Leticia Maria Correa Figueiredo promoveu a ação de cobrança de despesas médicas c/c indenização por danos morais, alegando que possui contrato com a apelada e em 05 de novembro de 2015 foi submetida à cirurgia para retirada de carcinoma mamário invasivo no Hospital Sírio Libanês em São Paulo, que gerou despesas médicas na quantia de R$ 83.931,79 (oitenta e três mil, novecentos e trinta e um reais e setenta e nove centavos), em razão da equipe médica não ser conveniada à Unimed Cuiabá.

O juízo
a quo
julgar parcialmente procedente o pedido,
para condenar a operadora do plano de saúde a reembolsar a autora os valores gastos para retirada de um carcinoma mamário invasivo, realizado no Hospital Sírio Libanês em São Paulo/SP, nos limites do que foi estabelecido contratualmente, a ser corrigido pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, ambos a partir do efetivo desembolso e, considerando a sucumbência recíproca, condenou as partes igualmente (50% para cada) ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Novo Código de Processo Civil.

Contra a sentença, ambas as partes recorrem.

Na hipótese, a controvérsia está em verificar se a parte autora faz jus ao reembolso das despesas médicas-hospitalares realizadas em razão do procedimento cirúrgico submetido em hospital não credenciado ao plano de saúde contratado e, se a negativa de reembolso pelo plano de saúde deu ensejo a indenização por danos morais.

Em relação à possibilidade de reembolso, segundo o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, será cabível “
em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo ­­­­­­máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
”.

P
or sua vez, o regulamento do plano de saúde do qual é beneficiária a autora, em seu item 10.1. prevê a possibilidade de reembolso limitados a cobertura contratual nos casos de urgência ou emergência quando se demonstrar que o usuário não teve condições de utilizar-se dos serviços próprios ou contratados da contratada (Cláusula X – Id. 52059129).

No caso, a autora comprovou a necessidade de ser submetida ao procedimento cirúrgico, tendo em vista ter sido diagnosticada com carcinoma mamário invasivo – positivo para micrometástase - (Id. 52058465), no entanto, não trouxe aos autos comprovação de que o procedimento médico realizado não era coberto pelo plano. Logo, não se pode compelir a operadora do plano de saúde a arcar com a integralidade das despesas realizadas com a cirurgia em hospital e por profissionais não credenciados a ele.

Ocorre que apesar de não ser o caso de reembolso integral, não há como afastar o direito ao reembolso conforme a tabela de valores praticados pelo plano de saúde, haja vista a previsão contratual de reembolso.

Ressalte-se que, entender de maneira contrária seria privar a segurada de realizar o melhor tratamento para o restabelecimento da saúde de sua dependente, o que implicaria em empecilho a utilização do serviço contratado com a operadora do plano de saúde e ofensa a boa-fé dos contratantes.

Desse modo, diferente do alega a Unimed Cuiabá, a segurada tem o direito de escolher o atendimento que melhor atenda suas expectativas e necessidades, mesmo em rede não credenciada, devendo, portanto, o plano de saúde ressarcir as despesas despendidas até o limite previsto na tabela previamente estabelecida, tal qual como determinado na sentença.

A propósito, colaciono precedente nesse sentido, do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS DEVIDO, PORÉM LIMITADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2.
A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que, excepcionalmente, nas hipóteses em que não houver estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, inexistência e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros, admite-se o ressarcimento das despesas efetuadas em hospital não credenciado. Precedentes. 3. O reembolso, nessas circunstâncias, é limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, não sendo abusiva cláusula contratual que preveja tal restrição.
4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AgInt no AREsp: 1440020 SP 2019/0032316-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 19/09/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2019) (destaquei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CREDENCIADO – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RESSARCIMENTO DEVIDO – LIMITAÇÃO AO ESTABELECIDO NA TABELA DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PROVIDO.
“O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.
”(REsp 1575764/SP).” (N.U 1001884-48.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/06/2020, Publicado no DJE 19/06/2020) (destaquei)

Em relação à pretensão indenizatória a título de dano moral, a situação vivenciada pela autora, sobretudo porque decorrente de descumprimento contratual, não configura dano moral.

O fato de não ter ocorrido o reembolso pleiteado, por si só, não se mostra suficiente a ensejar reparação por danos morais, especialmente porque constou do contrato firmado entre as partes, de forma clara, a não autorização de internações e/ou cirurgias em hospitais que utilizem tabela própria – Alto Custo -, dentre eles o Hospital Sírio Libanês, em São Paulo (Id. 52059129).

Nesse sentido, já decidiu esta Câmara, vejamos,
in verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada.
A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.
” (N.U 1022936-37.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/06/2020, Publicado no DJE 18/06/2020) (destaquei)

Quanto à extensão da sucumbência de cada parte e considerando o disposto no art. 85, §2º e 11º do CPC, mantenho os honorários advocatícios da forma fixada na sentença, qual seja, 50% para cada parte, arbitrado em 15% do valor da condenação.

Isso posto, em consonância com o parecer ministerial,
nego provimento a ambos os recursos
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/09/2020